Etiologia
A etiologia e a patogênese ainda não são conhecidas. Como a condição é considerada uma forma grave de pré-eclâmpsia, os fatores causais, embora ainda hipotéticos, devem ser similares. Os fatores que foram discutidos incluem:[10][15]
Implantação trofoblástica anormal seguida por invasão trofoblástica defeituosa das artérias espirais e remodelamento vascular placentário inadequado no início da gestação
Intolerância imunológica
Resposta inflamatória sistêmica materna inapropriada
Liberação placentária de fatores antiangiogênicos
Predisposição genética
Estresse oxidativo e hipóxia[16]
Desequilíbrio anti-angiogênico periférico[17]
Metilação alterada[18]
Níveis de proteassoma elevados/up-regulation[19]
Fisiopatologia
Caracterizada por vasoespasmo e disfunção endotelial com vários graus de dano isquêmico hepático, anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia.[22] Alterações vasculares afetam predominantemente o fígado, e a diminuição da perfusão hepática pode ser documentada por meio do exame físico Doppler.[23] O dano pode causar hemorragia intraparenquimal e/ou hematomas hepáticos subcapsulares, e, raramente, infarto hepático.
O fígado ocupa um lugar importante na patogênese da síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia). Disfunções variáveis e morte/apoptose de hepatócitos periportais causam necrose periportal, que é altamente variável entre pacientes e começa no início do ciclo de desenvolvimento da doença.[24] Isso provavelmente decorre da quantidade e dos tipos de fatores derivados da placenta e de fatores de liberação humoral, inflamatórios e antiangiogênicos.[25][26] Por outro lado, com a esteatose hepática aguda da gravidez, que é uma grave complicação da gestação possivelmente associada à oxidação defeituosa de ácidos graxos fetais e ao comprometimento/insuficiência hepática materna, poucas evidências sugerem que a síndrome HELLP se manifeste em mães em decorrência de distúrbios da oxidação de ácidos graxos fetais.[15]
As alterações histológicas características incluem:[27]
Hemorragia e necrose periportal
Necrose parenquimatosa focal
Depósitos de hialina e fibrina nos sinusoides hepáticos
Permeabilidade da barreira hematoencefálica.[28]
A fisiopatologia subjacente não é totalmente compreendida.[15][27][29][30][31] As hipóteses sob consideração incluem:
Fatores imunológicos (exposição do sistema imunológico materno aos antígenos fetais causando reação de rejeição aguda com agregação plaquetária, hipertensão e disfunção endotelial)[27][32]
Lesão do fígado mediada pela placenta (o ligante CD-95, um mediador da apoptose de hepatócitos, foi encontrado em extratos placentários; in vitro, o bloqueio do ligante reduziu o dano inflamatório e o efeito hepatotóxico)[29]
A existência da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (como em qualquer forma de pré-eclâmpsia grave, a liberação inapropriada de fatores inflamatórios causa dano ao endotélio, ativação plaquetária e vasoconstrição)[30]
A resposta inflamatória elevada da síndrome HELLP responde à administração de corticosteroides (prednisolona, dexametasona intravenosa); os níveis de interleucina 6, fator solúvel similar à tirosina-quinase-1 (sFlt-1) e endoglina solúvel (sEng) diminuem significativamente em pacientes com síndrome HELLP que recebem dexametasona intravenosa associação à melhoria dos parâmetros laboratoriais da doença[31]
Pacientes com síndrome HELLP têm um estado antiangiogênico e uma resposta inflamatória pronunciada, em contraste com a dominância de um efeito antiangiogênico em pacientes com pré-eclâmpsia.[33]A dexametasona diminui a liberação dos fatores antiangiogênicos e inflamatórios.[26]
Classificação
Classificação de Martin/Mississippi[2][3][4]
Todas pacientes com síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia) são classificadas da maneira a seguir para facilitar o tratamento, estimar o risco de morbidade materna grave e comparar a eficácia do manejo em séries de pacientes publicadas.[4] A divisão em 3 classes foi colocada em prática em 1991 com base em trombocitopenia leve, moderada ou grave e gravidade graduada esperada da doença materna:[2][3]
Classe 1, trombocitopenia grave: 0 a ≤50.000/mm³, lactato desidrogenase (LDH) ≥600 UI/L, aspartato aminotransferase (AST) e/ou alanina aminotransferase (ALT) ≥70 UI/L (morbidade materna maior de 40% a 60 %)
Classe 2, trombocitopenia moderada: >50,000 a ≤100,000/mm³, LDH ≥600 UI/L, AST e/ou ALT ≥70 UI/L (morbidade materna grave, de 20% a 40%)
Classe 3, trombocitopenia leve: >100,000 a ≤150,000/mm³, LDH ≥600 UI/L e AST ≥40 UI/L (morbidade materna grave, de 20%).
Dados mais recentes revelam que pacientes com pré-eclâmpsia grave e com HELLP classe 3 ou com síndrome HELLP parcial/incompleta apresentam morbidade materna grave comparável de aproximadamente 20%.[5][6]
A classificação de Martin/Mississippi é uma classificação dinâmica, que muda conforme o paciente se deteriora ou melhora. Tanto a morbidade quanto a mortalidade materna são significativamente maiores em mulheres cuja síndrome HELLP se agrava para se tornar classe 1, independentemente da presença de eclâmpsia ou não.[7]
Os critérios para níveis anormais de transaminases hepáticas e/ou LDH para contribuir para um diagnóstico de síndrome HELLP são valores duas vezes o limite superior da concentração normal, sem serem explicados por diagnósticos alternativos.[8]
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