მიდგომა
ორგანიზაციული პმევმონიის კლინიკური სურათი დამოკიდებულია მის ტიპზე. მიზეზობრივი ფაქტორის გამოსავლენად აუცილებელია სრულფასოვანი სამედიცინო, ქირურგიული, და მედიკამენტების მოხმარების ანამნეზის შეგროვება და ყველა შესაძლო პროფესიული ან გარემოს ფაქტორებთან ექსპოზიციების გათვალისწინება. ყველაზე ხშირად, დიაგნოზი დგინდება კლინიკო-რენტგენოლოგიური კრიტერიუმების გამოყენებით და, როგორც წესი, მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: პნევმონიის ორგანიზაციის ალგორითმული მიდგომა. ფორმალური MDD შეიძლება არ იყოს საჭირო ყველა შემთხვევაში, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ კლინიკური კონტექსტისა და რადიოლოგიური დასკვნების კომბინაცია ძლიერ მხარს უჭერს AP-ის დიაგნოზს. ასეთ შემთხვევებში მკაცრად რეკომენდებულია დისკუსია ექიმსა და რადიოლოგს შორის. CRP = C-რეაქტიული ცილა; DAH = დიფუზური ალვეოლარული სისხლდენა; Dx = დიაგნოზი; ESR = ერითროციტების დალექვის სიჩქარე; GGO = დაფქული მინის გამჭვირვალეობა; HRCT = მაღალი გარჩევადობის CT; MDD = ინტერდისციპლინარული დისკუსია; nl Pro-Cal C = ნორმალური პროკალციტონინი; nl WBC = ნორმალური WBC; AP = პნევმონიის ორგანიზებაჩერიან სვ. და ა.შ. მკერდი ივლისი 2022; 162 (1): 156-78. oi: 10.1016/j.მკერდზე.2021.12.659. Epub 2022 წლის 14 იანვარი; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].
კლინიკური დიაგნოზი
კრიპტოგენური ორგანიზაციული პმევმონია
ტიპიურად ვლინდება გრიპის-მაგვარი დაავადების სახით მსუბუქი ცხელების, ართრალგიის, რამდენიმედღიანი დაღლილობის შეგრძნების თანხლებით, აგრეთვე სუსტი ხველით, რომელიც 1-დან 3-მდე თვის განმავლობაში გრძელდება.
სუნთქვის გაძნელება ვითარდება მოგვიანებით, ალვეოლების მზარდი რაოდენობის დაზიანების კვალდაკვალ
ჩასუნთქვის პიკზე ორმხრივ შესაძლებელია სველი ხიხინის მოსმენა
შეიძლება არსებობდეს სწრაფად პროგრესირებადი ქვეტიპი, რომელიც წარმოდგენილია ორმხრივი ინფილტრატების სახით და მწვავე ჰიპოქსიური რესპირატორული უკმარისობა, რომელიც ხშირად საჭიროებს მექანიკურ ვენტილაციას.
აუსკულტაცია: გვიანი ინსპირაციული ხრაშუნა (ცემინება).
ფოკალური კვანძოვანი ორგანიზაციული პმევმონია
შესაძლოა გამოვლინდეს გულმკერდის რენტგენოგრაფიით ან გულმკერდის კტ სკანირებით, როგორც შემთხვევითი მიგნება, უმიზეზო ხველის ან გულმკერდის ტკივილის გამო ჩატარებული გამოკვლევის შედეგად.
კვანძი შესაძლოა იყოს ცირკულარული და ლოკალიზებული ცალ ფილტვში, აგრეთვე შესაძლებელია 3-დან 5-მდე კვანძის არსებობა ორივე ფილტვში.
შესაძლოა იწვევდეს მსუბუქი რესპირატორული სიმპტომების განვითარებას, თუმცა ხშირად ასიმპტომურია.
პოზიტრონ-ემისიური ტომოგრაფიის (PET) სკანირებისას ჩვეულებრივ მცირედ დადებითი შეთვისება[42]
ხშირად დიაგნოზის დაზუსტება ხდება ფილტვის წარმონაქმნის რეზექციის შემდეგ, რომელიც პრეოპერაციულად ნეოპლასტიურ პროცესად ფასდებოდა.
პოსტ-ინფექციური ორგანიზაციული პმევმონია
უვითარდებათ ინფექციური პნევმონიის მქონე პირებს, რომელიც თავიდან პასუხობს ანტიბიოტიკებით მკურნალობას, თუმცა ინფექციური პროცესის ანთებითი კომპონენტის ორგანიზებასთან ერთად ჩნდება ლაქოვანი ინფილტრატები და მსუბუქი რესპირატორული სიმპტომების პერსისტირება. კორონავირუსის დაავადება 2019-ის (COVID-19) პანდემია ამის მრავალ მტკიცებულებას იძლევა.[43]
წამლით გამოწვეული ორგანიზაციული პმევმონია
ვლინდება მედიკამენტების დაწყებიდან რამდენიმე კვირის შემდეგ.
ვლინდება ორმხრივი ლაქოვანი ინფილტრატები და ხველა, რაც წააგავს ინფექციურ, ან ზოგჯერ ნეოპლასტიურ დაავადებას, შესაბამისად, როგორც ერთი, ისე მეორე პროცესი უნდა გამოირიცხოს კორტიკოსტეროიდებით თერაპიის დაწყებამდე.
შესაძლოა საჭირო გახდეს ბიოფსიის ჩატარება.
შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებებით განპირობებული ორგანიზაციული პმევმონია
როგორც წესი, ვლინდება განმაპირობებელი დაავადების დიაგნოზის დიადგენიდან რამდენიმე თვის ან წლის შემდეგ, თუმცა პოლიმიოზიტის მქონე პირებში ორგანიზაციული პმევმონია ხველის, სუნთქვის გაძნელების და ორმხრივი ლაქოვანი ინფილტრატების თანხლებით შესაძლოა წინ უსწრებდეს შემაერთებელი ქსოვილის დაზიანებას რამდენიმე თვით, ან 1 ან 2 წლითაც.[44][45]
ფილტვის ტრანსპლანტაციის შემდეგ განვითარებული ორგანიზაციული პმევმონია
მწვავე ფიბრინოზული ორგანიზაციული პნევმონია არის ფილტვის ტრანსპლანტაციის საშიში პოსტოპერაციული გართულება. ეს ასოცირდება არაკეთილსაიმედო გადარჩენადობასთან. გადარჩენილებს შეიძლება განუვითარდეთ მაობლიტერებელი ბრონქიოლიტის სინდრომი.[46]
ძუძუს რადიაციული დასხივების შემდეგ განვითარებული ორგანიზაციული პმევმონია
თავი იჩინა, როგორც მნიშვნელოვანმა გართულებამ.
შესაძლოა გამოუვლინდეს ქალთა 2%-დან 3%-მდე.
რისკ ფაქტორები მოიცავს ქალების ≥50 წლის ასაკს და ენდოკრინული პროფილის თანდართულ თერაპიას.[21]
ტამოქსიფენი არ წარმოადგენს რისკ ფაქტორს.
საშუალო ლატენცია რადიაციული დასხივების შემდეგ წარმოადგენს 4.4 თვეს, დიაპაზონით 2.3 თვიდან 7.9 თვემდე.
პროფესიულ ან გარემო ფაქტორებთან ექსპოზიციის შემდეგ განვითარებული ორგანიზაციული პმევმონია
პოტენციური ექსპოზიციების გამორიცხვის მიზნით მნიშვნელოვანია პროფესიული და გარემოს ფაქტორების ანამნესტური შესწავლა.
ინფორმაცია პროფესიული ფაქტორების შესახებ მოიცავს სამსახურის დასახელებას და ინფორმაციას ექსპოზიციის შესახებ.
ინფორმაცია გარემოას ფაქტორების შესახებ მოიცავს უჩვეულო ტოქსიურ სახოფაცხოვრებო ექსპოზიციებს.
ტოქსინები, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიონ ორგანოფოსფატებით მოწამვლა მოიცავს ტექსტილის ბეჭდვის საღებავს, პენიცილიუმის ობის მტვერს, ხანძარს ან ცეცხლს სახლში, საკვები სანელებლების დამუშავებას და პარაფინის მინერალურ ზეთს.[23][24][41]
კვლევები
გულმკერდის რენტგენოგრაფია წარმოადგენს უპირატეს საწყის გამოკვლევას, იგი ჩვეულებრივ, ავლენს ლაქოვან ინფილტრატებს. ხშირ შემთხვევაში, პაციენტებს არასწორად უდგენენ საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის დიაგნოზს და უტარებენ ანტიბიტიკო თერპიას
ხშირად აღინიშნება სიმპტომების პერსისტირება და გულმკერდის რენტგენოლოგიური ნიშნების გაუარესება, ჩვეულებრივ ლაქოვანი ინფილტრატების ზრდის ხარჯზე. ზოგიერთ სიტუაციაში, ცალებადი (waxing and waning) დაჩრდილვები შეიძლება განვითარდეს რამდენიმე კვირაში.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: გულმკერდის რენტგენოგრაფია ორმხრივ ავლენს ლაქოვანი ინფილტრატების არსებობას.დ-რ. გარი რ. ეპლერის კოლექციიდან [Citation ends].
გულმკერდის მაღალი გარჩევადობის კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) ხშირად გვიჩვენებს ორმხრივ გრუნტის მინის გამჭვირვალობას ჰაერის ბრონქოგრამებით.[5] "დაბურული მინის" ტიპის ფორმის ჩრდილები აიროვან ბრონქოგრამებზე ხშირად იძენს სამკუთხა ფორმას, სამკუთხედის ფუძით პლევრალური ზედაპირისკენ და მწვერვალით შუასაყრის მიმართულებით ("სამკუთხა ნიშანი")[2] შეიძლება გამოვლინდეს სხვა რენტგენოგრაფიული მიმდევრობები, როგორიცაა დიფუზური ინფილტრაციული ნიმუში, ატოლის ნიშანი, ქვაფენილისებრი განლაგება, ფიბროზული ცვლილებები და ზოლები.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: გულმკერდის CT მაღალი რეზოლუციით ორმხრივ ავლენს "დაბურული მინის" ტიპის ჩრდილების და უკანა ფუძის მქონე სამკუთხა ინფილტრატების არსებობას აიროვან ბრონქოგრამებზედ-რ. გარი რ. ეპლერის კოლექციიდან [Citation ends].
აგრეთვე აუცილებელია პულმონოლოგიური ფუნქციური ტესტების (PFT) ჩატარებაც (ხელმისაწვდომობის პირობებში), რომელიც გამოავლენს სასიცოცხლო ტევადობის და დიფუზიური ტევადობის შემცირებას აირნაკადის ობსტრუქციის გარეშე.[2][3][6]
სისხლის ანალიზის შესწავლამ შესაძლოა გამოავლინოს ლეიკოციტების რაოდენობის (WBC) და ერითროციტების დალექვის სიჩქარის მომატება. C-რეაქტიული ცილის გაზომვა, ნახველის კულტურა და ატიპური ვირუსული სკრინინგი შეიძლება დაეხმაროს ინფექციის გამორიცხვას.[47]
ზოგადი აუტოიმუნური და მიოზიტური პროფილი უნდა ჩატარდეს შემაერთებელი ქსოვილის დაავადების სკრინინგისთვის, თუ არ არსებობს ორგანიზაციული პმევმონიის აშკარა მიზეზი, რადგან ის შეიძლება წინ უსწრებდეს შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებების დიაგნოზს რამდენიმე თვით ან წლით. პროფილი უნდა შეიცავდეს ტესტირებას: ანტინუკლეურ ანტისხეულებზე, რევმატოიდულ ფაქტორზე, ანტი-Scl-70 ანტისხეულებზე, ანტი-შოგრენის სინდრომთან დაკავშირებული ანტიგენ A-ის ანტისხეულებზე, ანტი-შოგრენის სინდრომთან დაკავშირებული ანტიგენ B-ის ანტისხეულებზე, ციკლურ ციტრულინირებულ პეპტიდურ ანტისხეულებზე, ანტი-რიბონუკლეოპროტეინულ ანტისხეულებზე, ანტისინთეტაზას ანტისხეულებზე, ანტიკარდიოლიპინის ანტისხეულებზე, ლუპუსის ანტიკოაგულაციურ ანტისხეულებზე, ანტი-გლომერულური ბაზალური მემბრანის ანტისხეულებზე და ანტინეიტროფილური ციტოპლაზმური ანტისხეულები/მიელოპეროქსიდაზას ანტისხეულები/პროტეინაზა 3 ანტისხეულებზე. კრეატინ კინაზა სასარგებლოა პოლიმიოზიტური ორგანიზაციული პმევმონიის სკრინინგისთვის.
ხშირად, ორგანიზაციული პნევმონიის დიაგნოზი შეიძლება დადგინდეს კლინიკური ისტორიის, ტიპური რენტგენოგრაფიული დასკვნების და სისხლის შესაბამისი ანალიზების მნიშვნელოვანი უარყოფითი ან დადებითი შედეგების საფუძველზე. ბრონქოსკოპიური გამოკვლევები, მათ შორის ბრონქოალვეოლური ლავაჟის სითხის ანალიზი, შეიძლება დაეხმაროს სხვა დიფერენციული დიაგნოზის გამორიცხვას, როგორიცაა ეოზინოფილური პნევმონია და დაადასტუროს, რომ არ არსებობს აქტიური ინფექცია. ტრანსბრონქული ბიოფსიის ღირებულება მრავალ შემთხვევაში მკაფიო არ არის, რადგან ხშირად არ არის საკმარისი ქსოვილი არქიტექტურის შესაფასებლად, ვლინდება არტეფაქტები, რაც ამცირებს მის გამოსადეგობას. ერთვენტრიან კვლევაში 34 ტრანსბრონქული ბიოფსიიდან მხოლოდ 7-ზე გამოვლინდა პათოლოგია.[48]
ზოგიერთი ექსპერტი მიიჩნევს, რომ პათოლოგიური დიაგნოზი აუცილებელია. ამ თვალსაზრისით, ფილტვის ქირურგიული ბიოფსია წარმოადგენს საუკეთესო პრაქტიკას დადასტურებისთვის ატიპურ სიტუაციაში, როგორიცაა სწრაფად პროგრესირებადი დაავადება, დიფუზური ინფილტრაციული დაავადება, უცნობი ეტიოლოგია ან ასოცირებული დარღვევა, უჩვეულო სურათი გულმკერდის კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე ან ზომიერად მძიმე სიმპტომები. პათოლოგიური კრიტერიუმები აგრეთვე ითვალისწინებს, რომ შემდეგი მახასიათებლები არ უნდა არსებობდეს: გავრცობილი ინტერსტიციული ფიბროზი, ტრაქციული ბრონქოექტაზი და ჰისტოლოგიური ფოროვნება.[1][2]ქსოვილის მოსაპოვებლად სასურველი მეთოდია ვიდეო-დახმარებული თორაკოსკოპია (დღგ).[28]
კომპიუტერული ტომოგრაფიით მართული ტრანსთორაკალური ნემსის ბიოფსია და ტრანსბრონქული ფილტვის კრიობიოფსია არის მინიმალური ინვაზიური პროცედურები, რომლებიც შეიძლება გამოყენებულ იქნას ფილტვის ქირურგიული ბიოფსიის ალტერნატივად.[49][50][51]ეს შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი ვარიანტი ხანდაზმულ ან სუსტ პაციენტებში ან პაციენტებში ფოკალური დაზიანებებით. თუმცა, ორივე პროცედურა იძლევა შედარებით მცირე ბიოფსიის ნიმუშებს, რომლებიც უნდა იქნას ინტერპრეტირებული შესაბამისი კლინიკური და რადიოლოგიური დასკვნების კონტექსტში.[50]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას