Clostridium difficile-თან დაკავშირებული დაავადება

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

მკურნალობის მთავარ მიზანს წარმოადგენს გამომწვევი ანტიმიკრობული მედიკამენტის მიღების შეწყვეტა და შესაბამისი თერაპიის დაწყება. ყველა პაციენტი, რომელიც არ არის უკვე ჰოსპიტალიზებული, უნდა მოთავსდეს სტაციონარში, გარდა იმ შემთხვევებისა როცა პაციენტს არ აღენიშნება სისტემური სიმპტომები ან ორგანოების დისფუნქცია; ასეთ შემთხვევაში პაციენტს შეუძლია მკურნალობა ამბულატორიულად ჩაიტაროს.

ამ განყოფილების რეკომენდაციების უმეტესობა ეფუძნება ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების (IDSA)/ამერიკის ჯანდაცვის ეპიდემიოლოგიის საზოგადოების (SHEA) გაიდლაინებს, რომლებიც 2018 წლის დასაწყისში გამოქვეყნდა, ხოლო ფოკუსირებული განახლება კი 2021 წელს.[2][72] 2021 წელს გამოქვეყნებული გასტროენტეროლოგიის ამერიკული კოლეჯის (ACG) გაიდლაინები დიდწილად მხარს უჭერს ამ რეკომენდაციებს, თუმცა გასტროენტეროლოგიის ამერიკული კოლეჯი ასევე რეკომენდაციას უწევს ფეკალური მიკრობიოტის ტრანსპლანტაციას, როგორც მეორე რიგის ვარიანტს მძიმე და ფულმინანტურ დაავადებაში (ასევე მორეციდივე დაავადების დროს), და ვანკომიცინს, როგორც სასურველ პირველი რიგის მკურნალობას საწყისი ეპიზოდის სამკურნალოდ. აქ ასევე მოცემულია დეტალური რჩევები დიდი ბრიტანეთიდან და ევროპიდან. მიუხედავად იმისა, რომ რეკომენდაციები ზოგადად თანმიმდევრულია, განსაკუთრებით ფიდაქსომიცინის, როგორც პირველი რიგის თერაპიის პოპულარიზაციასთან დაკავშირებით, არსებობს მნიშვნელოვანი განსხვავებები.[74]

Clostridioides difficile: diagnosis and treatments Opens in new window

ინფექციის პრევენცია და კონტროლი

ჰოსპიტალიზებული პაციენტები დადასტურებული ან საეჭვო ინფექციით უნდა მოთავსდნენ იზოლირებულ პალატაში ცალკე ტუალეტით, რათა შემცირდეს სხვა პაციენტებზე ინფექციის გადაცემის რისკი. თუ საავადმყოფოში იზოლირებული პალატების რაოდენობა შეზღუდულია, პრიორიტეტი უნდა მიენიჭოს განავლის შეუკავებლობის მქონე პაციენტებს. მნიშვნელოვანია, რომ საეჭვო ინფექციის შემთხვევაში პაციენტის კონტაქტები შეიზღუდოს ტესტის პასუხების მიღებამდე. კონტაქტის შეზღუდვა უნდა გაგრძელდეს დიარეის მოხსნიდან სულ მცირე 48 საათის განმავლობაში, ან საავადმყოფოდან გაწერამდე, თუ C difficile-ს ინფექციის მაჩვენებლები მაღალი რჩება.[2][63]

პაციენტის პალატაში შესვლისას მედიცინის მუშაკებს უნდა ეცვათ ხალათი და ხელთათმანები. ხელის ჰიგიენის პროცედურები უნდა ჩატარდეს პაციენტთან კონტაქტამდე და კონტაქტის შემდეგ, ასევე ხელთათმანების მოხსნის შემდეგ. ამ დროს უნდა გამოვიყენოთ წყალი და საპონი, ან ალკოჰოლის შემცველ პროდუქტი. პაციენტებს ასევე უნდა ავუხსნათ, რომ დაიბანონ ხელები და მიიღონ შხაპი, რითაც შეამცირებენ კანზე სპორების რაოდენობას. თუ ეს შესაძლებელია, სასურველია პაციენტის ერთჯერადი ხელსაწყოების გამოყენება (რექტული თერმომეტრები რეკომენდებული არ არის).[2]

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციამ შეიმუშავა ხელების სწორად დაბანის გაიდლაინები. სტრუქტურული დაბანის ტექნიკა უფრო ეფექტური გამოდგა C difficile-ს წინააღმდეგ ბრძოლაში, ვიდრე არასტრუქტურული.[62] WHO: guidelines on hand hygiene Opens in new window

გამომწვევი აგენტის შეწყვეტა

დიაგნოზის პირველივე ვარაუდზე ყველა ანტიბიოტიკის მიღება რაც შეიძლება მალე უნდა შეწყდეს.[2]თუ ანტიბიოტიკების შეწყვეტა შეუძლებელია, მათ მაგივრად უნდა გამოიყენენონ სხვა აგენტი, რომელიც ნაკლებად სავარაუდოდ გამოიწვევს C difficile ინფექციას. კერძოდ, არ უნდა დაინიშნოს ამპიცილინი, ცეფალოსპორინები, კლინდამიცინი, კარბაპენემები და ფტორქინოლონები.

დამხმარე მკურნალობა

თავდაპირველად პაციენტი უნდა შეფასდეს სითხის სტატუსზე, განსაკუთრებით თუ იგი სტაციონარში იმყოფება. თუ საჭიროა, უნდა გაკეთდეს ჰიდრატაცია და ელექტროლიტების ჩანაცვლება. დიარეის საწინააღმდეგო საშუალებების, მათ შორის ოპიოიდების და ლოპერამიდის, გამოყენებისგან თავი უნდა შევიკავოთ, თუმცა ამ რეკომენდაციის დამადასტურებელი მონაცემები არ არსებობს.

საწყისი ეპიზოდი: ანტიბიოტიკოთერაპია

ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა დაიწყოს ემპირიულად, თუ შესაძლებელია, რომ ლაბორატორიული დადასტურება შეყოვნდეს (>48 საათით) ან არსებობს ინფექციის ელვისებრი განვითარების რისკი. სხვა შემთვევებში ანტიბიოტიკოთერაპია დიაგნოზის დადასტურების შემდეგ უნდა დაიწყოს, რათა შევზღუდოთ ანტიბიოტიკების ჭარბი გამოყენება. რეკომენდებული სქემები ეფუძნება დაავადების სიმძიმეს, ასევე იმას, არის თუ არა მოცემული ეპიზოდი პირველი თუ განმეორებითი.

ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოება/ამერიკის ეპიდემიოლოგიის ჯანდაცვის საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ფიდაქსომიცინს, როგორც პირველი რიგის აგენტს C difficile ინფექციის საწყისი ეპიზოდისთვის, რადგან ის უფრო ეფექტურია ვიდრე ვანკომიცინი მდგრადი კლინიკური პასუხის თვალსაზრისით. აღნიშნული რეკომენდაცია ემყარება საშუალო სარწმუნოობის მტკიცებულებას. ფიდაქსომიცინი შეიძლება არ იყოს ფართოდ ხელმისაწვდომი და უფრო ძვირადღირებულია; ამიტომ, ვანკომიცინი რჩება მისაღებ ალტერნატივად. უწინ, უპირატესი ანტიბიოტიკი იყო პერორალური მეტრონიდაზოლი; თუმცა, ახლა ის რეკომენდებულია მხოლოდ მაშინ, თუ პირველი რიგის აგენტების ხელმისაწვდომობა შეზღუდულია.[2][72]

საწყისი ეპიზოდი: არა მძიმე

დამხმარე კლინიკური მონაცემები: ლეიკოციტოზი ≤15,000 უჯრედი/მლ და შრატის კრეატინინი <0.13 მმოლი/ლ (<1.5 მგ/დლ)

პირველი რიგის მკურნალობა: პერორალური ფიდაქსომიცინი 10 დღის განმავლობაში

ალტერნატიული მკურნალობა: პერორალური ვანკომიცინი ან მეტრონიდაზოლი 10 დღის განმავლობაში

საწყისი ეპიზოდი: მძიმე

დამხმარე კლინიკური მონაცემები: ლეიკოციტოზი ≥15,000 უჯრედი/მლ და შრატის კრეატინინი >0.13 მმოლი/ლ (<1.5 მგ/დლ)

პირველი რიგის მკურნალობა: პერორალური ფიდაქსომიცინი 10 დღის განმავლობაში

ალტერნატიული მკურნალობა: პერორალური ვანკომიცინი 10 დღის განმავლობაში

საწყისი ეპიზოდი: ფულმინანტური (მძიმე, გართულებული ინფექცია)

დამხმარე კლინიკური მონაცემები: ჰიპოტენზია, შოკი, ილეუსი ან მეგაკოლონი

პირველი რიგის მკურნალობა: პერორალური ვანკომიცინი (უფრო მაღალი დოზით, ვიდრე არაფულმინანტური ინფექციის დროს). თუ სახეზეა ილეუსი, შესაძლებელია ვანკომიცინის რექტული გზით მიღება. ინტრავენური მეტრონიდაზოლი ინიშნება პერორალურ ან რექტულ ვანკომიცინთან ერთად, განსაკუთრებით თუ სახეზეა ილეუსი, რადგან მან შეიძლება ხელი შეუშალოს პერორალური ვანკომიცინის მსხვილ ნაწლავამდე მიღწევას

ალტერნატიული მკურნალობა: ტიგეციკლინი ან იმუნოგლობულინები გამოიყენება პაციენტებში, რომლებიც არ პასუხობენ პირველი რიგის მკურნალობას, მაგრამ საკონტროლო კვლევები მათზე არ ჩატარებულა.

გასტროენტეროლოგიის ამერიკული კოლეჯი გირჩევთ ვანკომიცინს ან ფიდაქსომიცინს მძიმე ან არამძიმე დაავადების საწყისი ეპიზოდის სამკურნალოდ.[57]

საეთაშორისო გაიდლაინებით შეიძლება რეკომენდებული იყოს სხვადასხვა მკურნალობა, ამიტომ უნდა მივმართოთ ადგილობრივ გაიდლაინებს.

ბრიტანეთის ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ვანკომიცინს საწყისი ეპიზოდისთვის, დაავადების სიმძიმის მიუხედავად. ფიდაქსომიცინი ითვლება მეორე რიგის აგენტად. მეტრონიდაზოლი რეკომენდებულია მხოლოდ ვანკომიცინთან კომბინაციაში სიცოცხლისათვის საშიში ინფექციების დროს, ან ვანკომიცინთან ერთად ან მის გარეშე ინფექციების დროს, სადაც პირველი ან მეორე რიგის ანტიბიოტიკები არაეფექტურია და მხოლოდ სპეციალისტის ხელმძღვანელობით.[75]
ევროპაში, კლინიკური მიკრობიოლოგიისა და ინფექციური დაავადებების ევროპული საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ფიდაქსომიცინს, როგორც მოვლის სასურველ სტანდარტს საწყისი ეპიზოდის სამკურნალოდ, ალტერნატიულ ვარიანტად განიხილება ვანკომიცინი. ფიდაქსომიცინი არის რჩეული პრეპარატი რეციდივის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში. მეტრონიდაზოლი რეკომენდებულია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სხვა სასურველი ვარიანტი არ არის ხელმისაწვდომი. მძიმე, გართულებული ან რეფრაქტერული ინფექციების დროს რეკომენდებულია ფიდაქსომიცინი ან ვანკომიცინი (მეტრონიდაზოლის ან ტიგეციკლინის ინტრავენური შეყვანით ან მის გარეშე).[76]

მეტა ანალიზით დადგინდა, რომ უმაღლესი ხარისხის მტკიცებულება ადასტურებს ფიდაქსომიცინის მნიშვნელოვან უპირატესობას ვანკომიცინთან შედარებით სტაბილური სიმპტომური განკურნების მიღწევის თვალსაზრისით (განისაზღვრება როგორც სხვაობა განკურნებული დიარეოს მქონე პაციენტების რაოდენობასა და რეციდივის მქონე პაციენტებსა და სიკვდილის შემთხვევებს შორის) არამრავლობითი მორეციდივე ინფექციების მქონე ზრდასრულებში. შესაბამისად, ის მკურნალობის უკეთეს ოფციად ითვლება, ვიდრე ვანკომიცინი, ყველა პაციენტისთვის, გარდა მძიმე ინფექციის შემთხვევებისა. მეტრონიდაზოლით განკურნების მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად ჩამოუვარდებოდა ვანკომიცინსა და ფიდაქსომიცინს. გარდა ამისა, ფიდაქსომიცინი შეიძლება იყოს უფრო ეფექტური რეციდივის თავიდან ასაცილებლად ვანკომიცინთან შედარებით.[77][78][79][80]

კოჰრეინის ერთი მიმოხილვით მიღებულ იქნა საშუალო ხარისხის მტკიცებულება, რომლის თანახმად ვანკომიცინი უპირატესია მეტრონიდაზოლთან შედარებით, ხოლო ფიდაქსომიცინი უპირატესია ვანკომიცინთან შედარებით, C difficile ინფექციის მქონე პაციენტებში განკურნების მიღწევის თვალსაზრისით, თუმცა სხვაობა ეფექტიანობის მაჩვენებლებს შორის დიდი არ არის. შეუძლებელია მყარი დასკვნების გაკეთება ანტიბიოტიკოთერაპიის ეფექტურობის შესახებ მძიმე დაავადების დროს, რადგან კვლევების უმეტესობაში ასეთი პაციენტების გამოირიცხებოდნენ. შეუძლებელია დასკვნების გაკეთება მსუბუქი ინფექციის მქონე პაციენტებში ანტიბიოტიკოთერაპიის საჭიროებაზე, გარდა გამომწვევი ანტიბიოტიკის შეწყვეტისა, ვინაიდან ეს მიმოხილვა არ მოიცავდა მკურნალობის გარეშე საკონტროლო კვლევებს.[81] [ ]

ვანკომიცინი და ფიდაქსომიცინი უპირატესი პრეპარატებია ფონური ნაწლავის ანტებითი დაავადების მქონე პაციენტებში. ამ პაციენტებს ზოგადად ესაჭიროებათ აგრესიული მართვა სტაციონარის პირობებში. იმუნოსუპრესიული პრეპარატების შეწყვეტის ან გაგრძლების გადაწყვეტილება ნაწლავის ანთებითი დაავადების მქონე პაციენტებში, ინფექციის მწვავე ფაზაში, ყოველ კონკრეტულ შემთხვევაში ინდივიდუალურად უნდა იქნას მიღებული.[82] თუ მკურნალობა შეჩერებულია, დაკვირვების მონაცემებით და ექსპერტის მოსაზრებით, მკურნალობა შეიძლება განახლდეს მიზნობრივი ანტიბიოტიკოთერაპიიდან 48-72 საათის შემდეგ.[83]

მიუხედავად იმისა, რომ წამლის თერაპიული მონიტორინგი ჩვეულებრივ არ არის რეკომენდებული პერორალური ვანკომიცინის გამოყენებისას, ის შეიძლება განიხილებოდეს ინდივიდუალურად, განსაკუთრებით მაღალი რისკის სიტუაციებში, როდესაც მოსალოდნელია მაღალი კონცენტრაცია სისხლში (მაგ., თირკმლის უკმარისობა, კომბინირებული ორალური და ენტერალური თერაპია, მძიმე დაავადება, ნაწლავის ანთებითი დაავადება).[84]

C. difficile-ს რეზისტენტობა ფიდაქსომიცინის, ვანკომიცინის, მეტრონიდაზოლისა და ტიგეციკლინის მიმართ იშვიათად აღინიშნა.[85]

ნიტაზოქსანიდი და ფუსიდის მჟავა შეიძლება ეფექტიანი იყოს C difficile ინფექციის საწყისი ეპიზოდის მკურნალობაში, მაგრამ მისი დამხმარე მტკიცებულებათა რაოდენობა მწირია. არ არსებობს კარგი ხარისხის მტკიცებულება, რომელიც დაადასტურებდა რიფაქსიმინის, ტიგეციკლინის ან ბაციტრაცინის ეფექტიანობას საწყისი ეპიზოდის მკურნალობისას.[86][87]

მძიმე და ფულმინანტური დაავადება: ქირურგიული ჩარევა

ქირურგიული ჩარევა დაავადების მძიმე ფორმის დროს შეიძლება გახდეს საჭირო ან როცა ანტიბიოტიკოთერაპიას შედეგი არ მოაქვს.[2][3][88]ელვისებრი დაავადება სათანადოდ არ არის შეფასებული როგორც სიცოცხლისათვის საშიში მდგომარეობა, რაც გამოწვეულია მისი სიმძიმის შესახებ ცოდნის ნაკლებობით და არასპეციფიკური კლინიკური სინდრომით. ადრეული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა კარგი გამოსავლის უმნიშვნელოვანესი ფაქტორებია, ხოლო ადრეული ქირურგიული ჩარევა საჭიროა იმ შემთხვევაში, როცა კონსერვატიული თერაპია უშედეგოა ან როცა ლეიკოციტების რაოდენობა ან ლაქტატის დონე მატულობს. უპირატეს ქირურგიული პროცედურას წარმოადგენს სუბტოტალური კოლექტომია სწორი ნაწლავის შენარჩუნებით. ალტერნატიულ მიდგომას წარმოადგენს მარყოჟოვანი ილეოსტომია (მსხვილი ნაწლავის ლავაჟით და ვანკომიცინის ანტეროგრადული შესხურებებით).[2][89] ორივე პროცედურას აქვს გადარჩენის მსგავსი მაჩვენებლები; თუმცა, მარყუჟის ილეოსტომია დაკავშირებულია ქირურგიული უბნის ინფექციების დაბალ რისკთან და მსხვილი ნაწლავის შენარჩუნების უფრო მაღალ მაჩვენებელთან. მტკიცებულება შეზღუდულია.[90][91]

მძიმე და ფულმინანტური დაავადება: ფეკალური მიკრობიოტის ტრანსპლანტაცია

ACG რეკომენდაციას უწევს ფეკალური მიკრობიოტას ტრანსპლანტაციას (FMT) მძიმე და ფულმინანტური დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც რეფრაქტერული არიან ანტიბიოტიკოთერაპიის მიმართ, განსაკუთრებით, როდესაც პაციენტები ჩაითვლებიან ცუდ ქირურგიულ კანდიდატებად.[57] თუმცა, IDSA/SHEA ამჟამად არ გირჩევთ ფეკალური მიკრობიოტას ტრანსპლანტაციას ამ პაციენტებში.[2]რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ არ იყო სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება მედიკამენტურ თერაპიასა და FMT-ს შორის პირველადი ინფექციის მქონე პაციენტებში.[92] საეთაშორისო გაიდლაინებით შეიძლება რეკომენდებული იყოს სხვადასხვა მკურნალობა, ამიტომ უნდა მივმართოთ ადგილობრივ გაიდლაინებს. იხილეთ განმეორებითი ინფექცია: ფეკალური მიკრობიოტას ტრანსპლანტაცია ქვემოთ.

განმეორებითი ინფექცია: ანტიბიოტიკოთერაპია

რეციდივის მაჩვენებლები მერყეობს 5%-დან 50%-მდე, თუმცა ერთი კვლევით დადგინდა, რომ სულ მცირე ერთი რეციდივი ვითარდება ჰოსპიტალური ინფექციების 21%-ში და არაჰოსპიტალური ინფექციების 14%-ში.[6] საწყისი ეპიზოდის ვანკომიცინით მკურნალობის შემთხვევაში პაციენტების დაახლოებით 25%-ს უვითარდება სულ მცირე ერთი რეციდივი.[93][94]

IDSA/SHEA რეკომენდაციას იძლევა, რომ პირველი ეპიზოდის მკურნალობა უნდა განიხილებოდეს შემდეგი ანტიბიოტიკების სქემებით:[2][72]

პირველი რიგის მკურნალობა: ფიდაქსომიცინის სტანდარტული 10-20 დღიანი კურსი

ალტერნატიული მკურნალობა: პერორალური ვანკომიცინის ხანგრძლივი შემცირებული და პულსირებული დოზის რეჟიმი, ან პერორალური ვანკომიცინის სტანდარტული 10 დღიანი კურსი (თუ მეტრონიდაზოლი გამოიყენებოდა საწყის ეპიზოდში).

