მწვავე სინუსიტი

გაიდლაინების თანახმად, ანტიბიოტიკოთერაპია ზოგადად რეკომენდებულია იმუნოკომპრომენტირებული, ან მძიმე ფორმის ავადობის მქონე პაციენტებისთვის.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com [40]Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet Infect Dis. 2008 Sep;8(9):543-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718440?tool=bestpractice.com

მიუხედავად იმისა, რომ გაიდლაინები შეიძლება განსხვავდებოდეს ემპირიული ანტიბიოტიკების მიხედვით, კვლევებმა ვერ დაადასტურეს რაიმე სხვაობა კლინიკურ შედეგში ანტიბიოტიკების სხვადასხვა სქემის გამოყენებისას.[44]Rosenfeld RM. Clinical Practice. Acute sinusitis in adults. N Engl J Med. 2016 Sep 8;375(10):962-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27602668?tool=bestpractice.com

დაავადების მძიმე ფორმის მქონე ან იმუნოკომპრომისული პაციენტებისთვის პირველი რიგის პრეპარატის სახით რეკომენდებულია ამოქსიცილინ/კლავულანატის მაღალი დოზები, ბეტა-ლაქტამაზას გამომუშავების უნარის მქონე S pneumoniae-ის ენდემურად მომატებული სიხშირის გამო.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com ამოქსიცილინ/კლავულანატის მაღალი დოზები ეფექტურია ვარიაბელური მგრძნობელობის მქონე პნევმოკოკების წინააღმდეგ.[56]Harrison CJ, Woods C, Stout G, et al. Susceptibilities of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, including serotype 19A, and Moraxella catarrhalis paediatric isolates from 2005 to 2007 to commonly used antibiotics. J Antimicrob Chemother. 2009 Mar;63(3):511-9. https://academic.oup.com/jac/article/63/3/511/693929 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19174454?tool=bestpractice.com

პენიცილინის მიმართ ალერგიის მქონე პაციენტებისთვის გონივრულ ალტერნატივას წარმოადგენს კომბინირებული თერაპია კლინდამიცინით და მესამე თაობის ცეფალოსპორინით (მაგ. ცეფიქსიმი, ცეფპოდოქსიმი, ცეფპროზილი). ასეთი პაციენტებისთვის არსებობს ცეფალოსპორინებზე ჯვარედინი მგრძნობელობის რისკი, თუმცა ეს რისკი დაბალია, თუ ალერგია ვლინდება მხოლოდ გამონაყარის სახით, რესპირატორული ფუნქციის დარღვევის გარეშე.[47]Pichichero ME, Zagursky R. Penicillin and cephalosporin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 May;112(5):404-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24767695?tool=bestpractice.com

ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკების მიმართ ალერგიულ მოზრდილი პირებისთვის მისაღებ ალტერნატივას აგრეთვე წარმოადგენს დოქსიციკლინი; თუმცა მისი გამოყენება ბავშვებში არ არის რეკომენდებული კბილების შეფერვისა და ემალის ჰიპოპლაზიის რისკის გამო.[48]Gaillard T, Briolant S, Madamet M, et al. The end of a dogma: the safety of doxycycline use in young children for malaria treatment. Malar J. 2017 Apr 13;16(1):148. https://malariajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12936-017-1797-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28407772?tool=bestpractice.com

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი გვირჩევს კლარითრომიცინს, ერითრომიცინს (ორსულ ქალებში), ან დოქსიციკლინს (მოზრდილებში და 12 წელზე უფროსი ასაკის ახალგაზრდებში), როგორც პირველი რიგის არჩევანს პენიცილინზე ალერგიისა და აუტანლობის მქონე ადამიანებისთვის.[46]National Institute for Health and Care Excellence. Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing. Oct 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng79

ფტორქინოლონები გამოიყენება მხოლოდ მწვავე ბაქტერიული სინუსიტის მქონე პაციენტებში, როდესაც მკურნალობის სხვა ალტერნატივა არ არსებობს.[49]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects. Jul 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-updates-warnings-oral-and-injectable-fluoroquinolone-antibiotics მათი გამოყენება დასაშვებია ზრდასრულებში, თუ პენიცილინით ან ცეფალოსპორინებით მკურნალობა შეუძლებელია. ფთორქინოლონები ფრთხილად უნდა დაინიშნოს ბავშვებში, ძვალკუნთოვანი სისტემის გვერდითი ეფექტების რისკის გამო.[50]Adefurin A, Sammons H, Jacqz-Aigrain E, et al. Ciprofloxacin safety in paediatrics: a systematic review. Arch Dis Child. 2011 Sep;96(9):874-80. https://adc.bmj.com/content/96/9/874.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21785119?tool=bestpractice.com 2018 წლის ნოემბერში, ევროპის წამლის სააგენტომ (EMA) დაასრულა სისტემურ და საინჰალაციო ფტორქინოლონებთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი, უნარშემზღუდველი და პოტენციურად შეუქცევადი არასასურველი ეფექტების მიმოხილვა. ეს გვერდითი ეფექტები მოიცავს ტენდინიტს, მყესის გახევას, ართრალგიას, ნეიროპათიებს და სხვა ძვალკუნთოვან ან ნერვული სისტემისმხრივ ეფექტებს. ამ მიმოხილვის შედეგად, EMA იძლევა ფტორქინოლონების შეზღუდვის რეკომენდაციას, მხოლოდ მნიშვნელოვანი ან სიცოცხლისათვის საშიში ბაქტერიული ინფექციების დროს გამოსაყენებლად. მეტიც რეკომენდებულია, რომ ფტორქინოლონები არ უნდა გამოვიყენოთ მსუბუქი და ზომიერი ინფექციების დროს, იმ შემთხვევების გარდა, როდესაც კონკრეტული ინფექციის სხვა შესაბამისი ანტიბიოტიკები ვერ გამოიყენება; ფტორქინოლონები ასევე არ უნდა გამოვიყენოთ არამძიმე, არაბაქტერიული, ან თვითგანკურნებადი ინფექციების დროს. მყესის დაზიანების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იმყოფებიან ასაკოვანი, თირკმელების უკმარისობის მქონე პაციენტები ან პაციენტები, რომელთაც გადანერგული აქვთ პარენქიმული ორგანოები, ასევე ისინი, რომლებიც მკურნალობენ კორტიკოსტეროიდებით. თავიდან უნდა ავიცილოთ ფტორქინოლონის და კორტიკოსტეროიდის ერთდროული მიღება.[51]European Medicines Agency. Disabling and potentially permanent side effects lead to suspension or restrictions of quinolone and fluoroquinolone antibiotics. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/quinolone-fluoroquinolone-article-31-referral-disabling-potentially-permanent-side-effects-lead_en.pdf გაერთიანებული სამეფოს მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) მხარს უჭერს ამ რეკომენდაციებს.[52]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects 2016 წელს აშშ-ს სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა უსაფრთხოების მსგავსი კომუნიკე, რომელიც ზღუდავდა ფტორქინოლონების გამოყენებას მწვავე სინუსიტის, მწვავე ბრონქიტის და საშარდე გზების გაურთულებელი ინფექციების დროს.[53]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA advises restricting fluoroquinolone antibiotic use for certain uncomplicated infections; warns about disabling side effects that can occur together. Jul 2016 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain ამ შეზღუდვების გარდა, FDA-მ გაავრცელა გაფრთხილებები აორტის გაშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ უარყოფითი გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკის შესახებ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფტორქინოლონებს.[54]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [55]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

მკურნალობის კურსის რეკომენდებული ხანგრძლივობა არ არის ცხადი.[40]Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet Infect Dis. 2008 Sep;8(9):543-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718440?tool=bestpractice.com თუმცა, მიზანშეწონილია 10-14 დღე, განსაკუთრებით იმუნოკომპრომენტირებული, ან დაავადების მძიმე ფორმის მქონე პაციენტებისთვის.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com

თუ მკურნალობის 3-5 დღის შემდეგ სიმპტომების გაუმჯობესება არ აღინიშნა, გასათვალისწინებელი ხდება ალტერნატიული ანტიბიოტიკების ჩართვის აუცილებლობა.[2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com ასევე საჭიროა ყელ-ყურ-ცხვირის სპეციალისტის კონსულტაციის საკითხის დაყენება.

