Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

ataque de pânico agudo

1ª linha – tranquilização

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AGUDA
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ataque de pânico agudo
1ª linha – 

tranquilização

Forneça tranquilização de que os sintomas não são perigosos e que o ataque irá diminuir em breve.

Os pacientes, geralmente, hiperventilam durante o ataque, porém, subjetivamente, vivenciam isso como dispneia. É necessário explicar isto ao paciente, enfatizando que ele deve respirar devagar.

É útil usar uma sala silenciosa e contar com a ajuda de uma pessoa de confiança do paciente.

Nos contextos de emergências, os benzodiazepínicos podem, às vezes, ser considerados para interromper um ataque agudo, por exemplo se a agitação ou ansiedade do paciente for particularmente grave.[4]

CONTÍNUA

transtorno de pânico

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

O tratamento é individualizado e leva em consideração a gravidade, os potenciais efeitos adversos, a história de tratamento prévio, as preferências do paciente, transtornos comórbidos e a disponibilidade de tratamento. Com guia geral, para indivíduos com transtorno de pânico leve, considere oferecer autoajuda ou TCC isolada inicialmente. Para pacientes com transtorno de pânico de gravidade moderada, considere oferecer TCC, um ISRS/IRSN ou uma combinação de TCC e medicamento. Para aqueles com transtorno de pânico grave, considere oferecer TCC e ISRS/ISRN desde o início.[4]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis. A TCC pode ser usada isoladamente, sem farmacoterapia, ou como adjuvante, combinada com qualquer tipo de farmacoterapia.[86]

Representa tratamento efetivo de primeira linha.[88][89][90] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146] As sessões de tratamento podem continuar por 12 a 14 consultas, embora 6 a 7 sessões também mostrem eficácia.[98] Recomenda-se o encaminhamento a um profissional de saúde mental especializado em TCC. O médico e o profissional de saúde mental devem manter uma rotina de colaboração. Também há evidências que sugerem que a TCC traz efeitos benéficos em ambientes de atenção primária.[74][99]

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente aborde situações e sensações que provocam medo sem tentar escapar da situação ou demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

1ª linha – ISRSs ou IRSNs

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
1ª linha – 

ISRSs ou IRSNs

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são considerados a classe ideal de antidepressivos, graças a seu amplo espectro de ação, além da segurança e tolerância aprimorada.[109][111][116]

A paroxetina é o ISRS menos estimulante e mais sedativo. A fluoxetina apresenta meia-vida longa; portanto, o risco de sintomas de abstinência é mais baixo. Ela é, porém, mais estimulante, exigindo titulação mais lenta.

Os IRSNs, como a venlafaxina, também são eficazes.

Os pacientes com transtornos de ansiedade podem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos do medicamento; portanto, recomenda-se iniciar com a dose mais baixa e aumentar a dose com precaução ("comece devagar, avance devagar").[12] A maioria dos efeitos adversos limita-se ao período de titulação da dose e deve ser discutida com o paciente antecipadamente, além do monitoramento rigoroso para garantir a adesão à terapia.

Opções primárias

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

fluoxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

fluvoxamina: 25-50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 4-7 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

citalopram: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

escitalopram: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5-10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
associado a – 

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Com a TCC adjuvante, observa-se aumento da adesão à medicação e das taxas de resposta, com redução da dose do medicamento necessária para assumir o controle dos sintomas.[86][88][99][101][102][103] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

Considerar – benzodiazepínicos

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
Considerar – 

benzodiazepínicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os benzodiazepínicos não são recomendados para pacientes com transtorno de pânico por algumas diretrizes internacionais, por exemplo, aquelas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido, devido a preocupações com desfechos negativos de longo prazo.[62] No entanto, o uso cauteloso em curto prazo de benzodiazepínicos é recomendado por outras diretrizes como uma opção de segunda linha para pacientes selecionados com transtornos de pânico.[4][63] As evidências sobre os benzodiazepínicos para transtornos de pânico geralmente são de baixa qualidade e cobrem apenas o uso de curto prazo, fornecendo orientação limitada para a prática clínica.[124]

Os benzodiazepínicos são recomendados apenas para uso em curto prazo (por exemplo, 2 a 4 semanas).[127]

Os benzodiazepínicos podem ser usados por alguns pacientes como tratamento adjuvante para se obter uma redução rápida dos ataques de pânico, durante a titulação inicial de um inibidor seletivo de recaptação da serotonina.[4][11][63][147]

Eles têm um rápido início de ação e geralmente são bem tolerados, embora a dependência fisiológica possa ocorrer em apenas 2 a 4 semanas.[139][148][149][150] Evite benzodiazepínicos em pacientes com história prévia ou atual de uso indevido de substâncias.[4]

Em caso de indicação de benzodiazepínicos, pode-se preferir agentes programados e de ação mais prolongada, para que o uso do medicamento dependa mais do tempo que da resposta/episódio de pânico. O uso de benzodiazepínicos de curta duração, "se necessário", pode gerar dependência psicológica desses medicamentos nos pacientes, restringido a capacidade do paciente de desenvolver um espaço interno de controle sobre esses sintomas.

O tratamento com benzodiazepínicos em longo prazo deve ser raro, supervisionado, feito com cautela e baseado na consideração cuidadosa dos riscos e benefícios previstos dos benzodiazepínicos para o paciente individual; a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é aconselhável. Deve-se oferecer regularmente aos pacientes em uso de benzodiazepínicos por longos prazos a oportunidade de interromperem gradualmente esse uso; recomenda-se o tratamento com a menor dose que for efetiva.[127][130]

A descontinuação abrupta ou esquemas acelerados de redução podem aumentar o risco de sintomas de abstinência.

Opções primárias

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 0.25 a 0.5 mg/dia a cada 3 dias de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

Opções secundárias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 1 mg/dia a cada 3-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

lorazepam: 0.5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

diazepam: 2.5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

2ª linha – antidepressivos tricíclicos (ADTs)

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
2ª linha – 

antidepressivos tricíclicos (ADTs)

Os ADTs são indicados em pacientes com falha terapêutica com pelo menos um inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou em pacientes com dor neuropática.

São menos favoráveis em termos de efeitos adversos, podendo não ser tão bem tolerados quanto os ISRSs.[116]

Os níveis da imipramina devem ser monitorados rigorosamente, devido a seu índice terapêutico relativamente restrito.

Opções primárias

imipramina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 2-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

clomipramina: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
associado a – 

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Com a TCC adjuvante, observa-se aumento da adesão à medicação e das taxas de resposta, com redução da dose do medicamento necessária para assumir o controle dos sintomas.[86][88][99][101][102][103] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

3ª linha – benzodiazepínicos

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
3ª linha – 

benzodiazepínicos

Alguns médicos podem considerar a oferta de monoterapia com benzodiazepínicos aos pacientes com transtorno de pânico com histórico de intolerância ou resposta insatisfatória aos antidepressivos.

Os benzodiazepínicos não são recomendados para o transtorno de pânico por algumas diretrizes internacionais, por exemplo, aquelas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido, devido a preocupações com desfechos de longo prazo negativos.[62] No entanto, o uso cauteloso em curto prazo de benzodiazepínicos é recomendado por outras diretrizes como uma opção alternativa para pacientes selecionados com transtorno de pânico, por exemplo, para pacientes cujos sintomas não responderam a outros tratamentos.[4][63] As evidências sobre os benzodiazepínicos para transtornos de pânico geralmente são de baixa qualidade e cobrem apenas o uso de curto prazo, fornecendo orientação limitada para a prática clínica.[124] Os benzodiazepínicos são recomendados apenas para uso em curto prazo (por exemplo, 2 a 4 semanas).[127]

Os benzodiazepínicos têm um rápido início de ação e geralmente são bem tolerados, embora a dependência fisiológica possa ocorrer em apenas 2 a 4 semanas.[139][148][149][150] Evite benzodiazepínicos em pacientes com história prévia ou atual de uso indevido de substâncias.[4]

Em caso de indicação de benzodiazepínicos, pode-se preferir agentes programados e de ação mais prolongada, para que o uso do medicamento dependa mais do tempo que da resposta/episódio de pânico. O uso de benzodiazepínicos de curta duração, "se necessário", pode gerar dependência psicológica desses medicamentos nos pacientes, restringido a capacidade do paciente de desenvolver um espaço interno de controle sobre esses sintomas.

O tratamento com benzodiazepínicos em longo prazo deve ser raro, supervisionado, feito com cautela e baseado na consideração cuidadosa dos riscos e benefícios previstos dos benzodiazepínicos para o paciente individual; a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é aconselhável. Deve-se oferecer regularmente aos pacientes em uso de benzodiazepínicos por longos prazos a oportunidade de interromperem gradualmente esse uso; recomenda-se o tratamento com a menor dose que for efetiva.[127][130]

A descontinuação abrupta ou esquemas acelerados de redução podem aumentar o risco de sintomas de abstinência.

Opções primárias

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 0.25 a 0.5 mg/dia a cada 3 dias de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

Opções secundárias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 1 mg/dia a cada 3-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

lorazepam: 0.5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

diazepam: 2.5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
associado a – 

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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sem comorbidade
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em especial, os pacientes que tenham descontinuado o uso de benzodiazepínicos podem beneficiar-se da TCC adjuvante.[107][108]

Com a TCC adjuvante, observa-se aumento da adesão à medicação e das taxas de resposta, com redução da dose do medicamento necessária para assumir o controle dos sintomas.[86][88][99][101][102][103] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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com depressão comórbida
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

A TCC no transtorno de pânico é efetiva em pacientes com depressão grave e/ou com uso indevido comórbido de substâncias.[137] No transtorno de pânico, a TCC baseada em exposição é efetiva na redução da ansiedade e dos sintomas da depressão, independentemente da gravidade da depressão.[138] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

1ª linha – ISRSs ou IRSNs

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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com depressão comórbida
1ª linha – 

ISRSs ou IRSNs

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são considerados a classe ideal de antidepressivos, graças a seu amplo espectro de ação, além da segurança e tolerância aprimorada.[109][111][116]

A paroxetina é o ISRS menos estimulante e mais sedativo. A fluoxetina apresenta meia-vida longa; portanto, o risco de sintomas de abstinência é mais baixo. Ela é, porém, mais estimulante, exigindo titulação mais lenta.

Os IRSNs, como a venlafaxina, também são eficazes.

Os pacientes com transtornos de ansiedade podem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos do medicamento; portanto, recomenda-se iniciar com a dose mais baixa e aumentar a dose com precaução ("comece devagar, avance devagar").[12] A maioria dos efeitos adversos limita-se ao período de titulação da dose e deve ser discutida com o paciente antecipadamente, além do monitoramento rigoroso para garantir a adesão à terapia.

Opções primárias

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

fluoxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

fluvoxamina: 25-50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 4-7 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

citalopram: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

escitalopram: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5-10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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transtorno de pânico
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com depressão comórbida
associado a – 

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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com depressão comórbida
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se o uso da TCC adjuvante em pacientes recebendo farmacoterapia.

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

Com a TCC adjuvante, observa-se aumento da adesão à medicação e das taxas de resposta, com redução da dose do medicamento necessária para assumir o controle dos sintomas.[88][99][101][102][103] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

2ª linha – antidepressivos tricíclicos (ADTs)

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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com depressão comórbida
2ª linha – 

antidepressivos tricíclicos (ADTs)

Os ADTs são indicados em pacientes com falha terapêutica com um ou mais ISRS/IRSN ou TCC, ou em pacientes com dor neuropática.

São menos favoráveis em termos de efeitos adversos, podendo não ser tão bem tolerados quanto os ISRSs.[116]

Os níveis da imipramina devem ser monitorados rigorosamente, devido a seu índice terapêutico relativamente restrito.

Opções primárias

imipramina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 2-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

clomipramina: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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com depressão comórbida
associado a – 

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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transtorno de pânico
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com depressão comórbida
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Com a TCC adjuvante, observa-se aumento da adesão à medicação e das taxas de resposta, com redução da dose do medicamento necessária para assumir o controle dos sintomas.[88][99][101][102][103] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

3ª linha – farmacoterapia dupla

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transtorno de pânico
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com depressão comórbida
3ª linha – 

farmacoterapia dupla

As diretrizes do estudo da STAR*D da depressão comórbida resistente ao tratamento recomendam uma farmacoterapia dupla em pacientes que não respondem ao tratamento, caso demonstrem uma resposta parcial (25% de melhora dos sintomas) com dose máxima de 1 antidepressivo.[136]

Pode-se considerar o uso de uma combinação de 2 medicamentos de grupos com mecanismos de ação diferentes. Estes grupos são os inibidor seletivo de recaptação de serotonina (paroxetina, sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram e escitalopram), os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (venlafaxina), a mirtazapina e os antidepressivos tricíclicos (imipramina e clomipramina).

Os pacientes com transtornos de ansiedade podem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos do medicamento; portanto, recomenda-se iniciar com a dose mais baixa e aumentar a dose com precaução ("comece devagar, avance devagar"). [12] Verifique cuidadosamente as interações medicamentosas e considere consultar um psiquiatra antes de iniciar a terapia combinada.

Opções primárias

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

fluoxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

fluvoxamina: 25-50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 4-7 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

citalopram: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

escitalopram: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5-10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

--E--

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

ou

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

fluoxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

fluvoxamina: 25-50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 4-7 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

citalopram: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

escitalopram: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5-10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

--E--

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente a cada 1-2 semanas de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

ou

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

fluoxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

fluvoxamina: 25-50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 4-7 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

citalopram: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

escitalopram: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5-10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

--E--

imipramina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 2-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

clomipramina: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

e

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente a cada 1-2 semanas de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

--E--

imipramina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 2-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

clomipramina: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia

ou

mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente a cada 1-2 semanas de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

--E--

imipramina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 2-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

clomipramina: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia

associado a – psicoeducação/orientação de estilo de vida

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associado a – 

psicoeducação/orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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com depressão comórbida
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Com a TCC adjuvante, observa-se aumento da adesão à medicação e das taxas de resposta, com redução da dose do medicamento necessária para assumir o controle dos sintomas.[88][99][101][102][103] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

1ª linha – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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com ansiedade comórbida
1ª linha – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

1ª linha – ISRSs ou IRSNs

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1ª linha – 

ISRSs ou IRSNs

Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são considerados a classe ideal de antidepressivos, graças a seu amplo espectro de ação, além da segurança e tolerância aprimorada.[109][111][116]

A paroxetina é o ISRS menos estimulante e mais sedativo. A fluoxetina apresenta meia-vida longa; portanto, o risco de sintomas de abstinência é mais baixo. Ela é, porém, mais estimulante, exigindo titulação mais lenta.

Os IRSNs, como a venlafaxina, também são eficazes.

Os pacientes com transtornos de ansiedade podem ser mais suscetíveis aos efeitos adversos do medicamento; portanto, recomenda-se iniciar com a dose mais baixa e aumentar a dose com precaução ("comece devagar, avance devagar").[12] A maioria dos efeitos adversos limita-se ao período de titulação da dose e deve ser discutida com o paciente antecipadamente, além do monitoramento rigoroso para garantir a adesão à terapia.

Opções primárias

paroxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia

ou

sertralina: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

fluoxetina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10-20 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 80 mg/dia

ou

fluvoxamina: 25-50 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 25-50 mg/dia a cada 4-7 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

citalopram: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

ou

escitalopram: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 5-10 mg/dia a cada 4 semanas de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ou

venlafaxina: 37.5 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 37.5 a 75 mg/dia a cada 7 dias de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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transtorno de pânico
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com ansiedade comórbida
associado a – 

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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com ansiedade comórbida
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Com a TCC adjuvante, observa-se aumento da adesão à medicação e das taxas de resposta, com redução da dose do medicamento necessária para assumir o controle dos sintomas.[88][99][101][102][103] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

Considerar – benzodiazepínicos

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transtorno de pânico
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com ansiedade comórbida
Considerar – 

benzodiazepínicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os benzodiazepínicos não são recomendados para pacientes com transtorno de pânico por algumas diretrizes internacionais, por exemplo, aquelas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido, devido a preocupações com desfechos negativos de longo prazo.[62] No entanto, o uso cauteloso em curto prazo de benzodiazepínicos é recomendado por outras diretrizes como uma opção alternativa para pacientes selecionados com transtorno de pânico, por exemplo, para pacientes cujos sintomas não tenham respondido a outros tratamentos.[4][63] As evidências sobre os benzodiazepínicos para transtornos de pânico geralmente são de baixa qualidade e cobrem apenas o uso de curto prazo, fornecendo orientação limitada para a prática clínica.[124]

Os benzodiazepínicos são recomendados apenas para uso em curto prazo (por exemplo, 2 a 4 semanas).[127] Os benzodiazepínicos podem ser usados em curto prazo para alguns pacientes como um tratamento adjuvante para alcançar uma redução rápida dos ataques de pânico durante o ajuste inicial de um ISRS, por exemplo se sintomas de ansiedade persistentes e intensos estiverem interferindo na adesão e engajamento ao tratamento e se for necessário um controle rápido sobre os sintomas de ansiedade.[4][11][63][139][147]

Eles têm um rápido início de ação e geralmente são bem tolerados, embora a dependência fisiológica possa ocorrer em apenas 2 a 4 semanas.[139][148][149][150] Evite benzodiazepínicos em pacientes com história prévia ou atual de transtorno relacionado ao uso de substâncias.[4]

Em caso de indicação de benzodiazepínicos, pode-se preferir agentes programados e de ação mais prolongada, para que o uso do medicamento dependa mais do tempo que da resposta/episódio de pânico. O uso de benzodiazepínicos de curta duração, "se necessário", pode gerar dependência psicológica desses medicamentos nos pacientes, restringido a capacidade do paciente de desenvolver um espaço interno de controle sobre esses sintomas.

O tratamento com benzodiazepínicos em longo prazo deve ser raro, supervisionado, feito com cautela e baseado na consideração cuidadosa dos riscos e benefícios previstos dos benzodiazepínicos para o paciente individual; a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é aconselhável. Deve-se oferecer regularmente aos pacientes em uso de benzodiazepínicos por longos prazos a oportunidade de interromperem gradualmente esse uso; recomenda-se o tratamento com a menor dose que for efetiva.[127][130]

A descontinuação abrupta ou esquemas acelerados de redução podem aumentar o risco de sintomas de abstinência.

Opções primárias

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 0.25 a 0.5 mg/dia a cada 3 dias de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

Opções secundárias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 1 mg/dia a cada 3-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

lorazepam: 0.5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

diazepam: 2.5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

2ª linha – antidepressivos tricíclicos (ADTs)

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2ª linha – 

antidepressivos tricíclicos (ADTs)

Os ADTs são indicados em pacientes com falha terapêutica com um ou mais ISRS/IRSN ou TCC, ou em pacientes com dor neuropática.

São menos favoráveis em termos de efeitos adversos, podendo não ser tão bem tolerados quanto os ISRSs.[116]

Os níveis da imipramina devem ser monitorados rigorosamente, devido a seu índice terapêutico relativamente restrito.

Opções primárias

imipramina: 10-25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada 2-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

ou

clomipramina: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 250 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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transtorno de pânico
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com ansiedade comórbida
associado a – 

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Com a TCC adjuvante, observa-se aumento da adesão à medicação e das taxas de resposta, com redução da dose do medicamento necessária para assumir o controle dos sintomas.[88][99][101][102][103] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

3ª linha – benzodiazepínicos

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3ª linha – 

benzodiazepínicos

Alguns médicos podem considerar a oferta de monoterapia com benzodiazepínicos aos pacientes com transtorno de pânico e ansiedade comórbida com história de intolerância a antidepressivos. Os benzodiazepínicos não são recomendados para pacientes com transtorno de pânico por algumas diretrizes internacionais, por exemplo aquelas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido, devido a preocupações acerca de desfechos negativos no longo prazo.[62] No entanto, o uso cauteloso em curto prazo de benzodiazepínicos é recomendado por outras diretrizes como uma opção alternativa para pacientes selecionados com transtornos de pânico.[4][63] As evidências sobre os benzodiazepínicos para transtornos de pânico geralmente são de baixa qualidade e cobrem apenas o uso de curto prazo, fornecendo orientação limitada para a prática clínica.[124] Os benzodiazepínicos são recomendados apenas para uso em curto prazo (por exemplo, 2 a 4 semanas).[127]

Os benzodiazepínicos têm um rápido início de ação e geralmente são bem tolerados, embora a dependência fisiológica possa ocorrer em apenas 2 a 4 semanas.[139][148][149][150] Evite os benzodiazepínicos nos pacientes com história prévia ou vigente de uso indevido de substâncias.[4]

Em caso de indicação de benzodiazepínicos, pode-se preferir agentes programados e de ação mais prolongada, para que o uso do medicamento dependa mais do tempo que da resposta/episódio de pânico. O uso de benzodiazepínicos de curta duração, "se necessário", pode gerar dependência psicológica desses medicamentos nos pacientes, restringido a capacidade do paciente de desenvolver um espaço interno de controle sobre esses sintomas.

