Infecção por Coxiella burnetii

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Método preferido para a confirmação do diagnóstico devido à alta sensibilidade e especificidade.

O diagnóstico definitivo só deve ser feito com uma sorologia positiva e características clínicas e/ou paraclínicas consistentes.

Há uma variação considerável nos valores de corte dos títulos usados.[2]Hartzell JD, Wood-Morris RN, Martinez LJ, et al. Q fever: epidemiology, diagnosis, and treatment. Mayo Clin Proc. 2008 May;83(5):574-9. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(11)60733-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18452690?tool=bestpractice.com

A endocardite foi diagnosticada com título de IgG de antígeno de fase I de apenas 1:200 em pacientes com doença grave da valva cardíaca; portanto, o contexto clínico deve ser cuidadosamente levado em consideração ao analisar os resultados.[73]Edouard S, Million M, Lepidi H, et al. Persistence of DNA in a cured patient and positive culture in cases with low antibody levels bring into question diagnosis of Q fever endocarditis. J Clin Microbiol. 2013 Sep;51(9):3012-7. https://jcm.asm.org/content/51/9/3012.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23850956?tool=bestpractice.com [79]Grisoli D, Million M, Edouard S, et al. Latent Q fever endocarditis in patients undergoing routine valve surgery. J Heart Valve Dis. 2014 Nov;23(6):735-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25790621?tool=bestpractice.com

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A reação em cadeia da polimerase pode ser usada para o diagnóstico de infecção aguda (de maneira ideal, as amostras devem ser colhidas durante as primeiras 2 semanas de doença); no entanto, nem sempre está disponível. A vantagem é que ela oferece um diagnóstico mais rápido, comparada à sorologia.

A reação em cadeia da polimerase é altamente sensível em amostras de tecido, como valvas cardíacas, que têm um número mais alto de bactérias.[74]Issartel B, Gauduchon V, Chalabreysse L. Clinically and histologically silent Q fever endocarditis accidentally diagnosed by PCR. Clin Microbiol Infect. 2002 Feb;8(2):113-4. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1198-743x.2001.00360.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11952725?tool=bestpractice.com [75]Frangoulidis D, Rodolakis A, Heiser V. DNA microarray-chip based diagnosis of Q-fever (Coxiella burnetii). Clin Microbiol Infect. 2009 Dec;15 Suppl 2:165-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19281457?tool=bestpractice.com

A reação em cadeia da polimerase pode ser executada em sangue/soro e render diagnóstico antes da soroconversão. A liofilização do DNA aumenta ainda mais sua sensibilidade.[76]Edouard S, Raoult D. Lyophilization to improve the sensitivity of qPCR for bacterial DNA detection in serum: the Q fever paradigm. J Med Microbiol. 2016 Jun;65(6):462-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27008653?tool=bestpractice.com

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A contagem leucocitária é elevada em aproximadamente 30% dos pacientes. Podem ser observadas anemia e trombocitopenia leve (25% dos casos).[5]Parker NR, Barralet JH, Bell AM. Q fever. Lancet. 2006 Feb 25;367(9511):679-88. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16503466?tool=bestpractice.com

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Pode estar elevada, particularmente em casos de infecções focalizadas persistentes.

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Na infecção focalizada persistente e na infecção aguda, a fosfatase alcalina e as transaminases séricas podem estar elevadas mais de duas vezes o intervalo de referência normal.[38]Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev. 1999 Oct;12(4):518-53. https://cmr.asm.org/content/12/4/518.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10515901?tool=bestpractice.com Os níveis de bilirrubina devem estar normais; no entanto, vários casos de hepatite ou icterícia intensas foram relatados.[2]Hartzell JD, Wood-Morris RN, Martinez LJ, et al. Q fever: epidemiology, diagnosis, and treatment. Mayo Clin Proc. 2008 May;83(5):574-9. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(11)60733-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18452690?tool=bestpractice.com [70]Suárez Ortega S, Rivero Vera J, Hemmersbach M, et al. Severe cholestatic hepatitis due to Q fever: report of a case [in Spanish]. Gastroenterol Hepatol. 2010 Jan;33(1):21-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19819043?tool=bestpractice.com

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Frequentemente prolongado em relação à presença de um anticoagulante lúpico (atividade antiprotrombinase).

Altamente específico para infecção por C burnetii em associação com enzimas hepáticas elevadas.

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Frequentemente elevados e associados à endocardite aguda, presença de valvopatia, progressão para endocardite e trombose quando unidades antifosfolipídicas (GPLU) ≥75 G.[55]Ordi-Ros J, Selva-O'Callaghan A, Monegal-Ferran F, et al. Prevalence, significance, and specificity of antibodies to phospholipids in Q fever. Clin Infect Dis. 1994 Feb;18(2):213-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8161629?tool=bestpractice.com [71]Million M, Walter G, Bardin N, et al. Immunoglobulin G anticardiolipin antibodies and progression to Q fever endocarditis. Clin Infect Dis. 2013 Jul;57(1):57-64. https://academic.oup.com/cid/article/57/1/57/279982 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23532474?tool=bestpractice.com

Os anticorpos aCL da IgM e anticorpos antimúsculo liso também podem estar elevados.

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Pode ser observada em pacientes com meningoencefalite.[72]Marrie TJ, Raoult D. Rickettsial infections of the central nervous system. Semin Neurol. 1992 Sep;12(3):213-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1455109?tool=bestpractice.com

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Os pacientes com meningoencefalite podem apresentar proteína elevada com glicose normal.[72]Marrie TJ, Raoult D. Rickettsial infections of the central nervous system. Semin Neurol. 1992 Sep;12(3):213-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1455109?tool=bestpractice.com

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Os pacientes com meningoencefalite podem apresentar proteína elevada com glicose normal ou baixa.[72]Marrie TJ, Raoult D. Rickettsial infections of the central nervous system. Semin Neurol. 1992 Sep;12(3):213-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1455109?tool=bestpractice.com

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Esta pode ser exigida em infecção focalizada persistente e aguda, caso haja suspeita de complicações pulmonares.

Os achados podem variar de opacidades normais a múltiplas inespecíficas (sem um padrão ou distribuição aparente) em ambos os pulmões, mais consistentes com uma pneumonia atípica. As anormalidades mais comuns na radiografia torácica são as opacidades lobares ou segmentares. A principal característica da pneumonia por febre Q é um achado de várias opacidades arredondadas, mas isso é incomum.[38]Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev. 1999 Oct;12(4):518-53. https://cmr.asm.org/content/12/4/518.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10515901?tool=bestpractice.com

Podem ser observados derrame pleural, atelectasia e adenopatia hilar, mas são raros.

No contexto da infecção focalizada persistente, a radiografia torácica pode identificar duas infecções focalizadas persistentes diferentes: fibrose intersticial e pseudotumor pulmonar.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pneumonia por Coxiella burnetii. Radiografia torácica e tomografia computadorizada (TC) de uma mulher de 21 anos de idade com pneumonia por Coxiella burnetii; a radiografia torácica exibe múltiplas áreas de condensação suave bilaterais nos campos pulmonares médios e inferiores; a tomografia computadorizada (TC) exibe nódulos centrolobulares pouco definidos e consolidação do espaço aéreoOkimoto N, et al. Respirology. 2004;9:278-282; used with permission of John Wiley & Sons Ltd [Citation ends].

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A ETT é rotineiramente recomendada durante a infecção aguda, para excluir lesões cardíacas subjacentes que podem ser silenciosas e que venham a exigir profilaxia com antibióticos. Em pacientes com doença aguda e níveis altíssimos de anticorpos anticardiolipina (aCL) da IgG, geralmente se encontra uma grande vegetação transitória (endocardite aguda).[57]Million M, Thuny F, Bardin N, et al. Antiphospholipid antibody syndrome with valvular vegetations in acute Q fever. Clin Infect Dis. 2016 Mar 1;62(5):537-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26585519?tool=bestpractice.com Em pacientes com endocardite crônica, as vegetações são pequenas ou ausentes.[80]Karakousis PC, Trucksis M, Dumler JS. Chronic Q fever in the United States. J Clin Microbiol. 2006 Jun;44(6):2283-7. https://jcm.asm.org/content/44/6/2283.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16757641?tool=bestpractice.com Lesões nodulares e calcificações também são frequentes.

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Recomenda-se ETE para identificar lesões cardíacas em pacientes com idade >40 anos que tenham infecção aguda com ETT negativa e anticorpos anticardiolipina (aCL) da IgG ≥75 GPLU.[3]Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, et al. From Q fever to Coxiella burnetii infection: a paradigm change. Clin Microbiol Rev. 2017 Jan;30(1):115-90. https://cmr.asm.org/content/30/1/115.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27856520?tool=bestpractice.com

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Usada na doença aguda se houver suspeita de comprometimento do fígado.

Os achados podem sugerir hepatite granulomatosa.

A hepatomegalia crônica está frequentemente associada à endocardite.

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Recomendadas em pacientes >65 anos com febre Q aguda que fumam atualmente ou que fumaram no passado, ou que têm história familiar de aneurisma. A febre Q aguda em um paciente com aneurisma aórtico exige manejo específico.[3]Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, et al. From Q fever to Coxiella burnetii infection: a paradigm change. Clin Microbiol Rev. 2017 Jan;30(1):115-90. https://cmr.asm.org/content/30/1/115.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27856520?tool=bestpractice.com

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Tipicamente, não é solicitada como rotina, mas pode ser usada para avaliar complicações pulmonares na doença aguda.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pneumonia por Coxiella burnetii. Radiografia torácica e tomografia computadorizada (TC) de uma mulher de 21 anos de idade com pneumonia por Coxiella burnetii; a radiografia torácica exibe múltiplas áreas de condensação suave bilaterais nos campos pulmonares médios e inferiores; a tomografia computadorizada (TC) exibe nódulos centrolobulares pouco definidos e consolidação do espaço aéreoOkimoto N, et al. Respirology. 2004;9:278-282; used with permission of John Wiley & Sons Ltd [Citation ends].

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Tipicamente, não é solicitada como rotina, mas pode ser usada para avaliar complicações neurológicas na febre Q aguda ou na endocardite.

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Essencial para identificar infecções focalizadas persistentes.[78]Eldin C, Melenotte C, Million M, et al. 18F-FDG PET/CT as a central tool in the shift from chronic Q fever to Coxiella burnetii persistent focalized infection: a consecutive case series. Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(34):e4287. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27559944?tool=bestpractice.com

É capaz de decifrar endocardite, infecção vascular, linfadenite e infecção osteoarticular; essas doenças não podem ser identificadas sem essa técnica.

Agora faz parte do check-up anatômico padrão em pacientes com sintomas persistentes e/ou sorologia elevada persistente e/ou reação em cadeia da polimerase positiva no sangue/soro, ou qualquer amostra com quadro clínico não consistente com infecção primária.[3]Eldin C, Mélenotte C, Mediannikov O, et al. From Q fever to Coxiella burnetii infection: a paradigm change. Clin Microbiol Rev. 2017 Jan;30(1):115-90. https://cmr.asm.org/content/30/1/115.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27856520?tool=bestpractice.com

É especificamente recomendada em pacientes: com febre Q aguda com IgG de fase I ≥1:800 persistente e/ou sinal de evolução desfavorável; com febre Q aguda e história de enxerto vascular ou aneurisma vascular; ou com sorologia inexplicada (IgG na fase I ≥1:800) ou suspeita clínica de infecção persistente.

Isso também é útil para identificar infecção em pacientes com prótese vascular e/ou aneurisma, e para identificar candidatos a cirurgia de ressecção dos tecidos vasculares infectados.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Endocardite por febre Q diagnosticada na PET: PET/TC com 18-fluordesoxiglucose. Neste paciente assintomático com história de valva cardíaca e sorologia elevada, a PET permitiu diagnosticar endocardite aórtica na valva nativa com aneurismas micóticos da aorta torácica e lombarInstitut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection (obtido consentimento do paciente) [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aneurisma micótico na aorta torácica da febre Q diagnosticado na PET: PET/TC com 18-fluordesoxiglucose. Neste paciente assintomático com história de valva cardíaca e sorologia elevada, a PET permitiu diagnosticar endocardite aórtica na valva nativa com aneurismas micóticos da aorta torácica e lombarInstitut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection (obtido consentimento do paciente) [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aneurisma micótico na aorta lombar da febre Q diagnosticado na PET: PET/TC com 18-fluordesoxiglucose. Neste paciente assintomático com história de valva cardíaca e sorologia elevada, a PET permitiu diagnosticar endocardite aórtica na valva nativa com aneurismas micóticos da aorta torácica e lombarInstitut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection (obtido consentimento do paciente) [Citation ends].

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Linfadenite crônica (conforme diagnosticado por PET/TC com 18F-FDG) deve passar rotineiramente por biópsia, levando-se em consideração o risco de linfoma.[64]Melenotte C, Million M, Audoly G, et al. B-cell non-Hodgkin lymphoma linked to Coxiella burnetii. Blood. 2016 Jan 7;127(1):113-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26463422?tool=bestpractice.com

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Considerada padrão ouro para Coxiella burnetii, mas realizada somente em laboratórios especializados.

A imuno-histoquímica tem a vantagem de conseguir identificar a infecção bacteriana em diferentes tipos de célula, mas não é tão sensível quanto a hibridização in situ fluorescente (FISH).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Osteíte por Coxiella burnetii: imuno-histoquímica: a coloração marrom identifica bactérias em monócitos/macrófagos.Hubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fibrose pulmonar por Coxiella burnetii: imuno-histoquímica; a coloração marrom identifica bactérias em monócitos/macrófagos.Hubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Endocardite por Coxiella burnetii: imuno-histoquímica. Observe o baixo nível de inflamação. A coloração marrom identifica bactérias em monócitos/macrófagos dentro. Geralmente a vegetação está ausenteHubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfadenite crônica por Coxiella burnetii: imuno-histoquímica. Observe a célula infectada isolada (monócitos/macrófagos) no linfonodo. A coloração marrom identifica bactérias em monócitos/macrófagosHubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hepatite crônica por Coxiella burnetii de um paciente com endocardite: imuno-histoquímica. Observe a ausência de granuloma em forma de "donut" observada na febre Q aguda. A coloração marrom identifica bactérias em monócitos/macrófagosHubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection [Citation ends].

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Considerada padrão ouro para Coxiella burnetii, mas realizada somente em laboratórios especializados.

FISH é mais sensível que imuno-histoquímica na identificação de infecção bacteriana em diferentes tipos de célula.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pseudotumor pulmonar por Coxiella burnetii: hibridização in situ fluorescente (FISH). Vermelho: imunofluorescência (IF). Verde: FISH com sonda rRNA 16S específica. Amarelo: colocalização de IF e FISH confirma a presença de bactérias no citoplasma de 2 células em um pseudotumor pulmonarGilles Audoly, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection [Citation ends].