Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

Grupo C da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sinais de alerta estabelecidos)

1ª linha – intervenção médica emergencial

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Grupo C da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sinais de alerta estabelecidos)
1ª linha – 

intervenção médica emergencial

Grupo C: sinais de alerta estabelecidos; na fase crítica da infecção, com extravasamento plasmático grave (com ou sem choque), hemorragia grave, ou insuficiência grave de órgãos (por exemplo, comprometimento renal ou hepático, cardiomiopatia, encefalopatia ou encefalite).[2]

Os pacientes requerem intervenção médica de emergência. O acesso a centros de tratamento intensivo e a transfusão sanguínea deve estar disponível. Deve-se fazer uma tentativa para calcular há quanto tempo o paciente está na fase crítica e o equilíbrio hídrico prévio.[2]

Nas regiões endêmicas de dengue, a triagem dos pacientes com suspeita de infecção por dengue deve ser realizada em uma área especificamente designada do hospital. Os casos suspeitos, prováveis e confirmados de infecção por dengue devem ser relatados às autoridades competentes o quanto antes, para que as medidas adequadas possam ser colocadas em prática a fim de prevenir a transmissão.[2]

associado a – rápida administração de fluidoterapia intravenosa

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Grupo C da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sinais de alerta estabelecidos)
associado a – 

rápida administração de fluidoterapia intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a administração rápida de cristaloides e coloides intravenosos, de acordo com os algoritmos produzidos pela OMS, por 24 a 48 horas.[1][75] A taxa de infusão pode ser gradualmente reduzida assim que a taxa de extravasamento plasmático diminuir.[2]

Deve-se usar a fórmula a seguir; no entanto, outras fórmulas foram reportadas, de maneira que os protocolos locais devem ser consultados. Manutenção (M) + 5% de deficit fluidos (M = 100 mL/kg para os primeiros 10 kg de peso corporal, 50 mL/kg para os segundos 10 kg de peso corporal, e 20 mL/kg para cada quilo acima dos 20 kg de peso corporal até 50 kg; e 5% do deficit de fluidos é calculado como 50 mL/kg de peso corporal até 50 kg) administrados ao longo de 48 horas.[1][75] Por exemplo, para um adulto que pesa 50 kg ou mais, a cota total de fluidos para 48 horas seria de 4600 mL.

O peso corporal pré-gestação deve ser usado na fórmula para mulheres gestantes.[1][101] O peso corporal ideal deve ser usado na fórmula para crianças. O extravasamento plasmático em crianças pode ser menor e responder mais rápido à ressuscitação fluídica.[1]

Não há vantagens clínicas em administrar coloides (por exemplo, dextran 70) em vez de cristaloides (por exemplo, soro fisiológico a 0.9%, Ringer lactato).[98][99][100] As diretrizes da OMS indicam claramente quando os coloides devem ser usados (por exemplo, choque intratável, resistência à ressuscitação com cristaloides).[1][2]

Os pacientes pode desenvolver uma diurese com hipocalemia. Se isso acontecer, a fluidoterapia intravenosa deve ser descontinuada e deve-se administrar fluidos ricos em potássio.

Recomenda-se cautela ao administrar fluidoterapia intravenosa a fim de evitar sobrecarga hídrica. Há um consenso sobre o uso precoce de coloides e transfusão sanguínea em pacientes instáveis refratários.

associado a – monitoramento

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Grupo C da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sinais de alerta estabelecidos)
associado a – 

monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente o tempo todo, incluindo os sinais vitais, perfusão periférica, equilíbrio hídrico, hematócrito, contagem plaquetária, débito urinário, temperatura, glicose sanguínea, testes da função hepática, perfil renal, perfil coagulatório e outros testes de função dos órgãos conforme indicados.[2]

A gestação está associada a várias mudanças fisiológicas; por isso, os parâmetros iniciais devem ser avaliados no primeiro dia da infecção, e os resultados subsequentes devem ser interpretados com cautela. Doenças como pré-eclâmpsia e síndrome HELLP também podem alterar os parâmetros laboratoriais.[1][101]

A detecção de extravasamento plasmático (por exemplo, ascite, derrame pleural) é difícil em mulheres gestantes, por isso recomenda-se o uso precoce da ultrassonografia.[1][101]

Como a tendência das crianças a desenvolver infecções graves é maior, os parâmetros de laboratório, como o hematócrito, a contagem plaquetária e o débito urinário devem ser monitorados regularmente.

Considerar – investigação e manejo de outras causas

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Grupo C da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sinais de alerta estabelecidos)
Considerar – 

investigação e manejo de outras causas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Geralmente, o quadro clínico do paciente se tornará estável dentro de algumas horas de fluidoterapia. Se o paciente continuar instável, outras causas contribuintes, como a acidose metabólica, desequilíbrios eletrolíticos (por exemplo, hipocalcemia, hipoglicemia), miocardite ou necrose hepática devem ser investigadas e tratadas da forma adequada.

Considerar – transfusão sanguínea

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Grupo C da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sinais de alerta estabelecidos)
Considerar – 

transfusão sanguínea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente não estiver melhorando e o hematócrito cair, deve-se suspeitar de sangramento interno e administrar uma transfusão sanguínea imediatamente; no entanto, recomenda-se cautela devido ao risco de sobrecarga hídrica. Há um consenso sobre o uso precoce de coloides e transfusão sanguínea em pacientes instáveis refratários.[2]

As transfusões profiláticas de plaquetas raramente são necessárias (ainda que com plaquetopenia) e não são recomendadas, exceto em situações nas quais haja sangramento ativo.[2]

Um estudo multicêntrico, randomizado e aberto revelou que a transfusão profilática de plaquetas associada a cuidados de suporte não foi superior a cuidados de suporte isolados na prevenção de sangramento em adultos com dengue e trombocitopenia e que, na verdade, ela pode estar associada a eventos adversos (por exemplo, urticária, anafilaxia, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, sobrecarga hídrica).[103]

associado a – planejamento da alta hospitalar

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Grupo C da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sinais de alerta estabelecidos)
associado a – 

planejamento da alta hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A convalescência é indicada pela melhora dos parâmetros clínicos, bem como do apetite e do bem-estar do paciente.

Assim que o bem-estar for alcançado e o paciente se mantiver afebril por 48 horas, com aumento da contagem plaquetária e hematócrito estável, o paciente pode receber alta.[2]

Grupo B da Organização Mundial da Saúde (OMS) (desenvolvendo sinais de alerta)

1ª linha – internação hospitalar

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Grupo B da Organização Mundial da Saúde (OMS) (desenvolvendo sinais de alerta)
1ª linha – 

internação hospitalar

Grupo B: desenvolvimento de sinais de alerta (isto é, dor ou sensibilidade abdominal, vômito persistente, acúmulo clínico de líquido, como ascite ou derrame pleural, sangramento das mucosas, letargia/inquietação, aumento do fígado >2 cm, aumento do hematócrito concomitante a rápida diminuição da contagem plaquetária); fatores de risco coexistentes para infecção grave (por exemplo, gravidez, extremidades etárias, obesidade, diabetes, comprometimento renal, doenças hemolíticas); falta de apoio familiar ou social (por exemplo, pacientes que moram sozinhos ou vivem longe de unidades médicas, sem transporte confiável); hematócrito crescente ou uma contagem plaquetária que diminui rapidamente.[2]

Os pacientes requerem internação hospitalar. É necessário avaliar a gravidade da infecção e em qual estágio da infecção o paciente está (isto é, febril ou crítico).[2]

Nas regiões endêmicas de dengue, a triagem dos pacientes com suspeita de infecção por dengue deve ser realizada em uma área especificamente designada do hospital. Os casos suspeitos, prováveis e confirmados de infecção por dengue devem ser relatados às autoridades competentes o quanto antes, para que as medidas adequadas possam ser colocadas em prática a fim de prevenir a transmissão.[2]

associado a – fluidos orais ou intravenosos

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Grupo B da Organização Mundial da Saúde (OMS) (desenvolvendo sinais de alerta)
associado a – 

fluidos orais ou intravenosos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente não estiver no início da fase crítica (isto é, com extravasamento plasmático), ele é encorajado a tomar fluidos por via oral (por exemplo, aproximadamente 2500 mL/24 horas para um adulto, ou manutenção de fluido adequado para a idade, em crianças).

Se isso não for possível, ou se o paciente entrar na fase crítica (indicada pelo aumento do hematócrito, hipoalbuminemia, leucopenia progressiva, trombocitopenia, perda de fluidos para o terceiro espaço e pressão arterial convergente com queda postural), será necessário iniciar terapia de reposição de fluidos com soro fisiológico a 0.9% (ou Ringer lactato) e continuar por 24 a 48 horas.[1][75] A taxa de infusão pode ser gradualmente reduzida assim que a taxa de extravasamento plasmático diminuir.[2]

Deve-se usar a fórmula a seguir; no entanto, outras fórmulas foram reportadas, de maneira que os protocolos locais devem ser consultados. Manutenção (M) + 5% de deficit fluidos (M = 100 mL/kg para os primeiros 10 kg de peso corporal, 50 mL/kg para os segundos 10 kg de peso corporal, e 20 mL/kg para cada quilo acima dos 20 kg de peso corporal até 50 kg; e 5% do deficit de fluidos é calculado como 50 mL/kg de peso corporal até 50 kg) administrados ao longo de 48 horas.[1][101] Por exemplo, para um adulto que pesa 50 kg ou mais, a cota total de fluido para 48 horas seria de 4600 mL.

O peso corporal pré-gestação deve ser usado na fórmula para mulheres gestantes.[1][101] O peso corporal ideal deve ser usado na fórmula para crianças. O extravasamento plasmático em crianças pode ser menor e responder mais rápido à ressuscitação fluídica.[1]

Não há vantagens clínicas em administrar coloides (por exemplo, dextran 70) em vez de cristaloides (por exemplo, soro fisiológico a 0.9%, Ringer lactato).[98][99][100] As diretrizes da OMS indicam claramente quando os coloides devem ser usados (por exemplo, choque intratável, resistência à ressuscitação com cristaloides).[1][2]

Os pacientes pode desenvolver uma diurese com hipocalemia. Se isso acontecer, a fluidoterapia intravenosa deve ser descontinuada e deve-se administrar fluidos ricos em potássio.

Recomenda-se cautela ao administrar fluidoterapia intravenosa a fim de evitar sobrecarga hídrica.

associado a – monitoramento

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Grupo B da Organização Mundial da Saúde (OMS) (desenvolvendo sinais de alerta)
associado a – 

monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente durante todo o tratamento, incluindo sinais vitais, perfusão periférica, equilíbrio hídrico, hematócrito, contagem plaquetária, débito urinário, temperatura, glicose sanguínea, testes da função hepática (TFHs), perfil renal, perfil coagulatório.[2]

A gestação está associada a várias mudanças fisiológicas; por isso, os parâmetros iniciais devem ser avaliados no primeiro dia da infecção, e os resultados subsequentes devem ser interpretados com cautela. Doenças como pré-eclâmpsia e síndrome HELLP também podem alterar os parâmetros laboratoriais.[1][101]

A detecção de extravasamento plasmático (por exemplo, ascite, derrame pleural) é difícil em mulheres gestantes, por isso recomenda-se o uso precoce da ultrassonografia.[1][101]

Como a tendência das crianças a desenvolver infecções graves é maior, os parâmetros de laboratório, como o hematócrito, a contagem plaquetária e o débito urinário devem ser monitorados regularmente.

associado a – planejamento da alta hospitalar

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Grupo B da Organização Mundial da Saúde (OMS) (desenvolvendo sinais de alerta)
associado a – 

planejamento da alta hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A convalescência é indicada pela melhora dos parâmetros clínicos, bem como do apetite e do bem-estar do paciente.

Assim que o bem-estar for alcançado e o paciente se mantiver afebril por 48 horas, com aumento da contagem plaquetária e hematócrito estável, o paciente pode receber alta.[2]

Grupo A da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sem sinais de alerta)

1ª linha – manejo em casa

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Grupo A da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sem sinais de alerta)
1ª linha – 

manejo em casa

Grupo A: sem sinais de alerta (sobretudo quando a febre abaixa); pode tolerar um volume adequado de fluidos orais e urinar ao menos uma vez a cada 6 horas; contagem sanguínea e hematócrito quase normais.[2]

Os pacientes podem ser enviados para casa e revistos quanto à progressão da doença diariamente até que estejam fora do período crítico.[2]

Em regiões endêmicas de dengue, os casos suspeitos, prováveis e confirmados de infecção por dengue devem ser relatados às autoridades competentes o quanto antes, para que as medidas adequadas possam ser colocadas em prática a fim de prevenir a transmissão.[2]

associado a – fluidos orais

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Grupo A da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sem sinais de alerta)
associado a – 

fluidos orais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser encorajados a repousar e tomar fluidos por via oral (por exemplo, aproximadamente 2500 mL/24 horas para um adulto, ou manutenção de fluido adequado para a idade, em crianças).[1]

Soluções de reidratação oral, sucos de frutas e sopas claras são melhores que água. Os fluidos de cor vermelha e marrom devem ser evitados, pois eles podem causar confusão sobre a presença de hematêmese caso o paciente vomite.

associado a – monitoramento

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Grupo A da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sem sinais de alerta)
associado a – 

monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de sinais de alerta. Uma ficha de instruções destacando os sinais deve ser entregue ao paciente, que deve ser aconselhado a voltar ao hospital imediatamente caso algum sinal de alerta se desenvolva. As contagens sanguíneas devem ser realizadas diariamente.[2]

Os sinais de alerta incluem dor ou sensibilidade abdominal, vômito persistente, acúmulo de fluido clínico, sangramento das mucosas, letargia/inquietação, aumento do fígado de >2 cm e um aumento do hematócrito com rápida redução da contagem plaquetária.[2]

Considerar – esponja com água morna e/ou paracetamol

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Grupo A da Organização Mundial da Saúde (OMS) (sem sinais de alerta)
Considerar – 

esponja com água morna e/ou paracetamol

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode-se usar uma esponja com água morna para a febre.

O paracetamol pode ser usado em doses normais para dor ou febre; no entanto, anti-inflamatórios não esteroidais devem ser evitados, pois eles aumentam a tendência ao sangramento.[2]

Opções primárias

paracetamol: crianças: 10-15 mg/kg oralmente a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 75 mg/kg/dia; adultos: 500-1000 mg oralmente a cada 4-6 horas quando necessário, máximo 4000 mg/dia

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