გენერალიზებული გულყრები მოზრდილებში

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

ანტიკონვულსანტებით მკურნალობის მთავარი მიზანია კრუნჩხვების მაქსიმალური კონტროლის მიღწევა რაც შეიძლება ეფექტურად (სასურველია მონოთერაპია) გვერდითი ეფექტების გარეშე ან მინიმალური გამოვლინებით მკურნალობის სტრუქტურირებული მიდგომა სასარგებლოა. მნიშვნელოვანია მკურნალობისადმი რეზისტენტული ეპილეფსიის მქონე პაციენტების დროული მიმართვა ეპილეფსიის ყოვლისმომცველ სპეციალობაში.[54][55]

ეპილეფსიის სტატუსის მწვავე მართვა (განსაზღვრულია როგორც 5 წუთი ან მეტი უწყვეტი კრუნჩხვითი მოქმედება, ან ორი ან მეტი დისკრეტული კრუნჩხვები, რომელთა შორის ხდება ცნობიერების არასრული აღდგენა) ამ თემის ფარგლებს სცილდება. იხ ეპილეფსიური სტატუსი.

მწვავე განმეორებითი კრუნჩხვების მკურნალობა

მწვავე განმეორებითი კრუნჩხვები (ასევე ცნობილია როგორც კრუნჩხვების კლასტერები) გავლენას ახდენს ეპილეფსიით დაავადებულთა ნახევარზე მეტზე და შეუძლია მნიშვნელოვნად შეაფერხოს პაციენტების სიცოცხლე, მაგრამ მათი გავრცელება არ არის შეფასებული და კრუნჩხვების სამოქმედო გეგმები ხშირად არ არის.[56][57][58]

არ არსებობს მწვავე განმეორებითი კრუნჩხვების კარგად ჩამოყალიბებული განმარტება, რაც ამძაფრებს მათ ამოცნობას.[59] ერთ-ერთი ხშირად გამოყენებული კლინიკური განმარტება არის სამი ან მეტი კრუნჩხვები 24 საათის განმავლობაში იმ პაციენტებისთვის, რომელთა ჩვეული კრუნჩხვების სიხშირე დღეში სამზე ნაკლებია, კრუნჩხვებს შორის სრული სიფხიზლის დაბრუნებით. სხვა განმარტებები მოიცავს ორ ან მეტ გულყრას 6 საათში, ორ ან მეტ გულყრას 24 საათში ან ორ-ოთხ გულყრას 48 საათზე ნაკლებ დროში.[58][59]

მზრუნველებმა და ოჯახის წევრებმა უნდა გაიარონ ტრენინგი, რათა ჩაატარონ მკურნალობა რაც შეიძლება მალე საზოგადოებაში, როდესაც გამოვლენილია კრუნჩხვების კლასტერები, პაციენტის საავადმყოფოში დასწრების საჭიროების გარეშე. მკურნალობის ვარიანტებია დიაზეპამის რექტალური გელი, მიდაზოლამის და დიაზეპამის ინტრანაზალური ფორმულირებები და ბუკალური მიდაზოლამი. ბენზოდიაზეპინის ამ ფორმებმა აჩვენა გონივრული ეფექტურობა, ტოლი ან უკეთესი, ვიდრე ინტრავენურმა ფორმებმა, უმეტეს პაციენტებში. პერორალური ბენზოდიაზეპინები (მაგ. ლორაზეპამი) შეიძლება გამოყენებულ იქნას, თუ ზემოაღნიშნული ფორმები არ არის ხელმისაწვდომი ან პაციენტებში, რომლებშიც რექტალური გზა ნაკლებად ხელსაყრელია, იმ პირობით, რომ პაციენტი ფხიზლად არის და თანამშრომლობს, და ასპირაციის რისკი დაბალია ან არა შემაშფოთებელი.[56][57][60]

საავადმყოფოს პირობებში, ბენზოდიაზეპინების ინტრავენური შეყვანა და ანტიკონვულანტების ინტრავენური ფორმები, როგორიცაა ფენიტოინი (ან ფოსფენიტოინი), ვალპროატი, ლევეტირაცეტამი, ლაკოსამიდი და ბრივარაცეტამი შეიძლება გამოყენებულ იქნას მწვავე განმეორებითი კრუნჩხვების სამკურნალოდ.

სტაბილიზების შემდეგ პაციენტმა უნდა გააგრძელოს ანტიკონვულანტის შესაბამისი პერორალური ფორმის მიღება.

ხანგრძლივი მკურნალობა: ზოგადი მიდგომა

მკურნალობის მიდგომა უნდა იყოს ინდივიდუალური, ეპილეფსიური სინდრომის, ასევე პაციენტის პრეფერენციებისა და მახასიათებლების საფუძველზე (მაგ. ასაკი, სქესი, თანმხლები დაავადებები და პოტენციური წამლის ურთიერთქმედება).[61]

მკურნალობის დაწყება

პირველი გენერალიზებული ტონურ-კლონური კრუნჩხვის (GTCS) შემდეგ, მკურნალობის მიდგომა დამოკიდებულია კრუნჩხვის მიზეზის იდენტიფიცირებაზე.[62] ერთჯერადი გულყრის შემთხვევაში, რომლის მაპროვოცირებელი ფაქტორი დადგენილი და შექცევადია, ეპილეფსიისთვის სპეციფიკური თერაპიის დანიშვნა არაა საჭირო.

