Complicações
A pneumonia é comum nos pacientes com câncer pulmonar e geralmente é causada por um tumor obstrutivo central grande. Os pacientes podem não apresentar os sintomas clássicos de pneumonia, como febre, dispneia e tosse produtiva. Às vezes, os achados na radiografia torácica podem ser de difícil interpretação devido às alterações relacionadas ao tumor (atelectasia).
Deve-se iniciar a antibioticoterapia. O tratamento para aliviar a obstrução deve ser instituído de forma relativamente rápida para os pacientes com comprometimento pulmonar grave.
Várias modalidades de tratamento podem ser usadas, como radioterapia por feixe externo, braquiterapia (inserção temporária de uma fonte radioativa no local da obstrução), colocação de endoprótese, citorredução do tumor obstrutivo com laser, terapia fotodinâmica e/ou ressecção cirúrgica. A terapia fotodinâmica é uma modalidade minimamente invasiva que envolve a interação de luz, um agente fotossensibilizante e oxigênio. Simplificadamente, o agente fotossensibilizante é administrado por via intravenosa e absorvido pelas células em todo o corpo. Em seguida, um feixe de laser em um comprimento de onda predeterminado é focado através de um broncoscópio de fibra flexível no tumor endobrônquico. O agente fotossensibilizante absorve os fótons do comprimento de onda apropriado, gerando espécies reativas de oxigênio que são tóxicas para as células cancerosas.
A quimioterapia geralmente causa toxicidade hematológica (por exemplo, anemia, neutropenia, trombocitopenia), que pode causar infecções que necessitem de antibióticos, sangramentos, hospitalização ou necessidade de cuidados de suporte, incluindo transfusões de sangue.
Embora o fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) ou o fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) não sejam recomendados para uso durante quimioterapia e radiação concomitantes para CPCP de estádio limitado, o G-CSF ou o trilaciclibe podem ser usados para minimizar o risco de mielossupressão induzida por quimioterapia para o CPCP em estádio extensivo.[5]
A causa mais comum de SVCS é o câncer pulmonar. Adenopatia mediastinal maciça ou extensão medial de um tumor do lobo superior direito pode comprimir a veia cava superior (VCS), impedindo o retorno do sangue da face e dos braços para o coração. Quando a VCS é comprimida, diversas vias colaterais se desenvolvem. A agudez e a gravidade dos sintomas dependem da velocidade da obstrução. A síndrome é caracterizada por edema facial e dos membros superiores, dispneia, tosse e ortopneia. O exame físico demonstra pletora facial e distensão do pescoço, parede torácica e, às vezes, veias na parede abdominal.[78]
Raramente a SVCS constitui uma emergência médica; todos os esforços devem ser feitos para obtenção de um diagnóstico antes do início do tratamento. Com frequência, oxigênio suplementar e elevação da cabeça são úteis. O tratamento depende do quadro clínico e do estádio da doença. Pacientes com sintomas acentuados devem iniciar o tratamento com relativa rapidez. A maioria dos pacientes melhorará com radioterapia e/ou quimioterapia, mas a resposta pode levar vários dias. Endopróteses endovasculares podem ser efetivas, com alívio sintomático mais rápido. A intervenção cirúrgica raramente é necessária.[78]
O tratamento do tumor subjacente geralmente alivia os sintomas de síndromes paraneoplásicas mediadas pelo sistema endócrino (por exemplo, síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético, produção ectópica de hormônio adrenocorticotrófico). As síndromes paraneoplásicas neurológicas apresentam resposta mais variável ao tratamento do tumor subjacente. As outras medidas de suporte dependem da síndrome subjacente.
A esofagite é um efeito adverso comum da radioterapia. Os sintomas geralmente aparecem 3 a 4 semanas após o início da radioterapia, atingindo a intensidade máxima na conclusão do tratamento e, muitas vezes, persistem por várias semanas após a radioterapia. O refluxo gastroesofágico preexistente pode exacerbar os sintomas e deve ser tratado. A esofagite aguda grave corre em 15% a 25% dos pacientes submetidos a quimiorradioterapia concomitante. Em casos raros, os pacientes podem necessitar de hospitalização, endoscopia ou colocação de um tubo de gastrostomia endoscópica percutânea.
Lesões posteriores são menos comuns, mas podem se manifestar entre cerca de 3 a 8 meses após a conclusão da radioterapia, sob a forma de estenose esofágica com disfagia. O tratamento pode envolver dilatação periódica. Óbito relacionado à fístula traqueoesofágica ou à perfuração esofágica foi relatado em até 1% dos pacientes.[79]
Os inibidores do checkpoint imunológico podem causar eventos adversos mediados imunologicamente únicos que não são observados com a quimioterapia citotóxica tradicional, como pneumonite, colite, dermatite, miosite e hipotireoidismo, entre outros. Em geral, o tratamento inclui corticosteroides e pode exigir a descontinuação do tratamento imunoterápico no caso de toxicidades de alto grau ou de algumas toxicidades neurológicas, hematológicas e cardíacas. As toxicidades de grau 3 ou superior geralmente justificam altas doses de corticosteroides com redução gradual ao longo de 4 a 6 semanas, e terapias imunossupressoras adicionais (como infliximabe) podem precisar ser usadas em alguns casos. Para as endocrinopatias controladas por reposição hormonal, a terapia com inibidores de checkpoint imunológico pode ser continuada mesmo para toxicidade de alto grau. É necessária a consulta de diretrizes para recomendações detalhadas do tratamento específico para cada órgão.[57][58]
Acredita-se que a lesão pulmonar induzida por radiação resulte de inflamação e estresse oxidativo crônico, que levam a dano alveolar difuso. A probabilidade de lesão depende da dose e do volume do pulmão irradiado.
A pneumonite aguda por radiação pode manifestar-se 1 a 6 meses após a radioterapia, com dispneia, tosse seca e, ocasionalmente, febre. A ausculta torácica, em geral, não é digna de nota, embora atrito pericárdico ou estertores possam ocorrer. Radiografias torácicas devem ser feitas, mas geralmente não são reveladoras. O diagnóstico de pneumonite por radiação é clínico, feito após a exclusão dos distúrbios que causam sintomas semelhantes.
O tratamento primário para a pneumonite aguda sintomática é feito com corticosteroides orais. Recomendamos 40-60 mg de prednisolona por via oral uma vez ao dia durante 1 a 2 semanas, seguida por ajuste lento (redução de cerca de 10 mg a cada 1 a 2 semanas). A maioria dos pacientes com pneumonite aguda se recupera; sintomas progressivos que necessitem de oxigênio ou hospitalização são incomuns.
A maioria dos pacientes que recebem radioterapia torácica desenvolvem opacidades crônicas aos exames de imagem, geralmente atribuídas à fibrose. A maioria desses pacientes é assintomática e não precisa de tratamento. Contudo, a fibrose pulmonar sintomática pode ser crônica e debilitante, principalmente nos pacientes com pouca reserva pulmonar basal. A fibrose por radiação estabelecida é, em geral, irreversível.[80]
Os pacientes podem se apresentar com hemoptise aguda ou que piora, dentro do quadro de invasão das vias aéreas ou de proximidade de um tumor em relação às vias aéreas. A hemoptise de mais de 1 colher de sopa deve ser objeto de ação urgente, com investigação adicional da fonte de sangramento (isto é, broncoscopia) e consideração de aplicação de radiação paliativa, se indicado. A radiação profilática não é usada especificamente para esse fim, já que é difícil prever se e/ou quando a hemoptise pode ocorrer, mesmo no quadro de lesões endobrônquicas.
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