Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
analgésico simples
Para dor leve a moderada.
Os ataques episódicos geralmente respondem bem a analgésicos simples, como paracetamol, e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno, naproxeno ou aspirina.[6][17][21][22][23]
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[Evidência B] O tratamento deve ser implementado no início do ataque e precisa ser na dose adequada.
O paracetamol é o tratamento recomendado para gestantes e lactantes se for necessária medicação, embora o tratamento não farmacológico seja preferencial, se possível.[24] Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas e podem levar ao fechamento prematuro do canal arterial ou a oligoidrâmnios; portanto, devem ser evitados sempre que possível durante o terceiro trimestre.[27] Eles podem ser usados criteriosamente como terapia de segunda linha no segundo trimestre.[24][28] No entanto, deve-se notar que as diretrizes dos EUA e do Reino Unido recomendam agora evitá-los na 20ª semana ou mais tarde na gravidez. Se considerado necessário por um profissional da saúde, o uso de AINEs entre 20 e 30 semanas de gravidez deve ser limitado à dose eficaz mais baixa durante o menor período.[29][30] Os dados observacionais do uso de AINEs durante o primeiro trimestre em relação aos riscos embriofetais e de aborto espontâneo são inconclusivos e recomenda-se que os AINEs sejam evitados.[24][30] O naproxeno e o ibuprofeno são compatíveis com a amamentação; o ibuprofeno é preferencial devido à sua curta meia-vida de eliminação e baixa excreção no leite humano.[28] A aspirina em doses analgésicas, os opioides e os barbitúricos (incluindo o butalbital, que está disponível em produtos combinados para o tratamento da cefaleia tensional em alguns países) não são recomendados para o tratamento da cefaleia durante a gravidez.[24]
Opções primárias
aspirina: 300-900 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; 450-900 mg por via retal a cada 4 horas, máximo de 3600 mg/dia
ou
paracetamol: 500-1000 mg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia
ou
ibuprofeno: 400-800 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia
ou
naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia
antidepressivos
Geralmente, as doses usadas são baixas e fora da faixa usada para tratar depressão, mesmo quando há comorbidade com a cefaleia tensional.
Antidepressivos tricíclicos em doses baixas podem reduzir a frequência e a intensidade das crises; há evidências que dão suporte ao uso de amitriptilina na cefaleia tensional crônica.[6] Se um antidepressivo tricíclico não proporcionar o alívio dos sintomas ou não for tolerado, outros deverão ser considerados (por exemplo, doxepina).
Pequenos estudos sugeriram que a venlafaxina ou a mirtazapina podem ter algum valor, e elas são recomendadas como opções de segunda escolha, embora uma revisão Cochrane tenha concluído que o uso da venlafaxina não é apoiado por evidências.[6][33]
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Há poucas evidências da eficácia dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina.[33]
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A dosagem deve ser inicialmente baixa e ir aumentando gradativamente até a melhora clínica.
A duração ideal do tratamento das cefaleias tensionais com agentes preventivos não foi estabelecida.[31]
Comorbidade, resposta ao tratamento, características do paciente, história prévia de cefaleia, preferências do paciente e escolhas de estilo de vida devem ser levadas em consideração ao decidir por quanto tempo continuar o tratamento. Em pacientes com excelente resposta (como redução de 50% a 75% nos dias mensais de cefaleia), interromper o tratamento após 3 ou 6 meses e monitorar a recorrência da cefaleia é uma abordagem amplamente utilizada.[3] A necessidade de profilaxia deve ser revista a cada 6 meses.
Existem evidências limitadas relacionadas à eficácia e segurança dos medicamentos para utilização na prevenção de cefaleias durante a gravidez e, se possível, os medicamentos devem ser evitados e as intervenções não farmacológicas devem ser consideradas de primeira linha.
No entanto, para mulheres com cefaleias frequentes ou perturbadoras que necessitam de início ou continuação de tratamento preventivo durante a gravidez, os riscos e benefícios dos antidepressivos tricíclicos devem ser avaliados. Os riscos potenciais associados à amitriptilina incluem pequenos para a idade gestacional, anomalias congênitas, anomalias cardiovasculares, convulsões neonatais e desconforto respiratório neonatal.[24] A amitriptilina e a nortriptilina são consideradas relativamente seguras durante a amamentação. Nas mães tratadas com amitriptilina, os bebês são expostos a cerca de 1% a 2% da dose materna; esta quantidade é considerada muito pequena para ser prejudicial.[28]
A venlafaxina deve ser evitada durante a gravidez e a amamentação.[24][28] Os potenciais riscos associados incluem o aumento do risco de nascimento pré-termo e sintomas de abstinência neonatal.[24] A doxepina e a mirtazapina são classificadas pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA como medicamentos da categoria C na gravidez; a implicação clínica é que só devem ser administrados a gestantes se o benefício superar o risco para o feto.[36][37] A doxepina e a mirtazapina não são recomendadas como tratamentos preventivos para cefaleia tensional crônica em gestantes ou lactantes nas diretrizes atuais do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).[24]
Opções primárias
amitriptilina: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada semana, máximo de 100 mg/dia
ou
doxepina: 10 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar em incrementos de 10 mg/dia a cada semana, máximo de 100 mg/dia
Opções secundárias
venlafaxina: 75 mg/dia por via oral (liberação imediata) inicialmente, administrados em 2-3 doses fracionadas, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 150 mg/dia
ou
mirtazapina: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia
terapias não farmacológicas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As terapias não farmacológicas podem ser combinadas com a farmacoterapia ou administradas isoladamente. A identificação dos fatores desencadeantes deve ser realizada, pois a abordagem desses fatores desencadeantes pode ser valiosa. Os fatores desencadeantes mais frequentemente relatados para cefaleia tensional são estresse (mental ou físico), refeições irregulares ou inadequadas, ingestão elevada ou abstinência de café e outras bebidas que contenham cafeína, desidratação, distúrbios do sono, muito ou pouco sono, exercício físico reduzido ou inadequado, problemas psicocomportamentais, flutuações hormonais durante o ciclo menstrual feminino e terapia hormonal.[6] Os pacientes devem ser incentivados a fazer melhoras no estilo de vida, incluindo o controle do sono, dieta saudável e hidratação, manejo do estresse e exercícios regulares.[3]
O treinamento para relaxamento, o biofeedback por eletromiografia (EMG), a terapia cognitivo-comportamental e as massagens focadas em pontos-gatilho miofasciais mostraram reduzir as cefaleias tensionais.[38][39] A musicoterapia tem valor duvidoso.[40] A terapia breve com atenção plena pode ser valiosa na cefaleia tensional crônica.[41] Tratamentos psicológicos oferecidos remotamente não demonstraram eficácia de forma convincente.[42]
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Medidas físicas, incluindo a fisioterapia, a acupuntura e a manipulação vertebral, também podem fornecer benefícios, mas, assim como a hipnose, as evidências de sua efetividade são fracas.[43][44][45]
Essas técnicas podem ser consideradas para os ataques frequentes ou para os pacientes que não forem capazes de tolerar ou não desejarem tomar medicamentos (por exemplo, durante a gravidez).[24] Elas também podem ser usadas de forma conjunta com tratamentos medicamentosos. No entanto, existe um conjunto limitado de pesquisas para apoiar seu uso e justificativa porque o mecanismo da cefaleia tensional permanece obscuro.
terapias não farmacológicas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As terapias não farmacológicas podem ser combinadas com a farmacoterapia ou administradas isoladamente.
A identificação dos fatores desencadeantes deve ser realizada, uma vez que a abordagem destes fatores desencadeantes pode ser valiosa. Os fatores desencadeantes mais frequentemente relatados para cefaleia tensional são estresse (mental ou físico), refeições irregulares ou inadequadas, ingestão elevada ou abstinência de café e outras bebidas que contenham cafeína, desidratação, distúrbios do sono, muito ou pouco sono, exercício físico reduzido ou inadequado, problemas psicocomportamentais, flutuações hormonais durante o ciclo menstrual feminino e terapia hormonal.[6] Os pacientes devem ser incentivados a fazer melhoras no estilo de vida, incluindo o controle do sono, dieta saudável e hidratação, manejo do estresse e exercícios regulares.[3]
O treinamento para relaxamento, o biofeedback por eletromiografia (EMG), a terapia cognitivo-comportamental e as massagens focadas em pontos-gatilho miofasciais mostraram reduzir as cefaleias tensionais.[38][39] A musicoterapia tem valor duvidoso.[40] A terapia breve com atenção plena pode ser valiosa na cefaleia tensional crônica.[41] Tratamentos psicológicos oferecidos remotamente não demonstraram eficácia de forma convincente.[42]
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Medidas físicas, incluindo a fisioterapia, a acupuntura e a manipulação vertebral, também podem fornecer benefícios, mas, assim como a hipnose, as evidências de sua efetividade são fracas.[43][44][45]
Todas essas técnicas podem ser consideradas para os ataques frequentes ou para os pacientes que não forem capazes de tolerar ou não desejarem tomar medicamentos (por exemplo, durante a gravidez).[24] No entanto, existe um conjunto limitado de pesquisas para apoiar seu uso e justificativa porque o mecanismo da cefaleia tensional permanece obscuro.
Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações
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