Abordagem

O diagnóstico pode ser evidente em alguns casos, mas é frequentemente difícil. É importante que haja um alto nível de suspeita na avaliação de um paciente com fatores de risco. A confirmação do diagnóstico exige a cultura do Mycobacterium tuberculosis. Os atrasos no diagnóstico e início da terapia estão associados a transmissão da doença e a mortalidade elevada.[12]

Em caso de alta suspeita da doença, o paciente deve ser isolado (no domicílio ou em unidade hospitalar de pressão negativa) por até 5 dias a 2 semanas de tratamento concluídas. A tuberculose (TB) ativa, confirmada ou extremamente suspeita, é uma doença que deve ser relatada para as autoridades locais de saúde.

História clínica e fatores de risco

A possibilidade de TB deve ser considerada em qualquer indivíduo com fatores de risco para exposição à TB, que apresente sintomas sugestivos (por exemplo, febre, mal-estar, dor torácica pleurítica, tosse persistente por mais de 2-3 semanas, sudorese noturna e perda de peso, hemoptise, sintomas psicológicos, baqueteamento digital, eritema nodoso) ou anormalidades na radiografia torácica. Embora a presença de infiltrados no lobo superior seja característica da doença, a apresentação atípica da radiografia torácica é comum em crianças e em pessoas imunocomprometidas, com infecção por HIV ou diabetes.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tuberculose pulmonar com cavitaçãoDo acervo pessoal de David Horne e do Dr. Masahiro Narita; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@720143f1

Investigações diagnósticas

As investigações para infecção ativa incluem radiografia torácica, três amostras de escarro obtidas para teste de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT), hemograma completo e eletrólitos (por exemplo, sódio). Caso o paciente seja incapaz de produzir escarro espontaneamente, ele deverá ser induzido (com precauções adequadas para evitar transmissão) ou obtido por meio de broncoscopia ou aspirado gástrico.[12] Esfregaços corados devem ser feitos a partir de amostras de escarro para identificar BAAR, que é a primeira evidência bacteriológica de infecção e fornece uma estimativa do grau de infectividade do paciente. Caso sejam observados BAARs no esfregaço, a terapia deverá ser iniciada e o paciente mantido em isolamento.

A cultura do escarro respalda o diagnóstico de TB, é mais sensível e específica que a coloração do esfregaço, facilita a identificação da espécie de micobactéria pela amplificação ou hibridização de ácido nucleico e avalia a sensibilidade ao medicamento. Os sistemas de meio de cultura líquidos permitem rápido crescimento e detecção em 1 a 3 semanas, em oposição a 4 a 8 semanas em meio sólido.[12]

O NAAT deve ser realizado em pelo menos uma amostra respiratória quando o diagnóstico de TB estiver sendo considerado. O NAAT pode acelerar o diagnóstico em casos de esfregaço negativo e pode ser útil para diferenciar as micobactérias não tuberculosas quando o escarro para BAAR for positivo no esfregaço, mas negativo no NAAT.[33] Genotipagem pode ser considerada útil em surtos de TB para identificar a transmissão recente de TB, principalmente quando não foi identificado contato no curso das investigações epidemiológicas. Vários NAATs rápidos estão disponíveis e alguns também são capazes de detectar genes que codificam resistência aos medicamentos para TB.[30][34]​​​​​​​[35][36][37][38][39] Um NAAT positivo é adequado para o início do tratamento antituberculose. Quando o paciente tiver sido previamente tratado para TB, especialmente nos últimos 2 anos, um NAAT positivo pode representar um resultado falso-positivo.

O uso de amostras fecais é uma alternativa às amostras respiratórias no diagnóstico de TB pulmonar (o escarro é engolido e o M tuberculosis pode passar pelo trato gastrointestinal). Uma revisão sistemática avaliando o exame de fezes como esfregaço para BAAR, cultura e NAAT (reação em cadeia da polimerase) na TB pulmonar revelou uma sensibilidade combinada de um ou mais dos três exames como 79.1% (IC de 95%: 61.5 a 92.5).[40] A sensibilidade da microscopia de fezes, reação em cadeia da polimerase e cultura foi de 41.1% (IC de 95%: 24.9 a 58.2), 89.7% (IC de 95%: 81.4 a 95.9) e 38.0% (IC de 95%: 26.2 a 50.6), respectivamente.[40]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que, em crianças com sinais e sintomas de TB pulmonar, o NAAT Xpert Ultra seja usado para testes de diagnóstico iniciais e detecção de resistência à rifampicina no escarro, aspirado nasofaríngeo, aspirado gástrico ou fezes, em vez de microscopia do esfregaço/cultura e testes fenotípicos de suscetibilidade a medicamentos.[30]​​​

Embora a tomografia computadorizada (TC) do tórax não seja realizada de forma rotineira, pode ser usada para descartar outras patologias: por exemplo, câncer.

Os testes de fluxo lateral que detectam antígeno lipoarabinomanano (LAM) na urina surgiram como potenciais testes laboratoriais remotos. Uma revisão Cochrane constatou que o ensaio de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM) tem uma sensibilidade de 42% para diagnosticar TB em indivíduos HIV-positivos com sintomas de TB, e de 35% em indivíduos HIV-positivos não avaliados para sintomas de TB.[41] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A OMS recomenda que o LF-LAM pode ser usado para auxiliar no diagnóstico de TB ativa em adultos, adolescentes e crianças HIV-positivos.[30][34]​​​​​ Essa abordagem é respaldada por outra revisão Cochrane, que constatou reduções na mortalidade e um aumento nos inícios de tratamento com o uso dos LF-LAM em pacientes hospitalizados e ambulatoriais.[42] A cultura ainda seria necessária para teste de sensibilidade a medicamentos (TSM).

Recomenda-se que todos os pacientes portadores de TB devam ser testados para o HIV em até 2 meses depois do diagnóstico.

Esfregaço ou culturas negativas

Cerca de 40% a 50% dos casos apresentam esfregaço BAAR negativo, e as culturas são negativas em 15% a 20% dos casos. Nos pacientes para os quais exista uma forte suspeita clínica de TB, principalmente se o teste tuberculínico for positivo (reação de induração ≥5 mm), a terapia empírica para a TB pode ser tentada antes da confirmação laboratorial da infecção. A melhora clínica e radiográfica com o tratamento antituberculose adequado respalda o diagnóstico. Um NAAT de culturas do escarro também pode ser útil nessa situação. A broncoscopia pode ser realizada para obtenção de amostras de lavado broncoalveolar ou biópsia transbrônquica, e o aspirado gástrico pode ser utilizado nos pacientes incapazes de fornecer uma amostra de escarro adequada, como as crianças pequenas. Em pacientes nos quais haja baixa suspeita de TB ativa e os esfregaços sejam BAAR negativos, é aceitável aguardar os resultados da cultura para BAAR ou repetir a radiografia torácica antes de se iniciar o tratamento.[9]

Pacientes que apresentam doença com esfregaço negativo podem estar infecciosos, embora o risco de transmissão seja menor que na doença com esfregaço positivo.[43] Se a suspeita de TB for alta, deve-se considerar o início da administração de medicamentos antituberculose antes da confirmação laboratorial.

Teste de suscetibilidade

Em ambientes com recursos adequados, o teste de suscetibilidade a medicamentos baseado em cultura é realizado rotineiramente em isolados de M tuberculosis. Uma limitação do teste de suscetibilidade a medicamentos baseado em cultura é que pode demorar >2 semanas para que o isolado cresça para a realização do teste. Quando há uma suspeita maior de resistência a medicamentos, um teste rápido molecular de suscetibilidade a medicamentos pode ser adequado para orientar o tratamento. O teste rápido molecular de suscetibilidade a medicamentos para rifampicina com ou sem isoniazida usando espécimes respiratórios de pessoas com esfregaço BAAR positivo ou NAAT positivo deve ser considerado em pacientes que:

  • Foram tratados para TB no passado, ou

  • Nasceram ou moraram por pelo menos 1 ano em outro país com ao menos uma incidência moderada de TB (≥20 por 100,000) ou uma alta prevalência de TB primariamente resistente a múltiplos medicamentos (≥2%), ou

  • São contatos de pacientes com TB resistente a múltiplos medicamentos, ou

  • São HIV-positivos.

É importante observar que, quando o Xpert MTB/RIF ou o Xpert Ultra (testes moleculares rápidos recomendados pela Organização Mundial da Saúde) são usados como parte do diagnóstico de TB, a resistência à rifampicina será avaliada automaticamente.[12][34]​​​ As revisões Cochrane do Xpert MTB/RIF e do Xpert Ultra revelaram que eles fornecem resultados acurados para a TB resistente à rifampicina e a TB resistente a múltiplos medicamentos.[35][36][39] O Xpert MTB/XDR avalia a resistência à isoniazida, fluoroquinolonas, injetáveis (amicacina, canamicina, capreomicina) e etionamida. Uma revisão Cochrane revelou que o Xpert MTB/XDR é preciso para detectar a resistência à isoniazida e às fluoroquinolonas.[37]

Ensaios de sonda de linha (ESLs) são testes em tiras capazes de detectar tuberculose e determinar perfis de resistência a medicamentos. Os ensaios de sonda em linha (ESLs) são recomendados pela OMS apenas para detectar resistência a medicamentos anti-TB.[34]​​ A OMS também inclui agora o sequenciamento de nova geração (NGS) em suas recomendações para o teste da sensibilidade a medicamentos nos casos de TB pulmonar confirmada.[34]​​ O NGS é uma nova classe de testes que pode ser usada para detectar a resistência a uma ampla lista de medicamentos.​

Teste tuberculínico e testes de liberação de gamainterferona

Investigações para infecção latente em indivíduos expostos ao M tuberculosis, mas sem sinais de TB ativa, baseiam-se no teste tuberculínico (TT) ou em testes de liberação de gamainterferona (IGRAs). Os TT e IGRA medem a resposta das células T aos antígenos de TB. Uma vez que ocorrem resultados falso-negativos em 20% a 25% de pacientes com TB pulmonar ativa, esses testes não devem ser utilizados isoladamente para descartar um diagnóstico de TB ativa.[44] A American Academy of Pediatrics orienta que um resultado negativo no TT ou no IGRA deve ser considerado especialmente não confiável em uma criança com menos de 3 meses.[45] A interpretação do TT depende de características do paciente, incluindo o estado de imunocompetência e vacinação. Para pacientes com imunidade normal e sem fatores de risco adicionais, uma induração de ≥15 mm de diâmetro significa um resultado positivo, mas um diâmetro menor é usado como limite em indivíduos com fatores de risco adicionais e em crianças.[12][30]​​​​​​​​​[46]​ Um IGRA pode ser usado no lugar de um TT em todas as situações em que os TTs são usados para diagnosticar infecção latente, embora o TT possa ser preferencial nas crianças menores de 2 anos.[45][47]​ Um IGRA é preferível nos indivíduos com uma história de vacinação por bacilo de Calmette e Guérin (BCG) em virtude de uma especificidade superior.[46] Além disso, o IGRA é preferível para testar indivíduos de grupos que historicamente apresentam baixos índices de retorno para a leitura dos TTs.

Exames direcionados para a infecção latente por TB são recomendados pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA/American Thoracic Society como parte do controle estratégico e da redução da TB. Grupos de alto risco incluem indivíduos com HIV, usuários de drogas intravenosas, profissionais da saúde que atendem populações de alto risco e contatos de indivíduos portadores de TB pulmonar.[12] O teste para infecção latente por TB também deve ser realizado em pacientes antes da terapia com antagonista do fator de necrose tumoral alfa.[48]

Os testes cutâneos baseados em antígenos para TB (TCTB) são uma nova classe de testes que foram desenvolvidos para medir a resposta imunológica celularmente mediada a antígenos específicos do M tuberculosis. A OMS recomenda que os TCTB possam ser usados para testar a infecção por TB latente, relatando que a acurácia diagnóstica dos TCTB é semelhante à do IGRA e maior que a do TT.[49]

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