Abordagem

O objetivo do tratamento é reduzir o desconforto e a duração dos ataques. Pacientes com cefaleia tensional episódica geralmente se automedicam com sucesso. O tratamento visa melhorar a resposta a agentes administrados agudamente, bem como reduzir a probabilidade de progressão das cefaleias tensionais episódicas para cefaleia tensional crônica.

Medicina de urgência

Os ataques episódicos geralmente respondem bem a analgésicos simples, como paracetamol, e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno, naproxeno ou aspirina.[6][17][21][22][23]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]​​​​ O tratamento com todos os agentes deve ser feito em doses adequadas e logo no início de um ataque. O paracetamol é o tratamento recomendado para as gestantes se for necessária medicação.[24]

Se analgésicos simples forem inadequados, analgésicos combinados podem ser usados como segunda linha. É importante, no entanto, ter cautela devido ao risco potencial de uso excessivo de medicamentos associado a esses medicamentos. As diretrizes europeias recomendam o uso oral de combinações de cafeína para o tratamento agudo da cefaleia tensional.[6] Embora a cafeína por si só não tenha demonstrado ser eficaz no tratamento da cefaleia aguda, há evidências de que a combinação de cafeína com paracetamol, aspirina ou ibuprofeno melhora a eficácia destes analgésicos. Foi proposto que a cafeína pode aumentar os efeitos antinociceptivos dos analgésicos, promovendo a sua absorção gástrica.[3] Em alguns indivíduos, como crianças, gestantes ou lactantes e pacientes idosos, o uso de AINEs ou combinações de cafeína com aspirina ou paracetamol deve ser evitado por questões de segurança. Os possíveis efeitos adversos dos medicamentos que contêm cafeína incluem nervosismo, náuseas, dor abdominal e tontura. O uso crônico de analgésicos contendo cafeína pode causar cefaleia por uso excessivo de medicamentos.[3]

As diretrizes recomendam que combinações de analgésicos simples com codeína ou barbitúricos não devem ser usadas devido ao aumento do risco de desenvolver cefaleia por uso excessivo de medicamentos.[6][24]

Se a frequência dos ataques aumentar, os analgésicos mais fortes terão uso limitado devido ao risco de transformação em cefaleia crônica. Isso pode ser causado pela "síndrome do uso excessivo de medicamentos" (também chamada de "rebote analgésico"), na qual o analgésico deixa de proporcionar o alívio da dor e na realidade passa a perpetuar e intensificar as cefaleias.[6] A supressão do analgésico também agrava a cefaleia em curto prazo, mas é necessária para a interrupção do ciclo. O mecanismo do efeito é pouco compreendido. Medidas de prevenção podem ser necessárias. Como, por definição, as crises de cefaleia tensional raramente são incapacitantes, os analgésicos opioides nunca são recomendados.[17] Se necessário, o diagnóstico de cefaleia tensional deve ser reconsiderado.[6][24] Em raras ocasiões, um paciente que apresente cefaleia tensional necessitará de medicamentos parenterais (por exemplo, antieméticos, analgésicos) para tratamento, quando os analgésicos simples falharem.[25] Nesses casos, quando um paciente apresentar cefaleia tensional incapacitante, o diagnóstico geralmente estará incorreto, e a maioria desses pacientes tem enxaqueca.[26]

Gestação e amamentação

O princípio geral de prescrição a gestantes e lactantes aplica-se a mulheres com cefaleias: o medicamento mais seguro deve ser recomendado na dose mais baixa e durante o menor período de tempo possível para alcançar um controle eficaz dos sintomas.[27][28] Os dispositivos para cefaleia, que não utilizam medicamentos, são os preferenciais.

Quando necessário, o paracetamol é recomendado como tratamento farmacológico de primeira linha para alívio em curto prazo da cefaleia tensional episódica durante a gestação e amamentação.[24][27][28]

Os AINEs inibem a síntese de prostaglandinas e podem levar ao fechamento prematuro do canal arterial ou a oligoidrâmnios; portanto, devem ser evitados sempre que possível durante o terceiro trimestre.[27] Os AINEs podem ser usados criteriosamente como terapia de segunda linha no segundo trimestre.​[24][28]​​​​ No entanto, deve-se notar que as diretrizes dos EUA e do Reino Unido recomendam agora evitá-los na 20ª semana ou mais tarde na gravidez. Se considerado necessário por um profissional da saúde, o uso de AINEs entre 20 e 30 semanas de gravidez deve ser limitado à dose eficaz mais baixa durante o menor período.[29][30]​​ Os dados observacionais do uso de AINEs durante o primeiro trimestre em relação aos riscos embriofetais e de aborto espontâneo são inconclusivos e recomenda-se que os AINEs sejam evitados.[24][30]​​ O naproxeno e o ibuprofeno são compatíveis com a amamentação; o ibuprofeno é preferencial devido à sua curta meia-vida de eliminação e baixa excreção no leite humano.[28]

A aspirina em doses analgésicas, os opioides e os barbitúricos (incluindo o butalbital, que está disponível em produtos combinados para o tratamento da cefaleia tensional em alguns países) não são recomendados para o tratamento da cefaleia durante a gravidez.[24]

Tratamento preventivo

Medicamentos preventivos são usados quando os pacientes têm mais de 7 a 9 dias de cefaleia por mês. A duração ideal do tratamento não foi estabelecida.[31] Comorbidade, resposta ao tratamento, características do paciente, história prévia de cefaleia, preferências do paciente e escolhas de estilo de vida devem ser levadas em consideração ao decidir por quanto tempo continuar o tratamento. Em pacientes com excelente resposta (como redução de 50% a 75% nos dias mensais de cefaleia), interromper o tratamento após 3 ou 6 meses e monitorar a recorrência da cefaleia é uma abordagem amplamente utilizada.[3] A necessidade de profilaxia deve ser revista a cada 6 meses.

Antidepressivos tricíclicos

Antidepressivos tricíclicos em doses baixas podem reduzir a frequência e a intensidade das crises; há evidências que dão suporte ao uso de amitriptilina na cefaleia tensional crônica.[6] As doses usadas são geralmente menores que aquelas usadas para tratar depressão, mesmo quando há depressão comórbida com a cefaleia tensional.[6][32]​ No entanto, o efeito analgésico desses medicamentos é dose-dependente, por isso, uma dose baixa pode não ser ideal para a redução da dor. Nesses casos, pode-se experimentar uma dose maior. Se um antidepressivo tricíclico não proporcionar o alívio dos sintomas ou não for tolerado, outros deverão ser considerados (por exemplo, doxepina).

Outros antidepressivos

Pequenos estudos sugerem que a venlafaxina ou a mirtazapina podem ter algum valor no tratamento preventivo da cefaleia tensional crônica, e elas são recomendadas como opções de segunda escolha, embora uma revisão Cochrane tenha concluído que o uso da venlafaxina não é apoiado por evidências.[6][33] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Há poucas evidências da eficácia dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina.[33] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Relaxantes musculares

Evidências limitadas dão suporte ao uso de relaxantes musculares no manejo da cefaleia tensional, e eles só devem ser considerados como prevenção de segunda linha se o tratamento com antidepressivos tricíclicos for ineficaz, contraindicado ou não tolerado.[34][35]​ A tizanidina pode ser usada por 3 a 6 meses, depois descontinuada. O retorno dos sintomas pode sugerir que seja necessária terapia adicional com tizanidina.

Injeções no ponto-gatilho

Se a dor for muito localizada, as injeções de anestésico local nos pontos-gatilho miofasciais pericranianos podem ser eficazes para a cefaleia tensional crônica em termos de redução dos dias dolorosos mensais.[3]

Gestação e amamentação

  • Os tratamentos farmacológicos preventivos devem ser revistos nas mulheres que desejam engravidar e durante a gravidez e amamentação. Nenhum medicamento é totalmente isento de risco, e as decisões devem ser tomadas de forma individual, equilibrando o risco do tratamento com o risco da cefaleia não tratada como uma ameaça à saúde da mãe e do feto, e levando em consideração os valores e prioridades da paciente.[24]

  • As intervenções não farmacológicas devem ser consideradas de primeira linha para a prevenção de cefaleias primárias. Isso pode incluir modificações no estilo de vida, como evitar gatilhos, técnicas de relaxamento, sono adequado, controle do estresse, hidratação adequada e terapia cognitivo-comportamental. Existem dados limitados que dão suporte para a eficácia destas intervenções durante a gravidez, mas é pouco provável que causem danos. A utilização de um diário de cefaleias e uma discussão destas intervenções no contexto da experiência e das prioridades de um paciente individual pode ser útil.[24]​ A acupuntura é considerada segura durante a gravidez e mais da metade dos acupunturistas especialistas em gravidez do Reino Unido relatam usá-la para tratar cefaleias ou enxaquecas.[27]

  • Existem evidências limitadas sobre a eficácia e a segurança dos medicamentos para uso na prevenção de cefaleias durante a gravidez e, se possível, os medicamentos devem ser evitados. No entanto, para mulheres com cefaleias frequentes ou perturbadoras que necessitam de início ou continuação de tratamento preventivo durante a gravidez, os riscos e benefícios dos antidepressivos tricíclicos devem ser avaliados. Os riscos potenciais associados à amitriptilina incluem pequenos para a idade gestacional, anomalias congênitas, anomalias cardiovasculares, convulsões neonatais e desconforto respiratório neonatal.[24]​ A amitriptilina e a nortriptilina são consideradas relativamente seguras durante a amamentação. Nas mães tratadas com amitriptilina, os bebês são expostos a cerca de 1% a 2% da dose materna; esta quantidade é considerada muito pequena para ser prejudicial.[28]​ A venlafaxina deve ser evitada durante a gravidez e a amamentação.[24]​​[28]​​ Os potenciais riscos associados incluem o aumento do risco de nascimento pré-termo e sintomas de abstinência neonatal.[24]​ A doxepina e a mirtazapina só devem ser administradas a gestantes se o benefício superar o risco para o feto.[36][37] A doxepina e a mirtazapina não são recomendadas como tratamentos preventivos para cefaleia tensional crônica em gestantes ou lactantes nas diretrizes atuais do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).[24]​

Terapias não farmacológicas

As terapias não farmacológicas podem ser combinadas com a farmacoterapia ou administradas isoladamente.

  • A identificação dos fatores desencadeantes deve ser realizada, uma vez que a abordagem destes fatores desencadeantes pode ser valiosa. Os fatores desencadeantes mais frequentemente relatados para cefaleia tensional são estresse (mental ou físico), refeições irregulares ou inadequadas, ingestão elevada ou abstinência de café e outras bebidas que contenham cafeína, desidratação, distúrbios do sono, muito ou pouco sono, exercício físico reduzido ou inadequado, problemas psicocomportamentais, flutuações hormonais durante o ciclo menstrual feminino e terapia hormonal.[6] Os pacientes devem ser incentivados a fazer melhoras no estilo de vida, incluindo o controle do sono, dieta saudável e hidratação, manejo do estresse e exercícios regulares.[3]

  • Foi demonstrado que o treinamento de relaxamento, o biofeedback eletromiográfico, a terapia cognitivo-comportamental e a massagem miofascial focada em pontos-gatilho reduzem a cefaleia tensional.[38][39] A musicoterapia tem valor duvidoso.[40] A terapia breve com atenção plena pode ser valiosa na cefaleia tensional crônica.[41] Tratamentos psicológicos oferecidos remotamente não demonstraram eficácia de forma convincente.[42] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Essas técnicas podem ser consideradas para os ataques frequentes ou para os pacientes que não forem capazes de tolerar ou não desejarem tomar medicamentos (por exemplo, durante a gravidez).[24] Elas também podem ser usadas de forma conjunta com tratamentos medicamentosos. No entanto, existe um conjunto limitado de pesquisas para apoiar seu uso e justificativa porque o mecanismo da cefaleia tensional permanece obscuro.

  • Medidas físicas, incluindo a fisioterapia, a acupuntura e a manipulação vertebral, também podem fornecer benefícios, mas, assim como a hipnose, as evidências de sua efetividade são fracas.[43][44][45]​

Falha do tratamento

Se os tratamentos padrão falharem, o diagnóstico deverá ser reconsiderado. Indícios na história podem levar a um diagnóstico de cefaleia enxaquecosa.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal