Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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na apresentação inicial: doença limitada

1ª linha – quimioterapia

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na apresentação inicial: doença limitada
1ª linha – 

quimioterapia

A escolha entre os diversos esquemas quimioterápicos é complexa e precisa ser feita em um centro especializado em oncologia.

Para os pacientes com câncer de pulmão de células pequenas (CPCP) em estádio limitado, o padrão é a quimioterapia combinada à radioterapia.[48][49]​ Geralmente, a quimioterapia consiste em cisplatina e etoposídeo, embora a cisplatina seja frequentemente substituída por carboplatina.[5]​[32]

Todos os agentes quimioterápicos têm potencial para causar supressão da medula óssea, náuseas e vômitos, alopécia e fadiga. Outros efeitos adversos são específicos do agente.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

cisplatina

e

etoposídeo

Opções secundárias

carboplatina

e

etoposídeo

associado a – radioterapia

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na apresentação inicial: doença limitada
associado a – 

radioterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia (RT) é padrão em pacientes com CPCP em estádio limitado. A RT precoce (administrada com o ciclo 1 ou 2 da quimioterapia) é preferível à administrada mais tarde, no transcorrer da quimioterapia.[49][50]

A dosagem da radiação em duas vezes ao dia (45 Gy em frações de 1.5 Gy) é preferencial, embora a dosagem de uma vez ao dia (aproximadamente 60-70 Gy em frações de 2 Gy) seja aceitável se a dosagem de duas vezes ao dia não for viável.[51][52][53]

Os efeitos adversos dependem do tamanho do campo de radiação, da dose e dos órgãos adjacentes (em particular, pulmões e esôfago) que, inevitavelmente, recebem alguma radiação.

Os efeitos adversos mais comuns são fadiga, eritema/descamação da pele e esofagite. A maioria dos pacientes desenvolve algum grau de esofagite durante o tratamento. A complicação tardia mais comum é a pneumonite, caracterizada por dispneia, tosse seca e febre, ocorrendo de 1 a 6 meses após a conclusão do tratamento. A pneumonite raramente é fatal. A maioria dos pacientes desenvolve algum grau de fibrose pulmonar após a RT, mas esta é, em geral, assintomática.

Complicações raras incluem estenose esofágica e brônquica, mais comuns nos casos em que são prescritas doses mais altas de radiação.[33][70][71]

associado a – irradiação craniana profilática

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na apresentação inicial: doença limitada
associado a – 

irradiação craniana profilática

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com CPCP apresentam alto risco de desenvolver metástases cerebrais. Ensaios randomizados demonstraram um benefício de sobrevida para a irradiação craniana profilática (ICP) nos pacientes que respondem à terapia inicial. Os dados são mais distintos na doença em estádio limitado do que em estádio extensivo.[49][63][64]

Entre os pacientes que recebem ICP, a dose recomendada é de 25 Gy em frações de 2.5 Gy.[66][67]

Considerar – cirurgia

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na apresentação inicial: doença limitada
Considerar – 

cirurgia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A intervenção cirúrgica tem uso limitado no CPCP porque a maioria dos pacientes já se apresenta com doença avançada. Para os raros pacientes que têm uma massa pulmonar isolada, sem evidência radiográfica de linfadenopatia, é recomendado que seja realizada uma mediastinoscopia pré-operatória para confirmar o estádio N0. Para esses pacientes, a ressecção cirúrgica, geralmente uma lobectomia, é uma escolha sensata. Deve ser administrada quimioterapia pós-operatória. Os pacientes com CPCP de estádio limitado removido com status N2 devem receber radiação mediastinal além da quimioterapia; a radiação pós-operatória pode ser considerada nos pacientes com status N1.​[5][32]​

A lobectomia envolve a divisão das artérias pulmonares lobares, das veias pulmonares, dos brônquios associados, dos linfonodos hilares e remoção em bloco. Em geral, o acesso ao tórax é feito por toracotomia, embora técnicas minimamente invasivas (isto é, cirurgia toracoscópica assistida por vídeo) estejam sendo preferidas devido ao menor tempo de hospitalização e a menos dor no período pós-operatório. Recomenda-se coleta de amostra ou dissecção dos linfonodos mediastinais.

As diretrizes dos EUA recomendam exercícios pré-operatórios para pessoas submetidas a cirurgias para câncer pulmonar, pois podem levar a uma internação hospitalar mais curta e reduzir o risco de complicações pós-operatórias.[54]​ Recomenda-se exercícios aeróbicos e de resistência durante o tratamento com intenção curativa para reduzir os efeitos adversos do tratamento.[54]​

Consulte Câncer pulmonar de células não pequenas para obter detalhes cirúrgicos adicionais.

na apresentação inicial: doença extensa

1ª linha – quimioterapia ± imunoterapia

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na apresentação inicial: doença extensa
1ª linha – 

quimioterapia ± imunoterapia

Os pacientes com CPCP em estágio extenso geralmente recebem quimioterapia associada a imunoterapia por 4 a 6 ciclos seguidos de imunoterapia de manutenção até a progressão da doença ou toxicidades inaceitáveis.[5][32]​​[55][56]​​ Os esquemas comumente usados incluem cisplatina associada a etoposídeo e durvalumabe, ou carboplatina associada a etoposídeo e atezolizumabe ou durvalumabe. O atezolizumabe ou o durvalumabe podem ser omitidos se houver contraindicações aos inibidores de checkpoint imunológico. A cisplatina ou carboplatina associada a irinotecano é uma opção adicional.[5][32]

Atezolizumabe e durvalumabe podem causar eventos adversos mediados imunologicamente únicos que não são observados na quimioterapia citotóxica tradicional, como pneumonite, colite, dermatite, miosite e hipotireoidismo, entre outros. A consciência da variedade de possíveis eventos adversos mediados imunologicamente, tanto por parte do profissional da saúde quanto do paciente, é fundamental para o reconhecimento precoce e a mitigação das interações medicamentosas em potencial.[57][58] Os inibidores do checkpoint imunológico não devem ser usados em pacientes que já receberam inibidores de tirosina quinase (TKIs); toxicidade foi relatada com administração concomitante e sequencial de imunoterapia e TKI em ensaios de câncer pulmonar de células não pequenas.[5][59]

Todos os tratamentos quimioterápicos listados têm o potencial de causar supressão da medula óssea, náuseas/vômitos, alopecia e fadiga. Os outros efeitos adversos são específicos de cada agente. Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

carboplatina

--E--

etoposídeo

--E--

Atezolizumabe

ou

Durvalumabe

ou

cisplatina

e

etoposídeo

e

Durvalumabe

ou

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

irinotecano

associado a – irradiação craniana profilática ou vigilância de rotina com RNM cranioencefálica

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na apresentação inicial: doença extensa
associado a – 

irradiação craniana profilática ou vigilância de rotina com RNM cranioencefálica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com CPCP apresentam alto risco de desenvolver metástases cerebrais. Ensaios randomizados demonstraram um benefício de sobrevida para a irradiação craniana profilática (ICP) nos pacientes que respondem à terapia inicial. Os dados são mais distintos na doença em estádio limitado do que em estádio extensivo.[49][63][64]

Entre os pacientes que recebem ICP, a dose recomendada é de 25 Gy em frações de 2.5 Gy.[66][67]

Dependendo das características específicas do paciente e da doença, a vigilância de rotina com ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica pode ser uma alternativa à ICP.[49]

Considerar – radioterapia

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na apresentação inicial: doença extensa
Considerar – 

radioterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A radioterapia (RT) é efetiva na redução dos sintomas da doença intratorácica avançada (isto é, hemoptise, dor torácica, dispneia), bem como dos sítios metastáticos sintomáticos (por exemplo, metástases ósseas e cerebrais).

A RT torácica pode ser considerada para os pacientes com locais limitados de doença metastática, que conseguem uma resposta extratorácica completa e apresentam pelo menos uma resposta intratorácica parcial à quimioterapia inicial, para adiar ou evitar recidiva sintomática da doença.[49][61][62]

Os efeitos adversos dependem do tamanho do campo de radiação, da dose e dos órgãos adjacentes (em particular, pulmões e esôfago) que, inevitavelmente, recebem alguma radiação.

Os efeitos adversos mais comuns são fadiga, eritema/descamação da pele e esofagite. A maioria dos pacientes desenvolve algum grau de esofagite durante o tratamento. A complicação tardia mais comum é a pneumonite, caracterizada por dispneia, tosse seca e febre, ocorrendo de 1 a 6 meses após a conclusão do tratamento. A pneumonite raramente é fatal. A maioria dos pacientes desenvolve algum grau de fibrose pulmonar após a RT, mas esta é, em geral, assintomática.

Complicações raras incluem estenose esofágica e brônquica, mais comuns nos casos em que são prescritas doses mais altas de radiação.[33][70][71]

CONTÍNUA

recidiva dentro de 6 meses

1ª linha – terapia sistêmica ou radioterapia

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CONTÍNUA
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recidiva dentro de 6 meses
1ª linha – 

terapia sistêmica ou radioterapia

Pode-se considerar o esquema original ou semelhante à base de platina para pacientes com recidiva precoce (intervalo sem tratamento de pelo menos 3 a 6 meses).[5][32]​

Nivolumabe ou pembrolizumabe como agente único estão listados como opções de tratamento subsequentes para a recidiva de CPCP.[5][32] Entretanto, o nivolumabe não melhorou a sobrevida versus a quimioterapia em um estudo randomizado aberto de fase 3 do CPCP recidivado.[69]​ O uso de nivolumabe ou pembrolizumabe em pacientes com progressão da doença enquanto recebem atezolizumabe ou durvalumabe de manutenção é desencorajado.[5]​

A resposta dos pacientes com doença resistente ou refratária (intervalo sem tratamento <3 meses ou ≤6 meses para orientação europeia e norte-americana, respetivamente) às terapêuticas subsequentes é fraca e um ensaio clínico pode ser a opção preferencial.[5][32]

Para os pacientes com doença intratorácica sintomática ou com metástases à distância que causam sintomas dolorosos, a radioterapia paliativa deve ser considerada.

A escolha entre os diversos esquemas é complexa e precisa ser feita em um centro especializado em oncologia. Há diversos medicamentos quimioterápicos e combinações que podem ser usados se um protocolo clínico não for possível, embora as taxas de resposta sejam baixas.

Todos têm potencial para causar supressão da medula óssea, náuseas e vômitos, alopecia e fadiga. Os outros efeitos adversos são específicos de cada agente. Os inibidores do checkpoint imunológico podem causar pneumonite, colite, dermatite, miosite e hipotireoidismo, entre outros. A consciência da variedade de possíveis eventos adversos mediados imunologicamente, tanto por parte do profissional da saúde quanto do paciente, é fundamental para o reconhecimento precoce e a mitigação das interações entre medicamentos.[57][58]

Siga as diretrizes do protocolo clínico local para dosagem.

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

etoposídeo

ou

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

irinotecano

Opções secundárias

topotecana

ou

lurbinectedina

ou

paclitaxel

ou

docetaxel

ou

temozolomida

ou

etoposídeo

ou

irinotecano

ou

gencitabina

ou

ciclofosfamida

e

doxorrubicina

e

vincristina

Opções terciárias

nivolumabe

ou

pembrolizumabe

recidiva após 6 meses

1ª linha – terapia sistêmica ou radioterapia

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CONTÍNUA
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recidiva após 6 meses
1ª linha – 

terapia sistêmica ou radioterapia

As diretrizes dos EUA recomendam o esquema original ou semelhante à base de platina como terapia sistêmica subsequente para pacientes com intervalo sem tratamento >6 meses.[5] Uma metanálise de dados de estudos observacionais e randomizados revelou que a quimioterapia dupla com platina esteve associada a uma taxa de resposta objetiva e a uma taxa de controle da doença significativamente maiores em pacientes com CPCP recidivado em comparação com esquemas não baseados em platina.[68]

Nivolumabe ou pembrolizumabe (inibidores de checkpoint imunológico) como agente único estão listados como opções de tratamento subsequentes para a recidiva do CPCP.[5][32]​ Entretanto, o nivolumabe não melhorou a sobrevida versus a quimioterapia em um estudo randomizado aberto de fase 3 do CPCP recidivado.[69] O uso de nivolumabe ou pembrolizumabe em pacientes com progressão da doença enquanto recebem atezolizumabe ou durvalumabe de manutenção é desencorajado.[5]

Para os pacientes com doença intratorácica sintomática ou com metástases à distância que causam sintomas dolorosos, a radioterapia paliativa deve ser considerada.

A escolha entre os diversos esquemas é complexa e precisa ser feita em um centro especializado em oncologia. Há diversos medicamentos quimioterápicos e combinações que podem ser usados se um protocolo clínico não for possível, embora as taxas de resposta sejam baixas.

Todos têm potencial para causar supressão da medula óssea, náuseas e vômitos, alopecia e fadiga. Os outros efeitos adversos são específicos de cada agente. Os inibidores do checkpoint imunológico podem causar pneumonite, colite, dermatite, miosite e hipotireoidismo, entre outros. A consciência da variedade de possíveis eventos adversos mediados imunologicamente, tanto por parte do profissional da saúde quanto do paciente, é fundamental para o reconhecimento precoce e a mitigação das interações entre medicamentos.[57][58]

Siga as diretrizes do protocolo clínico local para dosagem.​​

Opções primárias

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

etoposídeo

ou

cisplatina

ou

carboplatina

--E--

irinotecano

Opções secundárias

topotecana

ou

lurbinectedina

ou

paclitaxel

ou

docetaxel

ou

irinotecano

ou

temozolomida

ou

ciclofosfamida

e

doxorrubicina

e

vincristina

ou

etoposídeo

ou

gencitabina

Opções terciárias

nivolumabe

ou

pembrolizumabe

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