ჰანსენის დაავადება (კეთრი)

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია (ჯანმო) რეკომენდაციას უწევს იგივე სამ-მედიკამენტიანი რეჟიმის გამოყენებას კეთრის მქონე ყველა პაციენტში, მიუხედავად იმისა აქვთ თუ არა მულტიბაცილარული (MB) კეთრი ((≥6 დაზიანება) ან პაუციბაცილარული (PB) კეთრი (1-5 დაზიანება). პოლიმედიკამენტური თერაპიის (MDT) წყლულის კალენდრის პაკეტი შეიცავს რიფამპიცინს, დაპსონსა და კლოფაზიმინს ერთადერთი განსხვავება არის, რომ PB ლეპროსის მქონე პაციენტებს მკურნალობენ სულ მცირე 6 თვის განმავლობაში, მაშინ როცა MB ლეპროსის შემთხვევაში მკურნალობა მიმდინარეობს სულ მცირე 12 თვეს.[34]World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Oct 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383

რიფამპიცინის შემცველი თერაპიის დაწყების შემდეგ ინფექციურობა უმნიშვნელო ხდება.[30]Levy L, Shepard CC, Fasal P. The bactericidal effect of rifampicin on M. leprae in man: a) single doses of 600, 900 and 1200 mg; and b) daily doses of 300 mg. Int J Lepr Other Mycobact Dis. 1976 Jan-Jun;44(1-2):183-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/776856?tool=bestpractice.com

ტოქსიკური ეფექტების ან რეზისტენტობის განვითარების შემთხვევაში საჭიროა ალტერნატიული რეჟიმის გამოყენება. დაფსონი უნდა შეწყდეს მძიმე ტოქსიკური ეფექტების განვითარების შემთხვევაში; სხვა ცვლილება საჭირო არ არის.

პაციენტებში, რომლებიც ვერ იღებენ პირველი რიგის მედიკამენტებს მათი არასასურველი ეფექტის გამო ან თანმხლები დაავადების გამო, მათი ჩანაცვლება შეიძლება ფთორქინოლებით (მაგ. ოფლოქსაცინი, ლოცეფლოქსაცინი, მოქსიფლოქსაცინი) ან მინოციკლინით ან კლარითრომიცინით პოლიმედიკამენტური რეჟიმის ნაწილად.[34]World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Oct 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383 [44]WHO Expert Committee on Leprosy. 7th report. World Health Organ Tech Rep Ser. 1998;874:20. http://www.who.int/lep/resources/Expert.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9627517?tool=bestpractice.com [45]Manickam P, Nagaraju B, Selvaraj V, et al; Team of Study Investigators. Efficacy of single-dose chemotherapy (rifampicin, oflaxacin and minocycline-ROM) in PB leprosy patients with 2 to 5 skin lesions, India: randomised double-blind trial. Indian J Lepr. 2012;84:195-207. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23484334?tool=bestpractice.com [46]Cunha Mda G, Virmond M, Schettini AP, et al. OFLOXACIN multicentre trial in MB leprosy FUAM-Manaus and ILSL-Bauru, Brazil. Lepr Rev. 2012;83:261-268. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23356027?tool=bestpractice.com

ფტორქინოლონები არასასურველ ეფექტთანაა დაკავშირებული. მათ შორისაა ტენდინიტი, მყესის გაგლეჯა, ართრალგია, ნეიროპათიები, სხვა მოვლენები ძვალკუნთოვანი ან ნერვული სისტემის მხრივ, აორტის განშრევება, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემია და ფსიქიკური ჯანმრთელობის დარღვევა.[37]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products [38]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [39]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Oct 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

რიფამპიცინის მიმართ რეზისტენტული კეთრის შემთხვევაში, ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს ორი მეორე რიგის მედიკამენტის ფთროქინოლონების (მაგ. ოფლოქსაცინი, ლევოფლოქსაცინი, მოქსიფლოქსაცინი) ან მინოციკლინი ან კლარითრომიცინი - 6 თვის განმავლობაში, შემდეგ კი ერთი მეორე რიგის მედიკამენტი დამატებით 18 თვის განმავლობაში. ეს უნდა დავუნიშნოთ მთელი მკურნალობის განმავლობაში კლოფაზიმინზე დამატებით.[34]World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Oct 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383

რიფამპინსა და ფთორქინოლონებზე რეზისტენტობის შემთხვევაში, პაციენტებს შესაძლოა ვუმკურნალოთ კლარითრომიცინითა და მინოციკლინით 6 თვის განმავლობაში, შემდეგ ერთ-ერთით კლარითრომიცინით ან მინოციკლინით შემდეგი 18 თვის განმავლობაში, ეს უნდა დაინიშნოს კლოფაზიმინზე დამატებით მთელი მკურნალობის განმავლობაში.[34]World Health Organization. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy. Oct 2018 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290226383

ფტორქინოლონები არასასურველ ეფექტთანაა დაკავშირებული. მათ შორისაა ტენდინიტი, მყესის გაგლეჯა, ართრალგია, ნეიროპათიები, სხვა მოვლენები ძვალკუნთოვანი ან ნერვული სისტემის მხრივ, აორტის განშრევება, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემია და ფსიქიკური ჯანმრთელობის დარღვევა.[37]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products [38]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [39]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Oct 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

პირველი ტიპის რეაქცია (უკუგანვითარებადი რეაქცია) არის გადაუდებელი სამედიცინო მდგომარეობა, რომელმაც შეიძლება გაზარდოს კეთრთან დაკავშირებული ავადობა. მნიშვნელოვანია ამ რეაქციების სწორად ამოცნობა და მკურნალობა, რათა დაქვეითდეს კეთრთან დაკავშირებული უნარშეზღუდულობა. იგი ყველაზე ხშირად ვლინდება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მოსაზღვრე, საშუალო-მოსაზღვრე, მოსაზღვრე ლეპრომატოზული და ლეპრომატოზული კეთრი. კანის არსებული დაზიანებება ხდება ერითემატოზული და ედემატოზური. მისთვის დამახასიათებელია ნერვის სპონტანური ტკივილი, მგრძნობელობის მომატება, პარესთეზიები ან/და ნერვის ფუნქციის დაკარგვა (claw hand, დაკიდებული ტერფი, სახის ნერვის დამბლა). სისტემური სიმპტომები ნაკლებად ახასიათებს. იგი ხშირად შეცდომით მიიჩნევა პოლიმედიკამენტური თერაპიის გართულებად.

პრედნიზოლონი იწვევს სიმპტომების სწრაფ შემცირებს და ეხმარება ნერვის ფუნქციის დარღვევის გამოსწორებაში. რეჟიმის შედგენა ხდება ინდივიდუალურად და დამოკიდებულია მოტორული ან სენსორული დეფიციტის არსებობაზე. სიმპტომების ხელახლა შეფასება უნდა მოხდეს ყოველ 2 კვირაში. თუ ნერვის ფუნქცია გაუმჯობესდება, შესაძლებელია დოზის ნელა შემცირება შემდეგი 3 თვის განმავლობაში.[42]Van Veen NH, Nicholls PG, Smith WC, et al. Corticosteroids for treating nerve damage in leprosy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 23;(5):CD005491. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005491.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27210895?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

კორტიკოსტეროიდების გრძელვადიანი გამოყენება იწვევს გვერდითი ეფექტების რისკს, რაც იწვევს კორტიკოსტეროიდების დამზოგავი საშუალებების გამოყენებას, როგორიცაა მეთოტრექსატი ან ციკლოსპორინი.[43]Perez-Molina JA, Arce-Garcia O, Chamorro-Tojeiro S, et al. Use of methotrexate for leprosy reactions. Experience of a referral center and systematic review of the literature. Travel Med Infect Dis. 2020 Sep - Oct;37:101670. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302727?tool=bestpractice.com მეტოტრექსატით ან ციკლოსპორინით მონოთერაპია შეიძლება იყოს ალტერნატიული ვარიანტი.[41]World Health Organization. Leprosy/Hansen disease: management of reactions and prevention of disabilities. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290227595

მეორე ტიპის რეაქცია (კეთროვანი კვანძოვანი ერითემა) არის გადაუდებელი სამედიცინო მდგომარეობა, რომელმაც შეიძლება გაზარდოს კეთრთან დაკავშირებული ავადობა. მნიშვნელოვანია ამ რეაქციების სწორად ამოცნობა და მკურნალობა, რათა დაქვეითდეს კეთრთან დაკავშირებული უნარშეზღუდულობა. იგი ყველაზე ხშირად გვხვდება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მოსაზღვრე და ლეპრომატოზული კეთრი. ახასიათებს მტკივნეული, ერითემატოზული კანქვეშა კვანძების ჯგუფების სწრაფი განვითარება, რომლებიც შეიძლება დაწყლულდნენ შეიძლება განვითარდეს ნევრიტი. ხშირია სისტემური გამოვლინებები (ცხელება, შეუძლოდ ყოფნა, ანორექსია), ართრალგიები, ორქიტი, ეპიდიდიმიტი და ირიტი. იგი ხშირად შეცდომით მიიჩნევა პოლიმედიკამენტური თერაპიის გართულებად.

ამჟამინდელი არჩევის პრეპარატი, ტალიდომიდი, ძალზედ ეფექტურია სიმპტომების გასაუმჯობესებლად. მისი ტერატოგენურობიდან გამომდინარე, ტალიდომიდს თავს არიდებენ რეპროდუქციულ ქალებში. ამ კონკრეტული პოპულაციის მკურნალობა გამოწვევად რჩება. მის ნაცვლად შეიძლება პრედნიზოლონის გამოყენება. კორტიკოსტეროიდების გრძელვადიანი გამოყენება იწვევს გვერდითი ეფექტების რისკს, რაც იწვევს კორტიკოსტეროიდების დამზოგავი საშუალებების გამოყენებას, როგორიცაა მეტოტრექსატი.[43]Perez-Molina JA, Arce-Garcia O, Chamorro-Tojeiro S, et al. Use of methotrexate for leprosy reactions. Experience of a referral center and systematic review of the literature. Travel Med Infect Dis. 2020 Sep - Oct;37:101670. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302727?tool=bestpractice.com მიუხედავად იმისა, რომ ტალიდომიდის და პრედნიზოლონის კომბინაცია ნებადართულია კეთროვანი კვანძოვანი ერითემისა და ნევრიტის სამკურნალოდ, თავი უნდა ავარიდოთ მას ღრმა ვენების თრომბოზის გაზრდილი რისკის გამო.

პოლიმედიკამენტურ რეჟიმში კლოფაზიმინის მაღალი დოზები შეიძლება იყოს ალტერნატივა პაციენტებისთვის, ვინც ვერ იღებენ თალიდომიდს, მაგრამ მისი სრული ეფექტი არ ვლინდება დაწყებიდან 4-6 კვირამდე. [ ] How do systemic corticosteroids and non-steroidal immunomodulatory therapies compare for the treatment of erythema nodosum leprosum?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.814/fullსწორი პასუხის ჩვენება

მეტოტრექსატით მონოთერაპია შეიძლება იყოს ალტერნატიული ვარიანტი.[41]World Health Organization. Leprosy/Hansen disease: management of reactions and prevention of disabilities. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789290227595

ლუციოს ფენომენი არის შედარებით იშვიათი იმუნოლოგიური რეაქცია. იგი ვითარდება არა-კვანძოვანი ლეპრომატოზული კეთრის (ლეპრა ბონიტა/ლამაზი კეთრი) დროს. ის დაკავშირებულია Mycobacterium lepromatosis-ის სხვადასხვა სახეობებთან.[4]Han XY, Jessurun J. Severe leprosy reactions due to Mycobacterium lepromatosis. Am J Med Sci. 2013;345:65-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529828 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23111393?tool=bestpractice.com მას ახასიათებს კანის ჰემორაგიული ინფარქტების და ბალთების გროვები, რომლებიც ნეკროზდება და წყლულდება და ტოვებს ატროფიულ ნაწიბურებს. სისტემური სიმპტომები ნაკლებად ახასიათებს.

თუ უკვე არ იღებენ პოლიმედიკამენტურ თერაპიას, პაციენტებს უნდა დაენიშნოთ ლეპრომატოზული კეთრის მკურნალობა. აგრეთვე საჭიროა კორტიკოსტეროიდების დანიშვნა და თვეების განმავლობაში მოხსნა.