მიდგომა

წყლულოვანი კოლიტის კლასიფიკაცირება შეიძლება როგორც სიმძიმის, ასევე გავრცელების ხარისხის მიხედვით.[4] მკურნალობა განისაზღვრება ორივე ფაქტორის გათვალისწინებით.

აქტიური წყლულოვანი კოლიტით დაავადებული პაციენტებში მკურნალობის მიზანია რემისიის მიღწევა (ენდოსკოპიური და კლინიკური) ლორწოვანის სრული შეხორცების დემონსტრირებით.[24]

წყლულოვანი კოლიტის სიმძიმე ასე განისაზღვრება:[4]

  • მსუბუქი: ≤4 დეფეკაცია დღეში (სისხლიანი ან მის გარეშე), რაიმე სისტემური ავადმყოფობის არარსებობა, ანთების მარკერები (ერითროციტების დალექვის სიჩქარე[ედსი]) - ნორმის ფარგლებში.

  • საშუალო სიმძიმის: დღეში >4-ჯერ დეფეკაცია, სისტემური ტოქსიკურობის მინიმალური ნიშნებით

  • მძიმე: დღეში ≥6 სისხლიანი დეფეკაცია, პულსი - მინიმუმ 90, სიცხე - სულ მცირე 37.5°C (99.5°F), ჰემოგლობინის დონე <105გ/ლ (<10.5 გ/დლ), და ედს-ი სულ მცირე30 მმ/სთ.

ფულმინანტურ დაავადებას უკავშირდება დღეში >10 დეფეკაცია, უწყვეტი სისხლდენა, ტოქსიკურობა, მუცლის მტკივნეულობა პალპაციისას, შებერილობა და მსხვილი ნაწლავის დილატაცია.[24]

ამერიკის გასტროენტეროლოგიური საზოგადოება (AGA) საშუალო და მძიმე წყლულოვანი კოლიტის დიაგნოზს განიხილავს ჩამოთვლილ შემთხვევებში:[40]

  • პაციენტი დამოკიდებულია კორტიკოსტეროიდებზე ან რეფრაქტერულია კორტიკოსტეროიდების მიმართ

  • ენდოსკოპიურად ვლინდება დაავადების ძლიერი აქტივობა (წყლულები), ან

  • მაღალია კოლექტომიის რისკი.

წყლულოვანი კოლიტის გავრცელება შემდეგნაირად განისაზღვრება:[4]

  • პროქტიტი: დაავადება მხოლოდ სწორ ნაწლავში გვხვდება, ანუსიდან 15-20 სანტიმეტრზე, რექტოსიგმოიდური შეერთების დისტალურად

  • მარცხენამხრივი კოლიტი (ასევე უწოდებენ დისტალურ UC): დაავადება, რომელიც ვრცელდება სიგმოიდური მსხვილი ნაწლავის მიღმა და პროქსიმალურად ელენთის დახრამდე ან ანალური კიდიდან 60 სმ-ზე

  • ექსტენსიური კოლიტი (ასევე უწოდებენ პანკოლიტს): დაავადება, რომელიც ვრცელდება პროქსიმალურად ელენთის დახრამდე (ან ანალური კიდიდან 60 სმ-ზე მეტ მანძილზე).

მკურნალობის შერჩევა უნდა ეფუძნებოდეს ანთებით აქტივობას და დაავადების პროგნოზს, ესე იგი პაციენტებს მსუბუქი კოლიტით, რომელთაც აქვთ ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენს დაავადების პროგნოზზე (ანამნეზში ჰოსპიტალიზაცია ან სტეროიდებზე დამოკიდებულება)უ ნდა განვიხილავდეთ იმავე მკურნალობისთვის, რომელიც რეკომენდებულია ზომიერი-მძიმე დაავადების შემთხვევაში.[24]

მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტი

ASUC განისაზღვრება თუ მოზრდილთან აღინიშნება > 6 სისხლიანი განავალი დღეში და სისტემური ტოქსიკურობა შემდეგიდან მინიმუმ ერთის არსებობით:[40][41]​​

  • ტემპერატურა >37.8ºC (>100.0ºF)

  • პულსი >90 დარტყმა წუთში

  • ჰემოგლობინი <105 გ/ლ (<10.6 გ/დლ)

  • C-რეაქტიული ცილა >30 მგ/ლ.

შეფასებისა და ინტენსიური მართვის მიზნით., აუცილებელია ამ პაციენტების ჰოსპიტალიზაცია.[41]​ პაციენტების ჰემოდინამიკა ჰოსპიტალიზაციისას შეიძლება არასტაბილური იყოს და საჭიროებდნენ დამხმარე ღონისძიებებს, როგორიცაა სისხლის გადასხმა, სითხეებით დატვირთვას და ელექტროლიტების ჩანაცვლებას.[41]​ ვენური თრომბოემბოლიის პრევენციისთვის დაბალმოლეკულური ჰეპარინია რეკომენდებული.[24][41]​

მწვავე მძიმე წყლულოვანი კოლიტის შესაძლო შემთხვევებში ნაჩვენებია ურგენტული სტაციონარული შეფასება და კვლევები (სისხლის საერთო, C რეაქტიული ცილა, შარდოვანა და ელექტროლიტები, ღვიძლის ფუნქციის ტესტები, შრატში მაგნიუმის დონე), განავლის კულტივირება, Clostridium difficile კვლევა, რადიოლოგიური კვლევები (მუცლის რენტგენი ან კომპიუტერული ტომოგრაფია), დრეკადი სიგმოიდოსკოპია.[24]

მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტი: საწყისი მართვა

მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში რემისიის ინდუცირებისთვის პირველი რიგის მიდგომად რეკომენდებულია მაღალი დოზის ინტრავენური კორტიკოსტეროიდი, მაგ. მეთილპრედნიზოლონი.[24][40][41][42]​

თუ პაციენტებს აქვთ C difficile-ს თანმხლები ინფექცია, რეკომენდებულია პერორული ვანკომიცინის მიღება მეტრონიდაზოლის ნაცვლად.[24] იხ Clostridium difficile-თან ასოცირებული დაავადება.

მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტი: სათადარიგო თერაპია

თუ შესაბამისი დამყოლობა არ ვლინდება ინტრავენური კორტიკოსტეროიდით მკურნალობაზე 3 დღის განმავლობაში, უნდა დავამატოთ სათადარიგო თერაპია: ინტრავენური ინფლიქსიმაბი ან ციკლოსპორინი.[24][40][41][42]​​​ მიუხედავად იმისა, რომ მტკიცებულება შედარებით ეფექტურობაზე მიუთითებს, ციკლოსპორინის გვერდითი მოვლენების პროფილი ნაკლებად ხელსაყრელია, ვიდრე ინფლიქსიმაბის.[43][44]

მზარდია ინტერესი ინფლიქსიმაბის დაჩქარებული წესით ინდუქციის მეთოდზე მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტისთვის.[24] ბრიტანეთის გასტროენტეროლოგიის საზოგადოების რეკომენდაციით, ინფლიქსიმაბით ნამკურნალებ პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ პირველ ინფუზიაზე საკმარისი რეაქცია 3-5 დღის შემდეგ, უნდა ჩაუტარდეთ მკურნალობა დაჩქარებული ინდუქციის რეჟიმით (ე.ი. ადრეული განმეორებითი ინფუზია), განსაკუთრებით მათ, ვისთანაც ვლინდება ჰპოალბუმინემია(35 გ/ლ-ზე [3.5 გ/დლ] დაბალი) კოლორექტული ქირურგიული მიმოხილვის შემდეგ, რომლის მიზანია დადგინდეს გადაუდდებელი კოლექტომიის საჭიროება.[30][41]​

აშშ-ის გაიდლაინების მიხედვით, ამჟამად რეკომენდებული არ არის ინფლიქსიმაბის დაჩქარებული ინდუქცია მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში.[24]

მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტი: ქირურგიული ოპერაცია

მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში კოლექტომიის აბსოლიტური ჩვენებებია ისეთი გართულებები, როგორებიცაა ტოქსიკური მეგაკოლონი, პერფორაცია, უკონტროლო მძიმე ჰემატოშეზია ან მულტიორგანული დისფუნქცია.[24][41][42]​​

ქირურგიული ოპერაციის დაგვიანება იწვევს ქირურგიული გართულებების რისკის ზრდას.[24]

საშუალო-მძიმე ფორმის წყლულოვანი კოლიტი

ზომიერიდან მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებთან რემისიის მისაღწევად რეკომენდებული მკურნალობა მოიცავს სისტემურ კორტიკოსტეროიდებს, თიოპურინებს (მაგ. აზათიოპრინი, მერკაპტოპურინი), მეტოტრექსატს, სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი (TNF) - ალფას ინჰიბიტორებს (მაგ., ინფლიქსიმაბი, ადალიმუმაბი, გოლიმუმაბი), ვედოლიზუმაბს, უსტეკუნუმაბს და იანუს კინაზას ინჰიბიტორებს (მაგ., ტოფაციტინიბი, უპადაციტინიბი), ცალ-ცალკე ან კომბინაციაში.[24][41][42]​​​​

საშუალო-მძიმე ფორმის წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულებში, რომლებიც პასუხობენ სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორებით მკურნალობას, მაგრამ ამ პასუხს შემდგომ კარგავენ, უნდა შემოწმდეს შრატში მედიკამენტის დონე და ანტისხეულები (თუ არ არის თერაპიული დონე), პასუხის დაკარგვის მიზეზის შეფასების მიზნით.[24]

ამერიკის გასტროენტეროლოგთა ასოციაციის გაიდლაინები ფოკუსირებულია იმუნომოდულატორებზე, ბიოლოგიურ საშუალებებზე და მცირე მოლეკულებზე რემისიის ინდუქციისა და შენარჩუნებისთვის.[40]

კორტიკოსტეროიდები

რემისიის ინდუცირებისთვის შეიძლება პერორული კორტიკოსტეროიდების გამოყენება ნებისმიერი ხარისხის საშუალო-მძიმე ფორმის წყლულოვანი კოლიტის დროს.[24]

თიოპურინები ან მეთოტრექსატი

საშუალო-მძიმე წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში რემისიის ინდუცირებისთვის რეკომენდებულია თიოპურინი ან მეთოტრექსატი ვედოლიზუმაბთან ან უსტეკინუმაბთან კომბინაციაში.[24][40][41]​​​

მეთოტრექსატის დოზაზე დამოკიდებული გვერდითი ეფექტებია ძვლის ტვინის დათრგუნვა, სახელდობრ, ლეიკოპენია, რომელიც შეიძლება განვითარდეს მოულოდნელად, არაპროგნოზირებადი მიმდინარეობით, ღვიძლის დაზიანება; და ინფექციები.[45] სხვა არასასურველი ეფექტებია (დოზისგან დამოუკიდებელი) პანკრეატიტი, თავის ტკივილი, დაღლილობა, მადის გაქრობა, წონის კლება, სტომატიტი, ალოპეცია, ართრალგია, კუნთების სისუსტე და გამონაყარი.[45]

თიოპურინები დაკავშირებულია ლიმფომის რისკის მცირე, მაგრამ სტატისტიკურად მნიშვნელოვან ზრდასთან ნაწლავის ანთებითი დაავადების მქონე ზრდასრულებში, იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც არ იღებენ თიოპურინს.[46] თიოპურინების მუდმივი გამოყენება ასევე ასოცირდებს კანის არამელანომური კიბოს გაზრდილ რისკთან; ამიტომ საჭიროა პაციენტების განათლება კანის კიბოს პირველადი პრევენციის შესახებ (მაგ., ულტრაიისფერი ზემოქმედების შემცირება).[47]

აზათიოპრინი შეიძლება განიხილებოდეს ორსულობის დროს, მაგრამ უნდა დაიწყოს მხოლოდ სპეციალისტის ხელმძღვანელობით.[48]

აზათიოპრინის და მერკაპტოპურინის დოზები უნდა შემცირდეს ჰეტეროზიგოტური თიოპურინ მეთილტრანსფერაზას გენოტიპის მქონე პაციენტებში.[49]

თავიდან უნდა ავირიდოთ ალოპურინოლის გამოყენება (ან საჭიროა პაციენტების მკაცრი მონიტორინგი), ვინაიდან იგი იწვევს აზათიოპრინის დაშლის ინჰიბირებას და ზრდის მიელოსუპრესიის რისკს.[50] თუმცა, ალოპურინოლის დაბალი დოზებით დამხმარე თერაპია, თიოპურინის დოზის 25-50%-იან შემცირებასთან ერთად, საჭიროა კონკრეტულ პაციენტებში, რომელთა ორგანიზმში თიოპურინი მეტწილად ჰეპატოტოქსიკური მეთილმერკაპტოპურინის გზით მეტაბოლიზდება.[51][52][53]

ინდუქციური თერაპიისთვის რეკომენდებული არ არის მონოთერაპია თიოპურინით ან მეთოტრექსატით.[24][40]

ბიოლოგიური თერაპია

საშუალო და მძიმე ფორმის წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში. ამინოსალიცილატით მკურნალობის წარუმატებლობის შემდეგ, გრადუალურად მზარდი მკურნალობის ნაცვლად, მოწოდებულია ბიოლოგიური მკურნალობის ადრეული დაწყება იმუნომამოდულირებელ თერაპიასთან ერთად ან მის გარეშე.[40] თუმცა, ნაკლებად მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში შეიძლება მეტად სასარგებლო იყოს ეტაპობრივი გაძლიერების თერაპია.[40]

ბიოლოგიური საშუალებით მონოთერაპიის ნაცვლად, რეკომენდებულია კომბინაციური თერაპია სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორით, ვედოლიზუმაბით პლიუს თიოპურინით ან მეთოტრექსატით.[40][41]​​​ მონოთერაპია TNF-ალფა ინჰიბიტორით, ვედოლიზუმაბით, უსტეკინუმაბით ან ტოფაციტინიბით უფრო მიზანშეწონილია, ვიდრე თიოპურინით მონოთერაპია.[40] უპადაციტინიბი ახლა ასევე დამტკიცებულია ამ პაციენტებში გამოსაყენებლად, მაგრამ ამერიკის გასტროენტეროლოგიური ასოციაციის გაიდლაინებით ამჟამად არ არის რეკომენდებული მისი გამოყენება.

TNF-ალფა ინჰიბიტორები

დაავადების ნაკლებად მძიმე ფორმით დაავადებულ პაციენტებში შეიძლება უპირატესი იყოს მკურნალობის დაწყება სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორის მონოთერაპიით, თუმცა, ეს ზრდის წამლისმიერი ანტისხეულების ჩამოყალიბების რისკს.[40]

ადალიმუმაბი

ადალიმუმაბი რეკომენდებულია კლინიკური რემისიის ინდუცირებისა და შენარჩუნებისთვის ზრდასრულ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო ან მძიმე აქტიური ფორმის წყლულოვანი კოლიტი და ანამნეზში უვლინდებათ არასათანადო პასუხი ისეთი იმუნოსუპრესანტების მიმართ, როგორებიცაა კორტიკოსტეროიდები, აზათიოპრინი ან მერკაპტოპურინი.[24][40]

მეტა-ანალიზების თანახმად, ადალიმუმაბი უფრო ეფექტურია პლაცებოსთან შედარებით, კლინიკური პასუხის ინდუცირების, კლინიკური რემისიის და ლორწოვანი გარსის აღდგენის კუთხით.[54][55]

გოლიმუმაბი

გოლიმუმაბი რეკომენდებულია კლინიკური რემისიის ინდუცირებისა და შენარჩუნებისთვის ზრდასრულ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო-მძიმე აქტიური ფორმის წყლულოვანი კოლიტი და ანამნეზში უვლინდებათ არასათანადო პასუხი ისეთი იმუნოსუპრესანტების მიმართ, როგორებიცაა კორტიკოსტეროიდები, აზათიოპრინი ან მერკაპტოპურინი.[24][40]

ნაჩვენებია, რომ გოლიმუმაბი იწვევს კლინიკურ რემისიას და ლორწოვანი გარსის შეხორცებას საშუალო-მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე პაციენტებში უსაფრთხოების იმავე პროფილით, როგორითაც სხვა სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორები.[56][57]

ინფლიქსიმაბი

ეფექტურია ხანგრძლივვადიანი შემანარჩუნებელი თერაპიის სახით წყლულოვანი კოლიტის დროს და უნდა განვიხილოთ ალტერნატიულ მკურნალობად, რათა შევძლოთ რემისიის ინდუცირება და შენარჩუნება.[58][59]​​ როდესაც ინფლიქსიმაბი გამოიყენება როგორც მაინდუცირებელი თერაპია ზომიერიდან მძიმედ მიმდინარე UC-ის მქონე პაციენტებისთვის, რეკომენდებულია აზათიოპრინთან კომბინირებული თერაპია.[24][41]​​​ ზომიერიდან მძიმე UC-ს მქონე პაციენტებთან, რომლებსაც ბიოლოგიურ აგენტებზე არასაკმარისი პასუხი აქვთ, AGA გთავაზობთ რემისიის ინდუცირებისთვის გამოიყენოთ ინფლიქსიმაბი ადალიმუმაბის ნაცვლად.[40] თუმცა, პაციენტებმა, რომელთათვის ხელსაყრელია კანქვეშა ინექციის დამოუკიდებლად გაკეთება, შესაძლოა გონივრულად აარჩიონ ადალიმუმაბი, როგორც ალტერნატივა.[40]

ვედოლიზუმაბი

ვედოლიზუმაბი, რომელიცა რის ალფა-4-ბეტა-7-ის საწინააღმდეგო მონოკლონური ანტისხეული, რეკომენდებულია საშუალოდ და მძიმედ აქტიური წყლულოვანი კოლიტისთვის. აღმოჩნდა, რომ უფრო ეფექტურია, ვიდრე პლაცებო, ინდუქციური და შემანარჩუნებელი თერაპიისთვის.[60][61]

მეტიც, კოჰრეინის ერთ-ერთ მიმოხილვის მიხედვით დადგინდა, რომ ის უფრო ეფექტურია, პლაცებოსთან შედარებით, კლინიკური რემისიის ინდუცირების, კლინიკური რეაგირების და ენდოსკოპიური რემისიის თვალსაზრისით, საშუალო - მძიმე წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში და ასევე რეციდივის პრევენციისთვის პაციენტებში, რომელთაც ჰქონდათ პასიური წყლულოვანი კოლიტი.[62] კიდევ ერთი სისტემური მიმოხილვის და მეტა-ანალიზის მიხედვით, ვედოლიზუმაბის ეფექტურობა ლორწოვანი გარსების აღდგენის ინდუცირებისა და შენარჩუნების მხრივ იყო მსგავსი სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორებისა.[63] ქსელური მეტა-ანალიზის თანახნად, ვედოლიზუმაბმა შესაძლოა უზრუნველყოს უფრო მდგრადი კლინიკური პასუხი, ვიდრე წყლულოვანი კოლიტის სამკურნალოდ დამკტიცებულმა სხვა ბიოლოგიურმა აგენტებმა.[54] ვედოლიზუმაბის გამოყენებამ გამოავლინა სასურველი უსაფრთხოების პროფილი.[64]

ამერიკის გასტროენტეროლოგთა ასოციაცია ადალიმუმაბთან შედარებით რეკომენდაციას უწევს ვედოლიზუმაბის გამოყენებას საშუალო-მძიმე ხარისხის წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებსაც არ ჩატარებიათ მკურნალობა ბიოლოგიური აგენტებით რემისიის ინდუცირების მიზნით.[40] ამერიკის გასტროენტეროლოგიის კოლეჯი რეკომენდაციას უწევს ვედოლიზუმაბის გამოყენებას რემისიის ინდუცირებისთვის პაციენტებში, რომლებშიც სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორებით თერაპია წარსულში წარუმატებელი აღმოჩნდა.[24]

ამერიკის გასტროენტეროლოგთან ასაოციაცა რეკომენდაციას უწევს ვედოლიზუმაბის გამოყენებას თიოპურინთან ან მეთოტრექსატთან კომბინაცაიში და არ მიიჩნევს მიზანშეწონილად თიოპურინის მონოთერაპიას.[40]

უსტეკინუმაბი:

უსტეკინუმაბი, რომელცი არის იტერლეიკინ-12-ის და ინტერლეიკინ-23-ის საწინააღმდეგო მონოკლონური ანტისხეული, დამტკიცებულია საშუალოდ და მძიმედ აქტიური წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულების სამკურნალოდ.

ამერიკის გასტროენტეროლოგთა ასოციაცია, რემისიის ინდუქციის მიზნით, უპირატესობას ანიჭებს უსტეკინუმაბს, ვედოლიზუმაბთან ან ადალიმუმაბთან შედარებით იმ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო-მძიმე ხარისხის წყლულოვანი კოლიტი და უწინ ექსპოზირებულნი არიან ინფლიქსიმაბთან (განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც პირველად მკურნალობაზე პაციენტს არ უვითარდება პასუხი).[40] დაავადების ნაკლებად მძიმე ფორმის მქონე პაციენტები შესაძლოა უპირატესობას ანიჭებდნენ ვედოლიზუმაბს, ვინაიდან პოტენციურად უფრო უსაფრთხო ალტერნატივაა.[40]

ამერიკის გასტროენტეროლოგთა ასოციაცია, თიოპურინის მონოთერაპიასთან შედარებით, უპირატესობას ანიჭებს უსტეკინუმაბის გამოყენებას თიოპურინთან ან მეთოტრექსატთან კომბინაციაში.[40]

ბიოლოგიურ საშუალებებთან არაექსპოზირებული და ექსპოზირებული საშუალო-მძიმე აქტივობის წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ ზრდასრულებში უსტეკინუმაბის მე-3 ფაზის შუალედური შედეგების თანახმად, უსტეკინუმაბი აღმოჩნდა უფრო ეფექტური, ვიდრე პლაცებო რემისიის ინდუცირებისა და შენარჩუნების კუთხით. უსტეკინუმაბით ნამკურნალებმა მნიშვნელოვნად უფრო მეტმა პაციენტმა მიაღწია ენდოსკოპიურად გაუმჯობესებასა და ლორწოვანი გარსების აღდგენას.[65][66]

ტოფაციტინიბი

ტოფაციტინიბი პატარა მოლეკულის იანუს-კინაზს ა(JAK) ინჰიბიტორია. პრეპარატი დამტკიცებულია საშუალო-მძიმე აქტიური წყლულოვანი კოლიტის სამკურნალოდ პაციენტებში, რომლებიც ადეკვატურად არ პასუხობენ ან ვერ იტანენ სტანდარტულ თერაპიას ან ბიოლოგიურ აგენტს.[67]

მე-3 ფაზის რანდომიზებულ კონტროლირებულ კვლევებში გამოვლინდა, რომ პერორული ტოფაციტინიბი უპირატესია პლაცებოსთან შედარებით, რემისიის ინდუცირებისა და შენარჩუნებისათვის საშუალო-მძიმე აქტიური წყლულოვანი კოლიტის შემთხვევაში (მეიოს ქულა 6-12) პაციენტებში, რომლებიც ადრე მკურნალობდნენ სტანდარტული თერაპიით ან სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორით.[68] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

ქსელური მეტა-ანალიზით ვლინდება, რომ ტოფაციტინიბი არ ჩამოუვარდება სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორებს ბიოლოგიურ საშუალებებთან არაექსპოზირებულ პაციენტებში. ამ მეტა-ანალიზების თანახმად, წარსულში ბიოლოგიური საშუალებებით თერაპიის წარუმატებლობის შემთხვევაში ის არის ყველაზე ეფექტური მეორე რიგის აგენტი.[69][70]

უპადაციტინიბი

უპადაციტინიბი, კიდევ ერთი JAK ინჰიბიტორი, დამტკიცებულია ზომიერიდან მძიმედ მიმდინარე აქტიური UC-ის მქონე მოზრდილების სამკურნალოდ, რომლებსაც ჰქონდათ არაადეკვატური პასუხი ან შეუწყნარებლები არიან ჩვეულებრივი თერაპიის ან ბიოლოგიური აგენტის მიმართ. დიდ ბრიტანეთში, NICE-ი რეკომენდაციას უწევს უპადაციტინიბს ზომიერიდან მძიმედ მიმდინარე აქტიური UC-ის სამკურნალოდ მოზრდილებთან, ვისთანაც ტრადიციული ან ბიოლოგიური მკურნალობა შეუძლებელია ან თუ მათ საკმარისად კარგად არ უპასუხეს ან შეწყვიტეს პასუხი ამ მკურნალობაზე.[71] სამი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის (RCTs) მესამე ფაზის მონაცემები აჩვენებს კლინიკურ რემისიას 8 კვირაში (პირველადი შეფასების ბოლო ეტაპზე) უპადაციტინიბით (26% და 34%) პლაცებოსთან შედარებით (5% და 4%, შესაბამისად) და 52 კვირაში (42% ან 52%, უპადაციტინიბის დოზის მიხედვით პლაცებოსთან შედარებით 12%).[71][72]​​​

JAK ინჰიბიტორების უსაფრთხოებასთან დაკავშირებული სიფრთხილე

აშშ-ს სურსათისა და წამლის სააგენტომ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება JAK ინჰიბიტორებით გამოწვეული ისეთი სერიოზული გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ როგორიცაა კარდიო-ვასკულარული მოვლენები, ავთვისებიანი სიმსივნეები, თრომბოზი და სიკვდილი.[73] ეს შენიშვნა მოჰყვა უსაფრთხოების შემსწავლელი დიდი რანდომიზებული კვლევის შედეგებს, რომლის ფარგლებშიც ერთმანეთს ადარებდნენ ტოფაციტინიბსა და სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორებს რევმატოიდული ართრიტის მქონე პაციენტებში. კვლევის თანახმად, გამოვლინდა სისხლის კოლტებისა და სიკვდილის მომატებული რისკი ტოფაციტინიბის დაბალი დოზის გამოყენების შედეგად (5 მგ დღეში ორჯერ); წინასწარი ანალიზის მიხედვით, ეს მნიშვნელოვანი მოვლენა წარსულში მხოლოდ მაღალი დოზის შემთხვევაში დაფიქსირდა (10 მგ დღეში ორჯერ - ინდუქციური დოზა წყლულოვანი კოლიტისთვის).[74]

სურსათისა და წამლის სააგენტო ექიმებს ურჩევს:[73]

  • შეინახეთ JAK ინჰიბიტორები იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჰქონდათ არაადეკვატური პასუხი ან აქვთ აუტანლობა ერთი ან მეტი TNF-ალფა ინჰიბიტორის მიმართ

  • როდესაც წყვეტთ დანიშნოთ ან გააგრძელოთ თუ არა მკურნალობა ამ მედიკამენტებით, გაითვალისწინეთ პაციენტის ინდივიდუალური სარგებელი-რისკის პროფილი, განსაკუთრებით იმ პაციენტებთან, ვინც წარსულში ან ახლა არიან მწეველები, აქვთ გულ-სისხლძარღვთა დაავადების სხვა რისკ-ფაქტორები, ვისაც განუვითარდა ავთვისებიანი სიმსივნე და მათ, ვისაც უკვე ჰქონდა ავთვისებიანი სიმსივნის დიაგნოზი (გარდა წარმატებით ნამკურნალები არამელანომური კანის კიბოსი).

ევროპის მედიკამენტების სააგენტო (EMA) JAK ინჰიბიტორებით სერიოზული გვერდითი მოვლენების რისკის შესამცირებლად რეკომენდაციას უწევს ზომების გატარებას 65 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებთან, ამჟამინდელ ან წარსულში მწეველებთან, სხვა გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების და ავთვისებიანი სიმსივნეების რისკ-ფაქტორების მქონე პაციენტებთან. EMA გვირჩევს, რომ JAK ინჰიბიტორები გამოყენებული იქნას მხოლოდ ზომიერი ან მძიმე UC-ის სამკურნალოდ პაციენტების ამ ჯგუფებთან, თუ მკურნალობის შესაბამისი ალტერნატივა არ არსებობს.[75]

დამატებით EMA გირჩევთ:[75]

  • JAK ინჰიბიტორები სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული თრომბის განვითარების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებთან (გარდა ზემოთ ჩამოთვლილისა)

  • დოზა უნდა შემცირდეს ვენური თრომბოემბოლიის, გულ-სისხლძარღვთა სერიოზული პრობლემების ან კიბოს რისკის მქონე პაციენტებთან, ვისთანაც ეს შესაძლებელია.

დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) მხარს უჭერს ამ რეკომენდაციებს და ასევე ურჩევს პაციენტებს, რომლებიც იღებენ JAK ინჰიბიტორებს, განახორციელონ კანის პერიოდული გამოკვლევები, ამ მედიკამენტებთან ასოცირებული კანის არამელანომური კიბოს გაზრდილი რისკის გამო.[76]

გაიდლაინების მიხედვით, რეკომენდებულია ტოფაციტინიბის გამოყენება რემისიის ინდუცირებისთვის, საშუალო-მძიმე ხარისხის წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც წარსულში ექსპოზირებულნი იყვნენ ინფლიქსიმაბთან (განსაკუთრებით მათ, ვისაც თავდაპირველ მკურნალობაზე არ ჰქონდა პასუხი), ან აღენიშნებოდათ აუტანლობა სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორებით თერაპიის მიმართ.[24][40] უპადაციტინიბი ახლა ასევე დამტკიცებულია ამ პაციენტებში გამოსაყენებლად, მაგრამ ამერიკის გასტროენტეროლოგიური ასოციაციის გაიდლაინებით ამჟამად არ არის რეკომენდებული მისი გამოყენება.

დაავადების ნაკლებად მძიმე ფორმის მქონე პაციენტებმა, რომლებიც მეტ მნიშვნელობას ანიჭებენ მედიკამენტების უსაფრთხოებას და უფრო ნაკლებ მნიშვნელობას - მედიკამენტების შედარებით ეფექტურობას, გონივრულად შეიძლება აირჩიონ ვედოლიზუმაბი, როგორც ალტერნატივა.[40]

თერაპიული მედიკამენტის მონიტორინგი

წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ იმუნომოდულატორებით და/ან ბიოლოგიური საშუალებებით, წამლის კონცენტრაციის ოპტიმიზაციისა და კლინიკური გაუმჯობესების მიზნით, თერაპიული მედიკამენტის მონიტორინგი სულ უფრო ხშირად გამოიყენება წამლის კონცენტრაციის შესამოწმებლად და წამლის საწინააღმდეგო ანტისხეუელბის შესაფასებლად.[77][78][79]

თერაპიული მედიკამენტის მონიტორინგი შეიძლება შესრულდეს ინდუქციური ან შემანარჩუნებელი თერაპიის ნებისმიერ მომენტში და არის პირობითად რეკომენდებული ამერიკის გასტროენტეროლოგთა ასოციაციის მიერ, რათა წარიმართოს მკურნალობის ცვლილებები ნაწლავის ანთბითი დაავადების მქონე პაციენტებისთვის.[77][80]

ქირურგიული ჩარევა

ნებისმიერი პაციენტისთვის, რომელსაც აქვს მძიმე, ძნელად განკურნებადი სიმპტომები ან ვერ იტანს პრეპარატს გვერდით ეფექტების გამო, გათვალისწინებული უნდა იყოს კოლექტომია. ქირურგიული ალტერნატივები:[24][40][41][42]

წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში კოლექტომიის შემდეგ, კლინიკური შედეგებისა და გართულებების ერთ-ერთი სისტემური მიმოხილვის თანახმად, ქირურგიული ჩარევის შემდეგ ადრეული ან გვიანი გართულებები უვითარდება პაციენტების დაახლოებით მესამედს.[81] მიუხედავად იმისა, რომ ქირურგიული პროცედურები რეკომენდებულია პაციენტთა სპეციფიკური ჯგუფისთვის, ამ პროცედურებთან დაკავშირებული პოსტოპერაციული გართულებები სათანადო მნიშვნელობით უნდა შეფასდეს.[81]

მსუბუქი წყლულოვანი კოლიტი

დაავადების მსუბუქი ფორმის შემთხვევაში, რემისიის ინდუცირების მკურნალობაა ტოპიკური (რექტული) ან პერორული ამინოსალიცილატები (იგივე 5-ამინოსალიცილატები), ან ორივეს კომბინაცია.[8][41][42]​ კორტიკოსტეროიდები ასევე შეიძლება დაემატოს ამინოსალიცილატების თერაპიას.[41][42]​​ ამინოსალიცილატები მოიცავს მესალაზინს, სულფასალაზინს, ბალსალაზიდს და ოლსალაზინს. მესალაზინი არის ერთადერთი ამინოსალიცილატი, რომელიც ხელმისაწვდომია ტოპიკური ფორმულაციის სახით.

პერორალური ამინოსალიცილატი არ არის ისეთი ეფექტური, როგორც ტოპიკური; თუ ინიშნება, მსუბუქი UC-ის საწყისი მკურნალობისთვის დაბალი დოზის პერორალური ამინოსალიცილატი გამოიყენება.[24][42]​ რეკომენდირებულია პერორალური ამინოსალიცილატების დღეში ერთხელ მიღება, მაგრამ უფრო ხშირი დოზების გამოყენება შესაძლებელია პაციენტის პრეფერენციიდან გამომდინარე, მკურნალობისადმი დამყოლობის ოპტიმიზაციის მიზნით.[24]

პროქტიტის პირველი რიგის მკურნალობა

პირველი რიგის მკურნალობა მსუბუქი აქტიური წყლულოვანი პროქტიტის მქონე პაციენტებისთვის რემისიის ინდუცირებისათვის რექტალური ამინოსალიცილატია.[24][41]​

რექტალური ამინოსალიცილატი რექტალურ კორტიკოსტეროიდთან შედარებით მეტად არის რეკომენდებული.[24][41]​

პირველი რიგის მკურნალობა მარცხენამხრივი კოლიტის დროს

მარცხენამხრივი კოლიტის დროს რემისიის ინდუცირების პირველი რიგის სამკურნალო საშუალება არის რექტული ამინოსალიცილატი (უპირატესია რექტულ კორტიკოსტეროიდთან შედარეთ), პერორულ ამინოსალიცილატთან კომბინაციაში.[8][24][41][42]​​​​

ალტერნატიული მკურნალობა მარცხენამხრივი კოლიტისთვის

მსუბუქი აქტიური მარცხენამხრივი კოლიტით პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ აუტანლობა ან არ აქვთ რეაქცია პერორული და რექტალური ამინოსალიცილატებზე, რემისიის ინდუცირებისთვის რეკომედებულია პერორული ბუდეზონიდის მულტიმატრიცული სისტემის დამატება.[8][24][41]​​[42]​​

მეორე თაობის კორტიკოსტეროიდები, როგორიცაა ბუდეზონიდის მულტიმატრიცული სისტემა, თანდათან ხდება მკურნალობის პირველადი არჩევანი მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის წყლულოვანი კოლიტის დროს.[41][82][83]​ ისინი საგულისხმოდ ნაკლებად ასოცირდებიან კორტიკოსტეროიდებთან დაკავშირებულ გვერდით მოვლენებთან, ვიდრე ტრადიციული კორტიკოსტეროიდები.[84] მულტიმატრიცული ტექნოლოგია შეიძლება ხელს უწყობდეს დამყოლობას, რადგან ნაკლები ტაბლეტია საჭირო.[85]

პირველი რიგის მკურნალობა ექსტენსიური UC-სთვის

ამერიკის გასტროენტეროლოგიის კოლეჯის რჩევით, უპირატესი საშუალება არის პერორული ამინოსალიცილატი.[24]

ექსტენსიური UC-ის ალტერნატიული მკურნალობა

მსუბუქი წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში, რომელთაც აღნიშნებათ რეზისტენტობა პერორული და რექტალური ამინოსალიცილატების ოპტიმიზებული თერაპიის მიმართ, რეკომენდებულია პერორული პრედნიზოლონის ან ბუდეზონიდის მულტიმატრიცული სისტემის დამატება.[24][41]​

რემისიის შენარჩუნება

AGA გაიდლაინები ზომიერიდან მძიმე UC-ის სამკურნალო ცალკეულ რეკომენდაციებს რემისიის ინდუცირებისა და შენარჩუნებისთვის არ წარმოადგენენ.[40] მიიჩნევენ, რომ თუ წამალი (გარდა კორტიკოსტეროიდებისა და ციკლოსპორინისა) ეფექტურია რემისიის ინდუქციისთვის, უნდა გაგრძელდეს რემისიის შესანარჩუნებლად, თუ სხვა რამ არ არის მითითებული.[40][41]​

შემანარჩუნებელი თერაპიის მიზანია კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი კლინიკური და ენდოსკოპიური რემისიის შენარჩუნება; სისტემური კორტიკოსტეროიდები ნებისმიერი სიმძიმის UC-ის რემისიის შესანარჩუნებლად რეკომენდებული არ არის.[24][41]​

ჰოსპიტალიზირებული ASUC

მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტის მქონე პაციენტებმა, რომლებიც აღწევენ რემისიას ინფლიქსიმაბით, უნდა განგრძონ მკურნალობა ამ პრეპარატით რემისიის შესანარჩუნებლად.[24]

მძიმე მწვავე წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულმა პაციენტებმა, რომლებიც აღწევენ რემისიას ციკლოსპორინით, რემისიის შესანარჩუნებლად მკურნალობა უნდა განაგრძონ თიოპურინით.[24]

ზომიერიდან მძიმე მიმდინარეობის UC

საშუალო-მძიმე ხარისხის წყლულოვანი კოლიტით დაავადებულმა პაციენტებმა, რომლებმაც მიაღწიეს რემისიას სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორებით და/ან იმუნომოდულატორებით ან ტოფაციტინიბით, რემისიის შესანარჩუნებლად არ უნდა მიიღონ ამინოსალიცილატები.[24][40]

თიოპურინები ან მეთოტრექსატი

საშუალო-მძიმე ხარისხის წყლულვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებმაც რემისიას მიაღწიეს კორტიკოსტეროიდული ინდუქციით, რემისიის შესანარჩუნებლად უპირატესობა ენიჭება თიოპურინს, ვიდრე ჩაურევლობას.[40]

მთეოტრექსატით მონოთერაპია არ არის რეკომენდებული რემისიის შესანარჩუნებლად.[24][40]

TNF-ალფა ინჰიბიტორები

საშუალო-მძიმე აქტიური წყლულვანი კოლიტით დაავადებულ პაციენტებში, რომლებთანაც მიღწეულია რემისია სიმსივნის ნერკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორებით (ადალიმუმაბი, გოლიმუმაბი ან ინფლიქსიმაბი), მკურნალობის გაგრძელება რეკომენდებულია რემისიის შესანარჩუნებლად.[24]

უსტეკინუმაბი:

ამერიკის გასტროენტეროლოგთა ასოციაცია არ წარმოადგენს განსხვავებულ რეკომენდაციებს რემისიის შესანარჩუნებლად.[40] მიიჩნევენ, რომ თუ უსტეკინუმაბი ეფექტურია რემისიის ინდუქციისთვის, იგი უნდა გაგრძელდეს რემისიის შესანარჩუნებლად.[40]

ვედოლიზუმაბი

პაციენტებში, რომლებმაც მიაღწიეს რემისიას ვედოლიზუმაბით, მკურნალობის გაგრძელება რეკომენდებულია რემისიის შესანარჩუნებლად.[24]

JAK ინჰიბიტორები

თუ ტოფაციტინიბით ან უპადაქტინიბით მიიღწევა რემისია, წარსულში ზომიერიდან მძიმე მიმდინარეობის UC-ის მქონე პაციენტებთან რემისიის შესანარჩუნებლად რეკომენდებულია მკურნალობის გაგრძელება.[24][71][86]

მსუბუქი UC

მსუბუქი წყლულოვანი კოლიტით დაავადებული პაციენტების დიდმა უმრავლესობამ, რომელიც აღწევს რემისიას ამინოსალიცილატის თერაპიით, უნდა განაგრძოს მისი გამოყენება რემისიის შესანარჩუნებლად.[24][41]​

მაღალი დოზის ამინოსალიცილატით შემანარჩუნებელ თერაპიაზე მყოფი პაციენტები, რომელთაც ესაჭიროებათ კორტიკოსტეროიდების 2 ან მეტი კურსი 12 თვის განმავლობაში, ან ისინი, ვინც ხდებიან დამოკიდებულნი ან რეზისტენტულნი კორტიკოსტეროიდების მიმართ, საჭიროებენ მკურნალობის გადაყვანსა თიოპურინზე, სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორი-ალფას ინჰიბიტორზე, ვედოლიზუმაბზე ან ტოფაციტინიბზე.[30][41]​​ მკურნალობის არჩევანი უნდა განისაზღვროს კლინიკური ფაქტორებითა და იმით თუ რა არის პაციენტისთვის უმჯობესი.[30][41]​

პროქტიტი

მსუბუქად აქტიური წყლულოვანი პროქტიტით დაავადებულ პაციენტებში რემისიის შესანარჩუნებლად რეკომენდებულია რექტალური ამინოსალიცილატი.[24][41]​

მარცხენამხრივი ან ექსტენსიური UC

მსუბუქად აქტიური მარცხენამხრივი ან ექსტენსიური წყლულოვანი პროქტიტით დაავადებულ პაციენტებში რემისიის შესანარჩუნებლად რეკომენდებულია პერორული ამინოსალიცილატი.[8][24][41][42]​​​​

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას