ციტომეგალოვირუსით გამოწვეული ინფექცია

ციტომეგალოვირუსული ინფექციისა და დაავადების ანტივირუსული მკურნალობა იმუნოკომპეტენტურ ადამიანებში ზოგადად არ არის რეკომენდებული, რადგან დაავადება თვითლიმიტირებულია.

რეფრაქტორულ ან რეზისტენტულ ციტომეგალოვირუსი (CMV) საეჭვოა მუდმივი ან მორეციდივე CMV ვირემიის და ანტივირუსული წამლების გახანგრძლივებული ზემოქმედების არსებობისას და ტესტირდება გენოტიპური რეზისტენტობის ანალიზით[51]Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al; The Transplantation Society International CMV Consensus Group. The third international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation. Transplantation. 2018 Jun;102(6):900-31. https://journals.lww.com/transplantjournal/fulltext/2018/06000/the_third_international_consensus_guidelines_on.13.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29596116?tool=bestpractice.com

ამ პაციენტების მკურნალობა კომპლექსურია და უნდა ჩატარდეს სპეციალისტთან ერთად.[1]Razonable RR, Humar A. Cytomegalovirus in solid organ transplant recipients - guidelines of the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019 Sep;33(9):e13512. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30817026?tool=bestpractice.com [51]Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al; The Transplantation Society International CMV Consensus Group. The third international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation. Transplantation. 2018 Jun;102(6):900-31. https://journals.lww.com/transplantjournal/fulltext/2018/06000/the_third_international_consensus_guidelines_on.13.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29596116?tool=bestpractice.com ​​​​​

მარიბავირი არის პირველი რიგის არჩევის პრეპარატია ტრანსპლანტაციის შემდგომი CMV ინფექციისთვის, რომელიც არ პასუხობს არსებულ ანტივირუსულ მკურნალობას (გენოტიპური რეზისტენტობით ან მის გარეშე). აშშ-ში მარიბავირი დამტკიცებულია მოზრდილებისა და ბავშვების (12 წელზე უფროსი ასაკის და წონით არანაკლებ 35 კგ) სამკურნალოდ. თუმცა, ევროპაში ის ამჟამად დამტკიცებულია მხოლოდ მოზრდილთათვის.

SOLSTICE ფაზა 3 კვლევში, მარიბავირმა აჩვენა უმაღლესი ვირუსული კლირენსი მკვლევარის მიერ დანიშნულ თერაპიასთან შედარებით (ვალგანციკლოვირი/განციკლოვირი, ფოსკარნეტი, ციდოფოვირი, ან ფოსკარნეტი პლუს ვალგანციკლოვირი/განციკლოვირი) ტრანსპლანტანტის რეციპიენტებში, რომლებსაც აქვთ რეფრაქტერული/რეზისტენტული CMV ინფექცია (55.7% მიაღწია CMV კლირენსს 8 კვირაზე 23,9%-თან შედარებით).[55]Avery RK, Alain S, Alexander BD, et al. Maribavir for refractory cytomegalovirus infections with or without resistance post-transplant: results from a phase 3 randomized clinical trial. Clin Infect Dis. 2022 Sep 10;75(4):690-701. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9464078 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34864943?tool=bestpractice.com

AURORA კვლევაში, მარიბავირი და ვალგანციკლოვირი შეფასებული იყო საწყისი უსიმპტომო CMV ინფექციების მართვისთვის პაციენტებში ჰემატოპოეტური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის შემდეგ. მიუხედავად იმისა, რომ მარიბავირმა ვერ მიაღწია სამიზანე მაჩვენებელს CMV ვირეემიის გასასუფთავებლად მე-8 კვირისთვის, ის ეფექტურად ინარჩუნებდა CMV სუპრესიას დაავადების პროგრესირების გარეშე მე-16 კვირამდე, ვალგანციკლოვირის მსგავსად. მარიბავირმა აჩვენა უსაფრთხოების უკეთესი პროფილი ნეიტროპენიის შემცირებული შემთხვევებით და გვერდითი მოვლენების გამო მკურნალობის შეწყვეტის ნაკლები მაჩვენებლით, რაც ხაზს უსვამს მის სარგებლიანობას, როგორც უპირატესი არჩევის მედიკამენტს CMV-ის მართვისთვის ტრანსპლანტაციის შემდგომ ადრეულ პერიოდში.[56]Papanicolaou GA, Avery RK, Cordonnier C, et al. Treatment for first cytomegalovirus infection post-hematopoietic cell transplant in the AURORA trial: a multicenter, double-blind, randomized, phase 3 trial comparing maribavir with valganciclovir. Clin Infect Dis. 2024 Mar 20;78(3):562-72. https://academic.oup.com/cid/article/78/3/562/7456345 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38036487?tool=bestpractice.com

არსებობს საშიშროება მარიბავირის მიმართ რეზისტენტობის შეძენასთან დაკავშირებით რეფრაქტერული/რეზისტენტული CMV ინფექციის შემთხვევაში, რომელიც ვლინდება მაღალი ვირუსული დატვირთვით ან დაავადების მძიმე ფორმის შემთხვევაში. ამ შემთხვევებში, ექსპერტის მოსაზრება ვარაუდობს თერაპიის დაწყებას ფოსკარნეტით, საფეხურით ქვევით მარიბავირისკენ კლინიკური გაუმჯობესებისა და ვირუსული დატვირთვის შემცირების შემდეგ. ვირუსული დატვირთვის მკაფიო ზღურბლი, როდესაც უპირატესია ფოსკარნეტის გამოყენება, დადგენილი არ არის.[57]Razonable RR. Oral antiviral drugs for treatment of cytomegalovirus in transplant recipients. Clin Microbiol Infect. 2023 Sep;29(9):1144-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36963566?tool=bestpractice.com

UL97-მუტაცია CMV-ს ანიჭებს რეზისტენტობას განციკლოვირის მიმართ და ამ პაციენტებისთვის ანტივირუსული მკურნალობა, როგორც წესი, მოიცავს მარიბავირის, ფოსკარნეტის და ნაკლებად ხშირად ციდოფოვირის გამოყენებას. ზოგჯერ, ასევე შეიძლება იყოს არჩევანი განციკლოვირის ნორმალურზე მაღალი დოზირება. მიუხედავად იმისა, რომ მარიბავირის სამიზნეა UL97, ჯვარედინი რეზისტენტობა განციკლოვირთან იშვიათია. მუტაციურმა CMV UL54, რომელსაც აქვს CMV DNA პოლიმერაზას მუტაცია, შეიძლება გამოიწვიოს ჯვარედინი რეზისტენტობა განციკლოვირს, ფოსკარნეტს და ციდოფოვირს შორის (დამოკიდებულია მუტაციის ზუსტ ადგილზე), რაც იწვევს ამ პაციენტების მკურნალობის უფრო შეზღუდულ არჩევანს.

ანტივირუსულ თერაპიას უნდა ახლდეს იმუნოსუპრესიის შემცირება, რათა მოხდეს იმუნური რეკონსტრუქცია და იმუნური სისტემის მიერ ვირუსის შემდგომი კონტროლი. მკურნალობა უნდა განისაზღვროს და ჩატარდეს სპეციალიზირებულ გარემოში.

პერორალური ვალგანციკლოვირი რეკომენდებულია მკურნალობისთვის ახალშობილებში ზომიერიდან მძიმე ფორმის სიმპტომატური თანდაყოლილი ციტომეგალოვირუსული დაავადებით(CMV).[32]HIV.gov, US National Institutes of Health. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV. Aug 2023 [internet publication]​. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-pediatric-opportunistic-infections/cytomegalovirus?view=full [58]Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017 Jun;17(6):e177-88. https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S1473309917301433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291720?tool=bestpractice.com [59]Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):933-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4401811 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738669?tool=bestpractice.com ​​​​​ ინტრავენური განციკლოვირი რეკომენდირებულია, როგორც ალტერნატიული ვარიანტი მძიმე ფორმის, სიმპტომატური თანდაყოლილი ინფექციის დროს, მაგრამ იშვიათად გამოიყენება.[32]HIV.gov, US National Institutes of Health. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV. Aug 2023 [internet publication]​. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-pediatric-opportunistic-infections/cytomegalovirus?view=full [60]Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr. 2003 Jul;143(1):16-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12915819?tool=bestpractice.com [61]Oliver SE, Cloud GA, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy, Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Neurodevelopmental outcomes following ganciclovir therapy in symptomatic congenital cytomegalovirus infections involving the central nervous system. J Clin Virol. 2009 Dec;(46 suppl 4):S22-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766534?tool=bestpractice.com ​​

ნაჩვენებია, რომ ვალგანციკლოვირი და განციკლოვირი პრევენციას უწევენ სმენის დაკარგვის პროგრესირებას.[59]Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):933-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4401811 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738669?tool=bestpractice.com [60]Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr. 2003 Jul;143(1):16-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12915819?tool=bestpractice.com [61]Oliver SE, Cloud GA, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy, Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Neurodevelopmental outcomes following ganciclovir therapy in symptomatic congenital cytomegalovirus infections involving the central nervous system. J Clin Virol. 2009 Dec;(46 suppl 4):S22-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766534?tool=bestpractice.com ​ თერაპია უნდა ჩატარდეს 6 თვის განმავლობაში, დაწყებული დაბადებიდან პირველი თვის განმავლობაში.[32]HIV.gov, US National Institutes of Health. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in children with and exposed to HIV. Aug 2023 [internet publication]​. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-pediatric-opportunistic-infections/cytomegalovirus?view=full [58]Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017 Jun;17(6):e177-88. https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S1473309917301433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291720?tool=bestpractice.com [59]Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):933-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4401811 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738669?tool=bestpractice.com ​​​​ ვალგანციკლოვირით გახანგრძლივებული მკურნალობა იწვევს ნეიროგანვითარების და სმენის ზომიერ გრძელვადიან გაუმჯობესებას.[59]Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med. 2015 Mar 5;372(10):933-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4401811 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738669?tool=bestpractice.com ნეიტროპენია არის ხშირი გვერდითი მოვლენა, რომელიც დაკავშირებულია განციკლოვირთან.[60]Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr. 2003 Jul;143(1):16-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12915819?tool=bestpractice.com [61]Oliver SE, Cloud GA, Sánchez PJ, et al; National Institute of Allergy, Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Neurodevelopmental outcomes following ganciclovir therapy in symptomatic congenital cytomegalovirus infections involving the central nervous system. J Clin Virol. 2009 Dec;(46 suppl 4):S22-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766534?tool=bestpractice.com

დღეისათვის, არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულებები ახალშობილთა უსიმპტომო ან მსუბუქი თანდაყოლილი CMV მკურნალობისთვის. სევე არ არსებობს მტკიცებულებები რანდომიზებული კვლევებიდან, რომლებიც ადასტურებენ ანტივირუსული თერაპიის დაწყებას სიცოცხლის პირველი თვიდან[58]Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017 Jun;17(6):e177-88. https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S1473309917301433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291720?tool=bestpractice.com ​ რამდენიმე მიმდინარე კვლევა მიზნად ისახავს დაადგინოს არის თუ არა სარგებელი იზოლირებული ნეიროსენსორული დაკარგვის მქონე ახალშობილთა მკურნალობაში ან ახალშობილთა მკურნალობაში სიცოცხლის პირველი თვიდან.[58]Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017 Jun;17(6):e177-88. https://www.clinicalkey.com/#!/content/playContent/1-s2.0-S1473309917301433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28291720?tool=bestpractice.com