Abordagem
Tosse persistente associada a hemoptise ou perda de peso em um fumante com mais de 50 anos de idade são características importantes que devem ser motivo de alerta para os médicos quanto à possibilidade de câncer de pulmão. Entretanto, o câncer pulmonar pode se apresentar sem sintomas, como uma massa incidental à radiografia ou tomografia computadorizada (TC) torácica.
História
Os sintomas de um tumor primário incluem tosse, hemoptise, dor torácica e/ou dispneia. Alguns pacientes podem apresentar rouquidão secundária à paralisia do nervo laríngeo recorrente. Eles também podem apresentar sintomas inespecíficos, como perda de peso ou fadiga.
A história de tabagismo, o uso de produtos alternativos de tabaco e de fornecimento de nicotina (por exemplo, cigarros eletrônicos e produtos de "vaping"), o estado nutricional e a capacidade funcional (uma avaliação objetiva da capacidade do paciente de realizar atividades da vida diária) devem ser especificamente abordados.
Muitos pacientes têm metástases à distância no momento da apresentação. Os sítios mais comuns de metástases à distância são os pulmões, o fígado, o cérebro, os ossos e as glândulas adrenais. Os sintomas dependem dos sítios e da extensão do comprometimento. Podem ocorrer dor ou fraturas como consequência de metástases ósseas. O câncer pulmonar é a causa mais comum de metástase cerebral.[30] Os sintomas comuns de metástases cerebrais incluem confusão mental, alteração de personalidade, convulsões, fraqueza, deficits neurológicos focais, náuseas e vômitos, e cefaleias.
Exame físico
A aparência geral do paciente é importante. Ele pode parecer debilitado, com dispneia, e apresentar evidências de perda de peso recente. O pescoço e a fossa supraclavicular devem ser cuidadosamente examinados em busca de adenopatias. O baqueteamento digital e a osteoartropatia hipertrófica podem estar presentes, mas são menos comuns no CPCP que no câncer pulmonar de células não pequenas.[4]
Embora em alguns pacientes com câncer pulmonar inicial o exame pulmonar esteja normal, vários apresentam um ou mais achados durante a ausculta. Os sinais a seguir são comuns:
Sibilância causada por DPOC subjacente ou obstrução brônquica
Estertores devidos a pneumonia pós-obstrutiva ou atelectasia
Murmúrios vesiculares diminuídos por obstrução brônquica, derrame pleural e/ou DPOC.
Os derrames pleurais podem ser avaliados por meio de percussão dos campos pulmonares, demonstrando uma macicez característica.
Edema facial e dos membros superiores, veias jugulares distendidas e vasos colaterais dilatados no tórax ou na parede abdominal podem indicar compressão da veia cava superior.
As manifestações paraneoplásicas do CPCP que podem ser clinicamente aparentes incluem a síndrome de Cushing, pela secreção ectópica do hormônio adrenocorticotrófico, e manifestações neurológicas de miopatia e neuropatia sensitiva.
Investigações
Radiografia torácica e TC do tórax e abdome superior são investigações padrão e ajudam a definir o tumor primário, bem como a avaliar a disseminação regional.
A radiografia torácica padrão, posteroanterior e de perfil é uma etapa inicial simples e barata para avaliar tosse, dor torácica e/ou hemoptise.
Uma nova anormalidade na radiografia torácica deve ser investigada adicionalmente com uma TC. Uma TC do tórax também deve ser realizada nos pacientes, especialmente os fumantes, que apresentem radiografia torácica normal e sintomas preocupantes.
A confirmação patológica da doença é essencial antes do início do tratamento. A escolha do exame a ser utilizado para obtenção de amostra de tecido depende do local da lesão a ser submetida à biópsia. Se houver suspeita de doença metastática à distância na imagem, a biópsia da lesão metastática é recomendada para confirmar o estádio no momento da biópsia.
Os procedimentos para biópsia das lesões pulmonares incluem a broncoscopia flexível e a biópsia por aspiração com agulha transtorácica:
A broncoscopia é realizada quando as anormalidades detectadas na TC (ou seja, uma massa ou adenopatia) são acessíveis ao broncoscópio. Ela é usada também para avaliar sintomas pulmonares novos e/ou inexplicados (ou seja, hemoptise, sibilância, tosse). A broncoscopia flexível requer sedação consciente. Durante o procedimento, a árvore traqueobrônquica é cuidadosamente examinada. Os tumores endobrônquicos podem ser submetidos a biópsia. São realizados esfregaços, lavados e lavagem broncoalveolar. Lesões parenquimatosas suspeitas e linfonodos mediastinais acessíveis também podem ser submetidos a biópsia.[31]
A biópsia por aspiração transtorácica com agulha é, com frequência, necessária em lesões periféricas inacessíveis por broncoscopia. Se houver derrame pleural, uma toracocentese coleta células para a avaliação celular da malignidade. A orientação por ultrassonografia é útil nos pequenos derrames pleurais.
O método da biópsia para os sítios metastáticos depende da localização anatômica e da abordagem menos invasiva.[32]
Depois de obtido um diagnóstico patológico, estudos adicionais de estadiamento orientam o tratamento apropriado. Todos os pacientes devem ser avaliados para metástases cerebrais, idealmente por uma ressonância nuclear magnética.[5][32]
A tomografia por emissão de pósitrons (PET)-CT pode confirmar a extensão da doença intratorácica e identificar metástases à distância; o exame de PET com fluordesoxiglucose (FDG)-CT é superior à PET isolada.[5] A PET-CT também pode ser realizada antes da amostragem tecidual para identificar possível(is) lesão(ões) metastática(s) que possam ser submetidas a biópsias, determinando o estádio e confirmando o diagnóstico patológico no mesmo procedimento.
A cintilografia óssea pode detectar metástases ósseas. No entanto, se o estadiamento for feito por PET-CT, a cintilografia óssea torna-se desnecessária, já que a PET-CT é mais precisa.[5]
Se houver derrame pleural, este deve ser avaliado por toracocentese ou toracoscopia.[5]
O aspirado de medula óssea pode ser indicado se houver eritrócitos nucleados no esfregaço de sangue periférico ou em caso de anemia ou trombocitopenia inexplicadas.[5][32]
A mediastinoscopia é realizada para determinar o status linfonodal nos pacientes que apresentarem massa pulmonar isolada sem evidência radiográfica de linfadenopatia, já que esses pacientes podem ser candidatos à cirurgia.[5]
Estudos auxiliares
Hemograma completo, perfil bioquímico e testes da função hepática, incluindo fosfatase alcalina, devem ser realizados como exames basais em todos os pacientes, antes do início do tratamento e para a detecção de síndromes paraneoplásicas.[5][32] Exemplos dessas síndromes detectáveis por rastreamento laboratorial incluem a síndrome de secreção inadequada de hormônio antidiurético (hiponatremia), síndrome de Cushing (hiperglicemia, hipocalemia) e anemia relacionada ao câncer. Na doença metastática, o nível da fosfatase alcalina pode estar elevado, indicando potenciais metástases ósseas.[5]
Todos os pacientes com câncer pulmonar que se esperam receberem radioterapia ou cirurgia torácica devem fazer testes de função pulmonar, incluindo volume expiratório forçado no primeiro segundo de expiração (FEV₁) e capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO).[32][33][34]
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