O tratamento com benzodiazepínicos em longo prazo deve ser raro, supervisionado, feito com cautela e baseado na consideração cuidadosa dos riscos e benefícios previstos dos benzodiazepínicos para o paciente individual; a opinião de um especialista (por exemplo, de um psiquiatra ou especialista em dependência) é aconselhável. Deve-se oferecer regularmente aos pacientes em uso de benzodiazepínicos por longos prazos a oportunidade de interromperem gradualmente esse uso; recomenda-se o tratamento com a menor dose que for efetiva.[127][130]

A descontinuação abrupta ou esquemas acelerados de redução podem aumentar o risco de sintomas de abstinência.

Opções primárias

clonazepam: 0.25 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 0.25 a 0.5 mg/dia a cada 3 dias de acordo com a resposta, máximo de 4 mg/dia

Opções secundárias

alprazolam: 0.25 a 0.5 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia inicialmente, aumentar em incrementos de 1 mg/dia a cada 3-4 dias de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

lorazepam: 0.5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

ou

diazepam: 2.5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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transtorno de pânico
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com ansiedade comórbida
associado a – 

psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ofereça psicoeducação assim que o diagnóstico for feito.[12] A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

Considerar – terapia cognitivo-comportamental (TCC)

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transtorno de pânico
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com ansiedade comórbida
Considerar – 

terapia cognitivo-comportamental (TCC)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em especial, os pacientes que tenham descontinuado o uso de benzodiazepínicos podem beneficiar-se da TCC adjuvante.[107][108]

Com a TCC adjuvante, observa-se aumento da adesão à medicação e das taxas de resposta, com redução da dose do medicamento necessária para assumir o controle dos sintomas.[88][99][101][102][103] Pacientes com transtornos de ansiedade (incluindo transtorno do pânico) que são tratados com TCC apresentam melhora significativa nos sintomas durante os 24 meses após o término do tratamento.[146]

A TCC pode ser feita de maneira presencial (individual ou em grupo) ou como TCC digital (TCCd) acessada por computador, tablet ou aplicativo de smartphone. A TCCd pode ser considerada uma opção de primeira linha igual à TCC presencial.[4] Ciclos de TCCd podem ser integrados à terapia presencial e podem ser supervisionados por um médico ou concluídos em forma de autoajuda. A TCCd guiada geralmente é mais eficaz que a TCCd não guiada; isso envolve ajuda e contato regulares para completar o ciclo, embora isso não precise, necessariamente ser feito por um médico.[4]

A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

ataques de pânico sem transtorno de pânico

1ª linha – aconselhamento e monitoramento

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ataques de pânico sem transtorno de pânico
1ª linha – 

aconselhamento e monitoramento

Explique aos pacientes que os ataques de pânico afetam até um terço dos indivíduos durante a vida, sendo que menos que 10% desses indivíduos sofrem de transtorno de pânico completo e que, embora esses ataques sejam desconfortáveis, não são perigosos e são limitados no tempo.

Incentive os pacientes a monitorarem a intensidade, a frequência e a duração dos ataques, bem como se estes episódios são esperados ou inesperados.

Materiais de autoajuda fundamentados nos princípios da terapia cognitivo-comportamental são benéficos. A disponibilização de materiais escritos para uso independente ou em conjunto com contatos telefônicos breves pode ajudar a reduzir sintomas relacionados com o pânico.[80][81]

Marque uma avaliação de acompanhamento ou uma ligação telefônica de checagem em até 2 semanas para reavaliar os sintomas do paciente. Veja acima o tratamento recomendado para pacientes que atendem aos critérios do DSM-5-TR para transtorno de pânico.

associado a – psicoeducação e orientação de estilo de vida

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psicoeducação e orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A parte mais importante da abordagem de tratamento é a informação e educação sobre a natureza do pânico e ansiedade. Em especial, o pânico é uma reação compreensível a perigos percebidos (a reação de lutar ou fugir). O medo surge de interpretações errôneas de sensações corporais normais. Desenhar um diagrama simples junto com a pessoa - conectando os sintomas, a interpretação, a ansiedade com setas em um 'círculo vicioso' - pode ser útil. É importante que a pessoa perceba que a primeira meta do tratamento não é aplacar toda a ansiedade, mas conseguir controlá-la. Algumas tentativas da pessoa de lidar com o problema (por exemplo, evitação ou busca por segurança) são compreensíveis, mas acabam inadvertidamente mantendo o problema.

A orientação sobre fatores de estilo de vida inclui: sono de boa qualidade; exercícios regulares; consumo reduzido de cafeína, tabaco e bebidas alcoólicas; dieta saudável e envolver-se em atividades significativas e apoio social saudável.[4]

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