ინფექციის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც ესაჭიროება ჰოსპიტალიზაცია, მიზანშეწონილია ინტრავენური ანტიბიოტიკოთერაპიის ჩატარება.

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

სპეციალისტს გააჩნია შესაძლებლობა, განახორციელოს ანტიბიოტიკოთერაპიის კორექცია ნაკლებგავრცელებული პათოგენებური მიკროორგანიზმების დაფარვის მიზნით (მაგალითად, დაამატოს მეტრონიდაზოლი ან კლინდამიცინი ანაერობებზე გავლენის გასაძლიერებლად), აგრეთვე უზრუნველყოს ხელახალი შეფასება თანმხლები პათოლოგიების და ანატომიური ანომალიების არსებობაზე, ან სულაც დაგეგმოს ქირურგიული მკურნალობა.[2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ადექვატური დასვენება, ჰიდრატაცია და სახის თბილი ნიღაბი შეიძლება სასარგებლო იყოს, ასევე C ვიტამინისა და თუთიის გამოყენება.[25]Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb 20;58(suppl s29):1-464. https://www.rhinologyjournal.com/Documents/Supplements/supplement_29.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32077450?tool=bestpractice.com თერაპიული მეთოდის შერჩევა დამოკიდებულია სპეციფიური სიმპტომების არსებობაზე.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

რეკომენდებულია ტკივილის და/ან ცხელების აღმოცენებისას. მედიკამენტის შერჩევა განპირობებულია პაციენტის მიერ ტკივილის სუბიექტური აღქმის ხარისხით.

კოდეინის გამოყენება უკუნაჩვენებია 12 წლამდე ასაკის ბავშვებში, ამასთანავე, მისი მოხმარება რეოკმენდებული არ არის 12-18 წლის მოზარდებში, რომელთაც აღენიშნებათ სიმსუქნე ან მდგომარეობები, როგორებიცაა ძილის ობსტრუქციული აპნოე ან ფილტვის მძიმე დაავადება, ვინაიდან ამგვარ პირობებში იმატებს სუნთქვის პრობლემების რისკი.[28]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women. Apr 2017 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-restricts-use-prescription-codeine-pain-and-cough-medicines-and ზოგადად რეკომენდებულია 12 წლის ან მეტი ასაკის პაციენტებისთვის საშუალო ინტენსივობის მწვავე ტკივილის სამკურნალოდ, რომლის წარმატებული მართვა სხვა ტკივილგამაყუჩებლების საშუალებით ვერ ხერხდება. გამოიყენება მინიმალური ეფექტური დოზით, დროის უმოკლესი პერიოდის განმავლობაში, არაუმეტეს 3-დღიანი სამკურნალო კურსის სახით.[29]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Codeine: restricted use as analgesic in children and adolescents after European safety review. Jun 2013 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/codeine-restricted-use-as-analgesic-in-children-and-adolescents-after-european-safety-review [30]European Medicines Agency. Restrictions on use of codeine for pain relief in children - CMDh endorses PRAC recommendation. Jun 2013 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/restrictions-use-codeine-pain-relief-children-cmdh-endorses-prac-recommendation

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შესაძლოა უზრუნველყოფდნენ სიმპტომურ შვებას ცხვირის დახშობის (გაჭედილობის) დროს.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com

ადგილობრივი მოქმედების (ტოპიკალური) აგენტები (მაგ. ოქსიმეტაზოლინი) უპირატესია სისტემური მოქმედების აგენტებზე (მაგ. ფსევდოეფედრინზე), გაზრდილი პოტენციალის და ნაკლები გვერდითი ეფექტების განვითარების რისკის გამო

ადგილობრივი მოქმედების (ტოპიკალური) აგენტების გამოყენება უნდა იზღუდებოდეს 3-5 დღით, რიკოშეტული შეგუბებითი ეფექტის პრევენციის მიზნით.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

რეკომენდებულია ცხვირის დახშობის~გაჭედილობის (congestion) მქონე პაციენტებისთვის.

ითვლება ეფექტურ საშუალებად და გააჩნია სისტემური გვერდითი ეფექტების დაბალი ინციდენტობა.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [32]Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol. 2005 Dec;116(6):1289-95. https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(05)01934-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16337461?tool=bestpractice.com [34]Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;(12):CD005149. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005149.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24293353?tool=bestpractice.com [ ] In people with acute sinusitis, what are the effects of intranasal corticosteroids?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.279/fullსწორი პასუხის ჩვენება

ჩვეულებრივ, თერაპია რეკომენდებულია მინიმუმ 1 თვის განმავლობაში; თუმცა ეს დამოკიდებულია დაავადების მიმდინარეობაზე.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მარილოვანი ხსნარით შესხურება შესაძლოა იყოს გამოსადეგი ცხვირის დახშობის/გაჭედილობის (congestion) სამკურნალოდ ანთებითი რეაქციის შემცირების და ლორწოს გათხელებნის გზით, აგრეთვე გააჩნია დამატებითი უპირატესობა,რაც მდგომარეობს სხვა მედიკამენტების ნაკლებად გამოყენებაში.

ცხვირში ფიზიოლოგიური ხსნარის შესხურებები შესაძლოა ხელს უწყობდეს ნაზალური სიმპტომების შემსუბუქებას; თუმცა მათი გამოყენებისას საჭიროა სიფრთხილე, რადგან თუ პაციენტს არ ჩატარებია სინუსის ენდოსკოპიური ქირურგიული მანიპულაცია, შესაძლოა განვითარდეს ზეწოლის შეგრძნება ან დისკომფორტი სახის არეში ხსნარის არა-ოპერირებულ სინუსში ჩარჩენის შედეგად.[36]King D, Mitchell B, Williams CP, et al. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 20;(4):CD006821. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006821.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25892369?tool=bestpractice.com

პაციენტებისთვის შესაძლოა სარგებლის მომტანი იყოს თვით-ნაკეთი მარილოვანი ხსნარებით შესხურება. University of Michigan Health System: saltwater washes (nasal saline lavage or irrigation) for sinusitis Opens in new window

ზოგიერთი გაიდლაინი ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწესებამდე საწყისი 10 დღის განმავლობაში რეკომენდაციას უწევს ფრთხილი დაკვირვების ტაქტიკას დამხმარე თერაპიის პირობებში,[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com რადგან მსუბუქი შემთხვევების უმეტესობა ექვემდებარება უკუგანვითარებას მათი გამოყენების გარეშეც.[39]Guarch Ibáñez B, Buñuel Álvarez JC, López Bermejo A, et al. The role of antibiotics in acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis [in Spanish]. An Pediatr (Barc). 2011 Mar;74(3):154-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21237732?tool=bestpractice.com თუმცა, რადგან დაუყონებლივი ანტიბიოტიკოთერაპიის შედეგად შესაძლებელი ხდება სიმპტომების ხანგრძლივობის შემცირება, მისი გამოყენება დასაშვებია, თუ თერაპიის სარგებლიანობა (ანუ, ინფექციის ერადიკაცია, სიმპტომების გაუმჯობესება, ავადმყოფობის ხანგრძლივობის შეზღუდვა) გადაწონის მის რისკებს (ანუ, გვერდით ეფექტები, ხარჯი, მიდევნების საჭიროება, ბაქტერიული რეზისტენტობის ზრდა).[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com [40]Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet Infect Dis. 2008 Sep;8(9):543-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718440?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

დაავადების მსუბუქი ფორმის მქონე (ანუ, ცხელების არასებობა, სახის ან კბილის მსუბუქი მტკივნეულობა) იმუნოკომპეტენტური პაციენტებისთვის ანტიბიოტიკების დაუყონებლივი ჩართვა ზოგადად არ არის რეკომენდებული, რადგან მსუბუქი შემთხვევების უმეტესობა ექვემდებარება უკუგანვითარებას მათი გამოყენების გარეშეც.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [39]Guarch Ibáñez B, Buñuel Álvarez JC, López Bermejo A, et al. The role of antibiotics in acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis [in Spanish]. An Pediatr (Barc). 2011 Mar;74(3):154-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21237732?tool=bestpractice.com

თუმცა, რადგან დაუყონებლივი ანტიბიოტიკოთერაპიის შედეგად შესაძლებელი ხდება სიმპტომების ხანგრძლივობის შემცირება, მისი გამოყენება დასაშვებია, თუ თერაპიის სარგებლიანობა (ანუ, ინფექციის ერადიკაცია, სიმპტომების გაუმჯობესება, ავადმყოფობის ხანგრძლივობის შეზღუდვა) გადაწონის მის რისკებს (ანუ, გვერდით ეფექტები, ხარჯი, მიდევნების საჭიროება, ბაქტერიული რეზისტენტობის ზრდა).[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com [40]Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet Infect Dis. 2008 Sep;8(9):543-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718440?tool=bestpractice.com

ამოქსიცილინი პირველი რიგის არჩევანია იმუნოომპეტენტურ პაციენტებში, რომელთაც არა აქვთ დაავადების მძიმე ფორმა[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com შესაძლებელია ამოქსიცილინ/კლავულანატის გამოყენება მეორე რიგის არჩევანის სახით, თუმცა ზოგიერთი გაიდლაინი მას უწევს რეკომენდაციას, როგორც პირველი რიგის არჩევანს.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com

ბრიტანეთის ჯანდაცვისა და ექიმთა დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის (NICE) გაიდლაინებით რეკომენდებულია პირველი რიგის პრეპარატის სახით ფენოქსიმეთილპენიცილინის გამოყენება პაციენტებში, რომელთაც სიმპტომები 10 დღეზე მეტხანს უგრძელდებათ, მაგრამ ზოგადად თავს ძალიან ცუდად არ გრძნობენ. თუ პაციენტი ზოგადად ძალიან ცუდად გრძნობს თავს და სინუსისტის სიმპტომები 10 დღეზე მეტხანს უგრძელდება, NICE-ის მიერ პირველი რიგის პრეპარატის სახით რეკომენდებულია ამოქსიცილინ/კლავულანატი.[46]National Institute for Health and Care Excellence. Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing. Oct 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng79

პენიცილინის მიმართ ალერგიის მქონე პაციენტებისთვის გონივრულ ალტერნატივას წარმოადგენს კომბინირებული თერაპია კლინდამიცინით და მეორე, ან მესამე თაობის ცეფალოსპორინით (მაგ. ცეფუროქსიმი, ცეფპოდოქსიმი, ცეფპროზილი). ასეთი პაციენტებისთვის არსებობს ცეფალოსპორინებზე ჯვარედინი მგრძნობელობის რისკი, თუმცა ეს რისკი დაბალია, თუ ალერგია ვლინდება მხოლოდ გამონაყარის სახით, რესპირატორული ფუნქციის დარღვევის გარეშე.[47]Pichichero ME, Zagursky R. Penicillin and cephalosporin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 May;112(5):404-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24767695?tool=bestpractice.com

ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკების მიმართ ალერგიულ მოზრდილი პირებისთვის მისაღებ ალტერნატივას აგრეთვე წარმოადგენს დოქსიციკლინი; თუმცა მისი გამოყენება ბავშვებში არ არის რეკომენდებული კბილების შეფერვისა და ემალის ჰიპოპლაზიის რისკის გამო.[48]Gaillard T, Briolant S, Madamet M, et al. The end of a dogma: the safety of doxycycline use in young children for malaria treatment. Malar J. 2017 Apr 13;16(1):148. https://malariajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12936-017-1797-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28407772?tool=bestpractice.com

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი გვირჩევს კლარითრომიცინს, ერითრომიცინს (ორსულ ქალებში), ან დოქსიციკლინს (მოზრდილებში და 12 წელზე უფროსი ასაკის ახალგაზრდებში), როგორც პირველი რიგის არჩევანს პენიცილინზე ალერგიისა და აუტანლობის მქონე ადამიანებისთვის.[46]National Institute for Health and Care Excellence. Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing. Oct 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng79

ფთორქინოლონები არ უნდა იქნას გამოყენებული მძიმე ინფექციების დროს.[50]Adefurin A, Sammons H, Jacqz-Aigrain E, et al. Ciprofloxacin safety in paediatrics: a systematic review. Arch Dis Child. 2011 Sep;96(9):874-80. https://adc.bmj.com/content/96/9/874.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21785119?tool=bestpractice.com [52]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects

მკურნალობის კურსის რეკომენდებული ხანგრძლივობა არ არის ცხადი.[40]Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet Infect Dis. 2008 Sep;8(9):543-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718440?tool=bestpractice.com თუმცა, მოზრდილებისთვის მიზანშეწონილია 5-7 დღიანი კურსი, ხოლო ბავშვებისთვის 10-14 დღიანი კურსი.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com NICE რეკომენდაციას უწევს 5-დღიან კურსს ზრდასრულებსა და ბავშვებში.[46]National Institute for Health and Care Excellence. Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing. Oct 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng79 [მტკიცებულების დონე A]3f34fa63-e9f4-4994-95c0-21e01950e047guidelineAროგორია ანტიბიოტიკების მოკლე კურსის ეფექტურობა ანტიბიოტიკების ხანგრძლივ კურსთან შედარებით მწვავე სინუსიტის მქონე ადამიანებში?[46]National Institute for Health and Care Excellence. Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing. Oct 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng79 ​​

თუ მკურნალობის 3-5 დღის შემდეგ სიმპტომების გაუმჯობესება არ აღინიშნა, გასათვალისწინებელი ხდება ალტერნატიული ანტიბიოტიკების ჩართვის აუცილებლობა.[2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com ასევე საჭიროა ყელ-ყურ-ცხვირის სპეციალისტის კონსულტაციის საკითხის დაყენება.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

რეკომენდებულია ტკივილის და/ან ცხელების აღმოცენებისას. მედიკამენტის შერჩევა განპირობებულია პაციენტის მიერ ტკივილის სუბიექტური აღქმის ხარისხით.

კოდეინის გამოყენება უკუნაჩვენებია 12 წლამდე ასაკის ბავშვებში, ამასთანავე, მისი მოხმარება რეოკმენდებული არ არის 12-18 წლის მოზარდებში, რომელთაც აღენიშნებათ სიმსუქნე ან მდგომარეობები, როგორებიცაა ძილის ობსტრუქციული აპნოე ან ფილტვის მძიმე დაავადება, ვინაიდან ამგვარ პირობებში იმატებს სუნთქვის პრობლემების რისკი.[28]US Food and Drug Administration. FDA drug safety communication: FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women. Apr 2017 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-restricts-use-prescription-codeine-pain-and-cough-medicines-and ზოგადად რეკომენდებულია 12 წლის ან მეტი ასაკის პაციენტებისთვის საშუალო ინტენსივობის მწვავე ტკივილის სამკურნალოდ, რომლის წარმატებული მართვა სხვა ტკივილგამაყუჩებლების საშუალებით ვერ ხერხდება. გამოიყენება მინიმალური ეფექტური დოზით, დროის უმოკლესი პერიოდის განმავლობაში, არაუმეტეს 3-დღიანი სამკურნალო კურსის სახით.[29]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Codeine: restricted use as analgesic in children and adolescents after European safety review. Jun 2013 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/codeine-restricted-use-as-analgesic-in-children-and-adolescents-after-european-safety-review [30]European Medicines Agency. Restrictions on use of codeine for pain relief in children - CMDh endorses PRAC recommendation. Jun 2013 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/restrictions-use-codeine-pain-relief-children-cmdh-endorses-prac-recommendation

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შესაძლოა უზრუნველყოფდნენ სიმპტომურ შვებას ცხვირის დახშობის (გაჭედილობის) დროს.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [14]Dykewicz MS, Wallace DV, Amrol DJ, et al. Rhinitis 2020: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2020 Oct;146(4):721-67. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/Rhinitis-2020-A-practice-parameter-update.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32707227?tool=bestpractice.com

ადგილობრივი მოქმედების (ტოპიკალური) აგენტები (მაგ. ოქსიმეტაზოლინი) უპირატესია სისტემური მოქმედების აგენტებზე (მაგ. ფსევდოეფედრინზე), გაზრდილი პოტენციალის და ნაკლები გვერდითი ეფექტების განვითარების რისკის გამო

ადგილობრივი მოქმედების (ტოპიკალური) აგენტების გამოყენება უნდა იზღუდებოდეს 3-5 დღით, რიკოშეტული შეგუბებითი ეფექტის პრევენციის მიზნით.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

რეკომენდებულია ცხვირის დახშობის~გაჭედილობის (congestion) მქონე პაციენტებისთვის.

ითვლება ეფექტურ საშუალებად და გააჩნია სისტემური გვერდითი ეფექტების დაბალი ინციდენტობა.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [32]Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol. 2005 Dec;116(6):1289-95. https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(05)01934-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16337461?tool=bestpractice.com [34]Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;(12):CD005149. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005149.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24293353?tool=bestpractice.com [ ] In people with acute sinusitis, what are the effects of intranasal corticosteroids?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.279/fullსწორი პასუხის ჩვენება

ჩვეულებრივ, თერაპია რეკომენდებულია მინიმუმ 1 თვის განმავლობაში; თუმცა ეს დამოკიდებულია დაავადების მიმდინარეობაზე.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მარილოვანი ხსნარით შესხურება შესაძლოა იყოს გამოსადეგი ცხვირის დახშობის/გაჭედილობის (congestion) სამკურნალოდ ანთებითი რეაქციის შემცირების და ლორწოს გათხელებნის გზით, აგრეთვე გააჩნია დამატებითი უპირატესობა,რაც მდგომარეობს სხვა მედიკამენტების ნაკლებად გამოყენებაში.

ცხვირში ფიზიოლოგიური ხსნარის შესხურებები შესაძლოა ხელს უწყობდეს ნაზალური სიმპტომების შემსუბუქებას; თუმცა მათი გამოყენებისას საჭიროა სიფრთხილე, რადგან თუ პაციენტს არ ჩატარებია სინუსის ენდოსკოპიური ქირურგიული მანიპულაცია, შესაძლოა განვითარდეს ზეწოლის შეგრძნება ან დისკომფორტი სახის არეში ხსნარის არა-ოპერირებულ სინუსში ჩარჩენის შედეგად.[36]King D, Mitchell B, Williams CP, et al. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 20;(4):CD006821. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006821.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25892369?tool=bestpractice.com

პაციენტებისთვის შესაძლოა სარგებლის მომტანი იყოს თვით-ნაკეთი მარილოვანი ხსნარებით შესხურება. University of Michigan Health System: saltwater washes (nasal saline lavage or irrigation) for sinusitis Opens in new window

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

პაციენტები ექვემდებარებიან გადამისამართებას ყელ-ყურ-ცხვირის სპეციალისტთან, თუ მათი მდგომარეობა რეფრაქტერულია სტანდარტული ანტიბიოტიკოთერაპიის მიმართ.[1]Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-39. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599815572097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25832968?tool=bestpractice.com [2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com

სპეციალისტს გააჩნია შესაძლებლობა, განახორციელოს ანტიბიოტიკოთერაპიის კორექცია ნაკლებგავრცელებული პათოგენებური მიკროორგანიზმების დაფარვის მიზნით (მაგალითად, დაამატოს მეტრონიდაზოლი ან კლინდამიცინი ანაერობებზე გავლენის გასაძლიერებლად), აგრეთვე უზრუნველყოს ხელახალი შეფასება თანმხლები პათოლოგიების და ანატომიური ანომალიების არსებობაზე, ან სულაც დაგეგმოს ქირურგიული მკურნალობა.[2]Peters AT, Spector S, Hsu J, et al. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Oct;113(4):347-85. https://www.aaaai.org/Aaaai/media/Media-Library-PDFs/Allergist%20Resources/Statements%20and%20Practice%20Parameters/2014-October_Rhinosinusitis_Update-(1).pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25256029?tool=bestpractice.com