Câncer pulmonar de células pequenas

Investigações

A TC do tórax mostra o tamanho, o local e a extensão do tumor primário; avalia a linfadenopatia hilar e/ou mediastinal e as metástases à distância.

A citologia do escarro mostra células malignas características. A especificidade é maior que 95% e a sensibilidade varia entre 20% e 70%. Há maior probabilidade de que sejam positivas com lesões centrais se comparadas a lesões periféricas.

A coleta de amostras para diagnóstico por exames de patologia pode ser feita por biópsia guiada por TC ou por broncoscopia com biópsia transbrônquica (com ou sem ultrassonografia endobrônquica). Esfregaços e lavados endobrônquicos e lavado alveolar também podem proporcionar material informativo.

Investigações

A radiografia torácica é o primeiro teste a ser solicitado. Exames de imagem por meio de TC podem ser úteis para avaliar massas pulmonares que talvez não sejam bem visualizadas na radiografia torácica.

A broncoscopia também pode ser usada para avaliar lesões endobrônquicas ou para obter biópsias de massas pulmonares suspeitas.

Investigações

TC do tórax: 80% dos tumores carcinoides aparecem como nódulo endobrônquico e 20% como nódulo no parênquima, com bordas suaves, arredondadas e altamente vascularizados.

A broncoscopia flexível evidencia lesões rosas lobuladas, vasculares e relevadas. A biópsia endobrônquica com fórceps é geralmente necessária para que o exame de patologia tenha caráter diagnóstico; esfregaços brônquicos, amostras de expectoração e fluido de lavado raramente fornecem tecido suficiente para um diagnóstico conclusivo.

Investigações

A TC do tórax mostra um ou mais nódulos de tamanhos variados, que vão desde opacidades micronodulares difusas (miliares) a massas bem definidas. Com frequência, as lesões são irregulares e ocorrem na periferia das zonas pulmonares mais baixas.

TC/RNM cranioencefálica: os cânceres extrapulmonares que geralmente metastizam para os pulmões incluem melanomas, carcinoma tireoidiano, câncer esofágico, câncer do ovário, sarcomas, e adenocarcinomas do cólon, das mamas, dos rins e dos testículos.

A PET com fluordesoxiglucose (FDG) mostra captação aumentada tanto nos sítios da doença primária quanto à distância. Algumas lesões metastáticas, como o carcinoma de células renais, apresentam probabilidade mais baixa de captação da 18-FDG.

A aspiração transtorácica com agulha (ATTA) guiada por TC pode evidenciar células malignas características. O pneumotórax complica 20% a 30% dos procedimentos de ATTA. A escolha entre broncoscopia e ATTA baseia-se no tamanho e no local da lesão, nos riscos e na experiência local.

Biópsia durante broncoscopia flexível e biópsia podem mostrar células malignas características. A broncoscopia tem rendimento de 100% para lesões endobrônquicas (que são extremamente raras em depósitos metastáticos de outros tumores primários).

Investigações

A aspiração transtorácica com agulha (ATTA) guiada por TC pode ser usada para coleta de amostras diagnósticas. O pneumotórax complica 20% a 30% dos procedimentos de ATTA. A escolha entre broncoscopia e ATTA se baseia no tamanho e no local da lesão, nos riscos e na experiência local.

Geralmente, a TC do tórax mostra lesões redondas, com diâmetro <2 cm e bordas suaves. A doença granulomatosa antiga pode apresentar-se com padrões de calcificação centralizada, laminada ou difusa. Algumas vezes há também linfadenopatia do mediastino sem calcificações. Nódulos de fungos angioinvasivos (e.g., Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Fusarium e Zigomicetes) podem ser vistos como nódulos com "sinal de halo" ou opacidade em vidro fosco em torno de um nódulo. Às vezes, podem-se observar calcificações no baço ou no fígado.

Sorologias fúngicas: positivas durante a infecção ativa. O papel exato das sorologias fúngicas na avaliação de nódulos pulmonares não é claro. Contudo, elas fornecem evidências importantes de exposição a histoplasmose, criptococose, aspergilose, coccidioidomicose e mucormicose.

A broncoscopia flexível e a biópsia podem, algumas vezes, fornecer amostras para identificação, cultura e teste de sensibilidade do micro-organismo.

PET: geralmente negativa (valores padronizados de captação <2.5). Pode ser positiva nos processos infecciosos ativos.

Investigações

TC do tórax: com frequência, a adenopatia no mediastino apresenta-se com sarcoide. Os nódulos sarcoides apresentam predileção pelas zonas superiores, embora possam localizar-se em qualquer parte do pulmão.

Broncoscopia flexível e biópsia podem evidenciar a presença de granulomas não caseosos. A identificação de granulomas no tecido obtido por broncoscopia deve ser feita por um patologista e a amostra deve ser corada para detectar agentes infecciosos antes de se considerar uma causa não infecciosa.

A aspiração transtorácica com agulha (ATTA) guiada por TC pode permitir acesso ao material de algumas lesões inacessíveis por broncoscopia flexível. A identificação de granulomas no tecido obtido por ATTA deve ser feita por um patologista e a amostra deve ser corada para detectar agentes infecciosos antes de se considerar uma causa não infecciosa.

Marcadores laboratoriais: o aumento da enzima conversora da angiotensina (ECA) pode ser observado na sarcoidose, mas é inespecífico.

Investigações

Em geral, a TC do tórax mostra nódulo pulmonar de 3 mm a 7 cm, predominantemente nas zonas periféricas superior e intermediária do pulmão. Pode revelar cavitação.

Broncoscopia flexível e biópsia revelam nódulo necrobiótico reumatoide. A identificação de granulomas no tecido obtido deve ser realizada por um patologista e a amostra deve ser corada para detectar agentes infecciosos antes de se considerar uma causa não infecciosa. Os nódulos necrobióticos apresentam uma zona central de necrose fibrinoide eosinofílica circundada por fibroblastos em paliçada; com frequência, o nódulo fica centrado nos vasos sanguíneos inflamados e necróticos.

Marcadores laboratoriais: pacientes com nódulos pulmonares decorrentes de artrite reumatoide apresentam, frequentemente, altos níveis do fator reumatoide, embora já tenham sido relatados casos soronegativos.

Investigações

A TC do tórax revela nódulo pulmonar isolado ou vários nódulos pulmonares. É comum as vias aéreas serem afetadas.

A broncoscopia flexível ou a aspiração transtorácica com agulha (ATTA) guiada por TC pode mostrar inflamação granulomatosa necrosante. A identificação de granulomas no tecido obtido por broncoscopia ou ATTA deve ser feita por um patologista e a amostra deve ser corada para detectar agentes infecciosos antes de se considerar uma causa não infecciosa.

Marcadores laboratoriais: anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). O resultado do teste para ANCA depende da gravidade e da extensão da doença. A granulomatose com poliangiite generalizada demonstra >90% de positividade para ANCA citoplasmático ou PR-3. A granulomatose com poliangiite limitada demonstra positividade de 60% para ANCA.

Investigações

A TC do tórax mostra nódulo periférico bem demarcado, com diâmetro médio de 1.5 cm e aspecto heterogêneo devido a seu conteúdo formado por tecido mesenquimal. A atenuação lipídica é comum, com ou sem calcificação. Calcificações "em pipoca" podem ocorrer em 20% dos casos. Os achados de imagem são clássicos e considerados diagnósticos.

A aspiração transtorácica com agulha guiada por TC pode ser usada para coleta de amostras diagnósticas.

Investigações

A TC do tórax mostra nódulo(s) redondo(s) ou oval(is) variando de 1 cm a vários centímetros de diâmetro. Artéria de alimentação e veia de drenagem frequentemente identificadas. Mais comum nos lobos inferiores. Em 30% dos casos ocorrem lesões múltiplas.

A angiografia pulmonar confirma a presença e o local da MAV e identifica estruturas de alimentação arteriais e venosas. Em casos de hemoptise significativa, a angiografia pulmonar é combinada à embolização da artéria brônquica.

A análise da gasometria arterial pode mostrar pO₂ e saturação de oxigênio diminuídas quando o fluxo arteriovenoso é intenso. Nos casos de MAVs sistêmicas graves, a hipoxemia crônica pode provocar policitemia.

Investigações

A TC do tórax mostra comprometimento dos pulmões, caracterizado por nódulos pulmonares focais, lesões traqueobrônquicas ou depósitos alveolares difusos.

A imunofixação sérica revela a presença de proteína monoclonal; observada em 60% dos pacientes com amiloidose (AL) de cadeia leve de imunoglobulina.

A imunofixação de urina revela presença de proteína monoclonal e é observada em 80% dos pacientes com amiloidose.

O ensaio de imunoglobulina de cadeia leve livre revela razão kappa:lambda anormal. Esse teste relativamente novo tem sensibilidade extremamente alta, acima de 90%, para diagnosticar amiloidose.

Investigações

A TC do tórax é preferível à radiografia torácica simples, pois permite uma melhor avaliação do padrão da doença e da sua distribuição, bem como dos possíveis sítios para biópsia. As características típicas incluem: opacidades em vidro fosco irregulares em uma distribuição subpleural e/ou peribroncovascular; espessamento das paredes brônquicas e dilatação cilíndrica; nódulos centrolobulares com 3 a 5 mm de diâmetro ou outros nódulos mal definidos; linfadenopatia mediastinal e derrames pleurais.

Os testes de função pulmonar em geral revelam um padrão restritivo.

A lavagem broncoalveolar (LBA) apresenta um padrão misto de células, com aumento de linfócitos, neutrófilos, eosinófilos, mastócitos, macrófagos espumosos e plasmócitos ocasionais. Diminuição da razão de células CD4+/CD8+. Além disso, a proporção de linfócitos para células CD8+ é significativamente aumentada.

A biópsia pulmonar transbrônquica, combinada ao LBA, pode ser uma abordagem útil, antes de uma possível biópsia aberta.

A biópsia pulmonar a céu aberto é, com frequência, necessária para o diagnóstico definitivo.

Investigações

Radiografia torácica: a doença primária apresenta-se, normalmente, como infiltrados nas zonas pulmonares média e inferior. Podem ser observados adenopatia ipsilateral, atelectasia decorrente da compressão das vias aéreas e derrame pleural. Em geral, a tuberculose pulmonar do tipo reativação (pós-primária) compromete o segmento apical e/ou posterior do lobo superior direito, o segmento apicoposterior do lobo superior esquerdo ou o segmento superior de um dos lobos inferiores, com ou sem cavitação. À medida que a doença evolui, ela se dissemina para outros segmentos/lobos.

Baciloscopia do escarro: positiva para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). A expectoração pode ser espontânea ou induzida, e pelo menos 3 amostras devem ser coletadas (com intervalo mínimo de 8 horas, incluindo uma amostra do início da manhã, que é a melhor forma de detectar Mycobacterium tuberculosis). Outros organismos diferentes do M tuberculosis, principalmente micobactérias não tuberculosas (por exemplo, Mycobacterium kansasii and Mycobacterium avium), são positivos na coloração para pesquisa de BAAR.

Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT): positivos para M tuberculosis. Testes de amplificação de ácido desoxirribonucleico (DNA) ou ácido ribonucleico (RNA) para um diagnóstico rápido. Podem ser usados no escarro ou em qualquer fluido corporal estéril. Diversos testes comerciais estão disponíveis. Resultados disponíveis em menos de 8 horas no laboratório. Úteis na doença com esfregaço positivo para confirmar que as micobactérias observada são M tuberculosis (95% de sensibilidade, 99% de especificidade) e na doença com esfregaço negativo para diagnóstico rápido (50% de sensibilidade, 95% de especificidade). Nos casos suspeitos com esfregaço negativo, uma probabilidade pré-teste moderada a alta deve orientar na decisão sobre o uso do NAAT.

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TC do tórax: os tumores de células germinativas respondem por cerca de 10% a 15% dos tumores do mediastino nos adultos e 25% desses tumores nas crianças. Localizam-se, com frequência, no mediastino anterior. A TC pode determinar se a massa é cística ou sólida e se contém cálcio ou gordura. A captação de contraste fornece informações sobre a vascularização da massa e sua relação com estruturas adjacentes. Os seminomas aparecem como uma massa mediastinal anterior grande, homogênea e com margens bem delimitadas, com opacidade de tecido mole ou atenuação que evidencia captação mínima de contraste.

Testes de marcadores tumorais séricos: alfafetoproteína (AFP), gonadotrofina coriônica humana beta (beta-hCG), lactato desidrogenase (LDH). Os níveis de beta-hCG estão elevados em 7% a 18% dos pacientes. Em geral, os níveis de AFP são normais.

Investigações

TC do tórax: frequentemente do mediastino anterior. Pode determinar se a massa é cística ou sólida e se contém cálcio ou gordura. A captação de contraste fornece informações sobre a vascularização da massa e sua relação com estruturas adjacentes.

Hemograma completo com diferencial: revela trombocitopenia e pancitopenia.

Esfregaço sanguíneo: revela eritrócitos nucleados e plaquetas gigantes.

Biópsia de linfonodos com imuno-histoquímica: revela células características. Realizar preferencialmente biópsia excisional ou por punção por agulha grossa (core biopsy) para fornecer informações sobre a arquitetura dos linfonodos.

Mediastinoscopia: usada para obter amostras dos linfonodos do mediastino.

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Radiografia torácica simples: normalmente revela grande massa mediastinal/adenopatia mediastinal.

os sítios afetados aparecem ávidos por FDG (brilhantes) na imagem por PET. A sensibilidade relatada é de 93% e a especificidade, 87%.

Biópsia de linfonodos com imuno-histoquímica: a célula de Hodgkin pode ser uma célula de Reed-Sternberg típica, ou uma de suas variantes, como a célula lacunar no subtipo esclerose nodular; no linfoma de Hodgkin com predominância linfocítica nodular, a célula característica é a linfocítica e histiocítica (L&H), também denominada célula pipoca.

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Radiografia torácica simples: em 50% dos pacientes, os timomas são detectados por acaso via radiografia torácica simples.

TC do tórax: 90% ocorrem no mediastino anterior. A TC é, em geral, precisa na previsão do tamanho do tumor, sua localização e invasão de vasos, pericárdio e pulmões. Entretanto, ela não consegue prever com precisão a invasão ou ressecabilidade.

PET: pode ser valiosa para determinar a malignidade e o comprometimento extramediastinal.

Biópsia pré-operatória: será indicada se houver características atípicas ou se os exames de imagem sugerirem tumor invasivo e o paciente estiver sendo considerado para terapia de indução.

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Radiografia torácica em duas incidências: geralmente revela uma massa esférica de tamanho variável, fortemente demarcada, com localização mais comum no mediastino médio, em torno da carina. Pode apresentar-se como um tumor sólido ou revelar nível hidroaéreo se o cisto estiver infeccionado ou contiver secreções.

TC do tórax: frequentemente no mediastino médio; em geral, no nível do mediastino. Os cistos têm paredes finas, bordas lisas e podem conter secreções, sangue ou pus. Também podem ser observadas calcificações.

RNM: frequentemente no mediastino médio; em geral, no nível do mediastino. As imagens ponderadas em T2 mostram uma massa homogênea com intensidade moderada a brilhante. Nas imagens ponderadas em T1, as lesões podem variar de intensidade, dependendo do teor de proteína contida no cisto.

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As radiografias torácicas simples, em geral, não têm sensibilidade para detectar tumores de traqueia. Indícios da presença de um tumor na traqueia incluem calcificação anormal, estreitamento traqueal e atelectasia ou pneumonia pós-obstrutiva.

A TC helicoidal permite o cálculo preciso de volumes tumorais e pode ajudar a distinguir as lesões da mucosa das lesões da submucosa.

A RNM pode ser útil para avaliar a extensão para o tecido adjacente e a anatomia vascular.

A broncoscopia oferece visualização direta, oportunidade para a realização de biópsia e potencial para laserterapia.

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Os exames laboratoriais devem incluir um perfil da função tireoidiana, com hormônio estimulante da tireoide, T4 livre e T3 livre.

A cintilografia da tireoide com I-123 deve ser solicitada para pacientes com hipertireoidismo evidente ou subclínico. Um nódulo hiperfuncionante (quente) quase sempre é benigno. A maioria dos nódulos é hipofuncionante (frio). Grande parte deles é benigna, mas os nódulos malignos também são frios.

A ultrassonografia e o Doppler podem ser usados para definir as dimensões dos nódulos da tireoide e dos componentes sólidos/císticos. As características suspeitas de malignidade incluem microcalcificações, um formato mais comprido que largo, hipervascularidade, hipoecogenicidade acentuada ou margens irregulares. Também pode guiar a aspiração por agulha fina, que pode evidenciar células malignas ou fluido cístico.

A TC cervical pode avaliar os linfonodos cervicais em casos de câncer de tireoide medular; e a extensão da varredura até o tórax pode ajudar a avaliar uma massa tireoidiana retroesternal.