Etiologia
A infecção é causada pela bactéria gram-negativa, pleomórfica e intracelular Coxiella burnetii.[1][2] Ela foi originalmente classificada no gênero Rickettsia, mas com base no sequenciamento do rDNA 16S e do genoma, ela passou a ser classificada junto com Francisella e Legionella na ordem Legionellales, uma subdivisão de Proteobacteria.[5][32]
A infecção por C burnetii é adquirida por meio da inalação ou possível ingestão de partículas aerossolizadas contendo o microrganismo.[33] A bactéria está presente em reservatórios animais. Os hospedeiros mais comuns são ovelhas, cabras e bezerros, embora diversas espécies possam estar infectadas e possam potencialmente transmitir a doença a humanos. A bactéria também foi isolada em carrapatos, mas acredita-se que a transmissão via artrópodes tenha um papel menor na epidemiologia da infecção humana. Os humanos são infectados quando expostos a produtos do parto do animal ou, menos comumente, a fezes, leite ou urina. Esses produtos podem contaminar o solo e o meio ambiente, apresentando um risco de disseminação de poeira contaminada por meio do vento. Produtos de parto contêm um número elevado de bactérias que podem ser aerossolizadas depois de secas, permanecendo infecciosas por meses. A placenta de ovelhas infectadas contém até 10⁹ microrganismos por grama de tecido. Não é necessária a exposição direta aos animais para adquirir a infecção; foram relatados casos sem evidências de contato direto com reservatórios animais.[34]
A doença é primariamente uma zoonose, mas a transmissão entre humanos ocorreu no ambiente de cuidados médicos.[35] Casos raros de transmissão sexual e transmissão via transfusão de sangue foram relatados.[36][37]
Fisiopatologia
Uma pequena quantidade de bactérias (1 a 10 bactérias) pode causar infecção.[1][38] O período de incubação é de aproximadamente 2 a 3 semanas (varia de: 1 a 6 semanas). Depois da entrada das partículas infectadas no hospedeiro, o microrganismo prolifera nos fagolisossomos dos macrófagos e monócitos, evitando, portanto, a fagocitose. Se as bactérias tiverem sido inaladas, os macrófagos pulmonares infectados promoverão a disseminação sistêmica da infecção, principalmente para o fígado, baço e medula óssea. A invasão sistêmica das bactérias no hospedeiro provoca o início dos sintomas e diversas manifestações clínicas, que dependem do tamanho do inóculo e da resposta do hospedeiro.[39] Em hospedeiros imunocompetentes, uma resposta inflamatória pode ser induzida por mecanismos imunológicos que se manifestam com a formação de granulomas não necrosantes no fígado ou na medula óssea, conhecidos como granulomas em forma de "donut".[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Granuloma em forma de "donut" no fígado, característico da hepatite por Coxiella burnetii. Observe a morfologia específica do granuloma em forma de "donut". Não se observa a presença de bactérias neste granulomaHubert Lepidi, Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection [Citation ends].
Em uma pequena proporção de pacientes, a infecção primária conduz a infecções focalizadas persistentes.[3] Essa evolução depende de fatores do hospedeiro e bacterianos. Por exemplo, em um pequeno número de pacientes, os macrófagos são incapazes de matar o microrganismo por causa do aumento da secreção de interleucina-10 (IL-10), que é produzida pelos monócitos infectados.[40] Identificou-se que pacientes com diagnóstico de infecções focalizadas persistentes produzem altos níveis de IL-10. Entre os pacientes com risco de desenvolver infecção focalizada persistente estão gestantes e pacientes com valvopatia ou vasculopatia preexistentes, ou status de imunocomprometimento como resultado de infecção por HIV ou quimioterapia contra câncer.[38][41]
Embora o ciclo de vida do C burnetii ainda não esteja claro, há duas variantes do microrganismo (pequeno e grande) facilmente diferenciadas por microscopia eletrônica.[5][42] As variantes de pequenas células ("pseudoesporos") são resistentes ao calor, ao dessecamento e a vários desinfetantes, possibilitando que o microrganismo permaneça viável por longos períodos de tempo. Por exemplo, a bactéria pode sobreviver em carne armazenada em baixas temperaturas por 1 mês e em leite desnatado em temperatura ambiente por 40 meses.[43]
A C burnetii tem dois estados antigênicos.[5] As bactérias obtidas de pacientes ou de animais de laboratório têm antígeno de fase I, e o microrganismo é considerado virulento. Bactérias obtidas após a subcultura em células ou ovos embrionados apresentam um desvio antigênico e um antígeno de fase II, que é a forma avirulenta. As células das fases I e II contêm plasmídeos, mas seu papel na patogênese da doença não está bem descrito.[38] Os anticorpos de antígenos das fases I e II são avaliados para a confirmação diagnóstica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coxiella burnetii no vacúolo. Um corte seco de uma célula Vero expondo o conteúdo de um vacúolo, onde cresce Coxiella burnetiiNational Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID); National Institutes of Health (NIH) [Citation ends].
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