პირველი არაპროვოცირებული კრუნჩხვისთვის, ანამნეზის/ფიზიკური გამოკვლევის, ელექტროენცეფალოგრამის (EEG) და მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის (MRI) შედეგები ხელმძღვანელობს თერაპიულ გადაწყვეტილებებს ეპილეფსიის სინდრომის იდენტიფიკაციის საფუძველზე. გადაწყვეტილების მიღებისას, დაიწყოს თუ არა დაუყოვნებელი მკურნალობა, უნდა ითვალისწინებდეს რეციდივის რისკს თერაპიის პოტენციური გვერდითი ეფექტების წინააღმდეგ და პაციენტის უპირატესობა.[62][63][64]

პირველი არაპროვოცირებული გულყრის მკურნალობა შემდეგი გულყრების განვითარების რისკს ამცირებს, თუმცა ხანგრძლივად რემისიაში მყოფი პაციენტების პროპორციულ რაოდენობაზე გავლენას არ ახდენს.[62][65]

მეორე არაპროვოცირებული გულყრის შემდეგ, ეპილეფსიის სინდრომის მიუხედავად, რეკომენდებულია თერაპიის დაწყება.

ანტიკონვულსიური პრეპარატის არჩევანი

ანტიკონვულსანტების არჩევანი ფოკუსირებული უნდა იყოს ტოლერანტობაზე და იყოს ინდივიდუალური. ძირითადი კრიტერიუმებია ეფექტურობა და გვერდითი ეფექტები, მაგრამ გასათვალისწინებელია სხვა ფაქტორებიც, მათ შორის კრუნჩხვის ძირითადი ეტიოლოგია; პაციენტის ასაკი და სქესი; თანმხლები დაავადებები; და წამლების ურთიერთქმედება, მოქმედების მექანიზმი, შესაბამისობა, დოზირება და ფორმულირებები.[66] ხელმისაწვდომია კლინიკური გადაწყვეტილების ინსტრუმენტები, რომლებიც დაგეხმარებათ ანტიკონვულსიური მკურნალობის არჩევაში, მაგრამ ეს არ უნდა ანაცვლებდეს კლინიკურ შეფასებას.[67] ნებისმიერი ანტიკონვულსანტი შეიძლება გამოყენებულ იქნას, თუ ის ყველაზე შესაფერისი არჩევანია კონკრეტული პაციენტისთვის.

მონოთერაპიის სახით მიწოდებული შესაბამისი მედიკამენტებით, პაციენტი შეიძლება გახდეს კრუნჩხვების გარეშე, განურჩევლად ეპილეფსიის სინდრომისა ან არჩეული კონკრეტული პრეპარატისა. კრუნჩხვების გარეშე სიხშირე არის დაახლოებით 50%-დან 60%-მდე მეორადი GTCS-ის მქონე პაციენტებში და 60% ან მეტი პირველადი GTCS-ის მქონე პაციენტებში; ეს მაჩვენებლები არ შეცვლილა ახალი ანტიკონვულსანტებით.[68][69][70][71]

მონოთერაპია ზღუდავს გვერდითი ეფექტების, იდიოსინკრატული რეაქციების და ფარმაკოლოგიური ურთიერთქმედების რისკს. როგორც წესი, უახლესი ანტიკონვულანტები ასოცირდება ნაკლებ, ნაკლებად მძიმე გვერდითი ეფექტებით, ასევე ნაკლები წამლის ურთიერთქმედებით.[72][73]

გათვალისწინება მშობიარობის ასაკის ქალებისა და ორსული ქალების მიმართ

რეპროდუქციული პოტენციალის მქონე ნებისმიერი ქალის მიმართ სიფრთხილე უნდა იქნას გამოყენებული ანტიკონვულსანტებით. ორსული ქალებისთვის ანტიკონვულანტის არჩევა საჭიროებს ბალანსირებას GTCS-ების რისკებს ქალისა და ნაყოფის ჯანმრთელობაზე წამლის მკურნალობის პოტენციური ტერატოგენური ეფექტის წინააღმდეგ და უნდა იხელმძღვანელოს სპეციალისტის რჩევით. ეპილეფსიით დაავადებულმა ქალებმა უნდა გაიარონ ჩასახვის წინ კონსულტაცია.[74][75][76][77][78][79][80]

კერძოდ:

მოერიდეთ ანტიკონვულანტებს, რომლებსაც აქვთ ნაყოფის ძირითადი და მცირე დეფექტების დოკუმენტირებული რისკი ან ნეგატიური გავლენა კოგნიტურ განვითარებაზე, როგორიცაა ვალპროატი, ტოპირამატი, ფენობარბიტალი და ფენიტოინი. ტერატოგენურობის შესახებ უახლესი მონაცემების გაცნობა უნდა მოხდეს.[79][80] მონაცემები ახალი ანტიკონვულსანტების ტერატოგენული პოტენციალის შესახებ შესაძლოა არ იყოს ხელმისაწვდომი ან შეზღუდული იყოს.[81]
ქალები, რომლებიც იღებენ ჩასახვის საწინააღმდეგო აბებს, მოერიდეთ ანტიკონვულანტებს ფერმენტის გამომწვევი თვისებებით (მაგ., კარბამაზეპინი, ფენიტოინი, ფენობარბიტალი, პრიმიდონი), რადგან მათ შეუძლიათ შეამცირონ კონტრაცეპტივების ეფექტურობა და გამოიწვიოს უკმარისობის სიხშირის გაზრდა.[82]

ვალპროატი და მისი ანალოგები

როგორც აშშ-ში, ასევე ევროპაში, ვალპროატი და მისი ანალოგები ორსულობისას უკუნაჩვენებია ბავშვის თანდაყოლილი მანკებისა და განვითარების პრობლემების რისკის გამო. თუ შეუძლებელია ვალპროატის შეწყვეტა, მკურნალობა შეიძლება გაგრძელდეს შესაბამისი სპეციალისტის ზრუნვით. ვალპროატი და მისი ანალოგები არ უნდა იქნას გამოყენებული რეპროდუქციული პოტენციალის მქონე მდედრობითი სქესის პაციენტებში, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც არსებობს ორსულობის პრევენციის პროგრამა და გარკვეული პირობების დაცვა.[83] თუ პაციენტი ღებულობს პრეპარატს ძირითადი კრუნჩხვების თავიდან ასაცილებლად და აპირებს დაორსულებას, გადაწყვეტილება ვალპროატის გაგრძელების და ალტერნატიული აგენტის შეცვლაზე უნდა იქნას მიღებული ინდივიდუალურად.

ორსულობის დროს სხვა ანტიკონვულანტების უსაფრთხოება

გაერთიანებული სამეფოს მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტოს (MHRA) მიერ ორსულობის დროს ანტიკონვულანტების (გარდა ვალპროატის) უსაფრთხოების მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ ლამოტრიგინი და ლევეტირაცეტამი, შემანარჩუნებელი დოზებით, არ არის დაკავშირებული ძირითადი თანდაყოლილი მანკების გაზრდილ რისკთან. მიმოხილვაში ჩართული კვლევები არ მიუთითებდნენ ნეიროგანვითარების დარღვევების გაზრდილ რისკზე ან ლამოტრიგინის ან ლევეტირაცეტამის ინტრაუტერული ზემოქმედების შეფერხებაზე, მაგრამ მონაცემები უფრო შეზღუდული იყო.[81] მოგვიანებით ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა კავშირი ლევეტირაცეტამის ანტენატალურ ექსპოზიციასა და ყურადღების დეფიციტის ჰიპერაქტიურობის დარღვევას შორის.[84]

სხვა პრეპარატების მონაცემები აჩვენებს ძირითადი თანდაყოლილი მანკების გაზრდილ რისკს, რომლებიც დაკავშირებულია კარბამაზეპინთან, ფენობარბიტალთან, ფენიტოინთან და ტოპირამატთან; შესაძლო გვერდითი ეფექტები ფენობარბიტალისა და ფენიტოინის საშვილოსნოში მყოფი ბავშვების ნეიროგანვითარებაზე; და ფენობარბიტალთან, ტოპირამატთან და ზონისამიდთან დაკავშირებული ნაყოფის ზრდის შეზღუდვის გაზრდილი რისკი. სხვა ანტიკონვულსანტებთან დაკავშირებული რისკები გაურკვეველი იყო მონაცემების სიმცირის გამო.[81] MHRA-ს ერთმა შემდგომმა კვლევამ აჩვენა, რომ პრეგაბალინმა შეიძლება ოდნავ გაზარდოს ძირითადი თანდაყოლილი მალფორმაციების რისკი.[85] ერთმა დიდმა კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა კავშირი ტოპირამატის ანტენატალურ ზემოქმედებასა და ბავშვთა ნეიროგანვითარების დარღვევების გაზრდილ რისკს შორის, ხოლო ტოპირამატის გამოყენება რეპროდუქციული პოტენციალის მქონე ქალებში განიხილება ევროპის მედიკამენტების სააგენტოს (EMA) და MHRA-ს მიერ.[86][87][88] ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ მოიხსენია ნაყოფისა და ახალშობილის არასასურველი შედეგები ოქსკარბაზეპინთან საშვილოსნოს ექსპოზიციის შემდეგ.[89]

ფოლიუმის მჟავას დამატება

ეპილეფსიის მქონე ქალებს ურჩევენ მიიღონ ფოლიუმის მჟავის მაღალი დოზები ჩასახვამდე და ორსულობის დროს, რადგან ზოგიერთმა ანტიკონვულსანტმა შეიძლება გავლენა მოახდინოს ფოლიუმის მჟავას მეტაბოლიზმზე.[75][90][91][92]

ფოლიუმის მჟავას დამატება ( ნაყოფში ნერვული მილის დეფექტების თავიდან ასაცილებლად) რუტინული რეკომენდაციაა ყველა ქალისთვის, რომელიც გეგმავს ორსულობას. ფოლიუმის მჟავას დამატებასთან დაკავშირებული ნებისმიერი რისკი ზოგადად დაბალია. თუმცა, ერთმა კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ფოლიუმის მჟავას მაღალი დოზების ანტენატალური ზემოქმედება დაკავშირებული იყო კიბოს განვითარების რისკთან ეპილეფსიით დაავადებული დედების ბავშვებში.[93] მტკიცებულებები ეპილეფსიით დაავადებული ქალებისთვის ორსულობამდე და ორსულობის დროს ფოლიუმის მჟავის მაღალი დოზების დანამატების სარგებლობის შესახებ არ არის დამაჯერებელი.[74][76][90]

ეპილეფსიით დაავადებული ორსული ქალების მოვლა

ეპილეფსიით დაავადებული ორსული ქალები უნდა იმყოფებოდნენ მულტიდისციპლინური ჯგუფის მეთვალყურეობის ქვეშ, რომელშიც შედის მაღალი რისკის მეან-სპეციალისტი, და ზრუნვა უნდა იყოს კოორდინირებული ერთობლივი მეანობა და ნევროლოგიური კლინიკების მეშვეობით.[75] საკეისრო კვეთის, გვიან ორსულობის სისხლდენის, საშვილოსნოს ნაადრევი შეკუმშვის ან ნაადრევი მშობიარობის და მშობიარობის რისკი, სავარაუდოდ, არსებითად არ იზრდება ქალებში, რომლებიც იღებენ ანტიკონვულსანტებს, რომლებიც არ ეწევიან.[79]

რეკომენდებულია სისხლში ანტიკონვულსანტების დონის მონიტორინგი, ვინაიდან ფარმაკოკინეტიკა გავლენას ახდენს ორსულობის დროს და შეიძლება მოხდეს დონის მნიშვნელოვანი დაქვეითება. შესაძლოა საჭირო გახდეს პრეპარატის დოზის გაზრდა.[76][94]

ანატომიური ულტრაბგერა უნდა ჩატარდეს ორსულობის 14-დან 18 კვირამდე და შრატში ალფა-ფეტოპროტეინის დონის გაზომვა ნაყოფის შესაძლო ანომალიების შესამოწმებლად. ამნიოცენტეზის აუცილებლობა ხდება თითოეულ შემთხვევაში.

გრძელვადიანი მკურნალობა: პაციენტები ≥2 არაპროვოცირებული GTCS-ით სინდრომის დიაგნოზის გარეშე

ზოგიერთ პაციენტში, რომლებსაც აქვთ GTCS, ექიმმა შეიძლება ვერ დაადასტუროს მიზეზი; ანუ არ არსებობს აშკარა დასკვნები, რომლებიც მიუთითებენ კონკრეტულ ეპილეფსიურ სინდრომზე. მაგალითად, შესაძლოა EEG ან MRI-ზე ანომალიები არ აღინიშნოს. მიუხედავად ამისა, ყველაზე ეფექტური და შესაძლებლობის ფარგლებში ყველაზე უსაფრთხო მედიკამენტით მკურნალობის დაწყება მაინც საჭიროა.

გაიარეთ კონსულტაცია სპეციალისტთან ორსულებისთვის ანტიკონვულსანტების არჩევის შესახებ (იხ. განყოფილება „მშობიარობის პოტენციალისა და ორსული ქალების მოსაზრებები“).

პირველადი მკურნალობის ვარიანტები პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ≥2 არაპროვოცირებული GTCS სინდრომის დიაგნოზის გარეშე

იმ შემთხვევებში, როდესაც GTCS ეჭვმიტანილია სინდრომული დიაგნოზის გარეშე, არსებობს რიგი პირველი რიგის თერაპიები შედარებითი ეფექტურობით. მედიკამენტის არჩევანი დამოკიდებული იქნება გვერდითი ეფექტების პროფილზე და/ან უკუჩვენებებზე. ძირითადი ვარიანტებია ვალპროის მჟავა, ლამოტრიგინი, ლევეტირაცეტამი, ტოპირამატი, ოქსკარბაზეპინი და კარბამაზეპინი.[95][96]

ვალპროის მჟავას აქვს დადასტურებული ეფექტურობა GTCS-ებისთვის და ფართოდ გამოიყენება.[97][98][99] Cochrane-ის ერთი მიმოხილვის მაღალი ხარისხის მტკიცებულება მხარს უჭერს ნატრიუმის ვალპროატის გამოყენებას, როგორც პირველი რიგის მკურნალობას GTCS-ით დაავადებულთათვის (სხვა განზოგადებული კრუნჩხვითი ტიპებით ან მის გარეშე).[96] [ ] ვალპროატი და მისი ანალოგები არ უნდა იქნას გამოყენებული ორსულობის დროს, თუ არ არსებობს შესაბამისი ალტერნატიული მკურნალობა.[80][83] ვალპროის მჟავა ზოგადად თავიდან უნდა იქნას აცილებული, როგორც პირველი რიგის მკურნალობა ხანდაზმული პაციენტებისთვის, რადგან ის გავლენას ახდენს ღვიძლის ფერმენტულ მოქმედებაზე და უკავშირდება პლაზმის ცილებს.

ლამოტრიგინი და ლევეტირაცეტამი ვალპროის მჟავის შესაფერისი ალტერნატივაა, განსაკუთრებით შვილოსნობის ასაკის ქალებისთვის, რომლებისთვისაც ვალპროის მჟავა შეიძლება არ იყოს შესაბამისი თერაპია ტერატოგენურობის გამო.[95][96][100] [ ]

ტოპირამატმა და ოქსკარბაზეპინმა ასევე აჩვენეს ეფექტურობა, როგორც მონოთერაპია ახალი დაწყებული კრუნჩხვების დროს.[95][97][101][102][103] [ ] ტოპირამატი ზოგადად თავიდან უნდა იქნას აცილებული, როგორც პირველი რიგის მკურნალობა ხანდაზმული პაციენტებისთვის, რადგან ამან შეიძლება გააუარესოს კოგნიტური დეფიციტი და რეპროდუქციული პოტენციალის მქონე ქალებისთვის.

კარბამაზეპინი გონივრული არჩევანია, მაგრამ გენერალიზებულ ეპილეფსიაზე ეჭვის შემთხვევაში მისი გამოყენებისგან თავი უნდა შევიკავოთ; ეს პრეპარატი არ უნდა განვიხილოთ როგორ ფართო სპექტრის სტანდარტული ანტიკონვულსანტი.[97][101][102]

მკურნალობის სხვა ვარიანტები პაციენტებისთვის ≥2 არაპროვოცირებული GTCS-ით სინდრომული დიაგნოზის გარეშე

სხვა ვარიანტები მოიცავს ზონისამიდს, ლაკოსამიდს, ბრივარაცეტამს და ფენიტოინს, თუმცა მტკიცებულებები შეზღუდულია.[97][104][105] ფენიტოინის გვერდითი ეფექტების და ტოქსიკურობის პროფილი მნიშვნელოვანი საკითხია მრავალი პაციენტისთვის და განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო, თუ არსებობს გენერალიზებული ეპილეფსიის სინდრომის ეჭვი.

გაბაპენტინი და პრეგაბალინი შემდგომი ვარიანტებია, თუმცა ისინი ნაკლებად ეფექტურია ვიდრე ზოგიერთი სხვა ანტიკონვულსანტები.[106][107]

ფენობარბიტალი თავიდან უნდა იქნას აცილებული თითქმის ყველა შემთხვევაში გვერდითი ეფექტების გამო.

ხანგრძლივი მკურნალობა: პაციენტები <65 წლამდე ≥2 არაპროვოცირებული GTCS-ით ფოკალური ეპილეფსიით

ელექტროენცეფალოგრამა ან MRI მიუთითებს კეროვანი ეპილეფსიის შესახებ.

პირველადი მკურნალობის ვარიანტები 65 წლამდე ასაკის პაციენტებისთვის ≥2 არაპროვოცირებული GTCS-ით და ფოკალური ეპილეფსიით

კარბამაზეპინმა და ვალპროის მჟავამ აჩვენეს ეფექტურობა სიმპტომური ფოკალური ეპილეფსიის დროს.[96][97][98][108] ლამოტრიგინი მნისშვნევლოვნად განსხვავდება კარბამაზეპინის.გან[96][102][109]

ვალპროატი და მისი ანალოგები უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს ეპილეფსიის დროს და, როგორც წესი, თავიდან უნდა იქნას აცილებული რეპროდუქციული პოტენციალის მქონე ქალებისთვის.

ახალ მედიკამენტებს აქვთ უმაღლესი ტოლერანტობა და ფარმაკოკინეტიკური პროფილი, მაგრამ არ არის მონაცემები ისინი უფრო ეფექტურია თუ არა ვიდრე ძველი საშუალებები.[73][100]

ტოპირამატისა და ოქსკარბაზეპინის ეფექტურობა შედარებულია რამდენიმე ძველი ანტიკონვულანტის ეფექტურობასთან.[97] ტოპირამატი, როგორც წესი, თავიდან უნდა იქნას აცილებული რეპროდუქციული პოტენციალის მქონე ქალებისთვის.

ლევეტირაცეტამის მონოთერაპია ეფექტურია GTCS-ით დაავადებულთა შერეულ პოპულაციაში; ქსელური მეტა-ანალიზი მხარს უჭერს მის გამოყენებას პაციენტებში ფოკალური გულყრის დროს[96][110]

ზონისამიდის მონოთერაპია არ ჩამოუვარდებოდა კონტროლირებადი გამოთავისუფლების კარბამაზეპინს მე-3 ფაზაში, რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პარალელურ ჯგუფურ კვლევაში ახლად დიაგნოზირებული ფოკალური ეპილეფსიის მქონე პაციენტებში.[111] ხანგრძლივმა დაკვირვებამ (≥24 თვე) დაადგინა, რომ ზონისამიდის მონოთერაპია უსაფრთხო იყო და ინარჩუნებდა მკურნალობის ეფექტურობას ამ პაციენტების პოპულაციაში.[112]

მკურნალობის სხვა ვარიანტები <65 წლის პაციენტებისთვის ≥2 არაპროვოცირებული GTCS-ით კეროვანი ეპილეფსიით

მათ შორისაა ფენიტოინი, ლაკოსამიდი, ესლიკარბაზეპინი, ბრივარაცეტამი, გაბაპენტინი და პრეგაბალინი.[104][105][106][113] ფენიტოინმა აჩვენა ეფექტურობა ფოკალური და ორმხრივი ტონურ-კლონური კრუნჩხვების დროს, მაგრამ მისი გვერდითი ეფექტისა და ტოქსიკურობის პროფილები ნაკლებად ხელსაყრელია, ვიდრე ზოგიერთი სხვა ვარიანტის.

ხანგრძლივი მკურნალობა: 65 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტები ≥2 არაპროვოცირებული GTCS-ით ფოკალური ეპილეფსიით

ხანდაზმული პაციენტები განსაკუთრებით მგრძნობიარენი არიან გვერდითი ეფექტების მიმართ და ხშირად აქვთ ტოლერანტობის პრობლემები, განსაკუთრებით მაღალი დოზების მიღებისას ან პოლიფარმაციის დროს.[114][115][116]

ძველი ანტიკონვულანტების უმეტესობა ურთიერთქმედებს სხვა მედიკამენტებთან, გავლენას ახდენს ღვიძლის ფერმენტულ მოქმედებაზე და უკავშირდება პლაზმის ცილებს. ლამოტრიგინს, ლევეტირაცეტამს, გაბაპენტინს და პრეგაბალინს აქვთ ნაკლები ურთიერთქმედება, რაც მათ შესაფერის კანდიდატებად აქცევს ხანდაზმული პაციენტებისთვის პირველი რიგის თერაპიისთვის, რომლებსაც აქვთ EEG ან MRI-ზე დასკვნები, რომლებიც მიუთითებენ სიმპტომურ ფოკალურ ეპილეფსიაზე.[97][102] [ ] [117] სხვა ვარიანტებში შედის კარბამაზეპინი და ბრივარაცეტამი.[105][118]

იმის გამო, რომ ასაკის მატებასთან ერთად წამლის მეტაბოლიზმი ნელდება ბევრ პაციენტში, მედიკამენტების დოზირება შესაბამისად უნდა დარეგულირდეს და პაციენტი ყურადღებით უნდა იყოს ტოქსიკურობის ნიშნებზე. დაბალი საწყისი და სამიზნე დოზები და ნელი ტიტრაცია რეკომენდებულია ყველა მედიკამენტისთვის.

ხანგრძლივი მკურნალობა: პაციენტები ≥2 არაპროვოცირებული GTCS-ით გენერალიზებული ეპილეფსიით

იმ პაციენტებში, რომლებშიც EEG ან MRI კვლევა გენერალიზებული ეპილეფსიის არსებობაზე მიუთითებს, გენერალიზებული ტონურ-კლონური გულყრის სამკურნალო პირველი რიგის პრეპარატად ვალპროის მჟავას იყენებენ.[118][119] დადასტურებული ეფექტურობის სხვა საშუალებებია ლამოტრიგინი, ლევეტირაცეტამი და ტოპირამატი.[95][96][119][120] [ ] ბრივარაცეტამი კიდევ ერთი ვარიანტია.[105]

ვალპროატი და მისი ანალოგები უკუნაჩვენებია ორსულობის დროს ეპილეფსიის დროს და ვალპროატი და ტოპირამატი ზოგადად თავიდან უნდა იქნას აცილებული რეპროდუქციული პოტენციალის მქონე ქალებისთვის. ვალპროის მჟავას და ტოპირამატს, როგორც წესი, თავიდან უნდა იქნას აცილებული ხანდაზმული პაციენტების პირველი რიგის მკურნალობა: ვალპროის მჟავა გავლენას ახდენს ღვიძლის ფერმენტულ მოქმედებაზე და უკავშირდება პლაზმის ცილებს, ხოლო ტოპირამატმა შეიძლება გააუარესოს კოგნიტური დეფიციტი.

ალტერნატიული ანტიკონვულსიური მონოთერაპია

ნებისმიერი ეპილეფსიის სინდრომის მქონე ნებისმიერ პაციენტს, რომელიც არ პასუხობს შესაბამისი პირველი რიგის მედიკამენტების ადექვატურ კვლევას, აქვს არაადეკვატური პასუხის გაზრდილი რისკი შემდგომ ფარმაკოთერაპიაზე.[68]

მოქმედების განსხვავებული მექანიზმის მქონე წამლით მონოთერაპია უნდა განიხილებოდეს, თუ პირველი რიგის თერაპია არ არის ეფექტური.

თუ პირველი რიგის წამალს ვერ იღებს პაციენტი (არასასურველი ეფექტების გამო), ალტერნატიული აგენტი უნდა შეირჩეს პაციენტის ჯანმრთელობის პროფილის განსაკუთრებული გათვალისწინებით. შეიძლება განიხილებოდეს ანტიკონვულსანტი, რომელიც არ არის ჩამოთვლილი პირველი რიგის თერაპიისთვის, თუ ის ყველაზე შესაფერისი არჩევანია კონკრეტული პაციენტისთვის.[121]

პერამპანელი დამტკიცებულია აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციის მიერ, როგორც მონოთერაპია ფოკალური ეპილეფსიის მქონე პაციენტებისთვის (მეორადი გენერალიზებული კრუნჩხვით ან მის გარეშე), მაგრამ ის ჩვეულებრივ არ გამოიყენება როგორც პირველი რიგის თერაპია.[122][123]

ანტიკონვულსანტის (კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალება) ორმაგი თერაპია

თუ კრუნჩხვების შეწყვეტა ვერ იქნა მიღწეული მონოთერაპიით ტესტირების შემდეგ ოპტიმალური დოზებით, შეიძლება დაიწყოს ორმაგი თერაპიის ტესტირება მონოთერაპიის ორი ვარიანტის კომბინაციის გამოყენებით, ან ანტიკონვულსანტი, რომელიც ძირითადად გამოიყენება დამხმარე მკურნალობისთვის ერთ-ერთ მონოთერაპიის ვარიანტთან. სასურველია ორი ანტიკონვულსანტის კომბინაცია მოქმედების სხვადასხვა მექანიზმით (მაქსიმალური ეფექტურობისა და ტოქსიკურობის მინიმიზაციის მიზნით) ან იმ წამლების კომბინაცია რომლებსაც აქვთ ანტიკონვულსანტური აგონისტური ეფექტი.

მტკიცებულებები, რომლებიც ხელმძღვანელობენ ორმაგი თერაპიის არჩევანს, შეზღუდულია.[124] ზოგადად, კომბინაციები შეირჩევა ფარმაკოკინეტიკის, წამლისა და წამლის ურთიერთქმედების და კუმულაციური გვერდითი ეფექტების შესწავლის საფუძველზე.[73]

Cochrane-ის მიმოხილვები, სხვა სისტემატური მიმოხილვები და კვლევები, რომლებიც აფასებენ წამლისადმი რეზისტენტული ეპილეფსიის დამატებით თერაპიას, ურჩევენ შემდეგს; ყველა შემთხვევაში საჭიროა მეტი მტკიცებულება:

დამხმარე ლამოტრიგინი ამცირებს კრუნჩხვების სიხშირეს რეფრაქტერულ GTCS-ების მქონე პაციენტებში. [ ]
ბრივარაცეტამი, როგორც დამატებითი თერაპია წამლისადმი რეზისტენტული ეპილეფსიის მქონე პაციენტებისთვის, ეფექტურია კრუნჩხვების სიხშირის შესამცირებლად (მაგრამ მხოლოდ ერთი შეფასებული კვლევა მოიცავდა მონაწილეებს გენერალიზებული ეპილეფსიით).[125]
დამხმარე კლობაზამმა შესაძლოა შეამციროს გულყრების სიხშირე წამლის მიმართ რეზისტენტული ეპილეფსიის მქონე პაციენტებში და შეიძლება იყოს ყველაზე ეფექტური ფოკალური გულყრების მქონე პაციენტებისთვის. თუმცა, მტკიცებულებები ძალიან დაბალი ხარისხისაა და გაურკვეველია, რომელი ტიპის პაციენტები მიიღებენ ყველაზე დიდ სარგებელს.[126]
არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ პერამპანელი არის ეფექტური დამხმარე თერაპია GTCS-ებისთვის პაციენტებში ფოკალური დაწყების და გენერალიზებულად დაწყებყლი ეპილეფსიით.[127][128]
მოხსენებულია, რომ დამხმარე ცენობამატი ამცირებს ფოკალური დაწყების კრუნჩხვების სიხშირეს, მაგრამ მონაცემები შეზღუდულია.[129]
მოხსენებული იყო, რომ დამხმარე ლაკოსამიდი ეფექტური იყო პირველადი GTCS-ების სამკურნალოდ ორმაგ ბრმა, რანდომიზირებულ, პლაცებოზე კონტროლირებად კვლევაში.[130]

Cochrane-ის მიმოხილვამ ასევე გამოიკვლია რიგი სხვა ანტიკონვულსანტების (მაგ., ტოპირამატი, ლევეტირაცეტამი, ზონისამიდი, გაბაპენტინი, პრეგაბალინი) ეფექტურობა წამლისადმი რეზისტენტული ფოკალური კრუნჩხვების სამკურნალოდ, მაგრამ ჯერჯერობით მცირე მტკიცებულება არსებობს მათი ეფექტურობის სამკურნალოდ. გენერალიზებული გულყრის დროს.[131][132][133][134][135] [ ]

ხანდაზმულ პაციენტებში ფოკალური ეპილეფსიით, რომლებშიც მეორე რიგის თერაპია არაეფექტურია, ფოკალური ეპილეფსიის დროს დადასტურებული ეფექტურობის მქონე მედიკამენტებით (მონოთერაპიის შემდგომი ცდა) შეიძლება უპირატესობა მიენიჭოს ორმაგ თერაპიას, პაციენტის კლინიკური სიტუაციიდან გამომდინარე (კრუნჩხვების სიხშირე , თანმხლები დაავადებები და ა.შ.).

ეპილეფსიის მკურნალობის ამ ეტაპზე ასევე მიზანშეწონილია გამოკვლეული იქნას ლოკალიზაციასთან დაკავშირებული ეპილეფსიის შესაძლებლობა, ნებისმიერ პაციენტში, რომელსაც არ დაუდგინდა ოფიციალური ეპილეფსიის დიაგნოზი.

მკურნალობის ეფექტურობა და დამყოლობა

პაციენტთა მნიშვნელოვან ნაწილში არ ხდება კრუნჩხვების ალაგება მონოთერაპიის ორი ცალკეული კვლევის ან/და ორმაგი თერაპიის ჩატარების შემდეგ შესაბამისი ანტიკონვულსიური მედიკამენტების ოპტიმალური დოზებით. შემდგომი გამოკვლევებით კრუნჩხვებისაგან გათავისუფლების ალბათობა მცირეა.[55][61] მკურნალობის წარუმატებლობის დადგენა დამოკიდებულია საწყის კრუნჩხვების სიხშირეზე: უფრო ადვილია ვიმსჯელოთ პასუხის ნაკლებობაზე პაციენტში, რომელსაც აქვს თვეში ექვსი გულყრა ვიდრე მათში, ვისაც აქვს წელიწადში ექვსი გულყრა.[55] ასევე გასათვალისწინებელია მედიკამენტის დაცვა, თერაპიული დოზის მიღწევის დრო და წამლის ტოლერანტობა.

თერაპიის დაცვა მრავალი პაციენტისთვის გამოწვევაა.[28] შედარებით მცირე გულყრების მქონე პაციენტებს შეიძლება არ ჰქონდეთ რაიმე უარყოფითი ეფექტი, თუ ერთჯერადი დოზა გამოტოვებულია, მაგრამ დროთა განმავლობაში, ზოგჯერ გამოტოვებულმა დოზებმა შეიძლება გამოიწვიოს განმეორებითი გულყრები. დაუმორჩილებლობის მიზეზები მოიცავს არასასურველ ეფექტებს (განსაკუთრებით ძილიანობა და გულისრევა), კოგნიტურ სირთულეებს, ღირებულებას და მედიკამენტების საჭიროების შესახებ გაგების ნაკლებობას. ქცევითი ინტერვენციები შეიძლება იყოს გამოსადეგი, მაგრამ მეტი კვლევაა საჭირო.[28]

რეზისტენტული ეპილეფსიის მკურნალობა

მკურნალობისადმი რეზისტენტული ეპილეფსია განისაზღვრება, როგორც გულყრების გახანგრძლივება მინიმუმ ორი შესაბამისი ანტიკონვულსიური პრეპარატით (მონოთერაპიის სახით ან კომბინირებული) მკურნალობის შემდეგ, რომლებიც გამოიყენება ეფექტური დღიური დოზით.[55][136]

მკურნალობისადმი რეზისტენტული ეპილეფსიის მქონე პაციენტები უნდა მიმართონ ეპილეფსიის სპეციალიზებულ ცენტრში ეპილეფსიის ქირურგიული ჩარევის ან ნეიროსტიმულაციის განსახილველად.[55][137][138]

ქირურგიული რეზექცია

GTCS-ით დაავადებული პაციენტი შეიძლება იყოს ქირურგიული რეზექციის კანდიდატი, თუ გულყრები წარმოიქმნება ერთი პირველადი იქტალური ფოკუსიდან.[139][140][141]

ტრადიციული რეზექციული ქირურგიის მინიმალური ინვაზიური ალტერნატივებია ლაზერული ინტერსტიციული თერმოთერაპია (LITT) და რადიოსიხშირული აბლაცია; ორივე ეს მიდგომა თავიდან აიცილებს კრანიოტომიის საჭიროებას, მაგრამ გულყრებისგან თავისუფლების მაჩვენებლები ძალიან დაბალია, ვიდრე ტრადიციული რეზექტიული ქირურგიის შემთხვევაში.[55][142][143]

ნეიროსტიმულაცია

პაციენტებში, რომლებისთვისაც ქირურგიული რეზექცია არ არის ნაჩვენები, ან რომლებიც უარს ამბობენ ოპერაციაზე, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ისეთი ტექნიკები, როგორიცაა ცდომილი ნერვის სტიმულაცია, ტვინის ღრმა სტიმულაცია და საპასუხო ნეიროსტიმულაცია. ამჟამად არ არსებობს საფუძვლიანი მტკიცებულება, რომელიც ზემოაღნიშნული რომელიმე მეთოდის არჩევაში დაგვეხმარებოდა.[55][144][145]

ვაგუსის ნერვის სტიმულაცია ეფექტური და უსაფრთხო დამხმარე თერაპიაა სამედიცინო რეფრაქტერული ეპილეფსიის მქონე პაციენტებში, რომლებიც არ ექვემდებარებიან რეზექციას.[146][147][148] თუმცა, სრული გულყრისგან თავისუფლება იშვიათად მიიღწევა ვაგუსის ნერვის სტიმულაციის გამოყენებით და პაციენტების მეოთხედი არ იღებს რაიმე სარგებელს ამ მკურნალობისგან.[146][149]

ნაჩვენებია, რომ ტვინის ღრმა სტიმულაცია ეფექტურია რეფრაქტორული ეპილეფსიისთვის, თუმცა პასუხები მკვეთრად განსხვავდება პაციენტებში.[150][151][152][153] ტვინის ღრმა სტიმულაციის მიზნები მოიცავს თალამუსის წინა და ცენტრომედიან ბირთვებს.

ნეიროსტიმულაციის პასუხისმგებელი სისტემა არის ვარიანტი იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ მკურნალობის მიმართ რეზისტენტული ეპილეფსია, რომლებსაც აქვთ ერთი ან ორი არარეზექტირებადი კერა.[154][155][156] მიმდინარეობს ცდა, რათა შეისწავლონ პირველადი გენერალიზებული კრუნჩხვების შემცირების შესაძლებლობა პაციენტებში წამლისადმი რეზისტენტული იდიოპათიური გენერალიზებული ეპილეფსიით.[157]

წამლის მიღების შეწყვეტა

გულყრებისგან თავისუფალი პერიოდი დიდი ხნის განმავლობაში შეიძლება გაგრძელდეს ანტიკონვულსანტებით ან ქირურგიული მკურნალობის შემდეგ.

პაციენტებს, რომლებსაც აღარ ემართებათ გულყრები, შეიძლება საბოლოოდ მოისურვონ შეწყვიტონ ანტიკონვულსიური მედიკამენტები, რათა თავიდან აიცილონ გვერდითი ეფექტები, ფსიქოლოგიური შედეგები და მიმდინარე მკურნალობის ღირებულება.

არ არსებობს სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი მტკიცებულება, რომელიც განსაზღვრავს ანტიკონვულსანტების შეწყვეტის ვადას მოზრდილებში. მოზრდილებში, რომლებსაც არ ჰქონდათ გულყრები მინიმუმ 2 წლის განმავლობაში, კლინიცისტებმა უნდა განიხილონ პაციენტთან მედიკამენტების შეწყვეტის რისკები და სარგებელი, მათ შორის კრუნჩხვების განმეორების რისკი და მკურნალობის წინააღმდეგობის გაწევა. გასათვალისწინებელია პაციენტის ინდივიდუალური მახასიათებლები და პრეფერენციები. პაციენტებს, რომლებსაც აღარ ქონიათ გულყრები ეპილეფსიის ოპერაციის შემდეგ და განიხილავენ მედიკამენტების მიღების შეწყვეტას, უნდა აცნობონ, რომ გულყრის განვითარების რისკი გაურკვეველია მტკიცებულებების ნაკლებობის გამო.[158][159] მედიკამენტის სწრაფად მოხსნა არ არის რეკომენდებული, თუმცა გარდა აღნიშნული რჩევისა, დამატებითი ინფორმაცია თუ რა სიჩქარით უნდა მოიხსნას მედიკამენტი, არ არის ხელმისაწვდომი.[160]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას