Enfermedad de injerto contra huésped
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Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
receptor de trasplante de células hematopoyéticas (TCH)
profilaxis para la enfermedad de injerto contra huésped (EICH)
Los regímenes estándar para la profilaxis para la EICH incluyen un inhibidor de la calcineurina (p. ej. ciclosporina o tacrolimus) y metotrexato o micofenolato en dosis bajas.[54]Storb R, Deeg HJ, Whitehead J, et al. Methotrexate and cyclosporine compared with cyclosporine alone for prophylaxis of acute graft versus host disease after marrow transplantation for leukemia. N Engl J Med. 1986 Mar 20;314(12):729-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3513012?tool=bestpractice.com [75]Storb R, Antin JH, Cutler C. Should methotrexate plus calcineurin inhibitors be considered standard of care for prophylaxis of acute graft-versus-host disease? Biol Blood Marrow Transplant. 2010 Jan;16(suppl 1):S18-27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19857584?tool=bestpractice.com [76]Ratanatharathorn V, Nash RA, Przepiorka D, et al. Phase III study comparing methotrexate and tacrolimus (prograf, FK506) with methotrexate and cyclosporine for graft-versus-host disease prophylaxis after HLA-identical sibling bone marrow transplantation. Blood. 1998 Oct 1;92(7):2303-14. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/92/7/2303 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9746768?tool=bestpractice.com [77]Horowitz MM, Przepiorka D, Bartels P, et al. Tacrolimus vs. cyclosporine immunosuppression: results in advanced-stage disease compared with historical controls treated exclusively with cyclosporine. Biol Blood Marrow Transplant. 1999;5(3):180-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10392964?tool=bestpractice.com [78]Hiraoka A, Ohashi Y, Okamoto S, et al. Phase III study comparing tacrolimus (FK506) with cyclosporine for graft-versus-host disease prophylaxis after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2001 Jul;28(2):181-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11509936?tool=bestpractice.com [79]Kasper C, Sayer HG, Mugge LO, et al. Combined standard graft-versus-host disease (GvHD) prophylaxis with mycophenolate mofetil (MMF) in allogeneic peripheral blood stem cell transplantation from unrelated donors. Bone Marrow Transplant. 2004 Jan;33(1):65-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14704658?tool=bestpractice.com [80]Mohty M, de Lavallade H, Faucher C, et al. Mycophenolate mofetil and cyclosporine for graft-versus-host disease prophylaxis following reduced intensity conditioning allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2004 Sep;34(6):527-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15286687?tool=bestpractice.com [81]Takami A, Mochizuki K, Okumura H, et al. Mycophenolate mofetil is effective and well tolerated in the treatment of refractory acute and chronic graft-versus-host disease. Int J Hematol. 2006 Jan;83(1):80-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16443558?tool=bestpractice.com [82]Kharfan-Dabaja M, Mhaskar R, Reljic T, et al. Mycophenolate mofetil versus methotrexate for prevention of graft-versus-host disease in people receiving allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 25;(7):CD010280. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010280.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25061777?tool=bestpractice.com [83]Storb R, Deeg HJ, Pepe M, et al. Graft-versus-host disease prevention by methotrexate combined with cyclosporin compared to methotrexate alone in patients given marrow grafts for severe aplastic anaemia: long-term follow-up of a controlled trial. Br J Haematol. 1989 Aug;72(4):567-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2673331?tool=bestpractice.com
Los resultados de un metanálisis no encontraron diferencias en la mortalidad por cualquier causa entre el tacrolimus más metotrexato y la ciclosporina más metotrexato.[84]Ram R, Gafter-Gvili A, Yeshurun M, et al. Prophylaxis regimens for GVHD: systematic review and meta-analysis. Bone Marrow Transplant. 2009 Apr;43(8):643-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997826?tool=bestpractice.com Sin embargo, el régimen anterior fue superior con respecto a la reducción de EICH aguda.[84]Ram R, Gafter-Gvili A, Yeshurun M, et al. Prophylaxis regimens for GVHD: systematic review and meta-analysis. Bone Marrow Transplant. 2009 Apr;43(8):643-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997826?tool=bestpractice.com
Una revisión de la Cochrane encontró que el micofenolato y el metotrexato son igualmente eficaces para la prevención de la EICH aguda.[82]Kharfan-Dabaja M, Mhaskar R, Reljic T, et al. Mycophenolate mofetil versus methotrexate for prevention of graft-versus-host disease in people receiving allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 25;(7):CD010280. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010280.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25061777?tool=bestpractice.com Sin embargo, el micofenolato puede tener un perfil de toxicidad más favorable que el metotrexato.[82]Kharfan-Dabaja M, Mhaskar R, Reljic T, et al. Mycophenolate mofetil versus methotrexate for prevention of graft-versus-host disease in people receiving allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 25;(7):CD010280. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010280.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25061777?tool=bestpractice.com
Un régimen alternativo para la profilaxis de la EICH es el tacrolimus más el sirolimus.[85]Antin JH, Kim HT, Cutler C, et al. Sirolimus, tacrolimus, and low-dose methotrexate for graft-versus-host disease prophylaxis in mismatched related donor or unrelated donor transplantation. Blood. 2003 Sep 1;102(5):1601-5. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/102/5/1601 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730113?tool=bestpractice.com [86]Cutler C, Li S, Ho VT, et al. Extended follow-up of methotrexate-free immunosuppression using sirolimus and tacrolimus in related and unrelated donor peripheral blood stem cell transplantation. Blood. 2007 Apr 1;109(7):3108-14. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/7/3108 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17138818?tool=bestpractice.com [87]Törlén J, Ringdén O, Garming-Legert K, et al. A prospective randomized trial comparing cyclosporine/methotrexate and tacrolimus/sirolimus as graft-versus-host disease prophylaxis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Haematologica. 2016 Nov;101(11):1417-25. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5394879 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27662016?tool=bestpractice.com [88]Cutler C, Logan B, Nakamura R, et al. Tacrolimus/sirolimus vs tacrolimus/methotrexate as GVHD prophylaxis after matched, related donor allogeneic HCT. Blood. 2014 Aug 21;124(8):1372-7. http://www.bloodjournal.org/content/124/8/1372.long?sso-checked=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24982504?tool=bestpractice.com Un ensayo de fase III (Bone Marrow Transplant Clinical Trials Network [BMT CTN] 0402) no encontró diferencias significativas en la incidencia de EICH aguda (al día 114) entre tacrolimus más sirolimus y tacrolimus más metotrexato.[88]Cutler C, Logan B, Nakamura R, et al. Tacrolimus/sirolimus vs tacrolimus/methotrexate as GVHD prophylaxis after matched, related donor allogeneic HCT. Blood. 2014 Aug 21;124(8):1372-7. http://www.bloodjournal.org/content/124/8/1372.long?sso-checked=true http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24982504?tool=bestpractice.com
La práctica estándar es comenzar con la administración de fármacos profilácticos antes del trasplante. Consulte los protocolos locales para obtener orientación sobre cuándo comenzar la terapia. Las dosis se deben disminuir gradualmente según la respuesta y los niveles séricos del fármaco cuando sea adecuado. El tacrolimus, el sirolimus y el micofenolato generalmente se administran por un período de varias semanas a meses, según el protocolo institucional y la respuesta del paciente.
Opciones primarias
metotrexato: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
o
micofenolato mofetilo: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
--Y--
ciclosporina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
o
tacrolimús: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
Opciones secundarias
sirolimus: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
y
tacrolimús: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
abatacept
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El abatacept (un modulador selectivo de la coestimulación de las células T) está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA), en combinación con un inhibidor de la calcineurina y metotrexato, para la prevención de la EICH aguda en pacientes sometidos a un TCH alogénico de un donante no emparentado compatible o con 1 alelo no compatible.
En un ensayo aleatorizado de fase 2, el agregado de abatacept a la profilaxis estándar con un inhibidor de la calcineurina y metotrexato redujo numéricamente las tasas de EICH grave (grado III o IV), y mejoró significativamente la supervivencia libre de EICH grave, en pacientes con neoplasias hematológicas que se habían sometido a un TCH de un donante no emparentado con HLA (8/8).[55]Watkins B, Qayed M, McCracken C, et al. Phase II trial of costimulation blockade with abatacept for prevention of acute GVHD. J Clin Oncol. 2021 Jun 10;39(17):1865-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33449816?tool=bestpractice.com
El beneficio atribuible a abatacept pareció ser mayor en una comparación de pacientes de donantes no emparentados con HLA único (7/8) con una cohorte emparejada basada en el registro.[55]Watkins B, Qayed M, McCracken C, et al. Phase II trial of costimulation blockade with abatacept for prevention of acute GVHD. J Clin Oncol. 2021 Jun 10;39(17):1865-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33449816?tool=bestpractice.com
Detecte la infección tuberculosa latente y la hepatitis antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes que den positivo en la prueba de la tuberculosis deben ser tratados antes de iniciar el abatacept.
Se han informado infecciones graves Los pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes o con enfermedades subyacentes que predisponen a las infecciones pueden presentar un mayor riesgo. Suspenda el tratamiento si se produce una infección grave. Actualice las vacunas antes de iniciar el tratamiento (las vacunas vivas están contraindicadas).
Considere el inicio de la terapia profiláctica para la infección/reactivación del virus de Epstein-Barr y del citomegalovirus antes del trasplante.
Opciones primarias
abatacept: niños de 2 a <6 años de edad: 15 mg/kg en infusión intravenosa el día antes del trasplante, seguido de 12 mg/kg los días 5, 14 y 28 después del trasplante; niños ≥6 años de edad y adultos: 10 mg/kg en infusión intravenosa el día antes del trasplante, seguido de 10 mg/kg los días 5, 14 y 28 después del trasplante, con un máximo de 1000 mg/dosis.
Más abataceptAprobado para su uso solo en combinación con un inhibidor de la calcineurina y metotrexato.
aguda: grado I
corticosteroide tópico
Los corticosteroides tópicos son el estándar de tratamiento de las etapas 1 o 2 (clasificación general I) de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) exclusivamente cutánea con <50% de la superficie corporal afectada por la erupción.
La hidrocortisona se puede utilizar en el rostro, mientras que la triamcinolona se reserva para el uso corporal.
Si el paciente está asintomático o si la erupción es estable, puede ser apropiado un periodo de observación sin ningún tratamiento intervencionista.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Opciones primarias
triamcinolona tópica: (al 0.1%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas del cuerpo dos o tres veces al día cuando sea necesario
O
hidrocortisona tópica: (al 0.5%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas del rostro dos o tres veces al día cuando sea necesario
inhibidor de la calcineurina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los pacientes siguen recibiendo calcineurina durante el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda, generalmente en la misma dosis que en el régimen profiláctico.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Si la dosis de inhibidor profiláctico de la calcineurina de un paciente ya se ha disminuido o si se ha suspendido debido a toxicidades, por lo general se la vuelve a introducir (según el criterio del médico y el grado de toxicidad).
Las dosis se deben disminuir gradualmente según la respuesta y los niveles séricos del fármaco. Estos fármacos generalmente se administran por un período de varias semanas, según el protocolo institucional y la respuesta del paciente.
Opciones primarias
tacrolimús: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
ciclosporina: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
aguda: grados II-IV
corticosteroide sistémico
Los corticosteroides sistémicos se inician para la EICH cutánea grave y/o cualquier afectación visceral de EICH (grados II-IV). La metilprednisolona es el tratamiento inicial estándar en esta situación.
Según el estado clínico del paciente, la metilprednisolona se puede administrar por vía intravenosa o por vía oral. Si un paciente se inició en la vía intravenosa, generalmente se cambiará a un medicamento por vía oral lo antes posible.
Las dosis más altas de corticosteroides (>2 mg/kg/día) no demostraron ninguna ventaja con respecto a la tasa de respuesta, la mortalidad sin recidivas y la supervivencia global en comparación con los regímenes de dosis bajas.[90]Van Lint MT, Uderzo C, Locasciulli A, et al. Early treatment of acute graft-versus-host disease with high- or low-dose 6-methylprednisolone: a multicenter randomized trial from the Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Blood. 1998 Oct 1;92(7):2288-93. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/92/7/2288 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9746766?tool=bestpractice.com Aproximadamente entre el 20% y el 40% de los pacientes tiene una respuesta duradera a largo plazo.[91]MacMillan ML, Weisdorf DJ, Wagner JE, et al. Response of 443 patients to steroids as primary therapy for acute graft-versus host disease: comparison of grading systems. Biol Blood Marrow Transplant. 2002;8(7):387-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12171485?tool=bestpractice.com [92]Martin P, Schoch G, Fisher L, et al. A retrospective analysis of therapy for acute graft-versus-host disease: initial treatment. Blood. 1990 Oct 15;76(8):1464-72. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/76/8/1464 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2207321?tool=bestpractice.com [93]Weisdorf D, Haake R, Blazar B, et al. Treatment of moderate/severe acute graft-versus-host disease after allogeneic bone marrow transplantation: an analysis of clinical risk features and outcome. Blood. 1990 Feb 15;75(4):1024-30. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/75/4/1024 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2302454?tool=bestpractice.com [94]Chao NJ, Chen BJ. Prophylaxis and treatment of acute graft-versus-host disease. Semin Hematol. 2006 Jan;43(1):32-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16412787?tool=bestpractice.com
No hay programas estándares de disminución gradual para los corticosteroides. Generalmente, los programas de disminución se ven influenciados por la respuesta clínica del paciente y por las circunstancias (p. ej. riesgo de recidiva, presencia o ausencia de infección, u otras complicaciones relacionadas con los corticosteroides). Los programas de disminución gradual que se refieren con mayor frecuencia tienen entre 8 y 12 semanas de duración.
Opciones primarias
metilprednisolona: niños y adultos: 0.5 a 2 mg/kg/día por vía intravenosa
Más metilprednisolonaSe recomiendan dosis más bajas (p. ej., de 0.5 a 1 mg/kg/día) solo para la afectación gastrointestinal superior. Se recomiendan dosis más altas (p. ej., 1-2 mg/kg/día) para la afectación gastrointestinal/piel/hígado inferior.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
inhibidor de la calcineurina
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los pacientes siguen recibiendo calcineurina durante el tratamiento de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda, generalmente en la misma dosis que en el régimen profiláctico.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Si la dosis de inhibidor profiláctico de la calcineurina de un paciente ya se ha disminuido o si se ha suspendido debido a toxicidades, por lo general se la vuelve a introducir (según el criterio del médico y el grado de toxicidad).
Las dosis se deben disminuir gradualmente según la respuesta y los niveles séricos del fármaco. Estos fármacos generalmente se administran por un período de varias semanas, según el protocolo institucional y la respuesta del paciente.
Opciones primarias
tacrolimús: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
ciclosporina: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
corticosteroides tópicos u tópicos orales
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los corticosteroides tópicos adyuvantes se utilizan si hay alguna afectación cutánea presente. La hidrocortisona se puede utilizar en el rostro, mientras que la triamcinolona se reserva para el uso corporal.
Además de los corticosteroides tópicos para la piel, algunos centros utilizan corticosteroides tópicos activos que se toman por vía oral (corticosteroides tópicos orales) para los casos confirmados de EICH gastrointestinal.[95]Hockenbery DM, Cruickshank S, Rodell TC, et al. A randomized, placebo-controlled trial of oral beclomethasone dipropionate as a prednisone-sparing therapy for gastrointestinal graft-versus-host disease. Blood. 2007 May 15;109(10):4557-63. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/10/4557 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244684?tool=bestpractice.com [96]Bertz H, Afting M, Kreisel W, et al. Feasibility and response to budesonide as topical corticosteroid therapy for acute intestinal GVHD. Bone Marrow Transplant. 1999 Dec;24(11):1185-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10642806?tool=bestpractice.com Estas formulaciones tienen alto metabolismo de primer paso, por lo que reducen la absorción sistémica, lo que a su vez produce efectos locales, aunque también se observan algunos efectos sistémicos.
Se ha estudiado la administración de budesonida tópica oral, además de un corticosteroide sistémico, en un pequeño ensayo de un solo centro de 22 pacientes con EICH gastrointestinal aguda.[96]Bertz H, Afting M, Kreisel W, et al. Feasibility and response to budesonide as topical corticosteroid therapy for acute intestinal GVHD. Bone Marrow Transplant. 1999 Dec;24(11):1185-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10642806?tool=bestpractice.com La respuesta completa se alcanzó en el 77% de los pacientes tratados con budesónida, en comparación con la respuesta global del 32% en el grupo de control histórico.[96]Bertz H, Afting M, Kreisel W, et al. Feasibility and response to budesonide as topical corticosteroid therapy for acute intestinal GVHD. Bone Marrow Transplant. 1999 Dec;24(11):1185-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10642806?tool=bestpractice.com
Un ensayo aleatorizado encontró que, en comparación con placebo, la administración de beclometasona tópica oral permitió que se pudiera disminuir la prednisolona rápidamente con pocas recurrencias de EICH gastrointestinal.[95]Hockenbery DM, Cruickshank S, Rodell TC, et al. A randomized, placebo-controlled trial of oral beclomethasone dipropionate as a prednisone-sparing therapy for gastrointestinal graft-versus-host disease. Blood. 2007 May 15;109(10):4557-63. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/10/4557 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244684?tool=bestpractice.com El tratamiento con beclometasona tópica oral mejoró la supervivencia al día 200 y a 1 año postrasplante.[95]Hockenbery DM, Cruickshank S, Rodell TC, et al. A randomized, placebo-controlled trial of oral beclomethasone dipropionate as a prednisone-sparing therapy for gastrointestinal graft-versus-host disease. Blood. 2007 May 15;109(10):4557-63. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/10/4557 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244684?tool=bestpractice.com Actualmente hay otros ensayos de beclometasona tópica oral con prednisolona en curso para el tratamiento de la EICH gastrointestinal.
Opciones primarias
triamcinolona tópica: (al 0.1%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas del cuerpo dos o tres veces al día cuando sea necesario
O
hidrocortisona tópica: (al 0.5%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas del rostro dos o tres veces al día cuando sea necesario
O
budesónida: niños: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 9 mg por vía oral una vez al día
O
beclometasona dipropionato: adultos: 5 mg por vía oral una vez al día por la mañana
agente inmunosupresor adicional ± admisión a un ensayo
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si hay avance de la enfermedad o falta de respuesta luego de 3 a 7 días de terapia sistémica con corticosteroide e inhibidor de la calcineurina, se requiere terapia inmunosupresora adicional, si bien esto conduce a un mayor riesgo de infecciones potencialmente mortales (debido a la inmunosupresión y a la linfocitopenia) y/o un mayor riesgo de disfunción multiorgánica.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
El enfoque de tratamiento para un paciente con EICH aguda refractaria a corticosteroides se personaliza según cada caso, y se basa en el criterio del médico y del centro.[97]Deeg HJ. How I treat refractory acute GVHD. Blood. 2007 May 15;109(10):4119-26. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/109/10/4119 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17234737?tool=bestpractice.com
Se han utilizado diversos fármacos y se han informado tasas de respuesta variables.[98]Kim SS. Treatment options in steroid-refractory acute graft-versus-host disease following hematopoietic stem cell transplantation. Ann Pharmacother. 2007 Sep;41(9):1436-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17684033?tool=bestpractice.com No existe una práctica uniforme en cuanto a la elección de fármacos adicionales o el orden de los fármacos utilizados una vez que se produce la EICH refractaria. La participación en un ensayo clínico puede ser adecuada.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Los fármacos que pueden considerarse para una terapia inmunosupresora adicional incluyen: ruxolitinib, micofenolato, globulina antitimocítica (ATG), sirolimus, etanercept, infliximab, alemtuzumab, pentostatina y ciclofosfamida.[99]Bolaños-Meade J, Logan BR, Alousi AM, et al. Phase 3 clinical trial of steroids/mycophenolate mofetil vs steroids/placebo as therapy for acute GVHD: BMT CTN 0802. Blood. 2014 Nov 20;124(22):3221-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4239331 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25170121?tool=bestpractice.com [100]Arai S, Margolis J, Zahurak M, et al. Poor outcome in steroid-refractory graft-versus-host disease with antithymocyte globulin treatment. Biol Blood Marrow Transplant. 2002;8(3):155-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11939605?tool=bestpractice.com [101]McCaul KG, Nevill TJ, Barnett MJ, et al. Treatment of steroid-resistant acute graft-versus-host disease with rabbit antithymocyte globulin. J Hematother Stem Cell Res. 2000 Jun;9(3):367-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10894358?tool=bestpractice.com [102]Hsu B, May R, Carrum G, et al. Use of antithymocyte globulin for treatment of steroid-refractory acute graft-versus-host disease: an international practice survey. Bone Marrow Transplant. 2001 Nov;28(10):945-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11753549?tool=bestpractice.com [103]Benito AI, Furlong T, Martin PJ, et al. Sirolimus (rapamycin) for the treatment of steroid-refractory acute graft-versus-host disease. Transplantation. 2001 Dec 27;72(12):1924-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11773890?tool=bestpractice.com [104]Couriel DR, Saliba R, Escalón MP, et al. Sirolimus in combination with tacrolimus and corticosteroids for the treatment of resistant chronic graft-versus-host disease. Br J Haematol. 2005 Aug;130(3):409-17. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2005.05616.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16042691?tool=bestpractice.com [105]Levine JE, Paczesny S, Mineishi S, et al. Etanercept plus methylprednisolone as initial therapy for acute graft-versus-host disease. Blood. 2008 Feb 15;111(4):2470-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18042798?tool=bestpractice.com [106]Patriarca F, Sperotto A, Damiani D, et al. Infliximab treatment for steroid-refractory acute graft-versus-host disease. Haematologica. 2004 Nov;89(11):1352-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15531458?tool=bestpractice.com [107]Przepiorka D, Luo L, Subramaniam S, et al. FDA approval summary: ruxolitinib for treatment of steroid-refractory acute graft-versus-host disease. Oncologist. 2020 Feb;25(2):e328-e334. https://www.doi.org/10.1634/theoncologist.2019-0627 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32043777?tool=bestpractice.com [109]Carella AM, Beltrami G, Scalzulli PR, et al. Alemtuzumab can successfully treat steroid-refractory acute graft-versus-host disease (aGVHD). Bone Marrow Transplant. 2004 Jan;33(1):131-2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14566330?tool=bestpractice.com [110]Wandroo F, Auguston B, Cook M, et al. Successful use of Campath-1H in the treatment of steroid refractory liver GvHD. Bone Marrow Transplant. 2004 Aug;34(3):285-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15170160?tool=bestpractice.com [111]Chakrabarti S, Mackinnon S, Chopra R, et al. High incidence of cytomegalovirus infection after nonmyeloablative stem cell transplantation: potential role of Campath-1H in delaying immune reconstitution. Blood. 2002 Jun 15;99(12):4357-63. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/99/12/4357 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12036862?tool=bestpractice.com [112]Chakrabarti S, Mautner V, Osman H, et al. Adenovirus infections following allogeneic stem cell transplantation: incidence and outcome in relation to graft manipulation, immunosuppression, and immune recovery. Blood. 2002 Sep 1;100(5):1619-27. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/100/5/1619 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12176880?tool=bestpractice.com [113]Alousi AM, Weisdorf DJ, Logan BR, et al; Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network. Etanercept, mycophenolate, denileukin, or pentostatin plus corticosteroids for acute graft-versus-host disease: a randomized phase 2 trial from the Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network. Blood. 2009 Jul 16;114(3):511-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2713466 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19443659?tool=bestpractice.com [114]Mayer J, Krejci M, Doubek M, et al. Pulse cyclophosphamide for corticosteroid-refractory graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant. 2005 Apr;35(7):699-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15696180?tool=bestpractice.com [131]Bolanos-Meade J, Jacobsohn DA, Margolis J, et al. Pentostatin in steroid-refractory acute graft-versus-host disease. J Clin Oncol. 2005 Apr 20;23(12):2661-8. http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/23/12/2661 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837980?tool=bestpractice.com
Se puede utilizar la fotoféresis extracorpórea. Implica células mononucleares de sangre periférica que se exponen a 8-metoxipsoraleno (8-MOP) fotoactivado y a radiación ultravioleta A. El 8-MOP activado se une de manera covalente y entrecruza el ADN, lo cual inicia la apoptosis.[115]Greinix HT, Volc-Platzer B, Rabitsch W, et al. Successful use of extracorporeal photochemotherapy in the treatment of severe acute and chronic graft-versus-host disease. Blood. 1998 Nov 1;92(9):3098-104. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/content/full/92/9/3098 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9787144?tool=bestpractice.com
Opciones primarias
ruxolitinib: niños ≥12 años y adultos: 5 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, puede aumentar a 10 mg dos veces al día después de 3 días dependiendo de los hemogramas
O
micofenolato mofetilo: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
globulina antitimocítica (conejo): niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
inmunoglobulina linfocítica, globulina antitimocítica (equina): niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
sirolimus: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
etanercept: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
infliximab: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
pentostatina: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
alemtuzumab: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
ciclofosfamida: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
crónica
corticosteroide sistémico
El tratamiento de primera línea recomendado para pacientes con EICH crónica son corticosteroides sistémicos.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
Las guías de práctica clínica del National Institutes of Health (NIH) recomiendan el tratamiento con corticosteroides sistémicos si hay tres o más órganos involucrados o un solo órgano con una puntuación de gravedad superior a 2.[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com Sin embargo, se recomienda la monitorización estrecha en serie de todos los sistemas de órganos para promover la detección y la intervención tempranas dirigidas hacia la reversión o la prevención del avance de las manifestaciones de la EICH crónica y las toxicidades asociadas con el tratamiento.
Además del tratamiento sistémico de la EICH, se emplean las terapias de cuidados secundarios y de soporte y, en algunos casos, su uso puede eludir la necesidad de tratamiento sistémico o permitir reducir las dosis de agentes sistémicos.
Opciones primarias
metilprednisolona: niños y adultos: consultar al especialista para que le oriente sobre la dosis; la dosis inicial puede variar según los órganos afectados y la gravedad de la enfermedad
profilaxis antibacteriana
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Requiere la cobertura contra bacterias encapsuladas, en particular Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitides.
La fenoximetilpenicilina es el agente profiláctico de elección cuando la frecuencia de S pneumoniae resistente a la penicilina es baja. Las alternativas son la azitromicina (sobre todo para la afectación pulmonar) u otros macrólidos, y las fluoroquinolonas de nueva generación, aunque las interacciones farmacológicas pueden causar problemas.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 El uso diario de sulfametoxazol/trimetoprima también se ha utilizado para esta indicación, pero su eficacia no ha sido demostrada.
No se ha estudiado la profilaxis antibiótica antes de los procedimientos odontológicos u otros procedimientos invasivos en estos pacientes y no se ha logrado el consenso acerca de este tema.
Opciones primarias
fenoximetilpenicilina: niños <5 años de edad: 125 mg por vía oral dos veces al día; niños ≥5 años de edad: 250 mg por vía oral dos veces al día; adultos: 250-750 mg por vía oral dos veces al día
O
azitromicina: adultos: 250 mg por vía oral una vez al día o tres veces a la semana
O
sulfametoxazol/trimetoprima: niños >2 meses de edad: 2 mg/kg por vía oral una vez al día; adultos: 160/800 mg por vía oral una vez al día
Más sulfametoxazol/trimetoprimaLa dosis pediátrica se refiere al componente trimetoprima.
profilaxis para Pneumocystis
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La neumonía por Pneumocystis <6 meses después de un trasplante de células hematopoyéticas (TCH) alogénico está fuertemente asociada con la EICH crónica. Todos los pacientes que reciben inmunosupresión después de un TCH alogénico deben recibir profilaxis para Pneumocystis.
No se sabe durante cuánto tiempo se debe continuar la profilaxis después de suspender la inmunosupresión y las prácticas varían ampliamente entre los centros.
Los agentes utilizados incluyen sulfametoxazol/trimetoprima, pentamidina, dapsona y atovacuona. El sulfametoxazol/trimetoprima también proporciona profilaxis contra la toxoplasmosis y la nocardia.
Opciones primarias
sulfametoxazol/trimetoprima: niños >2 meses de edad: 150 mg/metro cuadrado de superficie corporal por vía oral tres veces a la semana, dosis diaria administrada en tomas fraccionadas cada 12 horas; adultos: 160/800 mg por vía oral una vez al día o tres veces a la semana
O
dapsona: niños >1 mes de edad: 2 mg/kg/día por vía oral, máximo 100 mg/día; adultos: 100 mg por vía oral una vez al día
O
pentamidina inhalada: niños >4 años de edad y adultos: 300 mg inhalados cada 4 semanas
O
atovacuona: niños >13 años de edad y adultos: 1500 mg por vía oral una vez al día
vacunaciones
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La mayoría de los expertos defienden el uso de la vacuna de Haemophilus influenzae tipo b y de la vacuna antigripal (no viva atenuada).
No se deben administrar virus vivos, incluida la vacuna antigripal viva atenuada y la vacuna triple viral.
No se debe administrar la vacuna antipoliomielítica vía oral a las personas con las que tengan contacto en el hogar.
Otras vacunas que se podrían considerar incluyen el toxoide de tétanos y difteria, las vacunas contra el neumococo, la hepatitis A, la hepatitis B, el meningococo y el virus del papiloma humano (VPH).
soporte nutricional
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
En pacientes con enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica extensa, la pérdida de peso se puede producir por el aumento de la acción del glucagón y la noradrenalina (norepinefrina), lo cual causa un aumento del gasto de energía en reposo y una alteración en las tasas de oxidación de la grasa y los carbohidratos.
Más del 40% de los pacientes con EICH están desnutridos, por lo que el asesoramiento y el soporte nutricional son extremadamente importantes.
fármaco inmunosupresor alternativo o adicional
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se deben considerar fármacos inmunosupresores alternativos si un paciente desarrolla un nivel inaceptable de toxicidad (es decir, intolerancia a los corticosteroides).[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 Si hay una respuesta inadecuada al tratamiento inicial con un corticosteroide sistémico, es posible que se requieran inmunosupresión adicional.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
El grupo de trabajo del NIH define el fracaso de la terapia inmunosupresora inicial o el requisito de terapia secundaria de la siguiente manera:
1) avance de la EICH crónica a pesar de un tratamiento óptimo de primera línea (>1 mg/kg/día de prednisolona durante 2 semanas); o 2) falta de mejoría después de 4 a 8 semanas de terapia sostenida; o 3) incapacidad de disminuir gradualmente la dosis de corticosteroides.[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com [116]Martin PJ, Weisdorf D, Przepiorka D, et al; Design of Clinical Trials Working Group. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: VI. Design of Clinical Trials Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2006 May;12(5):491-505. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16635784?tool=bestpractice.com
Los tratamientos inmunosupresores utilizados en la EICH crónica varían según la práctica institucional y pueden incluir ibrutinib, micofenolato, inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus), rituximab, sirolimus, pentostatina o belumosudil.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 [117]Miklos D, Cutler CS, Arora M, et al. Ibrutinib for chronic graft-versus-host disease after failure of prior therapy. Blood. 2017 Nov 23;130(21):2243-50. http://www.bloodjournal.org/content/130/21/2243.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28924018?tool=bestpractice.com [120]Martin PJ, Storer BE, Rowley SD, et al. Evaluation of mycophenolate mofetil for initial treatment of chronic graft-versus-host disease. Blood. 2009 May 21;113(21):5074-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19270260?tool=bestpractice.com [121]Zaja F, Bacigalupo A, Patriarca F, et al. Treatment of refractory chronic GVHD with rituximab: a GITMO study. Bone Marrow Transplant. 2007 Aug;40(3):273-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17549053?tool=bestpractice.com [122]Cutler C, Miklos D, Kim HT, et al. Rituximab for steroid-refractory chronic graft-versus-host disease. Blood. 2006 Jul 15;108(2):756-62. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/108/2/756 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16551963?tool=bestpractice.com [123]Carpenter PA, Logan BR, Lee SJ, et al; BMT CTN. A phase II/III randomized, multicenter trial of prednisone/sirolimus versus prednisone/ sirolimus/calcineurin inhibitor for the treatment of chronic graft-versus-host disease: BMT CTN 0801. Haematologica. 2018 Nov;103(11):1915-24. http://www.haematologica.org/content/103/11/1915.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29954931?tool=bestpractice.com [124]Jacobsohn DA, Chen AR, Zahurak M, et al. Phase II study of pentostatin in patients with corticosteroid-refractory chronic graft-versus-host disease. J Clin Oncol. 2007 Sep 20;25(27):4255-61. http://jco.ascopubs.org/cgi/content/full/25/27/4255 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17878478?tool=bestpractice.com [125]Cutler C, Lee SJ, Arai S, et al. Belumosudil for chronic graft-versus-host disease after 2 or more prior lines of therapy: the ROCKstar Study. Blood. 2021 Dec 2;138(22):2278-89. https://ashpublications.org/blood/article/138/22/2278/476399/Belumosudil-for-chronic-graft-versus-host-disease http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34265047?tool=bestpractice.com [119]Lopez F, Parker P, Nademanee A, et al. Efficacy of mycophenolate mofetil in the treatment of chronic graft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant. 2005 Apr;11(4):307-13. https://www.astctjournal.org/article/S1083-8791(05)00147-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15812396?tool=bestpractice.com
La fototerapia (PUVA) o UVB de banda estrecha (PUVB) puede ser eficaz, especialmente si no hay esclerosis presente.
El ibrutinib se asocia a un mayor riesgo de eventos cardíacos graves, incluyendo arritmias e insuficiencia cardiaca. Las medidas de minimización de riesgos recomendadas incluyen la realización de una evaluación clínica de la historia y las funciones cardiacas antes de iniciar el tratamiento, un seguimiento cuidadoso para detectar signos de deterioro cardiaco durante el tratamiento, y la interrupción del tratamiento y/o la modificación de la dosis si se observa cualquier evento cardiaco de inicio reciente o empeoramiento.[118]European Medicines Agency. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 26-29 September 2022. Sep 2022 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-26-29-september-2022
Opciones primarias
ibrutinib: niños <12 años: 240 mg/metro cuadrado de superficie corporal por vía oral una vez al día, dosis máxima de 420 mg; niños ≥12 años y adultos: 420 mg por vía oral una vez al día
O
micofenolato mofetilo: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
tacrolimús: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
ciclosporina: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
rituximab: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
sirolimus: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
pentostatina: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
belumosudil: niños ≥12 años y adultos: 200 mg por vía oral una vez al día
profilaxis antiviral
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Aproximadamente, del 30% al 60% de los pacientes desarrollan un episodio de zóster durante el primer año luego de suspender la profilaxis posterior al trasplante. Algunos expertos utilizan profilaxis antiviral a largo plazo para evitar la infección recurrente por virus herpes simple (VHS) y virus varicela-zóster (VZV) entre receptores de trasplantes de células hematopoyéticas (TCH) alogénicos con inmunodeficiencia grave a largo plazo, pero la evidencia actual no respalda la administración de rutina de profilaxis antiviral para el VHS en pacientes con EICH crónica. Si los pacientes seronegativos para el VZV con EICH crónica están expuestos a la varicela (enfermedad primaria o posterior a la vacunación), se debe administrar inmunoglobulina contra el VZV dentro de las 96 horas.
La enfermedad por citomegalovirus (CMV) después del día 100 se ha vuelto más común. La mejor estrategia para monitorizar y tratar el CMV después del día 100 no ha sido definida. Los pacientes con EICH activa, antecedentes de reactivación de CMV durante los primeros 3 meses y linfocitopenia presentan mayor riesgo de reactivación del CMV y muerte. Algunos centros continúan monitorizando la infección por CMV después del día 100 mediante pruebas de antigenemia pp65 o pruebas de PCR, seguidas por terapia preventiva, basándose en el riesgo individual determinado por la serología del donante y del receptor, de la siguiente manera:
1) Seronegativo para el CMV (donante y receptor): sin profilaxis, sin controles de antigenemia (o PCR).
2) Seropositivo para el CMV (donante o receptor): sin antecedentes de infección por CMV: pruebas de vigilancia de CMV (antigenemia o PCR) cada 1 a 4 semanas.
3) Antecedentes de infección o enfermedad por CMV: pruebas semanales de vigilancia de CMV (antigenemia o PCR) y tratamiento preventivo durante los primeros 100 días.
Algunos investigadores han apoyado el tratamiento empírico temprano de la gripe con inhibidores de la neuraminidasa durante los brotes de gripe al utilizar reglas de predicción basadas en los síntomas y signos, si bien no hay evidencia que apoye esta práctica.
Un ensayo aleatorizado de terapia preventiva de la enfermedad por CMV después de un TCH alogénico sugiere que el ganciclovir en dosis bajas puede ser tan eficaz como el ganciclovir en dosis estándares en estos pacientes.[132]Kim ST, Lee MH, Kim SY, et al. A randomized trial of preemptive therapy for prevention of cytomegalovirus disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Int J Hematol. 2010 Jun;91(5):886-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20454943?tool=bestpractice.com Sin embargo, será necesario validar estos hallazgos mediante estudios adicionales.
Opciones primarias
aciclovir: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
valaciclovir: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
Opciones secundarias
ganciclovir: niños: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis: adultos: 5 mg/kg por vía intravenosa dos veces al día o 1000 mg por vía oral tres veces al día
O
foscarnet: niños y adultos: 90 mg/kg por vía intravenosa una vez al día
tratamiento antimicótico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las infecciones invasivas por hongos son una preocupación significativa en pacientes que reciben inmunosupresores para la EICH.[133]Maertens J, Marchetti O, Herbrecht. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3 - 2009. Bone Marrow Transplant. 2011 May;46(5):709-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20661235?tool=bestpractice.com [134]Wingard JR, Carter SL, Walsh TJ, et al. Randomized, double-blind trial of fluconazole versus voriconazole for prevention of invasive fungal infection after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood. 2010 Dec 9;116(24):5111-8. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/116/24/5111.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20826719?tool=bestpractice.com
No hay evidencia que apoye el uso de profilaxis antimicótica >75 días después de un trasplante de células hematopoyéticas (TCH) alogénico.
Algunos centros prescriben antimicóticos profilácticos para pacientes con EICH crónica, pero este enfoque aún está en investigación.
Opciones primarias
fluconazol: niños: 3-12 mg/kg por vía oral/intravenosa una vez al día; adultos: 100 mg por vía oral/intravenosa una vez al día
O
voriconazol: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
micafungina: niños: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis: adultos: 50 mg por vía intravenosa una vez al día
inmunoglobulina intravenosa
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
No se demostró que la administración universal de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) después de un trasplante de células hematopoyéticas (TCH) alogénico otorga beneficios clínicos y se debe evitar.
En pacientes con hipogammaglobulinemia causada por otros trastornos, la administración de IGIV para mantener los niveles de IgG >400 mg/dL se ha asociado con una menor incidencia de infecciones bacterianas graves.
La IGIV puede considerarse para pacientes >90 días después de un TCH que tengan infecciones sinopulmonares recurrentes y niveles de IgG sérico de <400 mg/dL.
Algunos expertos recomiendan monitorizar los niveles de IgG y administrar IGIV de manera rutinaria en la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica, pero no hay datos que demuestren que este enfoque mejora el desenlace.
El ciclo de tratamiento depende de los niveles séricos de IgG.
Opciones primarias
inmunoglobulina humana normal: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
entrada de prueba
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe considerar la inscripción de los pacientes en un ensayo clínico siempre que esté disponible.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
emoliente
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La lubricación regular de la piel seca pero intacta con emolientes puede reducir el prurito y mantener la piel.
corticosteroide tópico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Para lesiones del cuello hacia abajo, el tratamiento debe comenzar con una formulación de concentración baja a media (p. ej., desonida, hidrocortisona, triamcinolona). En los casos sin respuesta, la oclusión a corto plazo con toallas húmedas (envolturas) de corticosteroides de concentración media aumenta la hidratación de la piel y la penetración del fármaco. Cuando esto no es posible, los corticosteroides de mayor potencia como la fluocinonida pueden ser útiles. Los corticosteroides tópicos más potentes (p. ej. clobetasol) no deben utilizarse bajo oclusión. El uso de envolturas húmedas y de corticosteroides de concentración media se deben limitar a 14 días consecutivos, si es posible.
Para el uso a largo plazo en el rostro, las axilas y la ingle, se prefieren los corticosteroides de baja potencia (hidrocortisona y desonida) Se pueden aplicar emolientes después de la aplicación y su oclusión puede aumentar la potencia del corticosteroide.
Opciones primarias
desonida tópica: (al 0.05%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día cuando sea necesario
O
hidrocortisona tópica: (al 0.5%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día cuando sea necesario
O
triamcinolona tópica: (al 0.1%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día cuando sea necesario
Opciones secundarias
fluocinonida tópica: (al 0.05%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día cuando sea necesario
Opciones terciarias
clobetasol tópico: (al 0.05%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día cuando sea necesario, uso máximo 14 días
antipruriginosos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El prurito relacionado con la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) generalmente responde a la terapia inmunosupresora; sin embargo, otros tratamientos adyuvantes pueden ser útiles.
Opciones primarias
hidrocortisona/pramocaína tópica: niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas de tres a cuatro veces al día cuando sea necesario
Opciones secundarias
difenhidramina: niños de 2-5 años de edad: 6.25 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 37.5 mg/día; niños de 6-11 años de edad: 12.5 a 25 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 150 mg/día; niños de >11 años de edad y adultos: 25-50 mg por vía oral cada 4-6 horas, cuando sea necesario, máximo 300 mg/día
O
hidroxizina: niños ≤40 kg: 2 mg/kg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas cuando sea necesario; niños de >40 kg y adultos: 25 mg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, máximo 100 mg/día
O
doxepina: niños: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis: adultos: 10-25 mg por vía oral una vez al día al acostarse, cuando sea necesario
inhibidor tópico de la calcineurina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se informó que mejora el eritema y el prurito en algunos pacientes.
Opciones primarias
tacrolimus tópico: (al 0.03%) niños de >2 años de edad y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día; (al 0.1%) adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día
O
pimecrolimus tópico: (al 1%) niños de >2 años de edad y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día
PUVA
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Puede ser eficaz, especialmente si no hay esclerosis presente. La fototerapia puede administrarse de 2 a 3 veces por semana. Los antecedentes de cáncer de piel, afaquia o fotosensibilidad, habitualmente contraindican esta terapia debido al mayor riesgo de cáncer de piel.
agente blanqueador tópico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Puede utilizarse para tratar la hiperpigmentación postinflamatoria en el entorno de una enfermedad inactiva.
Opciones primarias
hidroquinona tópica: (al 4%) niños de >12 años de edad y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día
O
tretinoína tópica: (del 0.025 al 0.05%) niños de >12 años de edad y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas una vez al día al acostarse
apósitos para heridas especializados
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En la piel desollada, se pueden utilizar apósitos especializados y películas protectoras para mantener un entorno húmedo que mejore la reparación del epitelio, la lisis del tejido necrótico y la fagocitosis de los desechos necróticos.
antimicrobianos de uso tópico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si se indica, los antimicrobianos de uso tópico como la mupirocina pueden ser útiles.
Opciones primarias
mupirocina de uso tópico: (al 2%) aplicar en el área o áreas afectadas de tres veces al día
terapias especializadas para la piel
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Para tratar las heridas difíciles de la mejor manera, se debe consultar a un cirujano plástico.
Las heridas de curación lenta se pueden tratar con productos con ácido hialurónico, productos con colágeno o productos con fibroblastos y queratinocitos.
Las heridas que no se curan que afectan la dermis se pueden beneficiar de productos con factor de crecimiento derivado de plaquetas.
terapia con oxígeno hiperbárico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Este tratamiento especializado ha sido utilizado para tratar heridas hipóxicas, pero es posible que no esté ampliamente disponible.
corticosteroides tópicos o tacrolimus
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Hay tres componentes posibles en este tipo de enfermedad: afectación de la mucosa, afectación de las glándulas salivales y afectación esclerótica de la boca y los tejidos circundantes. Antes de iniciar el tratamiento, se debe descartar la infección por VHS, virus del papiloma humano (VPH) y Candida. Esto puede requerir el uso de cultivos virales y bacterianos, y/o biopsias.
Las lesiones bucales persistentes o nuevas que ocurran >3 años después de un trasplante de células hematopoyéticas (TCH) alogénico requieren la evaluación de cáncer secundario (en especial cáncer de células escamosas).
El pilar de la terapia de la enfermedad localizada y sintomática es un gel con corticosteroide tópico y alta potencia, administrado por vía oral. Una pomada con tacrolimus es una alternativa.
Las pomadas a base de vaselina, como el tacrolimus tópico, son por lo general menos eficaces en la boca que los geles de corticosteroides a base de alcohol, pero se prefieren para el tratamiento de los labios agrietados como consecuencia de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), debido a que los corticosteroides de alta potencia pueden causar una atrofia irreversible si se aplican al borde bermellón de los labios.
Se debe evitar el uso prolongado de corticosteroides de alta potencia en los niños muy pequeños debido al potencial de mayores efectos sistémicos.
Las áreas afectadas deben estar secas antes de aplicar el medicamento y no se deben consumir alimentos ni bebidas durante 30 minutos después de la aplicación.
Opciones primarias
triamcinolona acetónido tópica: (pasta oral al 0.1%) aplicar en el área o áreas afectadas dos o tres veces al día
O
fluocinonida tópica: (gel al 0.05%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos o tres veces al día
O
clobetasol tópico: (gel al 0.05%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos o tres veces al día
O
beclometasona dipropionato tópica: (gel al 0.05%) niños y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos o tres veces al día
O
tacrolimus tópico: (al 0.03%) niños de >2 años de edad y adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día; (al 0.1%) adultos: aplicar en el área o áreas afectadas dos veces al día
enjuague bucal
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los enjuagues bucales se pueden utilizar cuando hay una afectación más extensa de toda la cavidad oral.
Los enjuagues de corticosteroides son una buena opción de primera línea. Las manifestaciones orales en los niños generalmente responden bien a los enjuagues con dexametasona. Se debe evitar el uso prolongado de corticosteroides de alta potencia en los niños muy pequeños debido al potencial de mayores efectos sistémicos.
Los enjuagues con ciclosporina o azatioprina pueden ser útiles en casos refractarios a los enjuagues de corticosteroides.
Se deben hacer enjuagues con estas soluciones durante 4 a 6 minutos y luego se deben escupir. Esto se repite de 4 a 6 veces al día. No se deben consumir alimentos ni bebidas durante 30 minutos después del enjuague.
Es posible que el departamento de farmacia deba componer los enjuagues bucales si el fármaco no está disponible en una formulación líquida patentada.
analgesia tópica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Puede ser útil cuando la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) mucosa sintomática afecta la nutrición.
Se puede utilizar como enjuague bucal una mezcla de lidocaína con caolín/pectina o hidróxido de aluminio/hidróxido de magnesio/simeticona y difenhidramina.
Opciones primarias
lidocaína tópica: (solución viscosa al 2%) 15 mL cada 3 horas cuando sea necesario (enjuagarse la boca y escupirla), máximo 8 dosis/día
O
hidróxido de aluminio/hidróxido de magnesio/simeticona: 10-20 mL por vía oral cuatro veces al día, máximo 500 mg/día de simeticona
sorbos frecuentes de agua + sustituto de saliva
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Este tipo de afectación generalmente se manifiesta como boca seca, mucoceles y sensibilidad oral variable a los alimentos calientes, fríos, picantes y ácidos, a los sabores de menta como el dentífrico y a las bebidas carbonatadas.
Los sorbos frecuentes de agua y el uso de goma de mascar sin azúcar pueden ser suficientes.
Se pueden utilizar humectantes orales y estimulantes de la saliva si las medidas simples son inadecuadas.
estimulante de la saliva
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En la ausencia de contraindicaciones (p. ej. glaucoma, cardiopatía o asma), el tratamiento con agonistas colinérgicos puede producir un aumento significativo en la secreción salival.
Opciones primarias
cevimelina: niños: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis: adultos: 30 mg por vía oral tres veces al día
O
pilocarpina: niños: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis: adultos: 5-10 mg por vía oral tres veces al día
tratamiento de fluoruro en el hogar
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Incluso si no hay sequedad oral subjetiva, la disfunción leve de las glándulas salivales puede aumentar el riesgo de deterioro de los dientes, y se deben ofrecer fluoruros tópicos como una estrategia de prevención de deterioro.
corticosteroide sistémico e intralesional
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El tratamiento por vía tópica solo no es suficiente para tratar la esclerosis de la piel perioral y los tejidos circundantes.
En esta situación, se requiere un tratamiento sistémico.
Las inyecciones suplementarias intralesionales de corticosteroides pueden ser útiles, pero generalmente se requiere terapia a largo plazo para mantener la respuesta.
Opciones primarias
metilprednisolona: niños y adultos: 1-2 mg/kg/día por vía intravenosa
y
triamcinolona acetónido: (40 mg/mL) niños y adultos: 0.3 a 0.4 mL de forma intralesional por centímetro cuadrado de lesión
ejercicios de estiramiento
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los ejercicios de estiramiento para aumentar el rango de movimiento de la boca pueden ser útiles para contrarrestar la enfermedad esclerótica.
lágrimas artificiales o estimulante de lágrimas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El uso de lágrimas artificiales libres de conservadores reduce la queratopatía puntuada superficial, disminuye los síntomas oculares y mejora la calidad de la visión. Ciertas marcas pueden tolerarse mejor que otras, por lo que los pacientes deben probar diferentes marcas para identificar la que le ofrezca el mayor beneficio. Las formulaciones más espesas se pueden recomendar para pacientes que requieren el uso frecuente de lágrimas artificiales; las pomadas pueden ser recomendables al acostarse.
Para pacientes que requieren la aplicación de lágrimas artificiales más de una vez por hora, los gránulos de hidroxipropilcelulosa pueden ser más convenientes.
Los estimulantes de lágrimas administrados oralmente pueden ser útiles, pero deben revisarse las interacciones farmacológicas, las toxicidades y las contraindicaciones (glaucoma, cardiopatía y asma).
Opciones primarias
carmelosa oftálmica: 1-2 gotas en el ojo o los ojos afectados cuando sea necesario
O
hidroxipropilcelulosa oftálmica: insertar el gránulo de 5 mg en el ojo o los ojos afectados una o dos veces al día cuando sea necesario
Opciones secundarias
cevimelina: niños: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis: adultos: 30 mg por vía oral tres veces al día
O
pilocarpina: niños: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis: adultos: 5-10 mg por vía oral tres veces al día
gotas oculares con corticosteroide, ciclosporina o suero autólogo
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se utiliza para reducir la inflamación de la superficie ocular y generalmente se reserva para el control de las exacerbaciones de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) ocular durante la disminución gradual de las dosis de inmunosupresión sistémica. Consulte a un especialista para obtener orientación sobre el uso de gotas oculares de suero autólogo.
El tratamiento debe ser cuidadosamente supervisado por un oftalmólogo.
Opciones primarias
prednisolona oftálmica: (al 1%) niños y adultos: 1 gota en ambos ojos de dos a cuatro veces al día
O
fluorometolona oftálmica: (al 0.1%) niños de >2 años de edad y adultos: 1 gota en ambos ojos de dos a cuatro veces al día
O
loteprednol oftálmico: (al 0.5%) adultos: 1-2 gotas en ambos ojos cuatro veces al día
O
ciclosporina oftálmica: (al 0.05%) adultos: 1 gota en ambos ojos dos veces al día
control de la evaporación
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Para reducir la evaporación, se debe incitar a los pacientes a que utilicen compresas calientes y productos para el cuidado de los párpados para maximizar la producción de las glándulas de Meibomio que producen la capa externa de aceite de la película lagrimal que protege contra la evaporación.
Evitar los entornos de baja humedad y utilizar gafas con cámara de humedad también pueden reducir la evaporación.
Algunos centros también pueden ofrecer lentes de contacto esclerales y se puede requerir cirugía (tarsorrafia) en los casos graves.
oclusión del conducto lagrimal
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La oclusión temporal (tapones de silicona) o permanente (cauterización térmica) del punto del conducto lagrimal puede ser beneficiosa en pacientes con síndrome de ojo seco grave.
lentes de contacto esclerales
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se pueden utilizar lentes de contacto esclerales totalmente ventiladas y permeables a los gases para proteger la superficie corneal, y de este modo reducir la hiperosmolaridad, la desecación y las fuerzas de cizallamiento de los párpados.
tarsorrafia
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En casos que no pueden manejarse de manera adecuada a través de medios médicos, la tarsorrafia puede tener un rol útil.
medidas de higiene
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Informada en el 3% de los receptores de médula ósea y en el 15% de los receptores de sangre periférica. La deficiencia estrogénica y las infecciones (VPH, VHS, levaduras, bacterias u otros patógenos ginecológicos) se deben descartar en el momento del diagnóstico inicial y periódicamente durante el manejo de este tipo de enfermedad de injerto contra huésped (EICH).
Los irritantes mecánicos y químicos deben evitarse. Lavarse con agua en lugar de jabón o productos femeninos de limpieza. El área se debe secar al aire y se debe aconsejar la limpieza de adelante hacia atrás. La aplicación de pequeñas cantidades de emolientes o crema con lanolina en la vulva (no en la vagina) puede proporcionar alivio para la comezón o la irritación. Los lubricantes vaginales a base de agua también pueden ser beneficiosos.
estrógeno tópico con/sin dilatador
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si los síntomas vulvovaginales se acompañan de bajos niveles de estradiol, debe iniciarse una terapia de estrógenos tópicos con o sin el uso de un dilatador vaginal, a menos que haya contraindicaciones absolutas como un mayor riesgo de cáncer de mama o eventos cardiovasculares.
Opciones primarias
estrógenos conjugados vaginales: (crema) aplicar de 0.5 a 2 g una vez al día durante 3 semanas y luego suspender 1 semana; repetir el ciclo
O
estradiol vaginal: (anillo intravaginal) 50-100 microgramos/día; insertar el anillo y reemplazarlo cada 3 meses
Más estradiol vaginalLa dosis se refiere a la formulación de acetato de estradiol.
O
estradiol vaginal: (comprimido intravaginal) 25 microgramos insertado una vez al día durante 2 semanas y luego dos veces a la semana
corticosteroide tópico o inhibidor de la calcineurina
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si la región vulvovaginal es la única manifestación clínica de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica, los agentes inmunosupresores tópicos pueden constituir un tratamiento inicial adecuado para controlar las manifestaciones leves.
Los corticosteroides de alta potencia son el pilar de dicho tratamiento, si bien también se han utilizado inhibidores tópicos de la calcineurina.
Se debe recomendar a los pacientes el control de los signos y síntomas de candidiasis, VHS o VPH durante el tratamiento.
Opciones primarias
clobetasol tópico: (al 0.05%) adultos: aplicar con moderación en el área o áreas afectadas hasta dos veces al día; consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis
O
beclometasona dipropionato tópica: (al 0.05%) adultos: aplicar con moderación en el área o áreas afectadas hasta dos veces al día; consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis
Opciones secundarias
tacrolimus tópico: (al 0.1%) adultos: aplicar con moderación en el área o áreas afectadas hasta dos veces al día; consulte a un especialista para obtener más información sobre la dosis
lisis quirúrgica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si hay sinequias vaginales extensas y obliteración completa del canal vaginal, puede ser necesaria la lisis quirúrgica con o sin reconstrucción vaginal.
lubricante oral
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede considerar el uso de lubricantes orales como las soluciones de hidroxietil celulosa.
dilatación esofágica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si un paciente tiene redes esofágicas o estenosis confirmadas mediante endoscopía, la dilatación puede ser beneficiosa, si bien debe realizarla un gastroenterólogo experimentado debido al riesgo de perforación.
suplementos de enzimas pancreáticas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si un paciente tiene síntomas de diarrea crónica, en ciertos casos, los suplementos de enzimas pancreáticas pueden ser beneficiosos. Su uso depende principalmente del médico y de la institución.
Opciones primarias
pancreatina: niños y adultos: la dosis depende de la marca, consulte la literatura del producto para obtener orientación sobre la dosis
ácido ursodesoxicólico
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El uso de ácido ursodesoxicólico (ursodiol) puede ayudar a mejorar las alteraciones bioquímicas y el prurito en algunos pacientes con enfermedad de injerto contra huésped (EICH) hepática crónica.
Opciones primarias
ácido ursodesoxicólico: niños: 10-15 mg/kg/día por vía oral administrados en 3 tomas fraccionadas; adultos: 250-300 mg por vía oral de tres a cuatro veces al día
broncodilatador inhalado
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Puede utilizarse antes de los corticosteroides inhalados y junto con estos en casos de afectación del pulmón.
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador dosificador de 100 microgramos/dosis) niños y adultos: 1-2 inhalaciones (100-200 microgramos) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
salbutamol inhalado: (0.63 mg/3 mL o 1.25 mg/3 mL en solución para nebulización) niños de 2-12 años de edad: 0.63 a 1.25 mg nebulizados cada 4-6 horas cuando sea necesario; niños >12 años de edad y adultos: 2.5 a 5 mg nebulizados cada 4-6 horas cuando sea necesario
corticosteroide inhalado
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se utiliza además de los corticosteroides sistémicos en casos en que la exploración por TC revele la afectación del pulmón.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 Suele utilizarse después de los broncodilatadores inhalados.
Opciones primarias
beclometasona inhalada: niños de 5-11 años de edad: 40-80 microgramos dos veces al día; niños ≥12 años de edad y adultos: 40-320 microgramos dos veces al día
O
propionato de fluticasona inhalado: niños de 4-11 años de edad: 50-100 microgramos dos veces al día; niños ≥12 años de edad y adultos: 100-500 microgramos dos veces al día
montelukast
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El antagonista de los receptores de leucotrienos (ARLT) montelukast puede añadirse a la profilaxis antibiótica y a los corticosteroides inhalados para mejorar los síntomas respiratorios.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
En 2020, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. ordenó que se añadiera una advertencia en la caja para el montelukast debido al riesgo de efectos adversos graves relacionados con el comportamiento y el estado de ánimo.[135]Food and Drug Administration. FDA requires boxed warning about serious mental health side effects for asthma and allergy drug montelukast (Singulair); advises restricting use for allergic rhinitis. Mar 2020 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug
Opciones primarias
montelukast: niños de 12 meses a 5 años: 4 mg por vía oral una vez al día; niños de 6 a 14 años: 5 mg por vía oral una vez al día; niños ≥15 años y adultos: 10 mg por vía oral una vez al día
rehabilitación pulmonar
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Un programa de rehabilitación pulmonar correctamente estructurado y supervisado puede ser beneficioso en algunos pacientes.
oxigenoterapia
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si hay necesidad de oxigenoterapia (p.ej., saturación de oxihemoglobina <87% al respirar el aire ambiente), la cantidad de oxígeno suplementario debe ajustarse con el uso de una prueba de caminata de 6 minutos realizada según las directrices de la American Thoracic Society.[136]ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jul 1;166(1):111-7. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.166.1.at1102#.UkATT9gpgZk http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12091180?tool=bestpractice.com
trasplante de pulmón
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Debe considerarse en candidatos adecuados si hay avance o empeoramiento de la afectación pulmonar tras 2-3 líneas de terapia.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
inmunoglobulina intravenosa
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La citopenia puede ser el resultado de daño estomacal, fracaso del injerto, toxicidad del fármaco, infección, recidiva de enfermedad subyacente, infección por citomegalovirus, hemólisis, anemia por enfermedad crónica y procesos autoinmunes.
La inmunoglobulina intravenosa puede ser eficaz en ciertas citopenias que no mejoran después de un tratamiento con corticosteroides.
Opciones primarias
inmunoglobulina humana normal: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
factor de crecimiento
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El uso del factor de crecimiento no ha sido formalmente evaluado en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica.
Se utiliza según sea necesario si el recuento absoluto de neutrófilos del paciente es inferior a 0.5 x 10⁹/L (500/microlitro).
Opciones primarias
filgrastim: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
O
sargramostim: niños y adultos: consultar al especialista para obtener orientación sobre la dosis
antidepresivo o anticonvulsivo
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si bien es poco frecuente, puede presentarse como polineuropatía, miositis y miastenia.
Las intervenciones para las neuropatías periféricas dolorosas incluyen el uso de antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o anticonvulsivos.
Es posible que las dosis se deban ajustar cada 1 a 2 semanas hasta que los síntomas estén controlados de manera adecuada.
Opciones primarias
amitriptilina: niños >5 años de edad: 0.1 a 2 mg/kg por vía oral una vez al día al acostarse; adultos: 25-150 mg/día por vía oral
O
paroxetina: niños: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis: adultos: 10-50 mg/día por vía oral
O
gabapentina: niños >12 años de edad y adultos: 300 mg por vía oral una vez al día el día 1, seguido de 300 mg dos veces al día el día 2, seguido de 300 mg tres veces al día el día 3, luego aumentar la dosis según la respuesta, máximo 3600 mg/día
analgésicos opioides
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Los analgésicos opioides no son muy eficaces cuando se utilizan solos, pero pueden proporcionar alivio y pueden ser un tratamiento adyuvante importante cuando se utilizan en combinación con antidepresivos o anticonvulsivos.
Se deben seguir los protocolos locales para la selección y administración de los opioides.
fisioterapia y ergoterapia
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Adecuadas para todos los pacientes que tienen disminución de las capacidades para realizar las actividades de la vida diaria o calidad de vida disminuida debido al dolor o la debilidad muscular.
La evaluación de fisioterapia puede ser necesaria cada 1 a 3 meses.
fisioterapia y ergoterapia
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las contracturas de articulaciones, la inflamación de las extremidades y la debilidad y atrofia musculares se observan frecuentemente en la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica.
La fisioterapia incorpora el examen neuromuscular integral, el cual evalúa la resistencia, el rango de movimiento de las articulaciones afectadas, la circunferencia de las extremidades, la movilidad, la fortaleza y las actividades de la vida diaria.
La fisioterapia y la ergoterapia se dirigen entonces a mejorar estos parámetros mediante un programa ambulatorio y en el domicilio de ejercicios, estiramientos y actividades.
liberación quirúrgica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Si las contracturas son graves y no responden a la fisioterapia, se puede considerar la intervención quirúrgica para mejorar el rango de movimiento.
terapia para la osteoporosis
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Cuando la prueba de densidad mineral ósea (DMO) indica osteopenia u osteoporosis, el manejo consiste en suplementos de calcio y vitamina D (como ergocalciferol) y terapia antirresortiva. El reemplazo de calcio y vitamina D se justifica en estados deficientes o cuando los pacientes son mujeres posmenopáusicas o tienen mayor riesgo de desarrollar una deficiencia, pero no es adecuado como tratamiento único en pacientes con osteoporosis.
Si el tratamiento con corticosteroides se espera que dure >3 meses, se debe medir la densidad mineral ósea (DMO) e iniciar la terapia antirresortiva independientemente de los resultados. Entre los agentes de elección se incluyen el reemplazo hormonal o los bisfosfonatos. El raloxifeno es una opción secundaria.
Opciones primarias
carbonato de calcio: adultos: 1000-1500 mg/día por vía oral
Más carbonato de calcioDosis expresada como calcio elemental.
y
ergocalciferol: adultos: 400-800 unidades por vía oral una vez al día
y
ácido alendrónico: adultos (prevención): 5 mg por vía oral una vez al día o 35 mg por vía oral una vez a la semana; adultos (tratamiento): 10 mg por vía oral una vez al día o 70 mg por vía oral una vez a la semana
Opciones secundarias
carbonato de calcio: adultos: 1000-1500 mg/día por vía oral
Más carbonato de calcioDosis expresada como calcio elemental.
y
ergocalciferol: adultos: 400-800 unidades por vía oral una vez al día
y
raloxifeno: adultos: 60 mg por vía oral una vez al día
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