ახალ გამოვლენილი წინაგულების ფიბრილაცია (მოციმციმე არითმია)

ამერიკის გულის ასოციაციiისა (AHA) და ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების (ESC) გაიდლაინები ხაზს უსვამს რისკ-ფაქტორებზე დაფუძნებულ მიდგომას ვალიდური კლინიკური რისკის ქულის გამოყენებით, როგორიცაა CHA₂DS₂-VASc ქულათა სისტემა. ThCHA₂DS₂-VASc ქულა ითვლება ყველაზე ვალიდურ ქულად; თუმცა, რისკის ქულების უფრო ახალმა ონლაინ კალკულატორებმა, როგორიცაა ATRIA (ანტიგოაგულაცია და რისკფაქტორები წინაგულების ფიბრილაცისა) და GARFIELD (გლობალური ანტიკოაგულანტების რეესტრი წინაგულების ფიბრილაციის სფეროში), iCHA₂DS₂-VASc-თან შედარებით შესაძლოა ზომიერად გააუმჯობესოს დისკრიმინაცია მაღალ და დაბალ რისკებს შორის და მოგვცეს პოტენციური უპირატესობები კონკრეტულ პოპულაციებში.[1]Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e1-156. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001193 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38033089?tool=bestpractice.com

CHA2DS2-VASc ქულათა სისტემა თრომბოემბოლიზმის რისკისთვის[1]Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e1-156. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001193 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38033089?tool=bestpractice.com [2]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/5/373/5899003?login=false

2 ქულა თითოეულს:

• ინსულტი, გარდამავალი იშემიური შეტევა ან თრომბოემბოლია ანამნეზში.

• ასაკი ≥75 წელი

1 ქულა თითოეულს:

• ასაკი 65-74 წელი

• ჰიპერტენზიის, დიაბეტის, გულის შეგუბებითი უკმარისობის ან სისხლძარღვთა დაავადების ისტორია (მიოკარდიუმის ინფარქტი, აორტის კომპლექსური ფოლაქი, პერიფერიული არტერიული დაავადება)

• მდედრობითი სქესი

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CHA2DS2-VASc (გულის შეგუბებითი უკმარისობა/მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია, ჰიპერტენზია, ასაკი ≥75 წელი [გაორმაგებული], დიაბეტი, ინსულტი [გაორმაგებული], სისხლძარღვოვანი დაავადება, ასაკი 65-74, სქესის კატეგორია [მდედრობითი])ადაპტირებულია იანვრიდან CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA / ACC / HRS გაიდლაინი წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტთა მართვისათვის: ამერიკის კარდიოლოგიის კოლეჯისა / ამერიკული გულის ასოციაციის სამუშაო ჯგუფის ანგარიში პრაქტიკის სახელმძღვანელო პრინციპებისა და გულის რიტმის საზოგადოების შესახებ. J Am Coll კარდიოლი. 2014 დეკ. 2;64(21):e1-76 [Citation ends].

აღნიშნული ქულათა სისტემის მიხედვით, ქულა 0, 1, და ≥2 მიუთითებს შესაბამისად დაბალ, საშუალო და მაღალ რისკზე.

ATRIA[92]Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, et al. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA study stroke risk score. J Am Heart Assoc. 2013 Jun 21;2(3):e000250. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.113.000250 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23782923?tool=bestpractice.com

ATRIA ინსულტის რისკის მოდელი განიხილავს ასაკს და წინა ინსულტს, როგორც დომინანტ რისკის პროგნოზულ ფაქტორს, შესაძლო ქულებით 7 -დან 15-მდე პაციენტებისათვის, რომელთაც გადატანილი აქვთ ინსულტი, და 0-დან 12-მდე ანამნეზში ინსულტის გარეშე.

ასაკი

• ≥85 წელზე 6 ქულა წინა ინსულტის გარეშე, 9 ანამნეზში ინსულტით

• 75-დან 84 წლამდე 5 ქულა წინა ინსულტის გარეშე, 7 ანამნეზში ინსულტის ისტორიით

• 65-დან 74 წლამდე 3 ქულა წინა ინსულტის გარეშე, 7 ანამნეზში ინსულტის ისტორიით

• <65 წელზე 0 ქულა წინა ინსულტის გარეშე, 8 ანამნეზში ინსულტის ისტორიით

მიხედავად ინსულტის ისტორიისა, ყველა ქვემოთ ჩამოთვლილ რისკფაქტორს ენიჭება 1 ქულა:

• მდედრობითი სქესი

• დიაბეტი

• გულის შეგუბებითი უკმარისობა

• ჰიპერტენზია

• პროტეინურია

• eGFR <45 ან თირკმლის დაავადების ბოლო სტადია

აღნიშნული ქულათა სისტემის მიხედვით, ქულა 0-5, 6, და 7-15 მიუთითებს შესაბამისად დაბალ, საშუალო და მაღალ რისკზე.

GARFIELD[93]Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, et al. Improved risk stratification of patients with atrial fibrillation: an integrated GARFIELD-AF tool for the prediction of mortality, stroke and bleed in patients with and without anticoagulation. BMJ Open. 2017 Dec 21;7(12):e017157. https://bmjopen.bmj.com/content/7/12/e017157.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29273652?tool=bestpractice.com

​ GARFIELD რისკის კალკულატორი აფასებს სიკვდილობის, იშემიური ინსულტის და მასიური სისხლდენის მომავალ რისკს, პაციენტებში ახლადდიაგნოსტირებული წინაგულების ფიბრილაციით ანტიკოაგულანტების გამოყენების გზამკვლევის დასადგენად. [ GARFIELD-AF Opens in new window ]

იგი მოიცავს: ასაკს, ინსულტის ისტორიას, სისხლდენას, გულის უკმარისობას, თირკმლის ქრონიკული დაავადებას, რეგიონს, ეთნიკურობას, ანტიკოაგულანტის გამოყენებას, მდედრობით სექსს, კაროტიდების ოკლუზიური დაავადების ანამნეზს, დემენციასა და მწეველობას. ამ ქულათა სისტემის მიხედვით, 0-0.89, 0.9-1.59 ქულები, და ≥1.6 მიუთითებს შესაბამისად დაბალ, საშუალო და მაღალ რისკზე.

CHADS2 ქულათა სისტემა თრომბოემბოლიზმის რისკისთვის[94]Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. http://jama.ama-assn.org/content/285/22/2864.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11401607?tool=bestpractice.com

წინაგულების ფიბრილაციითა და არასარქვლოვანი (ძირითადად რევმატული) დაავადებებით პაციენტებში, თრომბოემბოლიური ინსულტი დადგინდა CHADs2 ქულის გამოთვლით. The CHADS2 ქულათა სისტემა გამოყენებადი და დასამახსოვრებლად მარტივია. თუმცა, თრომბოემბოლიური შემთხვევების რისკი არის ერთმანეთთან მჭიდროდ დაკავშირებული მოვლენების ერთობლიობა, რისკების დაბალ, საშუალო და მაღალ რისკად დაყოფა ხელოვნურია, განსაკუთრებით მხოლოდ რამდენიმე რისკფაქტორის გათვალისწინებით. CHADS₂ ქულათა სისტემის მნიშვნელობა წინაგულების ციმციმის მქონე პაციენტების რისკის სტრატიფიკაციაში, რომლებიც გადიან პირდაპირი დენით კარდიოვერსიას, არ არის სანდო, განსაკუთრებით იმ პაციენტებისათვის, რომელტაც დაბალი აქვთ CHADS₂ ქულა და იგი ჩანაცვლებულია CHA₂DS₂-VASc-ით გაიდლაინებში.[95]Yarmohammadi H, Varr BC, Puwanant S, et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion (from the ACUTE Trial Substudy). Am J Cardiol. 2012 Jul 15;110(2):222-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22503581?tool=bestpractice.com

ცვალებადია გულის შეგუბებითი უკმარისობა, ჰიპერტენზია, ასაკი, შაქრიანი დიაბეტი და ინსულტის ანამნეზი. თითოეულ ცვლადს ეძლევა 1 ქულა გარდა ინსულტის ან წინა გარდამავალი იშემიური შეტევის ანამნეზისა, რომელსაც აქვს 2 ქულა. ამ სქემის ვალიდაცია მიუთითებს დაბალ რისკს CHADS2-ის 0 ქულა, საშუალო რისკს CHADS2 1დან-2 მდე და CHADS2 >2 ზე მეტი ქულის მაღალ რისკს მომავალი თრომბოემბლიური ინსულტისთვის.

ინსულტის მაჩვენებელი 100 პაციენტზე წელიწადში CHADS2- ის მიხედვით ანტითრომბული თერაპიის გარეშე არის:

ქულა 0: ინსულტის რისკი 1.9% (95% CI 1.2-3.0)

ქულა 1: ინსულტის რისკი 2.8% (95% CI 2.0-3.8)

ქულა 2: ინსულტის რისკი 4.0% (95% CI 3.1-5.1)

ქულა 3: ინსულტის რისკი 5.9% (95% CI 4.6-7.3)

ქულა 4: ინსულტის რისკი 8.5% (95% CI 6.3-11.1)

ქულა 5: ინსულტის რისკი 12.5% (95% CI 8.2-17.5)

ქულა 6: ინსულტის რისკი 18.2% (95% CI 10.5-27.4).

წინაგულების ფიბრილაციის მქონე პაციენტებში თრომბოემბოლიზმის რისკ ფაქტორები

ამერიკის კარდიოლოგთა კოლეჯის, AHA, ESC, და გულის რითმის საზოგადოების, ასევე წინაგულების ფიბრილაციის ნაციონალური რეგისტრის (NRAF) გაიდლაინებმა მოგვაწოდა ანტიკოაგულანტების გამოყენების დასაბუთება, რომელიც დაფუძნებულია CHADS და CHA₂DS₂-VASc ქულათა სისტემების მიხედვით შეფასებულ რისკფაქტორებზე.[1]Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2024 Jan 2;149(1):e1-156. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000001193 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38033089?tool=bestpractice.com [96]Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J. 2006 Mar;151(3):713-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16504638?tool=bestpractice.com

გარდა იმისა, რომ გვიჩვენებს მკურნალობის საჭიროებას წინაგულების ციმციმის გამოვლენისთანავე, CHADS₂ და CHA₂DS₂-VASc ქულები ასევე პირდაპირ არის ასოცირებული ახლადგამოვლენილი წინაგულების ციმციმის ინსიდესთან.[97]Saliba W, Gronich N, Barnett-Griness O, et al. Usefulness of CHADS2 and CHA2DS2-VASc Scores in the Prediction of New-Onset Atrial Fibrillation: A Population-Based Study. Am J Med. 2016 Aug;129(8):843-9. https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(16)30286-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27012854?tool=bestpractice.com

ნაკლებად დამტკიცებული ან სუსტი რისკ ფაქტორები

• მდედრობითი სქესი.

• ასაკი 65-74 წელი

• კორონარული არტერიების დაავადება

• თირეოტოქსიკოზი.

საშუალო რისკ ფაქტორები

• ასაკი ≥75 წელი

• ჰიპერტენზია

• გულის უკმარისობა

• მარცხენა პარკუჭოვანი განდევნის ფრაქცია ≤35%

• შაქრიანი დიაბეტი.

მაღალი რისკ ფაქტორები

• წინა ინსულტი, გარდამავალი იშემიური შეტევა ან ემბოლიზმი.

• მიტრალური სტენოზი

• გულის ხელოვნური სარქველი

HAS-BLED[98]Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20299623?tool=bestpractice.com

HAS-BLED არის ქულათა სისტემა, რომელშიც ჰიპერტენზიის, თირკმლის ან ღვიძლის პათოლოგიური ფუნქციის, ინსულტის, სისხლდენის ან მისი რისკების, ლაბილური საერთაშორისო ნორმალიზებული შეფარდების, ხანდაზმული ასაკის ჯგუფისა (>65წელი) და წამლების/ალკოჰოლის (წამლები როგორიცაა ანტიაგრეგანტები) თითოეულ კლინიკურ მახასიათებელს ენიჭება 1 ქულა. ამ ქულათა სისტემაზე დაყრდნობით, სისხლდენის რისკი მნიშვნელოვნად მაღალია ≥3 ქულისთვის.

HEMORR2HAGES ქულათა სისტემა[96]Gage BF, Yan Y, Milligan PE, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J. 2006 Mar;151(3):713-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16504638?tool=bestpractice.com HEMORR2HAGES calculator Opens in new window

ინსულტის რისკისა და ანტიკოაგულაციური თერაპიის სარგებლის გათვალისწინების გარდა, უნდა განიხილებოდეს ჰემორაგიის რისკი (განსაკუთრებით ინტრაკრანიული). იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ ვარფარინს, ქულათა რამდენიმე სისტემა მიზნად ისახავს სისხლდენის რისკის დაყოფას. HEMORR2HAGES ქულათა სისტემით ქულები დანიშნულია თითოეული რისკ ფაქტორისთვის: ღვიძლის ან თირკმლის დაავადება, ეთანოლის არასწორი გამოყენება, ავთვისებიანი მდგომარეობა, ხანდაზმული ასაკი (>75 წელი) თრომბოციტების შემცირებული რაოდენობა ან ფუნქცია, განმრეორებითი სისხლდენის რისკი, უკონტროლო ჰიპერტენზია, ანემია, გენეტიკური ფაქტორი, ჭარბად დაცემის რისკი და ინსულტი. თითო ქულა ეწერება თითოეულ რისკ ფაქტორს, გარდა წინა სისხლდენისა (განმეორებითი სისხლდენის რისკი), რომელსაც ეძლევა 2 ქულა.

ამ სისტემის გამოყენებით, წინაგულების ფიბრილაციის ეროვნული რეესტრის მონაწილეთა (რომლებსაც დანიშნუი ქონდათ ვაარფარინი) ძირითადი სისხლდენის რისკი, სტრატიფიცირებული HEMORR2HAGES- ის მიერ, იყო შემდეგნაირი.

სისხლდენა ყოველ 100 ქულაზე-წელიწადში ვარფარინი:

ქულა 0: 1.9% (95% CI 0.6 - 4.4)

ქულა 1: 2.5 (95% CI 1.3 - 4.3)

ქულა 2: 5.3 (95% CI 3.4 - 8.1)

ქულა 3: 8.4 (95% CI 4.9 -13.6)

ქულა 4: 10.4 (95% CI 5.1 - 18.9)

ქულა ≥5: 12.3 (95% CI 5.8 to 23.1)