მიდგომა

იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებში, ციტომეგალოვირუსული (CMV) ინფექცია, როგორც წესი, თვითლიმიტირებულია და ანტივირუსული მკურნალობა არ არის ნაჩვენები.

CMV ინფექციის კლინიკური გამოვლინება ტრანსპლანტანტ პაციენტებში დამოკიდებულია მასპინძლის საერთო იმუნურ სტატუსზე. ამიტომ, მძიმე ფორმის კლინიკური დაავადების შემთხვევაში, უნდა განიხილებოდეს იმუნოსუპრესიის ინტენსივობის შემცირება , თუ ეს შესაძლებელია. AIDS პაციენტებისთვის ანტირეტროვირუსული თერაპიის (ART) დაწყება უნდა განიხილებოდეს ძირითადი HIV ინფექციის სამკურნალოდ. თუმცა, არსებობს იმუნური რეკონსტრუქციის CMV უვეიტის რისკი ART-ის დამწყებ პაციენტებში.

იმუნოკომპეტენტური პირები

კომპეტენტური იმუნური სისტემის მქონე პაციენტებში CMV ინფექცია და დაავადება გაივლის ანტივირუსული მკურნალობის გარეშე. CMV-სპეციფიკური იმუნიტეტის გამომუშავება დაავადების მიმდინარეობისას საკმარისია კლინიკური ავადმყოფობის გადასაწყვეტად.

CMV დაავადების მქონე ტრანსპლანტატის მიმღებები

CMV ინფექციის თერაპიის მიზანი არის ვირუსის რეპლიკაციის სწრაფი კონტროლი და კლინიკური დაავადება პერორალური ვალგანციკლოვირის ან ინტრავენური განციკლოვირის გამოყენებით.[1]​​[51] პერორალური ვალგანციკლოვირი უპირატესია ინტრავენური შეყვანისა და საავადმყოფოში ყოფნის გართულებების შემცირებული რისკის გამო.[51]​ ნაჩვენებია, რომ CMV დაავადების სამკურნალოდ არ ჩამოუვარდება ინტრავენურ განციკლოვირს თირკმლის, ღვიძლის და გულის ტრანსპლანტანტის რეციპიენტებში.[52] ამასთან, ინტრავენური განციკლოვირი შეიძლება უპირატესი იყოს მძიმე და სიცოცხლისათვის საშიში ციტომეგალივირუსის დაავადების დროს (ანუ, პნევმონიტი, დაავადება, რომელიც საჭიროებს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში დაწვენას, კუჭ-ნაწლავის მძიმე დაავადება პროფუზული დიარეით, ან როდესაც წამლის ოპტიმალურ მედიკამენტთან ექსპოზიცია აუცილებელია ან შეიძლება გახდეს პრობლემა).[51] ამ კონტექსტში, ვალგანციკლოვირი გამოყენებული უნდა იქნას ეტაპობრივი მიდგომით ინტრავენური განციკლოვირით საწყისი თერაპიის შემდეგ, როგორც კი კლინიკური გაუმჯობესება დადგება. ფოსკარნეტი არის მეორე რიგის არჩევის მედიკამენტი CMV დაავადების სამკურნალოდ მისი მნიშვნელოვანი ასოცირებული ნეფროტოქსიკურობის გამო, და სარეზერვოდ უნდა იყოს იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც ინდუქციის ფაზაში აუტანლობა აქვთ ვალგანციკლოვირის ან განციკლოვირის მიმართ.[1][51]​​

იმუნოგლობულინების რუტინული გამოყენება (შეურჩეველი ან CMV-ჰიპერ-იმუნოგლობულინები) ამჟამად არ არის რეკომენდებული, როგორც დამხმარე მკურნალობა.[51] მძიმე ფორმის CMV დაავადების შემთხვევაში, განსაკუთრებით ფილტვის ტრანსპლანტანტ და ჰემატოპოეტური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტანტ პაციენტებში CMV პნევმონიტით, შეიძლება განიხილებოდეს იმუნოგლობულინების დამხმარე გამოყენება, თუმცა აშკარა სარგებლობის მტკიცებულება არ არსებობს.[1]​ დაავადების სიმძიმის განსაზღვრისათვის გაიდლაინები არ არსებობს; გადაწყვეტილებას იღებს მკურნალი ექიმი.

შიდსის და ციტომეგალოვირუსული დაავადების, მაგ. რეტინიტის მქონე პაციენტები

ანტი-CMV თერაპიის გარდა, პაციენტებს ასევე დაუყოვნებლივ უნდა დაეწყოთ ART, აივ ინფექციის საკონტროლოდ და იმუნიტეტის აღდგენის ხელშესაწყობად. ზოგიერთ პაციენტში, აღდგენილი იმუნური სისტემით, შეიძლება გამოვლინდეს იმუნური რეკონსტრუქციის სინდრომი, რომელიც ხასიათდება ანთების გაუარესებით CMV რეტინიტის გამო.[53]

რეტინიტი

AIDS პაციენტებში CMV ქორიორეტინიტით გამოწვეული სიბრმავე ხშირად შეუქცევადია, და მკურნალობის მიზანს წარმოადგენს დაავადების პროგრესირების შეჩერება. CMV ინფექციის ან დაავადებისთვის, როგორც წესი, პირველი რიგის არჩევის პრეპარატია განციკლოვირის ფორმები. მკურნალობა უნდა იყოს ინდივიდუალური და უნდა ჩაერთოს CMV რეტინიტის მართვაში გამოცდილი ოფთალმოლოგი.[2]

CMV რეტინიტის მქონე პაციენტებში მხედველობისათვის სახიფათო დაზიანებებით, სასურველი საწყისი თერაპიაა ინტრავენური განციკლოვირი ან პერორალური ვალგანციკლოვირი, ინტრავიტრეალური განციკლოვირით ან ფოსკარნეტით ან მის გარეშე.[2] ალტერნატიული ვარიანტებია: მინისებრ სხეულში განციკლოვირი ან ფოსკარნეტი კომბინაციაში ინტრავენურ ფოსკარნეტთან ან ციდოფოვირთან (პრობენეციდი და ფიზიოლოგიური ხსნარი ციდოფოვირამდე და შემდეგ).[2] მნიშვნელოვანია, რომ სისტემური თერაპია დაინიშნოს, როდესაც მიეწოდება ინტრავიტრეული განციკლოვირი, რათა მოვახდინოთ კონტრალატერალური რეტინიტის და სხვა ექსტრაოკულარული CMV დაავადების პრევენცია. მიუხედავად იმისა, რომ ეფექტურია, სიდოფოვირი და ფოსკარნეტი ნაკლებ-უპირატესი არჩევანია მათთან ასოცირებული ტოქსიკურობის გამო.[2]​ მცირე პერიფერიული დაზიანებებისთვის, რომლებიც არ არის მხედველობისთვის საშიში, მხოლოდ ორალური ვალგანციკლოვირი შეიძლება იყოს ადეკვატური.[2]​

საწყისი თერაპია (გრძელდება მინიმუმ 14-21 დღე, ხანგრძლივობა განისაზღვრება კლინიკური პასუხით ბადურის გამოკვლევის საფუძველზე) უნდა მოჰყვეს ქრონიკულ შემანარჩუნებელ თერაპიას.[2] ქრონიკული სუპრესიის რეჟიმები მოიცავს ორალურ ვალგანციკლოვირს, IV განციკლოვირს, IV ფოსკარნეტს და IV ციდოფოვირს პრობენეციდით.[2][32]

შემანარჩუნებელი თერაპია შეიძლება უსაფრთხოდ შეწყდეს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ არააქტიური დაავადება და მდგრადია CD4+ უჯრედების რაოდენობა (>100 უჯრედი/მიკროლიტრი ≥სამიდან ექვს თვემდე); რეკომენდებულია ოფთალმოლოგის კონსულტაცია. პაციენტებში, რომლებმაც შეწყვიტეს შემანარჩუნებელი თერაპია, უნდა ჩატარდეს რეგულარული თვალის გამოკვლევები ყოველ სამ თვეში ერთხელ, უვეიტის რეციდივის ადრეული გამოვლენის ან იმუნური აღდგენის უზრუნველსაყოფად.[2]

ადრეული რეციდივი ხშირად გამოწვეულია სისტემურად შეყვანილი წამლის შეზღუდული ინტრაოკულარული შეღწევადობით.[54]​ თუ პაციენტებს შემანარჩუნებელი თერაპიის მიღებისას აღენიშნებათ რეციდივი, რეკომენდებულია იმავე მედიკამენტით ხელახალი რეინდუქცია, რასაც მოჰყვება შემანარჩუნებელი თერაპიის ხელახალი დაწყება. პირველი რეციდივისას განსახილველია ალტერნატიული მედიკამენტის შეცვლა, თუ საეჭვოა წამლის მიმართ რეზისტენტობა ან თუ გვერდითი ეფექტები ან ტოქსიკურობა ხელს უშლის საწყისი აგენტის ოპტიმალურ კურსს.

გასტროინტესტინური დაავადება

კუჭ-ნაწლავის დაავადების დროს რეკომენდებულია ინტრავენური განციკლოვირი 3-6 კვირის განმავლობაში (ან სანამ ნიშნები და სიმპტომები არ გაქრება) ალტერნატივაა ინტრავენური ფოსკარნეტი. პერორალური ვალგანციკლოვირი არის პირველი რიგის არჩევის პრეპარატი, თუ სიმპტომები არ არის საკმარისად მძიმე, რომ დააბრკოლოს პერორულად შეწოვა. შემანარჩუნებელი თერაპია, როგორც წესი, საჭირო არ არის CMV ეზოფაგიტის ან კოლიტის შემთხვევაში, თუმცა რეციდივების დროს გასათვალისწინებელია.[2][32]

პნევმონიტი

გამოიყენება ინტრავენური განციკლოვირი ან ფოსკარნეტი, თუმცა შეზღუდულია მონაცემები თერაპიის ზემოქმედების შედეგების შესახებ და დადგენილი არ არის თერაპიის ოპტიმალური ხანგრძლივობა.[2]

ნევროლოგიური დაავადება

ინტრავენური განციკლოვირი და ფოსკარნეტი გამოიყენება დაავადების სტაბილიზაციისა და მაქსიმალური პასუხისთვის. არ არის დადგენილი თერაპიის ოპტიმალური ხანგრძლივობა.[2] შემანარჩუნებელი თერაპია უნდა გაგრძელდეს მთელი ცხოვრების განმავლობაში, გარდა იმ შემთხვევისა როდესაც არის იმუნიტეტის აღდგენის მტკიცებულება.[32]

რეფრაქტერული/რეზისტენტული CMV

რეფრაქტერული ან რეზისტენტული CMV საეჭვოა პერსისტენტული ან მორეციდივე CMV ვირემიის და ანტივირუსული საშუალებების პროლონგირებული ზემოქმედების არსებობისას და უნდა შემოწმდეს რეზისტენტობის გენოტიპური ანალიზით.[51]

მარიბავირი არის პირველი რიგის არჩევის პრეპარატია ტრანსპლანტაციის შემდგომი CMV ინფექციისთვის, რომელიც არ პასუხობს არსებულ ანტივირუსულ მკურნალობას (გენოტიპური რეზისტენტობით ან მის გარეშე). მარიბავირი არის ბენზიმიდაზოლის რიბოზიდის ანტივირუსული საშუალება, რომელიც აინჰიბირებს CMV pUL97 კინაზას. აშშ-ში მარიბავირი დამტკიცებულია მოზრდილებისა და ბავშვების (12 წელზე უფროსი ასაკის და წონით არანაკლებ 35 კგ) სამკურნალოდ. თუმცა, ევროპაში ის ამჟამად დამტკიცებულია მხოლოდ მოზრდილთათვის.

SOLSTICE ფაზა 3 კვლევში, მარიბავირმა აჩვენა უმაღლესი ვირუსული კლირენსი მკვლევარის მიერ დანიშნულ თერაპიასთან შედარებით (ვალგანციკლოვირი/განციკლოვირი, ფოსკარნეტი, ციდოფოვირი, ან ფოსკარნეტი პლუს ვალგანციკლოვირი/განციკლოვირი) ტრანსპლანტანტის რეციპიენტებში, რომლებსაც აქვთ რეფრაქტერული/რეზისტენტული CMV ინფექცია (55.7% მიაღწია CMV კლირენსს 8 კვირაზე 23,9%-თან შედარებით).[55]

AURORA კვლევაში, მარიბავირი და ვალგანციკლოვირი შეფასებული იყო საწყისი უსიმპტომო CMV ინფექციების მართვისთვის პაციენტებში ჰემატოპოეტური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის შემდეგ. მიუხედავად იმისა, რომ მარიბავირმა ვერ მიაღწია სამიზანე მაჩვენებელს CMV ვირეემიის გასასუფთავებლად მე-8 კვირისთვის, ის ეფექტურად ინარჩუნებდა CMV სუპრესიას დაავადების პროგრესირების გარეშე მე-16 კვირამდე, ვალგანციკლოვირის მსგავსად. მარიბავირმა აჩვენა უსაფრთხოების უკეთესი პროფილი ნეიტროპენიის შემცირებული შემთხვევებით და გვერდითი მოვლენების გამო მკურნალობის შეწყვეტის ნაკლები მაჩვენებლით, რაც ხაზს უსვამს მის სარგებლიანობას, როგორც უპირატესი არჩევის მედიკამენტს CMV-ის მართვისთვის ტრანსპლანტაციის შემდგომ ადრეულ პერიოდში.[56]

არსებობს საშიშროება მარიბავირის მიმართ რეზისტენტობის შეძენასთან დაკავშირებით რეფრაქტერული/რეზისტენტული CMV ინფექციის შემთხვევაში, რომელიც ვლინდება მაღალი ვირუსული დატვირთვით ან დაავადების მძიმე ფორმის შემთხვევაში. ამ შემთხვევებში, ექსპერტის მოსაზრება ვარაუდობს თერაპიის დაწყებას ფოსკარნეტით, საფეხურით ქვევით მარიბავირისკენ კლინიკური გაუმჯობესებისა და ვირუსული დატვირთვის შემცირების შემდეგ. ვირუსული დატვირთვის მკაფიო ზღურბლი, როდესაც უპირატესია ფოსკარნეტის გამოყენება, დადგენილი არ არის.[57]

UL97-მუტაცია CMV-ს ანიჭებს რეზისტენტობას განციკლოვირის მიმართ და ამ პაციენტებისთვის ანტივირუსული მკურნალობა, როგორც წესი, მოიცავს მარიბავირის, ფოსკარნეტის და ნაკლებად ხშირად ციდოფოვირის გამოყენებას. ზოგჯერ, ასევე შეიძლება იყოს არჩევანი განციკლოვირის ნორმალურზე მაღალი დოზირება. მიუხედავად იმისა, რომ მარიბავირის სამიზნეა UL97, ჯვარედინი რეზისტენტობა განციკლოვირთან იშვიათია. მუტაციურმა CMV UL54, რომელსაც აქვს CMV DNA პოლიმერაზას მუტაცია, შეიძლება გამოიწვიოს ჯვარედინი რეზისტენტობა განციკლოვირს, ფოსკარნეტს და ციდოფოვირს შორის (დამოკიდებულია მუტაციის ზუსტ ადგილზე), რაც იწვევს ამ პაციენტების მკურნალობის უფრო შეზღუდულ არჩევანს.

ლეტერმოვირი, ორალური ანტივირუსული აგენტი, რომლის სამიზნეა CMV დნმ ტერმინაზას კომპლექსი, ამჟამად დამტკიცებულია CMV ინფექციის პრევენციისთვის ჰემატოპოეტური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტ რეციპიენტებში და თირკმლის ტრანსპლანტ რეციპიენტებში, მაგრამ არა დადგენილი CMV დაავადების სამკურნალოდ მისი დაბალი გენეტიკური ბარიერის გამო.

ანტივირუსულ თერაპიას უნდა ახლდეს იმუნოსუპრესიის შემცირება, რათა მოხდეს იმუნური რეკონსტრუქცია და იმუნური სისტემის მიერ ვირუსის შემდგომი კონტროლი.

თანდაყოლილი

ახალშობილებს, ზომიერიდან მძიმე ფორმის სიმპტომატური თანდაყოლილი CMV დაავადებით, ჩვეულებრივ მკურნალობენ პერორალური ვალგანციკლოვირით, დაწყებით სიცოცხლის პირველ თვეში და გაგრძელებით ექვსი თვის განმავლობაში.[32][58][59]​​​​​ ინტრავენური განციკლოვირი არის ალტერნატიული ვარიანტი მძიმე ფორმის, სიმპტომატური თანდაყოლილი ინფექციისთვის, თუმცა ის იშვიათად გამოიყენება.[32][60][61]​​​​​ ვალგანციკლოვირმა და განციკლოვირმა აჩვენა სმენის დაკარგვის პროგრესირების პრევენცია პაციენტებში სიმპტომატური თანდაყოლილი CMV ინფექციით.[30][59][60][61]​​​ერთმა კვლევამ არ აჩვენა გაუმჯობესება მოკლევადიან პერიოდში, მაგრამ ნეიროგანვითარებისა და სმენის მნიშვნელოვანი, თუმცა მოკრძალებული გაუმჯობესებაა გრძელვადიან პერსპექტივაში, ვალგანციკლოვირის ექვსთვიანი რეჟიმით მკურნალობისას პლაცებოსთან შედარებით.[59] ნეიტროპენია არის ხშირი გვერდითი მოვლენა, რომელიც დაკავშირებულია განციკლოვირთან.[60][61]

უსიმპტომო ან მსუბუქი თანდაყოლილი CMV ახალშობილთა მკურნალობის რეკომენდაციის საკმარისი მტკიცებულება დღეისათვის არ არსებობს . ასევე არ არსებობს მტკიცებულებები რანდომიზებული კვლევებიდან, რომლებიც ადასტურებენ ანტივირუსული თერაპიის დაწყებას სიცოცხლის პირველი თვიდან.[58]​ რამდენიმე მიმდინარე კვლევა მიზნად ისახავს დაადგინოს არის თუ არა სარგებელი იზოლირებული ნეიროსენსორული დაკარგვის მქონე ახალშობილთა მკურნალობაში ან ახალშობილთა მკურნალობაში სიცოცხლის პირველი თვიდან.[58]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას