Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com baixo risco de infecção focalizada persistente

1ª linha – considerar a antibioticoterapia oral

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com baixo risco de infecção focalizada persistente
1ª linha – 

considerar a antibioticoterapia oral

A infecção aguda é tipicamente leve e autolimitada, em geral apresentando remissão espontânea dentro de 2 semanas.[5][38]

O tratamento não é recomendado para pacientes com infecção aguda e sem valvopatia que estejam sintomáticos. No entanto, se sintomática, ela deverá ser tratada com antibióticos orais, pois eles podem encurtar a duração da doença e diminuir o risco de hospitalização.[85]​ O tratamento é mais eficaz se administrado nos primeiros três dias após o início dos sintomas.[33]

A doxiciclina é recomendada como tratamento de primeira linha.[26] Se o paciente não tolerar a doxiciclina, outros antibióticos podem ser usados (por exemplo, moxifloxacino, claritromicina, rifampicina ou sulfametoxazol/trimetoprima).[2][86]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o moxifloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicida.[87]​ Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Ciclo de tratamento: 14 dias.

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia

ou

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

rifampicina: 300 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com baixo risco de infecção focalizada persistente
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se aconselhar pacientes com infecção aguda a repousar no leito e beber bastante líquido.

Podem ser usados antitussígenos para tosse.

Paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) não são recomendados para febre e desconforto, pois podem agravar o envolvimento hepático e piorar a infecção, respectivamente.

infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com alto risco de infecção focalizada persistente

1ª linha – doxiciclina associada a hidroxicloroquina

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com alto risco de infecção focalizada persistente
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com anticorpos aCL de IgG ≥75 GPLU
1ª linha – 

doxiciclina associada a hidroxicloroquina

Pacientes com infecção aguda e altos níveis de anticorpos anticardiolipina (aCL) da IgG (ou seja, ≥75 GPLU [unidades G antifosfolipídicas]) estão em risco de valvopatia, vegetação (na endocardite aguda) e progressão para endocardite crônica e trombose.[55][57][71][77]

O medicamento imunomodulador hidroxicloroquina pode evitar as propriedades trombogênicas dos anticorpos antifosfolipídeos.[88][89][90][91] A hidroxicloroquina também pode reduzir o risco de desenvolver anticorpos antifosfolipídeos persistentemente positivos e anticoagulante lúpico.[92][93] Portanto, o tratamento combinado com doxiciclina e hidroxicloroquina é recomendado em pacientes com anticorpos aCL à IgG ≥75 GPLU.

As populações em alto risco devem ser rastreadas quanto à deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase antes de receber a terapia com hidroxicloroquina.

Ciclo do tratamento: os pacientes devem receber essa terapia combinada até os níveis de aCL da IgG serem reduzidos para <75 GPLU.

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

e

hidroxicloroquina: 200 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com alto risco de infecção focalizada persistente
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com anticorpos aCL de IgG ≥75 GPLU
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se aconselhar pacientes com infecção aguda a repousar no leito e beber bastante líquido.

Podem ser usados antitussígenos para tosse.

Paracetamol ou AINEs não são recomendados para febre e desconforto, pois podem agravar o envolvimento hepático e piorar a infecção, respectivamente.

1ª linha – doxiciclina associada a hidroxicloroquina

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com alto risco de infecção focalizada persistente
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com valvopatia significativa
1ª linha – 

doxiciclina associada a hidroxicloroquina

Pacientes com infecção aguda e valvopatia significativa (por exemplo, história de febre reumática, valva aórtica bicúspide, cardiopatia congênita, valvas cardíacas protéticas, regurgitação valvar, estenose grau ≥II, prolapso da valva mitral) estão em alto risco de endocardite, que pode ser fatal se deixada sem tratamento.

Nesses pacientes, recomenda-se o tratamento combinado de doxiciclina e hidroxicloroquina por 12 meses. Demonstrou-se que esse tratamento combinado é altamente eficaz na prevenção de endocardite em pacientes de risco.[45]

As populações em alto risco devem ser rastreadas quanto à deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase antes de receber a terapia com hidroxicloroquina.

Para todas as infecções agudas com valvopatia, o monitoramento sorológico e medicamentoso mensal é de suma importância e está associado ao sucesso terapêutico.[100][101][102] Os níveis de doxiciclina devem ser mantidos entre 5 e 10 mg/L e os de hidroxicloroquina entre 0.8 e 1.2 mg/L.[103] As principais causas de fracasso no tratamento e recidiva são falta de monitoramento medicamentoso mensal, níveis insuficientes de medicamento no plasma e ausência de cirurgia em pacientes com infecções vasculares.

Ciclo de tratamento: 12 meses.

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

e

hidroxicloroquina: 200 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com alto risco de infecção focalizada persistente
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com valvopatia significativa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se aconselhar pacientes com infecção aguda a repousar no leito e beber bastante líquido.

Podem ser usados antitussígenos para tosse.

Paracetamol ou AINEs não são recomendados para febre e desconforto, pois podem agravar o envolvimento hepático e piorar a infecção, respectivamente.

1ª linha – doxiciclina associada a hidroxicloroquina

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com alto risco de infecção focalizada persistente
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com história de enxerto vascular ou aneurisma: PET/TC negativa
1ª linha – 

doxiciclina associada a hidroxicloroquina

Pacientes com infecção aguda e história de enxerto vascular ou aneurisma associado a PET/TC com 18-fluordesoxiglucose (FDG) negativa estão sob risco de desenvolver infecções focalizadas persistentes (como a endocardite).

As populações em alto risco devem ser rastreadas quanto à deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase antes de receber a terapia com hidroxicloroquina.

Ciclo de tratamento: 12 meses.

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

e

hidroxicloroquina: 200 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, sem imunodeficiência grave: com alto risco de infecção focalizada persistente
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com história de enxerto vascular ou aneurisma: PET/TC negativa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se aconselhar pacientes com infecção aguda a repousar no leito e beber bastante líquido.

Podem ser usados antitussígenos para tosse.

Paracetamol ou AINEs não são recomendados para febre e desconforto, pois podem agravar o envolvimento hepático e piorar a infecção, respectivamente.

infecção aguda, não gestante, com imunodeficiência grave

1ª linha – doxiciclina

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, com imunodeficiência grave
1ª linha – 

doxiciclina

Pacientes com infecção aguda e imunodeficiência grave (por exemplo, pacientes transplantados, pacientes em quimioterapia ou corticoterapia, pacientes HIV-positivos e <200 células T CD4+ e pacientes com neoplasia hematológica) têm alto risco de desenvolver infecções focalizadas persistentes, como endocardite.[94] O cuidado deve ser realizado em consulta com o infectologista.

Recomenda-se monoterapia com doxiciclina para esses pacientes. A hidroxicloroquina não é recomendada para esses pacientes.

A doxiciclina em longo prazo é recomendada para pacientes com imunodeficiência em longo prazo até que a imunossupressão seja resolvida, pois a reativação pode ocorrer vários meses após a infecção primária em imunocomprometidos.

Em pacientes submetidos ao tratamento com doxiciclina em longa duração (por exemplo, naqueles que são imunocomprometidos), o monitoramento medicamentoso é de suma importância e está associado ao sucesso terapêutico.[100][101][102] A doxiciclina deve ser mantida a 5-10 mg/L.[103] A falta de monitoramento medicamentoso e/ou níveis insuficientes de medicamento no plasma pode acarretar fracasso do tratamento e recidiva.

Ciclo do tratamento: até que a imunossupressão seja resolvida.

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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infecção aguda, não gestante, com imunodeficiência grave
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se aconselhar pacientes com infecção aguda a repousar no leito e beber bastante líquido.

Podem ser usados antitussígenos para tosse.

Paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) não são recomendados para febre e desconforto, pois podem agravar o envolvimento hepático e piorar a infecção, respectivamente.

infecção aguda, gestante

1ª linha – sulfametoxazol/trimetoprima

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AGUDA
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infecção aguda, gestante
1ª linha – 

sulfametoxazol/trimetoprima

O cuidado de gestantes com infecção aguda deve ser feito em consulta com um infectologista e um obstetra. Em gestantes, foi demonstrado que a terapia em longo prazo com sulfametoxazol/trimetoprima protege contra complicações obstétricas, incluindo óbito intrauterino, aborto espontâneo e parto prematuro.[26][95]

O tratamento com sulfametoxazol/trimetoprima não deve ser administrado após 32 semanas de gestação devido ao risco de hemólise neonatal.

Após o parto, mães com infecção aguda deverão ser avaliadas quanto ao risco de infecção focalizada persistente (por exemplo, endocardite) e receber o devido tratamento.

Opções primárias

sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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infecção aguda, gestante
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se aconselhar pacientes com infecção aguda a repousar no leito e beber bastante líquido.

Podem ser usados antitussígenos, caso não sejam especificamente contraindicados na gestação.

Paracetamol ou AINEs não são recomendados para febre e desconforto, pois podem agravar o envolvimento hepático e piorar a infecção, respectivamente.

CONTÍNUA

infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, sem imunodeficiência grave

1ª linha – doxiciclina associada a hidroxicloroquina

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CONTÍNUA
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infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, sem imunodeficiência grave
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endocardite
1ª linha – 

doxiciclina associada a hidroxicloroquina

A endocardite é a forma mais frequente de infecção focalizada persistente (até 70% dos casos).[2]

O tratamento recomendado para endocardite por C burnetii é doxiciclina oral associada a hidroxicloroquina por 18 meses em pacientes com endocardite de valva nativa, ou por 24 meses em pessoas com endocardite de valva protética ou C burnetii relacionado a corpo estranho (por exemplo, de um dispositivo cardiovascular eletrônico implantado/marca-passo).[2][5][97][84][26]

Em pacientes com marca-passo artificial implantado, recomenda-se um PET/TC com 18F-FDG.[22] Se o exame mostrar alta captação de FDG no marca-passo, a bolsa do marca-passo deverá ser trocada após 1 mês de tratamento concluído. Se a PET/TC mostrar alta captação de FDG nos eletrodos intracavitários, não haverá necessidade imediata de remoção, mas será necessário realizar uma nova PET/TC após 2 meses de tratamento. Será necessária opinião especializada se a captação elevada de FDG persistir no exame.

A endocardite por C burnetii pode ser diagnosticada em pacientes com cardiopatia valvar grave (unidade de cirurgia cardíaca) que tenham níveis de IgG de fase I de apenas 1:200.[104][105] Neste contexto específico, o tratamento da endocardite e da infecção vascular deverá ser prescrito, mesmo na ausência de sintomas infecciosos ou ausência de reação em cadeia da polimerase positiva para C burnetii, pois o risco de mortalidade é alto quando não há tratamento.

Os antibióticos devem ser prolongados na ausência de um bom desfecho sorológico (ou seja, diminuição de duas vezes no título de diluição da IgG de fase I e ausência de IgM de fase II em 1 ano).[84] Neste caso, o monitoramento deve continuar e os níveis dos medicamentos deverão ser repetidamente medidos, de forma a verificar os níveis medicamentosos terapêuticos. Será necessário obter um parecer especializado se os níveis terapêuticos forem alcançados sem que seja observada melhora nos desfechos sorológicos.

Para todas as infecções focalizadas persistentes, o monitoramento sorológico e medicamentoso mensal é de suma importância e está associado ao sucesso terapêutico.[100][101][102] Os níveis de doxiciclina devem ser mantidos entre 5 e 10 mg/L e os de hidroxicloroquina entre 0.8 e 1.2 mg/L.[103] A falta de monitoramento medicamentoso e/ou níveis insuficientes de medicamento no plasma pode acarretar fracasso do tratamento e recidiva.

As populações em alto risco devem ser rastreadas quanto à deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase antes de receber a terapia com hidroxicloroquina.

Ciclo do tratamento: 18 (endocardite de valva nativa) ou 24 meses (valva protética ou endocardite relacionada a corpo estranho).

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

e

hidroxicloroquina: 200 mg por via oral três vezes ao dia

Considerar – cirurgia de substituição da valva

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CONTÍNUA
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infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, sem imunodeficiência grave
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endocardite
Considerar – 

cirurgia de substituição da valva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não se deve realizar cirurgia rotineiramente em pacientes com endocardite.

A cirurgia de substituição da valva só deverá ser levada em consideração em pacientes com endocardite infecciosa comprometidos hemodinamicamente.

Se uma cirurgia não urgente for necessária, ela deverá ser realizada após 3 semanas de tratamento com antibióticos.

1ª linha – doxiciclina associada a hidroxicloroquina

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CONTÍNUA
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infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, sem imunodeficiência grave
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infecção vascular com ou sem material protético vascular
1ª linha – 

doxiciclina associada a hidroxicloroquina

As infecções vasculares são um desafio muito importante no tratamento da infecção por C burnetii, pois os antibióticos não evitam a ruptura vascular.

O tratamento recomendado para infecções vasculares por C burnetii consiste em doxiciclina associada a hidroxicloroquina por 18 meses em pacientes sem material protético vascular ou por 24 meses naqueles com material protético vascular, associado a ressecção cirúrgica de rotina do tecido vascular infectado ou do material protético vascular infectado após 3 a 4 semanas de tratamento com antibióticos, a menos que haja necessidade de cirurgia de urgência.

Para todas as infecções focalizadas persistentes, o monitoramento sorológico e medicamentoso mensal é de suma importância e está associado ao sucesso terapêutico.[100][101][102] Os níveis de doxiciclina devem ser mantidos entre 5 e 10 mg/L e os de hidroxicloroquina entre 0.8 e 1.2 mg/L.[103] A falta de monitoramento medicamentoso e/ou níveis insuficientes de medicamento no plasma pode acarretar fracasso do tratamento e recidiva.

As populações em alto risco devem ser rastreadas quanto à deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase antes de receber a terapia com hidroxicloroquina.

Ciclo do tratamento: 18 (sem material protético vascular) ou 24 meses (com material protético vascular).

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

e

hidroxicloroquina: 200 mg por via oral três vezes ao dia

associado a – ressecção cirúrgica

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CONTÍNUA
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infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, sem imunodeficiência grave
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infecção vascular com ou sem material protético vascular
associado a – 

ressecção cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ressecção cirúrgica do tecido vascular infectado ou do material protético deverá ser executada rotineiramente em pacientes com infecção vascular confirmada, pois somente antibióticos não evitam a ruptura vascular.[99]

A ressecção cirúrgica está associada a um melhor prognóstico na infecção vascular.[99] Não realizar cirurgia pode acarretar fracasso do tratamento e recidiva.

O momento da cirurgia é de 3 a 4 semanas após o início do tratamento com antibióticos, a menos que a cirurgia seja necessária com urgência.

infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, com imunodeficiência grave

1ª linha – doxiciclina

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infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, com imunodeficiência grave
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endocardite
1ª linha – 

doxiciclina

Monoterapia com doxiciclina em longo prazo é recomendada em pacientes com endocardite por C burnetii que têm imunodeficiência grave (por exemplo, pacientes de transplante, pacientes recebendo quimioterapia ou corticoterapia, pacientes HIV-positivos e <200 células T CD4+ ou pacientes com neoplasia hematológica).

A duração mínima do tratamento antibiótico é de 18 meses, em caso de valva nativa, e de 24 meses, em caso de endocardite relacionada a corpo estranho.

Deve-se prolongar a terapia com doxiciclina na ausência de um bom desfecho sorológico (ou seja, diminuição de duas vezes no título de diluição da IgG de fase I e ausência de IgM de fase II em 1 ano).[84] Neste caso, o monitoramento deve continuar e os níveis dos medicamentos deverão ser repetidamente medidos, de forma a verificar os níveis medicamentosos terapêuticos. Será necessário obter um parecer especializado se os níveis terapêuticos forem alcançados sem que seja observada melhora nos desfechos sorológicos.

Para todas as infecções focalizadas persistentes, o monitoramento sorológico e medicamentoso mensal é de suma importância e está associado ao sucesso terapêutico.[100][101][102] A doxiciclina deve ser mantida a 5-10 mg/L.[103] A falta de monitoramento medicamentoso e/ou níveis insuficientes de medicamento no plasma pode acarretar fracasso do tratamento e recidiva.

Ciclo do tratamento: 18 (endocardite de valva nativa) ou 24 meses (valva protética ou endocardite relacionada a corpo estranho).

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – cirurgia de substituição da valva

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infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, com imunodeficiência grave
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endocardite
Considerar – 

cirurgia de substituição da valva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não se deve realizar cirurgia rotineiramente em pacientes com endocardite.

A cirurgia de substituição da valva só deverá ser levada em consideração em pacientes com endocardite infecciosa comprometidos hemodinamicamente.

Se uma cirurgia não urgente for necessária, ela deverá ser realizada após 3 semanas de tratamento com antibióticos.

1ª linha – doxiciclina

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CONTÍNUA
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infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, com imunodeficiência grave
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infecção vascular com ou sem material protético vascular
1ª linha – 

doxiciclina

As infecções vasculares são um desafio muito importante no tratamento da infecção por C burnetii, pois os antibióticos não evitam a ruptura vascular.

Monoterapia com doxiciclina em longo prazo é recomendada em pacientes com infecção vascular por C burnetii que tenham imunodeficiência grave (por exemplo, pacientes de transplante, pacientes recebendo quimioterapia ou corticoterapia, pacientes com HIV e <200 células T CD4+ ou pacientes com neoplasia hematológica), associado à ressecção cirúrgica de rotina de tecido vascular infectado ou material protético vascular infectado após 3 a 4 semanas de tratamento antibiótico, a menos que haja necessidade de cirurgia urgente.

A duração mínima do tratamento com antibióticos é de 18 meses em pacientes sem material protético vascular ou de 24 meses naqueles com material protético vascular.

Deve-se prolongar a terapia com doxiciclina na ausência de um bom desfecho sorológico (ou seja, diminuição de duas vezes no título de diluição da IgG de fase I e ausência de IgM de fase II em 1 ano).[84] Neste caso, o monitoramento deve continuar e os níveis dos medicamentos deverão ser repetidamente medidos, de forma a verificar os níveis medicamentosos terapêuticos. Será necessário obter um parecer especializado se os níveis terapêuticos forem alcançados sem que seja observada melhora nos desfechos sorológicos.

Para todas as infecções focalizadas persistentes, o monitoramento sorológico e medicamentoso mensal é de suma importância e está associado ao sucesso terapêutico.[100][101][102] A doxiciclina deve ser mantida a 5-10 mg/L.[103] A falta de monitoramento medicamentoso e/ou níveis insuficientes de medicamento no plasma pode acarretar fracasso do tratamento e recidiva.

Ciclo do tratamento: 18 (sem material protético vascular) ou 24 meses (com material protético vascular).

Opções primárias

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – ressecção cirúrgica

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infecção focalizada persistente suspeita ou confirmada, com imunodeficiência grave
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infecção vascular com ou sem material protético vascular
associado a – 

ressecção cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ressecção cirúrgica do tecido vascular infectado ou do material protético deverá ser executada rotineiramente em pacientes com infecção vascular confirmada, pois somente antibióticos não evitam a ruptura vascular.[99]

A ressecção cirúrgica está associada a um melhor prognóstico na infecção vascular.[99] Não realizar cirurgia pode acarretar fracasso do tratamento e recidiva.

O momento da cirurgia é de 3 a 4 semanas após o início do tratamento com antibióticos, a menos que a cirurgia seja necessária com urgência.

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