შემდგომ რეციდივებს შეიძლება ვუმკურნალოთ შემდეგი ანტიბიოტიკებით:[2][72]

ფიდაქსომიცინის სტანდარტული 10-20 დღიანი კურსი

პერორალური ვანკომიცინის შემცირებადი ან პულსური სქემა

პერორალური ვანკომიცინის სტანდარტული 10-დღიანი კურსი, რომელსაც მოჰყვება რიფამპიცინის 20-დღიანი კურსი.

ACG რეკომენდაციას უწევს პერორალური ვანკომიცინის (ფიდაქსომიცინის, ვანკომიცინის ან მეტრონიდაზოლის საწყისი კურსის შემდეგ) ან ფიდაქსომიცინის (ვანკომიცინის ან მეტრონიდაზოლის საწყისი კურსის შემდეგ) შემცირებული და პულსირებული დოზის რეჟიმს პირველი რეციდივისთვის. პერორალური ვანკომიცინი შეიძლება განიხილებოდეს შემდგომი რეციდივებისთვის.[57]

ბრიტანეთის ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ფიდაქსომიცინს, როგორც რჩეულ მკურნალობას ინფექციის შემდგომი ეპიზოდისთვის სიმპტომების გაქრობიდან 12 კვირის განმავლობაში, ან ვანკომიცინს ან ფიდაქსომიცინს, თუ შემდგომი ეპიზოდი 12 კვირაზე მეტია სიმპტომების გაქრობიდან.[75]
ევროპაში, კლინიკური მიკრობიოლოგიისა და ინფექციური დაავადებების ევროპული საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ფიდაქსომიცინს პირველი რეციდივისთვის. პირველი ან შემდგომი რეციდივის ალტერნატიული ვარიანტია ვანკომიცინის დოზის თანდათანობითი შემცირება და პულსთერაპია.[76]

ვანკომიცინის შემცირების და პულსის დოზირების რეჟიმები უფრო ეფექტური იყო, ვიდრე შემცირებული და პულსის დოზირების რეჟიმები (გახსნის სიხშირე იყო 83% 68% და 54% შესაბამისად) მორეციდივე ინფექციისთვის. თუმცა, მტკიცებულებები არასაკმარისია.[95]

განმეორებითი ინფექცია: ბეზლოტოქსუმაბი

ადამიანის მონოკლონური ანტისხეული, რომელიც უკავშირდება C difficile-ს ტოქსინს B. იგი დამტკიცებულია გამოსაყენებლად აშშ-სა და ევროპაში, C difficile-ს ინფექციის რეციდივის შესამცირებლად მოზრდილებში, რომლებიც იღებენ ანტიბაქტერიულ მკურნალობას C difficile ინფექციის წინააღმდეგ და რომელთაც აქვთ რეციდივის მაღალი რისკი. პრეპარატი არ არის ნაჩვენები C. difficile ინფექციის სამკურნალოდ და არ არის ანტიბაქტერიული პრეპარატი, ამიტომ უნდა იქნას გამოყენებული ანტიბიოტიკოთერაპიასთან ერთად. ბეზლოტოქსუმაბი უნდა იქნას გამოყენებული სპეციალისტის მეთვალყურეობის ქვეშ.

ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების/ამერიკის ჯანდაცვის ეპიდემიოლოგიის საზოგადოების გაიდლაინები გვთავაზობენ ბეზლოტოქსუმაბის გამოყენებას სტანდარტული მოვლის ანტიბიოტიკებთან ერთად რეციდივის პრევენციისთვის პაციენტებში, რომლებსაც ჰქონდათ განმეორებითი ეპიზოდი ბოლო 6 თვის განმავლობაში, განსაკუთრებით მათ, ვისაც აქვს რეციდივის მაღალი რისკი (მაგ. ასაკი ≥65 წელზე მეტი, იმუნოდეფიციტი, მძიმე დაავადება წარდგენისას), იმ პირობით, ინტრავენური გამოყენებისთვის ლოჯისტიკა არ არის პრობლემა. ეს რეკომენდაცია ეფუძნება ძალიან დაბალი სიზუსტის მტკიცებულებას.[72] ACG ასევე რეკომენდაციას უწევს ბეზლოტოქსუმაბის გამოყენებას რეციდივის პროფილაქტიკისთვის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ რეციდივის მაღალი რისკი.[57]

ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი გვირჩევს არ შევთავაზოთ პაციენტს ბეზლოტოქსუმაბი მორეციდივე ინფექციის თავიდან ასაცილებლად, რადგან ის არაეფექტურია[75]
ევროპაში, კლინიკური მიკრობიოლოგიისა და ინფექციური დაავადებების ევროპული საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ბეზლოტოქსუმაბს (სტანდარტული ანტიბიოტიკების გარდა) საწყისი ეპიზოდის სამკურნალოდ რეციდივის მაღალი რისკის მქონე პირებში, როგორც პირველი რიგის აგენტი პირველი რეციდივისთვის და მეორე რიგისთვის. აგენტი შემდგომი რეციდივისთვის.[76]

ორ მე-3 ფაზის კვლევაში ბეზლოტიქსუმაბის ერთჯერადი დოზის მიცემა (კომბინაციაში სტანდარტულ ანტიბიოტიკოთერაპიასთან) C difficile-ს პირველადი ან განმეორებითი ინფექციის სამკურნალოდ დაკავშირებული იყო რეციდივების 38%-ით ნაკლებ მაჩვენებლთან მხოლოდ ანტიბიოტიკოთერაპიასთან შედარებით. სტაბილური განკურნება (12 კვირა რეციდივის გარეშე) აღინიშნებოდა პაციენტების 64%-ში, განსხვავებით 54%-ისა პლაცებოს ჯგუფში. ყველაზე ხშირი არასასურველი ეფექტები იყო გულისრევა და დიარეა; პრეპარატის არასასურველი ეფექტების პროფილი პლაცებოს მსგავსი იყო.[96] ბეზლოტოქსუმაბი არ იყო უფრო ეფექტური მორეციდივე ინფექციის სამკურნალოდ, ვიდრე ფეკალური მიკრობიოტის ტრანსპლანტაცია.[97] მონაცემები ბეზლოტოქსუმაბის გამოყენების შესახებ, როდესაც ფიდაქსომიცინი გამოიყენება როგორც სტანდარტული ანტიბიოტიკი, შეზღუდულია.[72]

პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულის შეგუბებითი უკმარისობა ანამნეზში, ბეზლოტოქსუმაბის გამოყენება მიზანშეწონილია, როდესაც სარგებელი აღემატება რისკს. კლინიკურ კვლევებში, გულის უკმარისობა უფრო ხშირად დაფიქსირდა ბეზლოტოქსუმაბით პლაცებოსთან შედარებით, ძირითადად პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულის შეგუბებითი უკმარისობა.[72]

განმეორებითი ინფექცია: ფეკალური მიკრობიოტას ტრანსპლანტაცია

IDSA/SHEA რეკომენდაციის თანახმად, ფეკალური მიკრობიოტას ტრანსპლანტაცია (FMT) შესაძლებელია პაციენტებში, რომლეთაც ჰქონდათ სულ მცირე ორი რეციდივი და ანტიბიოტიკოთერაპია უშედეგო აღმოჩნდა.[2] თუმცა, ACG რეკომენდაციას უწევს ტრანსპლანტაციის გათვალისწინებას, როგორც პირველი რიგის ვარიანტს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ დაავადების მეორე ან შემდგომი რეციდივი შემდგომი რეციდივების თავიდან ასაცილებლად.[57]

ბრიტანეთის ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ვანკომიცინს საწყისი ეპიზოდისთვის, დაავადების სიმძიმის მიუხედავად.[98]
ევროპაში, კლინიკური მიკრობიოლოგიისა და ინფექციური დაავადებების ევროპული საზოგადოება ასევე რეკომენდაციას უწევს FMT-ის განხილვას, როგორც პირველი რიგის თერაპიას მორეციდივე ეპიზოდის დროს მათ, ვისაც ადრე ჰქონდა ორი ან მეტი ეპიზოდი.[76]

პროცედურა მდგომარეობს ჯანმრთელი დონორისგან აღებული დამუშავებული განავლის იმპლანტაციაში ინფიცირებული პაციენტის ნაწლავში, ნაწლავური დისბიოზის კორექტირების მიზნით. აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ (FDA) დაამტკიცა ორი დაპატენტებული ფეკალური მიკრობიოტა პროდუქტი C. difficile-ის განმეორებითი ინფექციის პრევენციისთვის ≥18 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში. Rebyota® ინიშნება რექტალურად, როგორც ერთჯერადი დოზა, ხოლო Vowst® მიიღება პერორალურად 3 დღის განმავლობაში. სხვა ბრენდირებული პროდუქტები შეიძლება ხელმისაწვდომი იყოს სხვა ქვეყნებში. დაგეგმილ FMT-მდე შესაძლებელია პერორალური ვანკომიცინის მოკლე ინდუქციური კურსის ჩატარება C difficile ინფექციის ტვირთის შესამცირებლად იმ პაციენტებში, რომლებიც არ იღებენ ანტიბიოტიკებს.

არსებობს მტკიცებულება, რომელიც მხარს უჭერს FMT-ის გამოყენებას მორეციდივე ინფექციებისთვის.

Cochrane-ის ერთმა მიმოხილვამ აღმოაჩინა, რომ FMT მნიშვნელოვნად გააუმჯობესებდა მორეციდივე ინფექციების გარჩევადობას იმუნოკომპეტენტურ მოზრდილებში, საშუალო სიზუსტის მტკიცებულებებზე დაყრდნობით, ალტერნატიულ მკურნალობასთან შედარებით (მაგ., ანტიბიოტიკები). მონაცემების ნაკლებობის გამო, შეუძლებელია დასკვნების გაკეთება იმუნოდეფიციტის მქონე პაციენტებში სარგებლობის ან ზიანის შესახებ. როგორც ჩანს, FMT იწვევს სერიოზული გვერდითი მოვლენების სიხშირის მცირე შემცირებას (ზომიერი სიზუსტის მტკიცებულება) და შეიძლება შეამციროს ყველა მიზეზით სიკვდილიანობა (დაბალი სიზუსტის მტკიცებულება). თუმცა, ასეთი შედეგების გაზრდილი რისკი არ არის გამორიცხული, რადგან მოვლენების რაოდენობა მცირე იყო.[99] [ ]

რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევებმა წარმატების მაღალი მაჩვენებელი აჩვენა.[100][101][102] მეტა-ანალიზების თანახმად, ეფექტურობის მაჩვენებელი 82.1%-დან 95.6%-მდე მერყეობს.[103][104] აშშ-ს რეესტრის პროსპექტიულმა რეალურმა ანალიზმა აჩვენა, რომ პაციენტების 90% განიხილებოდა განკურნებულად (ანუ, დიარეა მოგვარდა დამატებითი მკურნალობის საჭიროების გარეშე) 1-თვიანი დაკვირვების შემდეგ. 1 თვეში განკურნებულთაგან, პაციენტების 4%-ს განუვითარდა რეციდივი 6 თვის განმავლობაში.[105] თუმცა, მიკრობიოტას ტრანსპლანტაცია ასოცირებულია განკურნების უფრო დაბალ მაჩვენებელთან რანდომიზებულ კვლევებში, შედარებით ღია ეტიკეტირებულ და ობსერვაციულ კვლევებთან, და ეფექტურობა უფრო მაღალია მორეციდივე ინფექციისთვის, რეფრაქტორულ დაავადებასთან შედარებით.[106]

როგორც ჩანს, ფეკალური მიკრობიოტას ტრანსპლანტაცია არის ოპტიმალური მიდგომა მორეციდივე დაავადების სამკურნალოდ, ანტიბიოტიკებთან შედარებით, როგორიცაა ვანკომიცინი ან ფიდაქსომიცინი ან პლაცებო.[107][108][109] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების სისტემატური მიმოხილვით დადგინდა, რომ არსებობს ზომიერი ხარისხის მტკიცებულება, რომელიც მიუთითებს იმაზე, რომ FMT უფრო ეფექტურია ვიდრე ვანკომიცინი ან პლაცებო.[110] კიდევ ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა, რომ ტრანსპლანტაცია (კოლონოსკოპიით ან ნაზოიეიუნური მილით ვანკომიცინის მიღებიდან 4-დან 10 დღის შემდეგ) აღემატებოდა ფიდაქსომიცინს ან ვანკომიცინს კლინიკური და მიკრობიოლოგიური განკურნების ან მხოლოდ კლინიკური განკურნების თვალსაზრისით.[111]
FMT-ის წარმატება შეიძლება გაუმჯობესდეს FMT-ის დროს ნაწლავის ადეკვატური მომზადებით და პერი-FMT პერიოდში ანტიბიოტიკების მართვის პრაქტიკის ოპტიმიზაციის გზით. არამოდიფიცირებადი რისკ-ფაქტორები, რომლებიც ზრდის მკურნალობის წარუმატებლობის რისკს, მოიცავს ხანდაზმულ ასაკს, მძიმე ინფექციას, ნაწლავის ანთებით დაავადებას, C. difficile-ს წინა ჰოსპიტალიზაციას და სტაციონარულ სტატუსს.[112]

ACG რეკომენდაციას უწევს ფეკალური მიკრობიოტას ტრანსპლანტაციას, სასურველია კოლონოსკოპიის ან პერორალური კაფსულების საშუალებით (ან ოყნით, თუ სხვა მეთოდები მიუწვდომელია) და გთავაზობთ პროცედურის განმეორებას პაციენტებისთვის, რომლებიც განიცდიან რეციდივს საწყისი ეპიზოდიდან რვა კვირის განმავლობაში.[57]

FMT-ის ეფექტურობა კოლონოსკოპიის გამოყენებით აღემატება FMT-ის ეფექტურობას კლიზმისა და ნაზოგასტრიკული მილის გამოყენებით და შედარებულია FMT-ის ეფექტურობასთან ორალური კაფსულების გამოყენებით.[113]

გაყინული ან ლიოფილიზებული FMT ისეთივე ეფექტურია, როგორც ახალი FMT დიარეის შესამსუბუქებლად, ხოლო ქვედა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში მიწოდება შეიძლება იყოს უფრო ეფექტური, ვიდრე ზედა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მიწოდება.[101][114][115][116]
პერორალური კაფსულები პერსპექტიულია მათი შეყვანის სიმარტივის გამო და საერთო ეფექტურობა 82%-ს აღემატება მიწოდების ამ მეთოდით.[104]

FMT-ს ზოგადად კარგად იტანენ, თუმცა მას ახასიათებს არასასურველი ეფექტებიც, როგორიცაა ცხელება, მუცლის მომატებული მგრძნობელობა ან დისკომფორტი, მეტეორიზმი, გულისრევა/ღებინება, დიარეა/შეკრულობა და ინფექციები.[117]

FMT-თან დაკავშირებული გვერდითი ეფექტები დაფიქსირდა პაციენტების 19%-ში, რომლებსაც უტარდებოდათ FMT და ზოგადად მიჩნეული იყო მსუბუქიდან ზომიერამდე და თვითშეზღუდვით. თუმცა სერიოზული გვერდითი მოვლენები, მათ შორის ინფექციები და სიკვდილი, დაფიქსირდა პაციენტების 1.4%-ში. ყველა სერიოზული გვერდითი მოვლენა დაფიქსირდა ლორწოვანის ბარიერის დაზიანების მქონე პაციენტებში.[118]
პაციენტებს, რომლებმაც მიიღეს FMT კოლონოსკოპიით, აღენიშნებოდათ მეტი გვერდითი ეფექტები იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებმაც მიიღეს FMT კლიზმით ან პერორალური კაფსულებით.[119]
გრძელვადიანი შედეგები უცნობია.

FMT რეკომენდებულია ნაწლავის ანთებითი დაავადების მქონე პაციენტებისთვის.

ადრინდელი დაკვირვების მონაცემები ვარაუდობდა, რომ FMT შეიძლება იყოს ნაკლებად ეფექტური C. difficile ინფექციის სამკურნალოდ პაციენტებში ნაწლავის ანთებითი დაავადებით.[120]კოჰორტული კვლევების მეტა-ანალიზით დადგინდა, რომ C difficile-ს ინფექციის მქონე პაციენტებში FMT-ის შემდეგ განკურნების მაჩვენებლის თვალსაზრისით არ არსებობს რაიმე მნიშვნელოვანი სხვაობა იმის მიხედვით, აქვს თუ არა ადგილი ნაწლავის ანთებით დაავადებას, თუმცა საჭიროა შემდგომი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევები ასეთ პაციენტებში მისი უსაფრთხოებისა და ეფექტიანობის დასადასტურებლად.[121] სხვა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ FMT, როგორც ჩანს, ძალიან ეფექტური თერაპიაა ამ პაციენტებში განმეორებითი ინფექციების პრევენციისთვის.[122]
ამის მიუხედავად, ACG რეკომენდაციას იძლევა, რომ ფეკალური მიკრობიოტას ტრანსპლანტაცია უნდა იქნას გათვალისწინებული მორეციდივე ინფექციის შემთხვევაში ნაწლავის ანთებითი დაავადების მქონე პაციენტებში.[57]

FMT-ს შეუძლია გადასცეს პათოგენები, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული ან სიცოცხლისთვის საშიში ინფექციები.

303 იმუნოკომპრომისული პაციენტისა სისტემური მიმოხილვით დადგინდა, რომ განსხვავება არ არის სერიოზული უარყოფითი ეფექტების მაჩვენებლებს შორის იმუნოკომპრომისულ და იმუნოკომპეტენტურ პაციენტებს შორის, რომელთაც ჩაუტარდათ FMT.[123] თუმცა, FDA-მ გააფრთხილა, რომ ღვიძლის ტრანსპლანტაციამ შეიძლება გადაიცეს მულტირეზისტენტული მიკროორგანიზმები, რამაც გამოიწვიოს სერიოზული ან სიცოცხლისთვის საშიში ინფექციები, განსაკუთრებით იმუნოკომპრომეტირებულ პაციენტებში. ეს მოხდა მას შემდეგ, რაც ცნობილი გახდა ორი შემთხვევის შესახებ, როცა იმუნოკომპრომისულ ზრდასრულ პაციენტებში FMT-ის შემდეგ განვითარდა ინვაზიური ინფექციები, რომლებიც გამოწვეული იყო გაფართოებული სპექტრის ბეტა-ლაქტამაზას (ESBL)-გამომყოფი ეშერიხია კოლით. ერთ-ერთი პაციენტი მოკვდა.[124]
FDA-ს რეკომენდაციით, სამედიცინო ორგანიზაციებმა უნდა გაითვალისწინონ FMT პროდუქტებით პათოგენური ბაქტერიების, კერძოდ ენტეროპათოგენური ეშერიხია კოლის (EPEC) და შიგა-ტოქსინის წარმომქმნელი ეშერიხია კოლის (STEC) გავრცელების შესაძლო რისკი და მისგან გამომდინარე სერიოზული არასასურველი რეაქციები.[125]
FDA-მ გააფრთხილა, რომ FMT-ის კლინიკურმა გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს მაიმუნის ჩუტყვავილას ვირუსის გადაცემა და რომ საჭიროა დამატებითი სიფრთხილის ზომები 2022 წლის 15 მარტს მოწოდებული განავლის ნიმუშებისთვის.[126] იხილეთ მაიმუნის ყვავილი
პროსპექტიული კოჰორტული კვლევით დადგინდა, რომ პაციენტებს, რომელთაც ჩაუტარდათ FMT, სისხლის ინფექციის ნაკლები რისკი აქვთ იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც იღებენ ანტიბიოტიკებს.[127]
განავალი შესაძლოა შეიცავდეს საკვებ ალერგენებსაც.

ეს მკურნალობა დამატებით კვლევებს მოითხოვს, ვინაიდან FMT-ის საკვანძო კომპონენტები სუსტად არის გაშუქებული.[128]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას