ოსტეოპოროზი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

მკურნალობის ძირითადი მიზანია მოტეხილობის, განსაკუთრებით, ბარძაყის, ხერხემლის და სხივის ძვლის მოტეხილობების პრევენცია. მკურნალობის მიდგომა სპეციფიკურია პოპულაციისთვიდ, მაგრამ ვარჯიში და კალციუმის და D ვიტამინის ადეკვატური მოხმარება რეკომენდებულია ოსტეოპოროზის ან მისი განვითარების რისკის მქონე ყველა ადამიანისთვის.[42][51]

დიეტა და ცხოვრების სტილი

კალციუმი და D ვიტამინი

ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებს უნდა მიეცეთ რჩევა კალციუმის და D ვიტამინის რეკომენდებული დღიური დოზის მიღების თაობაზე დიეტის, დანამატების სახით ან ორივეს გამოყენებით.[42][51] კალციუმის ადეკვატური მიღება აუცილებელია ძვლების ჯანმრთელობის შესანარჩუნებლად, ხოლო D ვიტამინი ხელს უწყობს კალციუმის შეწოვას.[42]

მოტეხილობის რისკზე კალციუმის და D ვიტამინის დანამატების გავლენის თაობაზე მტკიცებულებები არაერთგვაროვანია. ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ და მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ კალციუმის და D ვიტამინით გამდიდრებული რძის პროდუქტები მნიშვნელოვნდ ზრდის ხელხემლის წელის მალების, მკლავების და ბარძაყის ძვლის ყელის მინერალურ სიმკვრივეს (BMD) და ამცირებს ბარძაყის მოტეხილობის რისკს პოსტმენოპაუზის ასაკის ოსტეოპოროზის მქონე ქალებში.[68] თუმცა, რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების (RCTs) ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ და მოტეხილობისას კალციუმის მიღების თაობაზე ობსერვაციულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ საკვებიდან კალციუმის მოხმარება არ იყო დაკავშირებული მოტეხილობის რისკთან და არ არსებობს კლინიკური კვლევის მტკიცებულება იმის თაობაზე, რომ საკვებიდან კალციუმის გაზრდილი რაოდენობით მოხმარება განაპირობებდეს მოტეხილობის პრევენციას. უფრო მეტიც, მტკიცებულება იმის თაობაზე, რომ კალციუმის დამატება ახდენს მოტეხილობის პრევენციას, ნაკლებად სარწმუნო და შეუსაბამოა.[69] რედაქტორებისადმი შემდგომ წერილებში მიმდინარეობს კამათი იმის თაობაზე, რომ ამ კვლევების შედეგების გამოყენება ფართოდ არ შეიძლება სპეციფიკურ სამიზნეებში, ხანდაზმულ პოპულაციაში, რომლებისთვისაც კალციუმის დამატება შესაძლოა სარგებლიანი აღმოჩნდეს.

11 რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევის ერთ-ერთმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ კალციუმის დამატება D ვიტამინის გარეშე მიოკარდიუმის ინფარქტის რისკს ზრდის დაახლოებით 30%-ით.[70] ქალთა ჯანმრთელობის ინიციატივის (Women's Health Initiative - WHI) ფარგლებში კალციუმის/D ვიტამინის დანამატის კვლევის ერთ-ერთმა ხელახალმა ანალიზმა, სხვა 8 კვლევის მეტაანალიზთან ერთად, რომლებიც იკვლევს კავშირს კალციუმი ± D ვიტამინის დანამატსა და გულ-სისხლძარღვთა რისკს შორის, დააფიქსირა, რომ კალციუმის დანამატები D ვიტამინთან ერთად ან მის გარეშე, ზომიერად ზრდის კარდიოვასკულარული შემთხვევების (განსაკუთრებით, მიოკარდიუმის ინფარქტის) რისკს. აღნიშნული ნაკლებად ცნობილი იყო თავდაპირველ კვლევაში, ინდივიდუალურად, კალციუმის დანამატების ფართოდ გამოყენების გამო[71]

აღნიშნულისგან განსხვავებით, სხვა 5 წლიანმა რანდომიზებულმა კვლევამ 1460 ქალში, რომელთა საშუალო ასაკი 75 წელი იყო, აჩვენა, რომ კალციუმის დანამატი D ვიტამინის გარეშე არ ზრდიდა სიკვდილის რისკს ან პირველ ჰოსპიტალიზაციას ათეროსკლეროზული სისხლძარღვოვანი დაავადების შედეგად.[72][73]

კალციუმის დანამატების არასასურველი ეფექტები ძირითადად, გასტროინტესტინურია. WHI კვლევამ აჩვენა საშუალოდან მძიმემდე ფორმის ყაბზობის, მუცლის შებერვისა და მეტეორიზმის გაზრდილი შემთხვევები.[27] თუმცა, ეს სიმპტომები არ განსხვავდება სტატისტიკურად პლაცებოს ჯგუფისგან. შესაძლოა გამოვლინდეს ნეფროლითიაზი.[27]

ფიზიკური დატვირთვა (ვარჯიში)

მათთვის, ვისაც ეს შეუძლია, რეკომენდებულია წონით დატვირთვის ვარჯიში ძვლის სიმტკიცის შესანარჩუნებლად, მაგრამ ვარჯიშებმა, რომლებიც აძლიერებენ წონასწორობას, შესაძლოა უზრუნველყონ დაცემის პრევენცია.[42]

სისტემური მიმოხილვის მტკიცებულებამ აჩვენა, რომ ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებს შეუძლიათ უსაფრთხოდ მიიღონ მონაწილეობა სავარჯიშო პროგრამებში და ვარჯიშმა შესაძლოა გააუმჯობესოს ძვლის, განსაკუთრებით, ხერხემლის წელის ნაწილის მინერალური სიმკვრივე.[74][75][76][77] თუმცა, აქტივობის ზუსტი ტიპი და მისი ინტენსივობა, ხანგრძლივობა და სიხშირე ჯერ კიდევ არ არის გარკვეული.[74][75][76][77]

ფარმაკოლოგიური მკურნალობა

წამლების ორი კატეგორია გამოიყენება ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ. ერთი კლასი აინჰიბირებს ძვლის რეზორბციას (რეზორბციის საწინააღმდეგო პრეპარატები), ხოლო მეორე ასტიმულირებს ძვლის ფორმირებას (ანაბოლური მედიკამენტები).[42] ანტირეზორბციული მედიკამენტებია: ბისფოსფონატები, ესტროგენი, ესტროგენის სელექტიური რეცეპტორის მოდულატორები (SERMs), კალციტონინი, დენოსუმაბი და რომოსოზუმაბი. ანაბოლური პრეპარატებია პარათიროიდული ჰორმონის რეცეპტორის აგონისტები (მაგ., ტერიპარატიდი, აბალოპარატიდი). მკურნალობის არჩევა დამოკიდებულია პაციენტთა ჯგუფზე (მამაკაცები და ქალები) და იმაზე, არის თუ არა ოსტეოპოროზი კორტიკოსტეროიდებით ინდუცირებული.

პოსტმენოპაუზური ქალები

ოსტეოპოროზის ფარმაკოთერაპიის დაწყებამდე უნდა გამოირიცხოს ძვლოვანი მასის დაკარგვის მეორადი მიზეზები; პოსტმენოპაუზის პერიოდის ოსტეოპოროზის ფარმაკოთერაპია რეკომენდებულია მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც აკმაყოფილებენ რომელიმე ჩამოთვლილ კრიტერიუმს:[42][51][78]

T ქულა -2,5 ან უფრო დაბალია ბარძაყის ძვლის ყელის, მთლიანი ბარძაყის, ხერხემლის წელის ნაწილის ორმაგი ენერგიის რენტგენული აბსორბციომეტრიით (DXA), ან სხივის ძვლისთვის 33%
პათოლოგიური მოტეხილობის ანამნეზი, ხერხემლის უსიმპტომო მოტეხილობის ჩათვლით
T ქულა -1.0-დან -2.5-მდე და მოტეხილობის გაზრდილი რისკი, როგორც ეს განსაზღვრულია კლინიკური რისკის შეფასების ფორმალური ინსტრუმენტით.

თუ პაციენტები აკმაყოფილებენ ამ კრიტერიუმებს, პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში ოსტეოპოროზის ფარმაკოთერაპიის გამოყენების განხილვა უნდა მოიცავდეს შემდეგს:[51]

მკურნალობის ტიპი
დაწყების დრო
თერაპიის ხანგრძლივობა
არასასურველი ეფექტების შესამცირებლად "წამლისგან შესვენების" გამოყენება
ძვლოვანი მასის დაკარგვის მართვა თერაპიის შეწყვეტისას
თერაპიის ხელახლა დაწყების დრო
ჩვენებები ენდოკრინოლოგთან ან ოსტეოპოროზის სხვა სპეციალისტთან რეფერალის შესახებ.

ბისფოსფონატები

პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში ოსტეოპოროზის პრევენციისთვის ნაჩვენებია ბისფოსფონატების (ალენდრონის მჟავას, იბანდრონის მჟავას, რიზედრონატის და ზოლედრონის მჟავას) გამოყენება.[51][79] ისინი ეფექტურად ზრდის ძვლის მინერალურ სიმკვრივეს და ამცირებს ხერხემლის და არავერტებრული მოტეხილობების რისკს.[80][81] გამონაკლისია იბანდრონის მჟავა, მხოლოდ მან აჩვენა ბარძაყის ძვლის მოტეხილობის რისკის შემცირება მაღალი რისკის მქონე პოპულაციაში, რომელთაც აქვთ ბარძაყის ძვლის ყელის BMD 3 ან ნაკლები პოსტ-ჰოკ ანალიზით.[82]

ბისფოსფონატები პირველი რიგის თერაპიაა პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში, ბარძაყის ან ხერხემლის ადრინდელი მოტეხილობით და/ან DXA -თი T ქულა ≤-2.5. დიაგნოზის დასმისთანავე რეკომენდებულია მკურნალობის დაწყება.[42][51][78][83]

პერორალური ბისფოსფონატები ამცირებენ მოტეხილობის რისკს ქალებში, რომელთაც წარსულში გადატანილი აქვთ პათოლოგიური მოტეხილობები.[84][85]

მოტეხილობის დაბალიდან ზომიერამდე რისკის მქონე პაციენტებისთვის "წამლისგან შესვენება" გათვალისწინებული უნდა იყოს იმ შემთხვევაში, როცა:[51]

პაციენტის მდგომარეობა სტაბილურია ბისფოსფონატებით მკურნალობიდან 5 წლის შემდეგ, ან
ზოლედრონის მჟავათი მკურნალობიდან 3 წლის შემდეგ.

მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდებულია უფრო ხანგრძლივი მკურნალობა 10 წლამდე ვადით, ორალური ბისფოსფონატებით ან 6 წლამდე ვადით, ზოლედრონის მჟავათი.[51]

პერორალური ბისფოსფონატების გვერდითი ეფექტები პირველადად კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილს უკავშრდება და მოიცავს ყლაპვის გართულებას, ეზოფაგიტს და კუჭის წყლულებს. ასევე დაფიქსირდა სახსრებისა და კუნთების ტკივილი, ყბის ძვლის ოსტეონეკროზი და ბარძაყის ძვლის ატიპური მოტეხილობები.[86][87][88][89][90][91] 650,000-ზე მეტი პაციენტის ფართომასშტაბიანმა სისტემურმა მიმოხილვამ და მეტაანალიზმა აჩვენა ატიპური მოტეხილობის მომატებული რისკი ბისფოსფონატების გამოყენებისას.[88] შემდგომმა კვლევამ დაასკვნა, რომ ბისფოსფონატით მკურნალობის სარგებელი აღემატება ბარძაყის ძვლის ატიპური მოტეხილობის რისკს, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ 3-5 წლის განმავლობაში.[92] მიმდინარეობს ერთობლივი შეთანხმება ბარძაყის ატიპური მოტეხილობის პრევენციის სტრატეგიების თაობაზე პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ ბისფოსფონატებით, ზოგიერთ პაციენტში 5 წლიანი გამოყენების შემდეგ "წამლისგან შესვენების" ჩათვლით.[92]

იბანდრონის მჟავა:

შესაძლოა შეამციროს ხერხემლის მალების მოტეხილობის რისკი, თუმცა ბარძაყის ძვლის და სხვა ძვლების მოტეხილობების შემცირების კუთხით მისი ეფექტურობა უცნობია, შესაბამისად, ამ ჩვენებისთვის იბანდრონის მჟავის გამოყენება პოსტმენოპაუზურ ქალებში რეკომენდებული არ არის.[78]
იბანდრონის მჟავის გამოყენება ძვლის მინერალური სიმკვრივის გასაზრდელად პოსტმენოპაუზური ოსტეოპოროზის მკურნალობისა და პრევენციის დროს.[93][94]

ზოლედრონის მჟავა:

ერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ ზოლედრონის მჟავათი 6 წლიანი მკურნალობის დროს შენარჩუნდა BMD, შემცირდა ხერხემლის მოტეხილობა და ძვლის დაშლის მარკერები, ვიდრე ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტების 3 წლიან მკურნალობის შემთხვევაში.[95] გაფართოებული კვლევის დროს, მათ შორის ვინც 6 წლის განმავლობაში მკურნალობდა ზოლენდრონის მჟავით, რანდომიზაციის გზით ნაწილს გაუგრძელეს მკურნალობა შემდგომი 3 წლის გნამავლობაში ან გადაიყვანეს პლაცებოზე. გაფართოებული კვლევით მოტეხილობების რაოდენობის მნიშვნელოვანი დაქვეითება არ გამოვლინდა ამ ორ ჯგუფში; თუმცა, უმნნიშვნელოდ გაიზარდა ძვლის განახლების მარკერები მათში, ვინც მკურნალობა 6 წლის შემდეგ შეწყვიტა.[96] ზოლენდრონის მჟავას უფრო სწრაფი ეფექტი აქვს ხერხემლის მოტეხილობის პრევენციაზე და უფრო ნელი ეფექტი თეძოს მოტეხილობის პრევენციაზე.[97][98][99]
წინააღმდეგობრივი შედეგები აღინიშნა სერიოზული წინაგულოვანი ფიბრილაციის რისკის შესახებ ქალებში, რომლებსაც ზოლენდრონის მჟავით მკურნალობდნენ. რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევებისა და ობსერვაციული კვლევებიდან დიდი რაოდენობის პაციენტების ერთმა მიმოხილვამ აჩვენა ახლად დაწყებული წინაგულოვანი ფიბრილაციის რისკის მნიშვნელოვანი მომატება ინტრავენური და პერორალური ბისფოსფონატების გამოყენებისას.[100] თუმცა, კვლევებმა არ აჩვენა თანამდევი დაავადებების მნტკიცებულებები, როგორიცაა ინსულტი და სიკვდილი. მთლიანობაში რისკებისა და სარგებლის წონასწორობა გადაწონის ასეთ გართულებებს ამ პოპულაციაში.[101]

დენოზუმაბი

დენოზუმაბი ადამიანის სრული მონოკლონური ანტისხეულია ნუკლეარული კაპა ფაქტორის B ლიგანდის რეცეპტორის აქტივატორის (RANKL) მიმართ, ციტოკინი, რომელიც ოსტეოკლასტური აქტივობის მართვაშია ჩართული.

დამტკიცებულია:

პოსტმენოპაუზური ქალებში ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ, როცა მოტეხილობის რისკი მაღალია
ოსტეოპოროზის პროფილაქტიკის მიზნით მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე ქალებში, მკერდის კიბოს გამო ადიუვანტური არომატაზას ინჰიბიტორის თერაპიის მიღების შემდეგ.

დენოზუმაბი სიფრთხილით უნდა გამოვიყენოთ პაციეინტებში, რომლებსაც მანამდე ქონდათ ჰიპოკალციემია ან ჰიპოკალციემიის მაღალი რისკის ქვეშ არიან (D ვიტამინის ნაკლებობა აქვთ), და თირკმლის მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, მათ შორის ბოლო სტადიის თირკმლის დაავადების დროს.[42][78]

აშშ-ის სურსათისა და წამლის სააგენტო (FDA) იკვლევს მძიმე ჰიპოკალცემიის რისკს დიალიზზე მყოფ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ დენოსუმაბს (პროლია® 60 მგ/მლ).[102]

დენოსუმაბის უსაფრთხოების ორი კვლევის შუალედური შედეგები მიანიშნებს ჰიპოკალცემიის გაზრდილ რისკზე დიალიზზე მყოფ, თირკმლის შორსწასული დაავადების მქონე პაციენტებში, მძიმე გამოსავლებით (ჰოსპიტალიზაცია და სიკვდილი). კვლევების გაგრძელებამდე ჯანდაცვის პროფესიონალებმა უნდა: განიხილოთ ჰიპოკალცემიის რისკი დენოსუმაბით მკურნალობისას დიალიზზე მყოფ პაციენტებში; უზრუნველყოთ კალციუმის და D ვიტამინის ადექვატური დანამატების მიწოდება; განახორციელოთ სისხლში კალციუმის ხშირი მონიტორინგი და აღრიცხოთ არასასურველი ეფექტები.

ამერიკის მეან-გინეკოლოგთა კოლეჯი (The American College of Obstetrics and Gynecology) რეკომენდაციას უწევს:[51]

დენოსუმაბს, როგორც საწყის თერაპიას მოტეხილობის გაზრდილი რისკის მქონე პოსტმენოპაუზის ასაკის პაციენტებისთვის, რომლებიც ამჯობინებენ მედიკამენტის 6-თვიან კანქვეშ შეყვანას
პაციენტები, რომლებიც წყვეტენ დენოსუმაბით თერაპიას, უნდა გადავიდნენ სხვა ანტირეზორბციული აგენტით მკურნალობაზე.

ენდოკრინული საზოგადოების (The Endocrine Society) რეკომენდაციები:[78]

დენოზუმაბი გამოიყენება ალტერნატიულ საწყის მკურნალობად პოსტმენოპაუზური ქალებში ოსტეოპოროზის დროს, როცა მოტეხილობის რისკი მაღალია.
დენოზუმაბის გავლენა ძვლის რემოდელირებაზე, რომელიც აისახება ძვლის ბრუნვის მარკერებში, უკუვითარდება 6 თვის შემდეგ, თუ პრეპარატი არ იყო მიღებული რეჟიმის დაცვით. შესაბამისად, ამ აგენტის გამოყენებისას რეკომენდებული არ არის "წამლისგან დასვენება" ან მკურნალობის დროებითი პაუზა.
პოსტმენოპაუზურ ქალებში, რომლებიც ოსტეოპოროზის გამო იღებენ დენოზუმაბს, მკურნალობა არ უნდა შეფერხდეს ან შეწყდეს ჩამანაცვლებელი თერაპიის დანიშვნის გარეშე (მაგ. ბისფოსფონატი, ჰორმონული თერაპია, SERM), რათა არ მოხდეს ძვლის დაშლის გაგრძელება და არ დაიკლოს მინერალურმა სიმკვრივემ (რაც მოტეხილობის რისკს გაზრდის).
მოტეხილობის რისკი უნდა გადაფასდეს 5-10 წლიანი მკურნალობის შემდეგ და იმ ქალებმა, რომლებსაც აქვთ მოტეხილობის მაღალი რისკი, უნდა განაგრძონ მკურნალობა დენოზუმაბით ან სხვა ანტიოსტეოპოროზული საშუალებით.

ამერიკის ექიმთა კოლეჯი (The American College of Physicians) რეკომენდაციას უწევს დენოსუმაბს, როგორც მეორე რიგის მკურნალობას, მოტეხილობის რისკის შემცირებისთვის პირველადი ოსტეოპოროზის მქონე პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში, რომელთაც აქვთ უკუჩვენებები ან აღენიშნებათ ბისფოსფონატებთან დაკავშირებული არასასურველი ეფექტები.[83]

FREEDOM კვლევამ აჩვენა, რომ დენოსუმაბის 36 თვიანი ინტრავენური კურსი დაკავშირებული იყო ხერხემლის, არავერტებრული და ბარძაყის მოტეხილობის რისკის დაქვეითებასთან ოსტეოპოროზის მქონე ქალებში, რომლებშიც ძვლის მინერალური სიმკვრივის T ქულა -2.5-ია, მაგრამ არა -4.0-ზე ნაკლები ხერხემლის წელის ნაწილის ან მთლიანი ბარძაყისთვის, პლაცებოსთან შედარებით.[103]

გაფართოებულ FREEDOM კვლევაში დააფიქსირდა, რომ:[104][105][106]

8 წლის განმავლობაში ოსტეოპოროზის მქონე ქალების დენოსუმაბით მკურნალობა დაკავშირებული იყო ძვლის დაშლის პერსისტენტულ შემცირებასთან, ძვლის მინერალური სიმკვრივის ზრდის გახანგრძლივებასთან, მოტეხილობის დაბალ ინციდენტობასთან და სარგებელი-რისკის მაღალ პროფილთან.
დენოსუმაბით 10 წლამდე ვადით მკურნალობა, საწყისი კვლევების მონაცემებთან შედარებით, დაკავშირებული იყო არასასურველი მოვლენების დაბალ სიხშირესა და მოტეხილობის დაბალ ინციდენტობასთან, ასევე პლატოს გარეშე გრძელდებოდა მინერალური სიმკვრივის მატება.
დენოსუმაბის შეწყვეტას მოჰყვება ძვლის დაშლის მარკერების სწრაფი ზრდა, ძვლის სიმკვრივის დაქვეითება და ხერხემლის მოტეხილობის რისკის გაზრდა, რაც მიანიშნებს, რომ პაციენტები, რომლებიც წყვეტენ დენოსუმაბის მიღებას, სწრაფად უნდა გადავიდნენ ალტერნატიულ ანტირეზორბციულ მკურნალობაზე.

ზოგიერთი მტკიცებულებით მხარდაჭერილია, რომ დენოსუმაბის შემდეგ მიღემული ზოლედრონის მჟავა ყველაზე ეფექტურია დენოსუმაბის შეწყვეტიდან 7-8 თვის შემდეგ და ტერიპარატიდი, მიღებული დენოსუმაბამდე ან დენოსუმაბთან კომბინაციით, ზრდის ძვლის მინერალურ სიმკვრივეს.[107][108][109]თუმცა, საჭიროა შემდგომი კვლევები.[42]

შეტყობინებულია, რომ დენოსუმაბი მნიშვნელოვნად უფრო ეფექტურია BMD-ის გაზრდისთვის პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში, რომლებიც ადრე მკურნალობდნენ ბისფოსფონატებით და აჩვენა ხერხემალის წელის ნაწილის, მთლიანი ბარძაყის და ბარძაყის ძვლის ყელის მინერალური სიმკვრივის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება 12 და 24 თვეში იმ პაციენტებში, რომელთაც ჰქონდათ დაბალი BMD ან ოსტეოპოროზი, ვიდრე ბისფოსფონატებით მკურნალობისას.[110][111] ოსტეოპოროზით დაავადებული 50 წლის და მასზე უფროსი ასაკის პაციენტებში მედიკამენტებით გამოწვეული მოტეხილობების რისკის შესამცირებლად დენოსუმაბი ისეთივე ეფექტური აღმოჩნდა, როგორიც ზოლედრონის მჟავა.[112]

მძიმე ინფექციის გაზრდილი რისკი პლაცებოსთან შედარებით დაფიქსირდა იმ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობდნენ დენოსუმაბით.[113][114] თუმცა, ინფექციის საერთო რისკი შედარებადია ოსტეოპოროზის სხვა სამკურნალო მედიკამენტებთან, მათ შორის ბისფოსფონატებთან.[113][114] დენოსუმაბი შეიძლება დაკავშირებული იყოს ყბის ოსტეონეკროზთან, მოტეხილობების შეხორცების დარღვევასთან და ბარძაყის ატიპიურ მოტეხილობებთან.[42][83]

დენოსუმაბი არ არის დაკავშირებული გულ-სისხლძარღვთა გამოსავლების გაზრდილ რისკთან, პლაცებოსთან შედარებით ან სხვა შედარებად მედიკამენტებთან.[112][115]

პარათიროიდული ჰორმონის რეცეპტორების აგონისტები

ტერიპარატიდი და აბალოპარატიდი დამტკიცებულია ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ პოსტმენოპაუზის ასაკის მქონე ქალებში. ტერიპარატიდი პარათიროიდული ჰორმონის რეკომბინანტული ფორმაა, ხოლო აბალოპარატიდი ადამიანის პარათიროიდულ ჰორმონთან დაკავშირებული პეპტიდია.

ამერიკის მეან-გინეკოლოგთა კოლეჯი (ACOG) რეკომენდაციას უწევს ტერიპარატიდს და აბალოპარატიდს პოსტმენოპაუზის პერიოდის ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ 2 წლამდე პერიოდის განმავლობაში იმ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან მოტეხილობის ძალიან მაღალი რისკის ქვეშ, ან აღენიშნებათ მოტეხილობები, ან აქვთ ძვლოვანი მასა მნიშვნელოვნად აქვთ შემცირებული ანტირეზორბციული თერაპიის დროს.[51]

ენდოკრინოლოგთა საზოგადოება და ძვლების ჯანმრთელობისა და ოსტეოპოროზის ორგანიზაცია (BHOF) რეკომენდაციას უწევს მათ გამოყენებას პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში, რომელთაც აქვთ მოტეხილობის ძალიან მაღალი რისკი, როგორიცაა მძიმე ან მრავლობითი მოტეხილობები. ინიშნება 2 წლამდე პერიოდით, ხერხემლის და არავერტებრული მოტეხილობების რისკის შესამცირებლად.[42][78] ტერიპარატიდით მკურნალობა შეიძლება განიხილებოდეს 2 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში, თუ პაციენტი რჩება მოტეხილობის მაღალი რისკის ქვეშ ან კვლავ აღენიშნება ეს რისკი.[42]

BHOF მიანიშნებს, რომ ტერიპარატიდის და აბალოპარატიდის გამოყენებას თავი უნდა ავარიდოთ ოსტეოსარკომის გაზრდილი რისკის მქონე პაციენტებში (პეჯეტის დაავადება, ადრე ჩატარებული რადიოთერაპია, მათ შორის, ჩონჩხის ძვლებზე, ძვლის მეტასტაზების ან ავთვისებიანი სიმსივნეების ანამნეზი, ტუტე ფოსფატაზას აუხსნელი მომატება და მემკვიდრეობითი დარღვევები ოსტეოსარკომის განვითარებამდე).[42]

ACP-ს გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს მხოლოდ ტერიპარატიდს გამოყენებას მოტეხილობის რისკის შემცირებისთვის პირველადი ოსტეოპოროზის მქონე ქალებში, მოტეხილობის ძალიან მაღალი რისკით.[83] ACP მიანიშნებს, რომ პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში, ხერხემლის გავრცელებული მოტეხილობით, ტერიპარატიდით მკურნალობა უფრო სარგებლიანია, ვიდრე ასეთი მოტეხილობის არმქონე ქალებში.[83]

მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგ შესაძლებელია ძვლის სწრაფი კარგვა, ამიტომ აუცილებელია ალტერნატიული მკურნალობა ძვლის მინერალური სიმკვრივის შესანარჩუნებლად.[42] BOF და ენდოკრინოლოგთა საზოგადოება რეკომენდაციას უწევენ ტერიპარატიდის ან აბალოპარატიდის გამოყენების შემდეგ ანტირეზორბციული აგენტის (ჩვეულებრივ, ბისფოსფონატის) დანიშვნას, ძვლის მინერალური სიმკვრივის შენარჩუნების ან შემდგომში მისი გაზრდისთვის.[42][78]

კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ტერიპარატიდი, პლაცებოსთან შედარებით ზრდის ძვლის მინერალურ სიმკვრივეს.[116] მტკიცებულება ტერიპარატიდის ეფექტიანობის თაობაზე, ოსტეოპოროზის სხვა მედიკამენტებთან შედარებით, განსხვავებულია. ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ ტერიპარატიდი, რიზედრონატთან შედარებით აუმჯობესებს ხერხემლის წელის ნაწილის, ბარძაყის ყელის და მთლიანი ბარძაყის ძვლის BMD-ს და ამცირებს კლინიკური მოტეხილობის, ხერხემლის ახალი მოტეხილობის და არავერტებრული მოტეხილობის სიხშირეს.[117] პირიქით, ქსელური მეტაანალიზი მიანიშნებს, რომ ტერიპარატიდი ნაკლებად ეფექტურია სხვა მედიკამენტებთან შედარებით, როგორიცაა ბისფოსფონატები, დენოსუმაბი, რომოსოზუმაბი ან სტრონციუმის რანელატი ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებში მოტეხილობების რისკის შესამცირებლად.[118] ორმა შემდგომმა სისტემურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ ტერიპარატიდი, რომოსოზუმაბთან შედარებით, ნაკლებად ეფექტური იყო ხერხემლის წელის ნაწილის, მთლიანი ბარძაყისა და ბარძაყის ძვლის ყელის BMD-ის გასაუმჯობესებლად პაციენტებში, პოსტმენოპაუზის პერიოდის ოსტეოპოროზით, 6 და 12 თვის შემდეგ.[119][120]

ACTIVE-ის მე-3 ფაზის ორმაგმა ბრმა კონტროლირებადმა კვლევამ და შემდგომმა ფართომასშტაბიანმა კვლევებმა აჩვენა, რომ აბალოპარატიდმა, პლაცებოსთან შედარებით, შეამცირა ვერტებრული ახალი და არავერტებრული მოტეხილობების რისკი 18 თვის განმავლობაში. ამასთან ალენდრონის მჟავას შემდგომი გამოყენებით, აბალოპარატიდით მკურნალობიდან 6 ან 24 თვის განმავლობაში შემცირდა ვერტებრული, არავერტებრული, კლინიკური და ძირითადი ოსტეოპოროზული მოტეხილობების რისკი და პლაცებოსთან შედარებით გაიზარდა ძვლის მინერალური სიმკვრივე პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში.[121][122][123][124]

ქსელური მეტაანალიზების შედეგები მიუთითებს, რომ აბალოპარატიდი ამცირებს ვერტებრული, არავერტებრული და მაჯის მოტეხილობების რისკს ოსტეოპოროზის სამკურნალო სხვა მედიკამენტებთან შედარებით, როგორიცაა ტერიპარატიდი, რომოსოზუმაბი, იბანდრონატი და სტრონციუმის რანელატი ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებში, მათ შორის პოსტმენოპოპოროზის ასაკის ქალებში.[118][125]

ტერიპარატიდის გვერდითი ეფექტებია: ფეხის კუნთების სპაზმები, გულისრევა, თავბრუსხვევა; აბალოპარატიდის გვერდითი ეფექტებია: გულისრევა, პოზიციური ჰიპოტენზია, თავბრუსხვევა, თავის ტკივილი და გულის ფრიალი.[42][78]

ესტროგენის რეცეპტორის სელექტიური მოდულატორები (SERMs)

ესტროგენის რეცეპტორის სელექტიური მოდულატორების კლასი მოიცავს რალოქსიფენს და ბაზედოქსიფენს.

რალოქსიფენი დამტკიცებულია ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ და საპრევენციოდ პოსტმენოპაუზურ ქალებში. იგი ზრდის ძვლის მინერალურ სიმკვრივეს, მაგრამ უფრო ნაკლებად, ვიდრე ბისფოსფონატები. ეფექტურია მხოლოდ ხერხემლის მოტეხილობების რისკის შესამცირებლად.[126] რალოქსიფენი ამცირებს ხერხემლის მოტეხილობის რისკს ოსტეოპოროზის მქონე პოსტემნოპაუზურ ქალებში.[127] არახერხემლოვანი მოტეხილობების შემცირების მტკიცებულება არ არსებობს.

რალოქსიფენის გამოყენება დაკავშირებულია ვენური თრომბოზისა და ინსულტის მომატებულ რისკთან.[42] გვერდითი მოვლენების შესაძლებლობა იზომება ხერხემლის მოტეხილობის და დადებითი ესტროგენის რეცეპტორების ძუძუს კიბოს რისკი დაქვეითების პოტენციურ სარგებელთან შედარებით.

ACOG მიანიშნებს რალოქსიფენის დანიშვნას პოსტმენოპაუზის ასაკის პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ვერტებრული მოტეხილობისა და ძუძუს კიბოს გაზრდილი რისკის ქვეშ, აქვთ ვენური თრომბოემბოლიის დაბალი რისკი და არ აღენიშნებათ მნიშვნელოვანი ვაზომოტორული სიმპტომები.[51]

ენდოკრინული საზოგადოების რეკომენდაციების თანახმად, რალოქსიფენი ან ბაზედოქსიფენი რეკომენდებულია ხერხემლის მოტეხილობის რისკის შესამცირებლად პოსტმენოპაუზურ ქალებში 60 წელს ზემოთ ან მენოპაუზიდან <10 წლის შემდეგ, ვისაც ოსტეოპოროზი და მოტეხილობის მაღალი რისკი აქვს და ბისფოსფონატები ან დენოზუმაბი ვერ ინიშნება, ან მაღალია ძუძუს კიბოს რისკი.[78]

ACP არ უწევს რეკომენდაციას ქალებში რალოქსიფენის გამოყენებას ოსტეოპოროზის მკურნალობისთვის.[48]

ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ რალოქსიფენი ეფექტურია პლაცებოსთან შედარებით, ხერხემლის წელის ნაწილის BMD-ის გასაუმჯობესებლად პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში, როელთაც აქვთ თირკმლის დაავადების ბოლო სტადია მკურნალობის საშუალო 12 თვიანი ხანგრძლივობის დროს.[128] რალოქსიფენის ჯგუფში არ დაფიქსირდა არასასურველი ეფექტები, მაგრამ საჭიროა შემდგომი დიდი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები ამ პაციენტებში რალოქსიფენის ხანგრძლივვადიანი უსაფრთხოების შესაფასებლად.[128]

ბაზედოქსიფენი ამცირებს ენდომეტრიუმის ჰიპერპლაზიის (საშვილოსნოს ამომფენი შრის ჭარბი ზრდა) რისკს, რომელიც ესტროგენით მკურნალობასთანაა დაკავშირებული[129]

ბაზედოქსიფენი აშშ-ში ხელმისაწვდომია მხოლოდ კომბინაციაში კონიუგირებულ ესტროგენებთან; თუმცა, ცალკეული ინგრედიენტის სახითაც მოიპოვება სხვა ქვეყნებში.

ჰორმონული თერაპია

ესტროგენების შემცირება მენოპაუზის დროს მჭიდროდ უკავშირდება ძვლის მინერალური სიმკვრივის შემცირებას.[2][3]

არსებობს ჰორმონჩანაცვლებითი თერაპიის (HRT) რამდენიმე ფორმა. ესტროგენი, ცალკე ან პროგესტინთან კომბინაციაში, მოიაზრება მხოლოდ ქალებისთვის, რომლებსაც ოსტეოპოროზული მოტეხილობის მაღალი რისკი აქვთ და ვერ მიიღებენ არა-ჰორმონულ თერაპიას (უკუჩვენება, აუტანლობა).

HRT ამცირებს მოტეხილობის ინციდენტობას. თუმცა, მნიშვნელოვნად იზრდება გულის კორონარული დაავადების, ძუძუს კიბოს, ვენური თრომბოზის და ინსულტის რისკი.[130][131][132]

ესტროგენებით მკურნალობა ნაკლებად ინიშნება ქალთა ჯანმრთელობის ინიციატივის (WHI) ანგარიშის შემდეგ, სადაც შეფასდა კონიუგირებული ესტროგენების ეფექტურობა პლაცებოსთან შედარებით, 10 739 პოსტმენოპაუზის ასაკის (50-79 წლის) ქალებში, გადატანილი ჰისტერექტომიით.[133] პირველადი შედეგი იყო გულის კორონარული დაავადება. კვლევის თანახმად, კონიუგირებული ესტროგენები ზრდიან ინსულტის რისკს, ამცირებენ მენჯ-ბარძაყის მოტეხილობის რისკს, და არ აქვთ გავლენა კორონარული დაავადების ინციდენტობაზე ამ მოსახლეობაში, საშუალოდ 6.8-წლიანი მკურნალობის შემდეგ.[133]

ენდოკრინული საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ესტროგენს, როგორც პირველი რიგის მკურნალობას ქალებში (60 წლამდე ან <10 წელი მენოპაუზა) ყველა ტიპის მოტეხილობის საპრევენციოდ, თუ ჩატარებულია ჰისტერექტომია და მაღალია ოსტეოპოროზული მოტეხილობის რისკი, დაბალია ღრმა ვენების თრომბოზის რისკი, უკუნაჩვენებია ბისფოსფონატები ან დენოზუმაბი, ვლინდება ვაზომოტორული სიმპტომები, არ ვლინდება უკუჩვენებები, არ აქვს გადატანილი მიოკარდიუმის ინფარქტი, ინსულტი ან ძუძუს კიბო და პაციენტი თანახმაა ჰორმონულ თერაპიაზე.[78]

საშვილოსნოს მქონე ქალებმა უნდა გამოიყენონ ესტროგენი მხოლოდ პროგესტინთან კომბინაციაში, რადგანაც მხოლოდ ესტროგენი ზრდის ენდომეტრიული კიბოს ინციდენტობას.[134]

ენდოკრინული საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ესტროგენს + პროგესტინს ან ტიბოლონს (არ იყიდება აშშ-ში), როგორც პირველი რიგის მკურნალობას ქალებში (60 წლამდე ან <10 წელი მენოპაუზა) ხერხემლის და არა-ხერხემლის მოტეხილობის საპრევენციოდ, თუ მაღალია ოსტეოპოროზული მოტეხილობის რისკი, დაბალია ღრმა ვენების თრომბოზის რისკი, უკუნაჩვენებია ბისფოსფონატები ან დენოზუმაბი, ვლინდება ვაზომოტორული სიმპტომები, არ ვლინდება უკუჩვენებები, არ აქვს გადატანილი მიოკარდიუმის ინფარქტი, ინსულტი ან ძუძუს კიბო და პაციენტი თანახმაა ტიბოლონით თერაპიაზე.[78]

ენდოკრინული საზოგადოება ასევე უწევს რეკომენდაციას ესტროგენს + პროგესტინს ან ტიბოლონს, როგორც მეორე რიგის მკურნალობას ვერტებრული და არავერტებრული მოტეხილობების პრევენციისთვის 60 წელს გადაცილებულ ქალებში, თუ უკუნაჩვენებია ბისფოსფონატები, დენოზუმაბი და ტერიპარატიდი/აბალოპარატიდი.[78]

ACP გირჩევთ არ გამოიყენოთ მენოპაუზის დროს ესტროგენი მარტო ან პროგესტინ თერაპიასთან ერთად ქალებში ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ.[48]

კალციტონინის ანალიზი

კალციტონინი არის ბუნებრივი პეპტიდი, რომელიც ფარისებრ ჯირკვალში წარმოიქმნება და სპეციფიკური რეცეპტორების საშუალებით აინჰიბირებს ოსტეოკლასტების მიერ ძვლის დაშლის პროცესს. ოსტეოპოროზის დროს დანიშვნისას კალციტონინი იწვევს ძვლის მასის ზომიერ ზრდას.[135]

კალციტონინის ფონზე მსუბუქდება ხერხემლის მწვავე მოტეხილობის ტკივილი. შეიძლება იკლოს განმეორებითი მოტეხილობის ინციდენტობამ, მაგრამ არ არის ისეთი ეფექტური, როგორიც პერორალური ბისფოსფონატები.[136]

ენდოკრინული საზოგადოების რჩევაა, რომ ინტრანაზალური კალციტონინი დაინიშნოს მხოლოდ იმ პოსტმენოპაუზურ ქალებში, რომელთაც აღენიშნებათ ოსტეოპოროზით გამოწვეული მოტეხილობის მაღალი რისკი, აქვთ აუტანლობა რალოქსიფენის, ბისფოსფონატების, ესტროგენის, დენოზუმაბის, ტიბოლონის ან ტრიპარატიდი/აბალოპარატიდის მიმართ ან აღნიშნული აგენტების გამოყენება არ ითვლება მიზანშეწონილად.[78]

თუმცა, ევროპის სამედიცინო პროდუქტების სააგენტო აღარ უწევს რეკომენდაციას კალციტონინის გამოყენებას ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ.[137] FDA-მ განაცხადა, რომ კალციტონინით მკურნალობა უნდა გამოვიყენოთ ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებში, რომელთათვისაც ალტენატიული მკურნალობა არ არის შესაძლებელი. FDA აგრეთვე აცხადებს, რომ წამლის უსაფრთხოება ხელახლა უნდა შემოწმდეს პერიოდულად.[138]

კონიუგირებული ესტროგენები/ბაზედოქსიფენი

მენოპაუზური ოსტეოპოროზის პროფილაქტიკისთვის ნაჩვენებია კონიუგირებული ესტროგენი/ბაზედოქსიფენის გამოყენება, როდესაც საშვილოსნო ინტაქტურია.[42][48]თავისთავად, ბაზედოქსიფენი მითითებულია პოსტმენოპაუზის ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, თუმცა არ არის ხელმისაწვდომი, როგორც ერთინგრედიენტიანი ფორმულაცია აშშ-ში.

BHOF რეკომენდაციას უწევს კონიუგირებული ესტროგენების/ბაზედოქსიფენის გამოყენებას ოსტეოპოროზის პრევენციისათვის ქალებში, რომლებიც იმყოფებიან ოსტეოპოროზის განვითარების მნიშვნელოვანი რისკის ქვეშ. მკურნალობა იწყება მას შემდეგ, რაც განვიხილავთ ალტერნატიულ მკურნალობას, რომელიც არ მოიცავს ესტროგენს.[42] ამასთან, მკურნალობა უნდა ჩატარდეს რაც შეიძლება მოკლე დროში, ინდივიდუალური პაციენტის მკურნალობის მიზნებისა და რისკების შესაბამისად.[42]

არასასურველი ეფექტებია: კუნთების სპაზმები, გულისრევა, დიარეა, დისპეფსია, ტკივილი მუცლის ზედა ნაწილში, ოროფარინგული ტკივილი, თავბრუსხვევა და კისრის ტკივილი.[42]

რომოსოზუმაბი

რომოსოზუმაბი არის სკლეროსტინის მაინჰიბირებელი მონოკლონური ანტისხეული, რომელიც აქვეითებს ძვლის რეზორბციას და ხელს უწყობს ძვლის ფორმაციას. მისი გამოყენება დამტკიცებულია ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ, მოტეხილობების მაღალი რისკის მქონე პოსტმენოპაუზურ ქალებში (განისზღვრება, როგორც ოსტეოპოროზული მოტეხილობის ფაქტი ანამნეზში ან მოტეხილობის მრავალი რისკფაქტორის არსებობა), ან პაციენტებში, რომლებშიც სხვა მკურნალობები იყო წარუმატებელი ან დაფიქსირდა ამტანობის პრობლემა მედიკამენტების მიმართ.

რომოსოზუმაბი რეკომენდებულია პოსტმენოპაუზის ოსტეოპოროზის მკურნალობისთვის 1 წლამდე პერიოდის განმავლობაში პაციენტებში, რომელთაც არ აქვთ გულ-სისხლძარღვთა დაავადების ან ინსულტის გაზრდილი რისკი და აქვთ მოტეხილობის ძალიან მაღალი რისკი, ან რომელთათვისაც სხვა მკურნალობა არ იყო ეფექტური.[42][51][78][139]

პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში, რომელთაც დაასრულეს რომოსოზუმაბის კურსი, რეკომენდებულია შემდგომი თერაპია ოსტეოპოროზის ანტირეზორბციულ მკურნალობასთან ერთად, რათა შენარჩუნდეს BMD-ის მომატება და შემცირდეს მოტეხილობის რისკი.[78][83][139]

რომოსოზუმაბმა აჩვენა ვერტებრული ახალი მოტეხილობების, ახალი არავერტებრული და ბარძაყის მოტეხილობების მნიშვნელოვანი შემცირება ოსტეოპოროზის სხვა თერაპიასთან შედარებით და ხერხემლის წელის ნაწილის, მთლიანი ბარძაყისა და ბარძაყის ყელის BMD-ის გაზრდა პლაცებოსთან შედარებით, პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში და სხვა პაციენტებში, ოსტეოპოროზითა და დაბალი ძვლოვანი სიმკვრივით.[140][141][142][143][144]

შემდგომმა სისტემურმა მიმოხილვამ დააფიქსირა, რომ ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებში რომოსოზუმაბი, ტერიპარატიდთან შედარებით, ზრდის ხერხემლის წელის ნაწილის და მთლიანი ბარძაყის ძვლის BMD-ს 12 თვის განმავლობაში. პოსტმენოპაუზის ასაკის მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე ქალებში რომოსოზუმაბის 1 წლიან გამოყენებას, რასაც მოჰყვება 1 წლის განმავლობაში ალენდრონის მჟავას მიღება, ალენდრონის მჟავათი მონოთერაპიასთან შედარებით ამცირებს ვერტებრული, არავერტებრული, კლინიკური და ბარძაყის მოტეხილობების რისკს 24 თვის განმავლობაში. გულ-სისხლძარღვთა და ცერებროვასკულარული მოვლენები, ალენდრონის მჟავასთან შედარებით, უფრო მაღალი იყო რომოსოზუმაბის ჯგუფში.[145]

ზოგიერთი მტკიცებულება მიანიშნებს, რომ რომოსოზუმაბს შეიძლება ჰქონდეს არასასურველი მოვლენების უფრო დაბალი მაჩვენებელი ალენდრონის მჟავასთან შედარებით და ბისფოსფონატების მსგავსი უსაფრთხოების პროფილი; თუმცა, კვლევების უმეტესობა თანხმდება, რომ შემდგომი კვლევაა საჭირო, რათა დადგინდეს გულ-სისხლძარღვთა დაავადების რისკი რომოსოზუმაბით მკურნალობის დროს.[143][144][146][147][148]

მამაკაცები

ოსტეოპოროზის მკურნალობა გასათვალისწინებელია 50 წელზე უფროსი ასაკის მამაკაცებში, რომელთაც აღენიშნებათ ქვემოთ ჩამოთვლილთაგან რომელიმე:[42]

ბარძაყის ან ვერტებრული მოტეხილობა (კლინიკურად გამოხატული ან ხერხემლის ვიზუალიზაციით დაფიქსირებული) T ქულის მიუხედავად
მენჯის, პროქსიმული, მხრის ან წინამხრის დისტალური მოტეხილობა დაბალი ძვლოვანი მასის ან ოსტეოპენიის მქონე ინდივიდში
T ქულა ≤-2,5 ბარძაყის ყელის, მთლიანი ბარძაყის, ხერხემლის წელის ნაწილისთვის, ან სხივის ძვლისთვის 33%
მოტეხილობის მაღალი რისკი და ფარმაკოლოგიური ჩარევის საჭიროება, როგორც ნაჩვენებია T ქულით -1.0-დან -2.5-მდე ბარძაყის ყელის ან მთლიანი ბარძაყის ძვლისთვის და ბარძაყის მოტეხილობის 10 წლიანი ალბათობა ≥3% ან ოსტეოპოროზული ძირითადი მოტეხილობის 10 წლიანი ალბათობა ≥20% (მოტეხილობის რისკის შეფასების ინსტრუმენტის [FRAX] საფუძველზე).

ბისფოსფონატები

პერორალური ბისფოსფონატები უპირატესი პირველი რიგის მკურნალობაა ოსტეოპოროზის მქონე მამაკაცებში ადრე გადატანილი ხერხემლის მოტეხილობით ან მის გარეშე. ალენდრონის მჟავა, რიზედრონატი და ზოლენდრონის მჟავა დამტკიცებულია მამაკაცებში ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ.[61] თუმცა, მამაკაცებში ოსტეოპოროზის პათოგენეზის და მართვის სერიოზული შესწავლის მიუხედავად, გარკვეული საკვანძო საკითხები გადაუჭრელი რჩება. აშშ-ში FDA არ დაამტკიცა ზოლენდრონის მჟავას გამოყენება ოსტეოპოროზის და ტესტოსტერონის დეფიციტის მქონე მამაკაცებში.

50-85 წლის მამაკაცებში, რომელთაც აქვთ პირველადი და ჰიპოგონადიზმთან დაკავშირებული ოსტეოპოროზი, მულტიცენტრული, ორმაგ ბრმა, პლაცებო-კონტროლირებადი კვლევის მიხედვით გამოვლინდა, რომ ზოლენდრონის მჟავას ინტრავენური ინფუზია თავიდან და მე-12 თვეზე, პლაცებოსთან შედარებით, ამცირებს ხერხემლის მორფომეტრული მოტეხილობის რისკს 67%-ით 24 თვის განმავლობაში.[149]

ACP გაიდლაინებში მითითებულია, რომ ბისფოსფონატების და დენოსუმაბის მკურნალობაზე პასუხი ანალოგიურია ქალებსა და კაცებში.[83]

ტესტოსტერონი

ტესტოსტერონის დეფიციტი უკავშირდება BMD-ის შემცირებას მამაკაცებში. ტესტოსტერონის ჩანაცვლებამ შესაძლოა პათოლოგიური მოტეხილობის ინციდენტობა შეამციროს, მაგრამ შესაძლოა მკურნალობის არჩევანი გავითვალისწინოთ.[3]

ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ ტესტოსტერონით თერაპია არ ზრდიდა ხერხემლის, ბარძაყის ძვლის ყელის, Ward’s სამკუთხედის და მთელი სხეულის ძვლოვანი მასის სიმკვრივეს, გარდა ტროხანტერისა და მთლიანი ბარძაყის BMD-სა ხანდაზმულ მამაკაცებში.[150]

ტესტოსტერონით მკურნალობისას საწინააღმდეგო შედეგების გამო სამედიცინო ინსტიტუტი ძვლებზე ტესტოსტერონის ზემოქმედების შემდგომ კვლევას გვირჩევს.[151]

ტერიპარატიდი

ტერიპარატიდის გმაოყენება დამტკიცებულია მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე კაცებში.[152] გაერთიანებულ სამეფოში ტერიპარატიდი რეკომენდებულია, როგორც ალტერნატიული მკურნალობის ვარიანტი მამაკაცებში, ოსტეოპოროზის მოტეხილობების მეორული პრევენციისთვის.[153]

ოსტეოპოროზის მქონე კაცებზე ჩატარებულმა რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევებმა აჩვნეა, რომ ტერიპარატიდი ზრდის ხერხემლის და ბარძაყის ძვლის ყელის მინერალურ სიმკვრივეს.[154] მიუხედავად იმისა, რომ მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგ ძვლის მინერალური სიმკვრივე თანდათანობით მცირდება, როდესაც ტერიპარატიდი გმაოიყენება ანტირეზორბციული მკურნალობის შემდეგ, იგი ამცირებს ხერხემლის მალების საშუაო და მძიმე ხარისხის მოტეხილობებს.[155]

მტკიცებულებები ასევე მიუთითებს, რომ ტერიპარატიდი კაცებში და პოსტმენოპაუზურ ქალებში თანაბრად ეფექტურია.[156]

ტერიპარატიდით მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგ შესაძლებელია ძვლის სწრაფი კარგვა, ამიტომ აუცილებელია ალტერნატიული მკურნალობა ძვლის მინერალური სიმკვრივის შესანარჩუნებლად.[42] ანტირეზორბციული მკურნალობის შემდეგ ტერიპარატიდის გამოყენების შემთხვევაში ის აქვეითებს ვერტებრული ზომიერი და მძიმე ხარისხის მოტეხილობის რისკს ოსტეოპოროზის მქონე მამაკაცებში.[155]

დენოზუმაბი

დენოსუმაბი დამტკიცებულია ოსტეოპოროზის მქონე მამაკაცებში, მოტეხილობის მაღალი რისკით, რაც განისაზღვრება ანამნეზში პათოლოგიური მოტეხილობის ან მოტეხილობის მრავლობითი რისკფაქტორის არსებობით; ან მათთვის, ვისთანაც წარუმატებელი აღმოჩნდა ან აღინიშნა არატოლერანტობა ოსტეოპოროზის სამკურნალო სხვა მედიკამენტური რეჟიმის მიმართ (იხილეთ FDA-ის გაფრთხილება დენოსუმაბის შესახებ ინფორმაციაში, პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალთა სექციაში).

მედიკამენტი ასევე დამტკიცებულია ოსტეოპოროზის პროფილაქტიკისთვის მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე მამაკაცებში წინამდებარე ჯირკვლის არამეტასტაზური კიბოსთვის ანდროგენების შემამცირებელი თერაპიის ჩატარების შემდეგ. პროსტატის არამეტასტაზური კიბოს მქონე მამაკაცებში დენოზუმაბი ასევე ამცირებს ხერხემლის მოტეხილობის ინციდენტობას.[157]

რომოსოზუმაბი

რომოსოზუმაბი არ არის დამტკიცებული ოსტეოპოროზის მქონე მამაკაცებში გამოსაყენებლად აშშ-ში ან ევროპაში, თუმცა დამტკიცებულია ზოგიერთ სხვა ქვეყანაში მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე ოსტეოპოროზით დაავადებული მამაკაცების მკურნალობისთვის.[42]

რომოსოზუმაბით მკურნალობამ 12 თვის განმავლობაში გამოიწვია ხერხემლის, ბარძაყის ძვლის ყელის და მთლიანად ბარძაყის ძვლის მნიშვენლოვნად მაღალი ძვლოვანი სიმკვრივე, პლაცებოსთან შედარებით. ამასთან, ტოლერანტობა კარგი იყო ოსტეოპოროზის მქონე მამაკაცებში.[158]

გლუკოკორტიკოიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზი

კორტიკოსტეროიდებით ინდუცირებული ოსტეოპოროზი კომპლექსური დაავადებაა, რომელიც მოიცავს ძვლების გაძლიერებულ რეზორბციას და ძვლების დეფექტურ ფორმირებას. ვინაიდან ოსტეოპოროზი ვლინდება ქრონიკული კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობაზე მყოფი პაციენტების 30-50%-ში, მისი პრევენცია და მკურნალობა მეტად მნიშვნელოვანია ამ პოპულაციაში.[45] პაციენტები, რომლებიც ხანგრძლივად იღებენ კორტიკოსტეროიდებს, უნდა შეფასდნენ მოტეხილობის რისკზე თერაპიის დაწყებისას და ყოველ 1-2 წელიწადში ერთხელ, სანამ გრძელდება კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა.[64] კორტიკოსტეროიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზის მკურნალობა და პრევენცია ეფუძნება მოტეხილობის ხანდაზმულობას და რისკს, რომლის დიაპაზონია დაბალიდან ძალიან მაღალ რისკამდე. იხილეთ დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები.

ცხოვრების სტილის ცვლილებები და დანამატები

ამერიკის რევმატოლოგთა კოლეჯი (The American College of Rheumatology -ACR) ყველა იმ მოზრდილი პაციენტისთვის, რომელიც იღებს პრედნიზოლონს 3 თვეზე ხანგრძლივად, დოზით ≥2.5 მგ/დღეში, რეკომენდაციას უწევს კალციუმის და D ვიტამინის მოხმარების გაუმჯობესებას (საჭიროებისას, დანამატების სახით) და ცხოვრების სტილის მოდიფიცირებას (მაგ., დაბალანსებული კვების რაციონი, წონის შენარჩუნება რეკომენდებულ ფარგლებში, მოწევის შეწყვეტა, რეგულარული ფიზიკური დატვირთვა სიმძიმეებით ან წინააღმდეგობის დაძლევის ტიპის ვარჯიშები, ალკოჰოლის მიღების შეზღუდვა დღეში 1-2 ალკოჰოლური სასმელი).[64] ეს ზომები უნდა გამოვიყენოთ ფარმაკოლოგიურ ინტერვენციებთან კომბინაციით, მოტეხილობის ზომიერიდან ძალიან მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის, თუმცა შემდგომი მკურნალობა არ არის რეკომენდებული მოტეხილობის დაბალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის.[64]

ბისფოსფონატები

მათი გამოყენება გასათვალისწინებელია პაციენტთა უმრავლესობისთვის, რომლებიც 3 თვეზე ხანგრძლივად მკურნალობენ კორტიკოსტეროიდებით და იღებენ 2.5 - ≥7.5 მგ პრედნიზოლონს დღეში ან მათთვის, ვისაც ანამნეზში გადატანილი აქვს მოტეხილობა.[46][47]

ამერიკის რევმატოლოგთა კოლეჯი (ACR) რეკომენდაციას უწევს პერორალური ბისფოსფონატების გამოყენებას პირველი რიგის თერაპიად მოზრდილებში, რომელთაც აღენიშნებათ მოტეხილობის ზომერი, მაღალი ან ძალიან მაღალი რისკი და ხანგრძლივად იღებენ კორტიკოსტეროიდებს.[64] თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებმა (eGFR <35 მლ/წთ) ჩვეულებრივ, არ უნდა ჩაიტარონ ბისფოსფონატებით მკურნალობა.[64]

რეპროდუქციული ასაკის ქალებში, რომლებიც ოსტეოპოროზის მკურნალობის დროს არ გეგმავენ ორსულობას, რეკომენდებულია პერორალური ან ინტრავენური ბისფოსფონატი. თუმცა მისი გამოყენებისას საჭიროა სიფრთხილე, ნაყოფის ძვლოვან სისტემაზე პოტენციური არასასურველი ეფექტების გამო.[64]

პაციენტები, რომელთაც ჩაიტარეს მკურნალობა პერორალური ან ინტრავენური ბისფოსფონატებით, აქვთ მოტეხილობის დაბალიდან ზომიერამდე რისკი, ბისფოსფონატით და კორტიკოსტეროიდით მკურნალობის შეწყვეტისას არ საჭიროებენ შემდგომ თერაპიას.[64] თუმცა ბისფოსფონატებით საწყისი თერაპიიდან 12 თვის და მეტი ხნის შემდეგ განვითარებული ახალი მოტეხილობისას, შემდგომი თერაპია შეიძლება მოიცავდეს დენოსუმაბს, პარათიროიდული ჰორმონის (PTH) ანალოგს ან რომოსოზუმაბს.[64]

დენოსუმაბით შემდგომი თერაპიის ჩატარებისას, პაციენტებს ესჭიროებათ დამატებითი თერაპია ბისფოსფონატებით, დენოსუმაბის ბოლო დოზიდან 6-7 თვის შემდეგ, ძვლოვანი მასის სწრაფი დაკარგვის და ვერტებრული ახალი კომპრესიული მოტეხილობების განვითარების პრევენციისთვის.[64]

ბისფოსფონატების ალენდრონის მჟავა და რიზედრონატი ეფექტურად ამცირებს ძვლის მოტეხილობას კორტიკოსტეროიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებში.[159] [ ] [მტკიცებულების დონე A]რით განასხვავდება ბისფოსფონატების ზემოქმედება პლაცებოსთან შედარებით, სტეროიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტების გამოსავლებზე გაუმჯობესებაზე?

პარათიროიდული ჰორმონის (PTH) ანალოგები

ამერიკის რევმატოლოგთა კოლეჯი (ACR) რეკომენდაციას უწევს PTH ანალოგს (მაგ., ტერიპარატიდი, აბალოპარატიდი) მოტეხილობის მაღალიდან ძალიან მაღალი რისკის მქონე 40 წლის და მასზე უფროსი ასაკის მოზრდილების მკურნალობისთვის, მათ შორის პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ძალიან მაღალი დოზით კორტიკოსტეროიდებს (პრედნიზოლონის საწყისი დოზა ≥30 მგ/დღეში ან პრედნიზოლონის კუმულაციური დოზა ≥5 გ 1 წელიწადში), როცა ბისფოსფონატი არ არის რეკომენდებული.[64] 40 წლამდე პაციენტებისთვის, მოტეხილობის ზომიერი რისკით, როცა პერორალური ან ინტრავენური ბისფოსფონატები ან დენოსუმაბი არ არის მიზანშეწონილი, პირობითად რეკომენდებულია PTH ანალოგი.[64] PTH ანალოგების გამოყენებას თავი უნდა ავარიდოთ ახალგაზრდა მოზრდილების მკურნალობისთვის ძვლის ღია ზრდის ზონების არსებობისას.[64]

ტერიპარატიდით მკურნალობამ, დენოსუმაბთან შედარებით, აჩვენა ხერხემლის წელის ნაწილის ძვლოვანი სიმკვრივის გაზრდა და ვერტებრული მოტეხილობის რისკის შემცირება ბისფოსფონატებთან შედარებით, პაციენტებში, კორტიკოსტეროიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზით.[160] პრეკლინიკური და ცხოველებზე ჩატარებული კვლევები მიანიშნებს, რომ აბალოპარატიდმა შესაძლოა შეამსუბუქოს ან თავიდან აგვაცილოს გლოუკოკორტიკოიდებთან დაკავშირებული ძვლოვანი მასის დაკარგვა და გააუმჯობესოს მოტეხილობების შეხორცება.[161]

კორტიკოსტეროიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზის მკურნალობისთვის აბალოპარატიდის შეფასების თაობაზე მონაცემები კლინიკური კვლევებიდან არ არის ხელმისაწვდომი.

პაციენტებს უნდა მიეცეთ რჩევა, რომ PTH ანალოგით მკურნალობის შეწყვეტამ სხვა თერაპიაზე გადასვლის გარეშე შეიძლება გამოიწვიოს ძვლოვანი მასის დაკარგვა. აღნიშნულის პრევენცია შესაძლებელია პერორალური ან ინტრავენური ბისფოსფონატების დაწყებით მოტეხილობის დაბალიდან ზომიერამდე რისკის მქონე პაციენტებისთვის, როცა PTH ანალოგი და კორტიკოსტეროიდების მიღება შეწყვეტილია.[64] თუ მოტეხილობა განვითარდა პაციენტების PTH ანალოგით 12 თვის და მეტი ხნის განმავლობაში მკურნალობისას, შემდგომი თერაპია შესაძლოა მოიცავდეს პერორალურ ან ინტრავენურ ბისფოსფონატებს, ან დენოსუმაბს.[64]

დენოზუმაბი

დენოზუმაბი დამტკიცებულია გლუკოკორტიკოიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზის მართვისთვის მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე როგორც მამაკაცებში, ასევე ქალებში, მათ შორის ოსტეოპოროზული მოტეხილობების ანამნეზის მქონე პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მოტეხილობის მრავალი კლინიკური რისკფაქტორი და ვინც ტოლერანტულია ან არ რეაგირებს სხვა მკურნალობაზე (იხილეთ FDA-ის გაფრთხილება დენოსუმაბის თაობაზე ინფორმაციაში პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალების სექციაში).

ამერიკის რევმატოლოგთა კოლეჯი (ACR) რეკომენდაციას უწევს დენოსუმაბის გამოყენებას 40 წლის და მასზე უფროსი ასაკის მოზრდილებში, მოტეხილობის მაღალი ან ძალიან მაღალი რისკით, როცა რეკომენდებული არ არის ტერიპარატიდის გამოყენება.[64] დენოსუმაბით მკურნალობა პირობითად რეკომენდებულია მოტეხილობის ზომიერი რიკსის მქონე 40 წლამდე ასაკის პაციენტებისთვის, როცა ბისფოსფონატები არ არის რეკომენდებული.[64]

რეპროდუქციული ასაკის ქალებში დენოსუმაბი სიფრთხილით უნდა იყოს გამოყენებული ნაყოფზე პოტენციური არასასურველი ეფექტების გამო, ხოლო ბოლო დოზის მიღებიდან 5 თვემდე პერიოდში საჭიროა ორსულობისგან თავიდან არიდება.[64] დენოსუმაბით თერაპიას თავი უნდა ავარიდოთ ახალგაზრდა მოზრდილების მკურნალობისთვის, ძვლის ღია ზრდის ზონების არსებობისას.[64]

ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ დააფიქსირა, რომ კორტიკოსტეროიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებში დენოსუმაბი, ბიფოსფონატებით თერაპიასთან შედარებით, მნიშვნელოვნად ზრდის ხერხემლის წელის მალების მინერალურ სიმკვრივეს 6 თვეში და ხერხემლის წელის მალების და ბარძაყის ძვლის ყელის BMD-ს -12 თვეში.[162]

კორტიკოსტეროიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებმა, რომელთაც ჩაიტარეს მკურნალობა დენოსუმაბით და აღენიშნებათ მოტეხილობის დაბალიდან ზომიერამდე რისკი, დენოსუმაბით და კორტიკოსტეროიდით თერაპიის შეწყვეტისას, უნდა ჩაიტარონ 1-2 წლიანი შემდგომი თერაპია ბისფოსფონატით, ძვლოვანი მასის სწრაფი დაკარგვის პრევენციისთვის.[64]პაციენტების 12 თვის და მეტი ხნის განმავლობაში დენოსუმაბით მკურნალობისას, ახალი მოტეხილობის განვითარების შემთხვევაში, შემდგომი თერაპია შესაძლოა მოიცავდეს პერორალურ ან ინტრავენურ ბისფოსფონატებს, ან რომოსოზუმაბს.[64]

რომოსოზუმაბი

რომოსოზუმაბი დამტკიცებულია ოსტეოპოროზის მკურნალობისთვის პოსტმენოპაუზის ასაკის ქალებში, რომწლთაც აქვთ მოტეხილობის მაღალი რისკი, ან პაციენტებში, რომელთა მკურნალობა წარუმატებელი იყო ან ინტოლერანტულები იყვნენ ოსტეოპოროზის სხვა ხელმისაწვდომი თერაპიისადმი, მაგრამ არ შეფასდნენ კორტიკოსტეროიდით გამოწვეული ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ.[163]

თუმცა ამერიკის რევმატოლოგთა კოლეჯი (ACR) პირობითად, რეკომენდაციას უწევს რომოსოზუმაბით მკურნალობას 40 წლის და მასზე უფროსი ასაკის მოზრდლებში, მოტეხილობის ზომიერიდან მაღალი რისკით, მათ შორის, მათთვის, ვინც იღებს მაღალი დოზით კორტიკოსტეროიდს (პრედნიზოლონის საწყისი დოზა ≥30 მგ/დღეში ან პრედნიზოლონის კუმულაციური დოზა ≥5 გ 1 წელიწადში) მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ისინი არატოლერნტულები არიან ყველა სხვა მკურნალობის მიმართ.[64] რომოსოზუმაბი არ არის რეკომენდებული 40 წლამდე ასაკის პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ მოტეხილობის ზომიერიდან მაღალი რისკი და გასათავლისწინებელია მხოლოდ მაღალი დოზით კორტიკოსტეროიდების მიღების შემთხვევაში, თუ სხვა მკურნალობა არ არის ტოლერანტული.[64]

პაციენტებმა, რომელთაც ჩაიტარეს მკურნალობა რომოსოზუმაბით და აღენიშნებათ მოტეხილობის დაბალი ან ზომიერი რისკი, რომოსოზუმაბით და კორტიკოსტეროიდებით თერაპიის შეწყვეტისას, უნდა ჩაიტარონ შემდგომი თერაპია პერორალური ან ინტრავენური ბისფოსფონატით; მათთვის, ვისაც განუვითარდა ახალი მოტეხილობა რომოსოზუმაბით მკურნალობიდან 12 თვის და მეტი ხნის შემდეგ, შემდგომი თერაპიისთვის შეიძლება პერორალური ან ინტრავენური ბისფოსფონატის ან დენოსუმაბის გამოყენება.[64]

პაციენტებს, რომლებიც შემდგომი თერაპიისთვის მკურნალობდნენ დენოსუმაბით, ესჭიროებათ დამატებითი თერაპია ბისფოსფონატებით, დენოსუმაბის ბოლო დოზიდან 6-7 თვის შემდეგ, ძვლოვანი მასის სწრაფი დაკარგვის და ვერტებრული ახალი კომპრესიული მოტეხილობების განვითარების პრევენციისთვის.[64]

რალოქსიფენი

არ არსებობს მტკიცებულება რალოქსიფენის ეფექტიანობის თაობაზე, კორტიკოსტეროიდებით გამოწვეული ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტების მკურნალობისთვის.[164] თუმცა ამერიკის რევმატოლოგთა კოლეჯი (ACR) პირობითად, რეკომენდაციას უწევს რომოსოზუმაბით მკურნალობას 40 წლის და მასზე უფროსი ასაკის მოზრდლებში, მოტეხილობის ზომიერიდან მაღალი რისკით, მათ შორის, მათთვის, ვინც იღებს მაღალი დოზით კორტიკოსტეროიდს (პრედნიზოლონის საწყისი დოზა ≥30 მგ/დღეში ან პრედნიზოლონის კუმულაციური დოზა ≥5 გ 1 წელიწადში) მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ისინი არატოლერნტულები არიან ყველა სხვა მკურნალობის მიმართ.[64] რალოქსიფენი არ არის რეკომენდებული 40 წლამდე ასაკის პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვთ მოტეხილობის ზომიერიდან მაღალი რისკი და გასათავლისწინებელია მხოლოდ მაღალი დოზით კორტიკოსტეროიდების მიღების შემთხვევაში, თუ სხვა მკურნალობა არ არის ტოლერანტული.[64]

პაციენტები, რომელთაც ჩაიტარეს მკურნალობა რალოქსიფენით, აქვთ მოტეხილობის დაბალიდან ზომიერამდე რისკი, რალოქსიფენით და კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობის შეწყვეტისას არ საჭიროებენ შემდგომ თერაპიას.[64] თუ მოტეხილობა განვითარდა პაციენტის რალოქსიფენით მკურნალობიდან 12 თვის და მეტი ხნის განმავლობაში, საჭიროა შემდგომი თერაპია პერორალური ან ინტრავენურ ბისფოსფონატებით.[64]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას