Abordagem

O diagnóstico de síndrome de Reye geralmente é feito com base na história e em exames laboratoriais. A síndrome de Reye deve ser considerada em qualquer criança que apresente vômitos profusos e prolongados e estado mental alterado, variando de alterações da personalidade a coma. Dados dos EUA sugerem que a síndrome de Reye afeta principalmente crianças brancas com idades entre 5 e 14 anos.[5]

Não há teste definitivo para confirmar o diagnóstico da síndrome de Reye. Como as doenças semelhantes à síndrome de Reye podem ser causadas por diversas entidades nosológicas, o fato de apresentar um limite baixo para o diagnóstico da síndrome de Reye deve ajudar a confirmar ou descartar rapidamente outras etiologias. Qualquer paciente que apresentar suspeita de diagnóstico de síndrome de Reye deve passar por investigações adicionais para erros inatos do metabolismo em consulta com um geneticista, um gastroenterologista e outros especialistas conforme apropriado.

História

A evolução comum da síndrome de Reye é bifásica. É importante considerar o diagnóstico de síndrome de Reye em crianças que estão se recuperando de uma infecção viral recente (por exemplo, gripe [influenza], infecção por varicela-zóster ou gastroenterite viral). O paciente normalmente apresenta doença prodrômica que não é de gravidade fora do comum.[16] Durante a recuperação da doença prodrômica, o paciente desenvolve início agudo de vômitos profusos seguido de mudança do estado mental. Esses sintomas ocorrem entre 1 e 3 semanas após a doença viral, e a mudança do estado mental geralmente segue o início da êmese após 1 ou 2 dias. Convulsões podem ocorrer em estágios avançados da doença.

A história deve ser obtida para qualquer exposição recente a aspirina ou medicamentos que contêm salicilato; 82% dos pacientes apresentaram exposição.[5] No entanto, a relação causal entre a síndrome de Reye e a exposição à aspirina não foi estabelecida claramente. Outros medicamentos e toxinas implicados incluem antieméticos, ácido valproico, tetraciclinas fora da validade, zidovudina, didanosina, paracetamol, aflatoxina, óleo de margosa, hipoglicina (encontrada em akee não maduro), diversos pesticidas, polietileno e diversos inseticidas.

Exame clínico e estágios

O Sistema Nacional de Vigilância da Síndrome de Reye (EUA) descreveu estágios crescentes de gravidade (modificado a partir de Hurwitz):[2]

  • Estágio 1: letárgico, vômitos

  • Estágio 2: irritável, delirante, hiper-reflexivo, sinal de Babinski positivo, pupilas dilatadas/lentas, com resposta à dor

  • Estágio 3: posição decorticada, obnubilado, sem resposta à dor

  • Estágio 4: posição descerebrada, comatoso, pupilas dilatadas/fixas

  • Estágio 5: arreflexia, paralisia flácida, pupilas sem resposta, convulsões, insuficiência respiratória

  • Estágio 6: o paciente não pode ser classificado, pois foi tratado com curare ou outra medicação que altera o nível de consciência.

O paciente costuma estar afebril. Os únicos achados físicos podem ser hepatomegalia, presente em apenas 50% dos pacientes na apresentação, e hiperventilação. Icterícia, febre e sinais de inflamação meníngea sugerem outros diagnósticos. Respostas pupilares podem ajudar na avaliação da gravidade da doença (estágio). Aumento da pressão intracraniana é sugerido clinicamente por irritabilidade e vômitos.

Investigações laboratoriais iniciais

Bioquímica sérica basal, glicose, testes da função hepática, nível de amônia, estudos da coagulação (tempo de protrombina [TP] seriado, tempo de tromboplastina parcial [TTP] e razão normalizada internacional [INR]), plaquetas e níveis de fibrinogênio, análise toxicológica sérica/urinária e urinálise devem constituir a abordagem inicial nesses pacientes.[17]

Os achados incluem:

  • níveis de amônia e transaminases significativamente elevados e níveis normais de bilirrubina, hipoglicemia, acidose metabólica, análises toxicológicas negativas e cetose urinária.

  • hipoglicemia, uma possível característica na apresentação, particularmente em crianças mais novas (<3 anos de idade). Os níveis de amônia geralmente são pelo menos 1.5 a 20 vezes mais elevados no momento da apresentação.[18] Níveis >250 micromoles/L (>350 microgramas/dL) podem estar associados a aumento da mortalidade.[19]

Uma gasometria deverá ser considerada se o paciente apresentar estado mental significativamente alterado, ou se o paciente estiver intubado eletivamente.

Exames posteriores

Exames neurológicos

  • Para pacientes com alterações do estado mental, uma punção lombar (PL), uma tomografia computadorizada (TC) de crânio e um eletroencefalograma (EEG) também devem ser considerados, embora estes não sejam necessários para o diagnóstico.

  • Como os pacientes com síndrome de Reye podem apresentar hipertensão intracraniana, o risco de realizar uma PL deve ser avaliado.[17]​ Os estudos do LCR costumam estar normais com culturas negativas. Se o LCR demonstrar uma contagem leucocitária elevada, há uma maior probabilidade de se tratar de outras etiologias e não da síndrome de Reye.

  • A TC do crânio provavelmente estará normal, mas pode mostrar edema cerebral sem a presença de sangramento ou massa.

  • O EEG também pode ser solicitado, e costuma mostrar desaceleração e achatamento de ondas inespecíficos e generalizados.

Biópsia hepática

  • Em alguns pacientes, uma biópsia hepática é indicada (lactentes com <1 ano de idade, crianças com episódios recorrentes, casos familiares ou casos atípicos: por exemplo, ausência de doença prodrômica).[20] A biópsia não revela inflamação significativa; estudos histoquímicos demonstram gotículas de gordura pequenas e abundantes nos hepatócitos; estudos ultraestruturais demonstram alterações mitocondriais hepáticas.

  • Os achados também podem ajudar a descartar distúrbios metabólicos, doença hepática tóxica e hepatite.

Exames adicionais

É importante descartar erros inatos do metabolismo que causam sintomas similares, particularmente em crianças mais novas, crianças que apresentaram episódios semelhantes no passado e crianças com história ou história familiar de episódios de hipoglicemia, particularmente após estresse. A consulta com um especialista em metabolismo é recomendada para direcionamento de outros exames laboratoriais.

Erros inatos do metabolismo também podem demonstrar acidose metabólica, hiperamonemia e glicemia baixa. Se os níveis de bilirrubina estiverem aumentados, há uma maior probabilidade de se tratar de outras etiologias e não da síndrome de Reye.

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