Abordaje
El manejo correcto de la EICH requiere una profilaxis óptima, un tratamiento inmediato, el seguimiento adecuado de la respuesta al tratamiento y cuidados de soporte (para prevenir complicaciones y discapacidad). Sin embargo, tener éxito puede ser difícil debido a la naturaleza heterogénea de los pacientes con EICH. Otros factores que pueden influir en el manejo de la EICH incluyen las guías de práctica clínica y de prácticas locales, la disponibilidad de terapias y las preferencias y experiencia de los médicos tratantes.
Profilaxis
La profilaxis con inmunosupresores es la estrategia principal en la gestión de la EICH en pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas (TCH) alogénico.[52]
Los regímenes estándar para la profilaxis para la EICH incluyen un inhibidor de la calcineurina (p. ej. ciclosporina o tacrolimus) y metotrexato o micofenolato en dosis bajas.[54][75][76][77][78][79][80][81][82][83] Un régimen terapéutico compuesto por un inhibidor de la calcineurina más metotrexato ha demostrado ser superior a cualquier agente solo en la reducción de la incidencia de EICH y en la mejoría de la supervivencia.[54][83] Los resultados de un metanálisis no encontraron diferencias en la mortalidad por cualquier causa entre el tacrolimus más metotrexato y la ciclosporina más metotrexato.[84] Sin embargo, el régimen anterior fue superior con respecto a la reducción de EICH aguda.[84]
En una revisión de la Cochrane en la que se comparó el efecto del micofenolato con el del metotrexato para la prevención de la EICH aguda, no se hallaron diferencias significativas en la supervivencia global, la mediana de tiempo hasta el injerto de neutrófilos, o en la incidencia de EICH aguda, recidiva, mortalidad no asociada a recidivas y EICH crónica.[82] Sin embargo, el micofenolato se asoció con una reducción de la mucositis, del uso de nutrición parenteral y del uso de medicamentos para el dolor, lo que sugiere un perfil de toxicidad potencialmente más favorable.[82]
Se ha sugerido tacrolimus más sirolimus como un régimen alternativo para la profilaxis para la EICH.[85][86][87][88] Un ensayo de fase III (Bone Marrow Transplant Clinical Trials Network [BMT CTN] 0402) no encontró diferencias significativas en la incidencia de EICH aguda (al día 114) entre tacrolimus más sirolimus y tacrolimus más metotrexato.[88]
El abatacept (un modulador selectivo de la coestimulación de las células T) está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA), en combinación con un inhibidor de la calcineurina y metotrexato, para la prevención de la EICH aguda en pacientes sometidos a un TCH alogénico de un donante no emparentado compatible o con 1 alelo no compatible. En un ensayo aleatorizado de fase 2, el agregado de abatacept a la profilaxis estándar con un inhibidor de la calcineurina y metotrexato redujo numéricamente las tasas de EICH grave (grado III o IV) aguda (6.8% frente a 14.8%), y mejoró significativamente la supervivencia libre de EICH grave aguda (93.2% frente a 82%), en pacientes con neoplasias hematológicas que se habían sometido a un TCH de un donante no emparentado con HLA (8/8).[55] El beneficio atribuible a abatacept pareció ser mayor en una comparación de pacientes de donantes no emparentados con HLA único (7/8) con una cohorte emparejada basada en el registro.[55]
La práctica estándar es comenzar con la administración de fármacos profilácticos antes del trasplante. Consulte los protocolos locales para obtener orientación sobre cuándo comenzar la terapia. Las dosis se deben disminuir gradualmente según la respuesta y los niveles séricos del fármaco cuando sea adecuado. El tacrolimus, el sirolimus y el micofenolato generalmente se administran por un período de varias semanas a meses, según el protocolo institucional y la respuesta del paciente. Los corticosteroides no se recomiendan habitualmente para la profilaxis para la EICH.
Tratamiento de la EICH aguda o síndrome de superposición
El tratamiento de la EICH es complejo y existen múltiples factores (p. ej. el riesgo de recidiva, la función orgánica, el estado funcional y la presencia o el riesgo de infecciones) que desempeñan una función importante en las decisiones de tratamiento. Además, la combinación óptima de fármacos para la EICH aguda no está bien definida.
La EICH cutánea leve (grado I) se trata principalmente con corticosteroides tópicos. Si el paciente está asintomático o si la erupción es estable, puede ser apropiado un periodo de observación sin ningún tratamiento intervencionista.[65]
Los corticosteroides sistémicos se inician para la EICH cutánea más grave y/o cualquier afectación visceral de la EICH (grado II-IV).[89] La metilprednisolona es el tratamiento inicial estándar en esta situación, administrada en combinación con una dosificación terapéutica de un inhibidor de la calcineurina, como tacrolimus o ciclosporina. Se debe considerar la inscripción de pacientes con EICH aguda de grado II-IV en un ensayo clínico siempre que esté disponible.[65]
Las dosis altas de corticosteroides (esto es, >2 mg/kg/día) no demostraron ninguna ventaja con respecto a la tasa de respuesta, la mortalidad sin recidivas y la supervivencia global en comparación con los regímenes de dosis bajas.[90] Aproximadamente entre el 20% y el 40% de los pacientes tiene una respuesta duradera a largo plazo.[91][92][93][94] Generalmente, los programas de disminución gradual están influidos por la respuesta clínica del paciente y por las circunstancias (p. ej. riesgo de recidiva, presencia o ausencia de infección, u otras complicaciones relacionadas con los corticosteroides). Los programas de disminución gradual que se refieren con mayor frecuencia tienen entre 8 y 12 semanas de duración.
Corticosteroides tópicos orales para la EICH gastrointestinal aguda:
Algunos centros utilizan corticosteroides tópicos activos que se toman por vía oral (corticosteroides tópicos orales) para los casos confirmados de EICH gastrointestinal.[95][96] Estas formulaciones tiene alto metabolismo de primer paso, por lo que reducen la absorción sistémica, la cual produce efectos locales, si bien se producen algunos efectos sistémicos.
Se ha estudiado la administración de budesonida tópica oral, además de un corticosteroide sistémico, en un pequeño ensayo de un solo centro de 22 pacientes con EICH gastrointestinal aguda.[96] La respuesta completa se alcanzó en el 77% de los pacientes tratados con budesónida, en comparación con la respuesta global del 32% en el grupo de control histórico.[96]
Un ensayo aleatorizado encontró que, en comparación con placebo, la administración de beclometasona tópica oral permitió que se pudiera disminuir la prednisolona rápidamente con pocas recurrencias de EICH gastrointestinal.[95] El tratamiento con beclometasona tópica oral mejoró la supervivencia al día 200 y a 1 año postrasplante.[95] Actualmente hay otros ensayos de beclometasona tópica oral con prednisolona en curso para el tratamiento de la EICH gastrointestinal.
Avance de la enfermedad o EICH aguda refractaria
Si hay avance de la enfermedad o falta de respuesta luego de 3 a 7 días de terapia sistémica con corticosteroide e inhibidor de la calcineurina, se requiere terapia inmunosupresora adicional, si bien esto conduce a un mayor riesgo de infecciones potencialmente mortales (debido a la inmunosupresión y a la linfocitopenia) y/o un mayor riesgo de disfunción multiorgánica.[65]
El enfoque de tratamiento para un paciente con EICH aguda refractaria a corticosteroides se personaliza según cada caso, y se basa en el criterio del médico y del centro.[97] Se han utilizado diversos fármacos y se han informado tasas de respuesta variables.[98] No existe una práctica uniforme en cuanto a la elección de fármacos adicionales una vez que se produce la EICH refractaria. La participación en un ensayo clínico puede ser adecuada.[65]
Entre los tratamientos inmunosupresores se incluyen:
Micofenolato
Se puede considerar en combinación con un corticosteroide. Sin embargo, este régimen no mejoró la supervivencia libre de EICH (comparada con placebo además de corticosteroides) cuando se utilizó como tratamiento inicial de la EICH aguda en un ensayo de fase III.[99]
Globulina antitimocítica (ATG)
ATG es una infusión de anticuerpos derivados de caballo o conejo contra las células T humanas que puede conducir finalmente a una inmunosupresión prolongada. Se utiliza comúnmente en el entorno de la EICH refractaria a corticosteroides con tasas de respuesta variables. Su uso se ha limitado principalmente debido a las infecciones oportunistas graves potencialmente mortales derivadas de la inmunosupresión prolongada.[100] Se informó de que las tasas de respuesta más altas después de la administración de ATG se dan en pacientes con afectación cutánea; y las más bajas, en pacientes con compromiso hepático.[100][101] Existen más de 14 formulaciones de productos derivados de caballo y conejo. Hasta la fecha, no se ha establecido una dosis ni un programa estándar para la ATG en el tratamiento de la EICH.[102]
Sirolimus
El sirolimus ha demostrado eficacia en el tratamiento de la EICH aguda y crónica.[103][104] Sin embargo, en estos estudios, se observó toxicidad significativa, incluidas trombocitopenia, hipertrigliceridemia, neutropenia, síndrome hemolítico urémico e hipercolesterolemia.
Etanercept
Un ensayo informó que la combinación de etanercept más corticosteroides como tratamiento inicial para la EICH aguda de grados II-IV produjo una mejoría significativa en las tasas de respuesta completa 4 semanas después del tratamiento en comparación con un grupo de control histórico al que solo se le administró corticosteroides.[105]
Infliximab
Un análisis retrospectivo multicéntrico de 32 pacientes tratados con infliximab para EICH aguda de grados II-IV encontró una tasa de respuesta completa del 19% y una tasa de respuesta parcial del 40%. Los pacientes hombres más jóvenes con afectación del tracto gastrointestinal obtuvieron resultados favorables. Se observó también una mayor tasa de complicaciones infecciosas.[106]
Ruxolitinib
La tasa de respuesta global en el día 28 fue del 57.1% entre los 49 pacientes tratados con ruxolitinib para la EICH aguda refractaria a corticosteroides de grados II a IV (que se produce después de un trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas) en un estudio multicéntrico abierto de fase II (REACH 1). La duración media de la respuesta fue de 2 semanas.[107]
En un ensayo aleatorizado abierto de fase 3 (REACH 2), la tasa de respuesta global en el día 28 fue del 62% en los pacientes tratados con ruxolitinib en comparación con el 39% en el grupo de control (terapia de uso común elegida por el investigador).[108]
El rozolitinib está aprobado por la FDA para su uso en adultos y niños mayores de 12 años con EICH aguda refractaria a corticosteroides.
Alemtuzumab
Se ha demostrado que el alemtuzumab genera una menor incidencia de EICH aguda en las series de reporte de casos.[109][110] Sin embargo, el retraso en la reconstitución inmune ha generado incidencias más altas de infecciones potencialmente mortales.[111][112]
Pentostatina
En un ensayo de fase II (BMT CTN 0302) de cuatro brazos, investigando etanercept, micofenolato, denileucina diftitox y pentostatina (todos combinados con corticosteroides) como tratamiento inicial para la EICH aguda, la tasa de respuesta completa de la pentostatina el día 28 fue del 38% y la supervivencia global a 9 meses fue del 47%.[113] Las complicaciones infecciosas continúan siendo una de las toxicidades más significativas con este agente.
Ciclofosfamida
Un fármaco alquilante de mostaza nitrogenada. Se utiliza en el tratamiento de diferentes cánceres y síndromes autoinmunes. Se convierte en el hígado en metabolitos activos. Una serie de casos han indicado la eficacia de ciclofosfamida en el tratamiento de EICH aguda y crónica en pacientes refractarios al corticosteroide; sin embargo, estos resultados requieren validación en ensayos aleatorizados.[114]
Fotoféresis extracorpórea (FEC)
La FEC expone las células mononucleares de la sangre periférica a 8-metoxipsoraleno (8-MOP) fotoactivado y a radiación A (UV-A) ultravioleta. Tras la fotoactivación, el 8-MOP se une de manera covalente y entrecruza el ADN, lo cual inicia la apoptosis. Este tratamiento se ha convertido en una terapia complementaria cada vez más común para la EICH tanto aguda como crónica, en un esfuerzo por minimizar la exposición a los corticosteroides y permitir la disminución gradual más rápida de los corticosteroides.[115]
En general, los resultados de los ensayos relacionados con agentes inmunosupresores adicionales han sido decepcionantes y es difícil predecir que pacientes responderán a ciertas modalidades terapéuticas. En consecuencia, el pronóstico para estos pacientes hasta la fecha ha sido desalentador y se necesitan nuevos enfoques para la profilaxis, la terapia inicial y la terapia de rescate.[52] Un desafío adicional en el manejo general de la EICH aguda refractaria a corticosteroides es el diseño de una disminución gradual óptima de los regímenes inmunosupresores multimodales. Después de una intervención rápida para la EICH aguda, el retiro del tratamiento con corticosteroides puede dar lugar, lamentablemente, a un brote de EICH aguda y/o desarrollarse en EICH crónica. Una vez más, no existe un abordaje estándar en la aplicación de un programa de disminución gradual, sino que suele cambiar según el paciente, el médico y el centro de tratamiento.
Tratamiento de la EICH crónica
Al igual que con la EICH aguda, el tratamiento óptimo de la EICH crónica, incluidos la implementación y la retirada de terapias específicas, continúa sin definirse. La elección de agentes ya utilizados para la profilaxis y/o para el tratamiento para la EICH aguda también tendrá relevancia en el tratamiento de la EICH crónica, como también la tendrán las características específicas del paciente y las preferencias del médico y el centro tratantes. Se debe considerar la inscripción de los pacientes en un ensayo clínico siempre que esté disponible.[65]
Generalmente, el tratamiento para la EICH crónica es menos intenso y menos agresivo que el utilizado para la EICH aguda. Sin embargo, es posible que aún requiera una duración prolongada de la terapia.
El tratamiento de primera línea recomendado para pacientes con EICH crónica son corticosteroides sistémicos (p. ej., metilprednisolona).[65] Las guías de práctica clínica del National Institutes of Health (NIH) recomiendan el tratamiento con corticosteroides sistémicos si hay tres o más órganos involucrados o un solo órgano con una puntuación de gravedad superior a 2.[1] Se deben considerar fármacos inmunosupresores alternativos si un paciente desarrolla un nivel inaceptable de toxicidad (es decir, intolerancia a los corticosteroides).[65]
Si hay una respuesta inadecuada al tratamiento inicial con un corticosteroide sistémico, es posible que se requieran inmunosupresores adicionales.[65] El grupo de trabajo del NIH define el fracaso de la terapia inicial o el requisito de terapia secundaria adicional de la siguiente manera: 1) avance de la EICH crónica a pesar de un tratamiento óptimo de primera línea (>1 mg/kg/día de prednisolona durante 2 semanas); o 2) falta de mejoría después de 4 a 8 semanas de terapia sostenida; o 3) incapacidad de disminuir gradualmente la dosis de corticosteroides.[1][116]
Los tratamientos inmunosupresores alternativos o adicionales utilizados en la EICH crónica varían según la práctica institucional, pero pueden incluir:
Ibrutinib
Un inhibidor de la tirosina cinasa de Bruton aprobado para tratamiento de segunda línea de EICH crónica (tras el fracaso de una o más líneas de terapia sistémica).[117]
El ibrutinib se asocia a un mayor riesgo de eventos cardíacos graves, incluyendo arritmias e insuficiencia cardiaca. Las medidas de minimización de riesgos recomendadas incluyen la realización de una evaluación clínica de la historia y las funciones cardiacas antes de iniciar el tratamiento, un seguimiento cuidadoso para detectar signos de deterioro cardiaco durante el tratamiento, y la interrupción del tratamiento y/o la modificación de la dosis si se observa cualquier evento cardiaco de inicio reciente o empeoramiento.[118]
Micofenolato
Comúnmente utilizado para el tratamiento de la EICH crónica. Los datos observacionales sugieren que el micofenolato puede ser eficaz en pacientes con EICH crónica.[119] Sin embargo, en un ensayo aleatorizado, multicéntrico y doble ciego no se encontraron beneficios por añadir micofenolato al tratamiento sistémico inicial en pacientes con EICH crónica.[120]
Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus)
Puede combinarse con corticosteroides sistémicos en pacientes con EICH crónica refractaria a los corticosteroides, particularmente si no se han utilizado inhibidores de la calcineurina previamente (p. ej., para la profilaxis para la EICH).[65]
Rituximab
Un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20. Su eficacia en la EICH crónica sugiere un rol potencial para los linfocitos B en la patogénesis de la EICH crónica. El estudio retrospectivo del Grupo Italiano de Trasplante de Médula Ósea (GITMO) informó sobre 38 pacientes con una mediana de edad de 48 años que recibieron rituximab para la EICH crónica refractaria. La tasa de respuesta global fue del 65%.[121] Estos hallazgos fueron similares al estudio de fase I/II en el que la tasa de respuesta clínica fue del 70%.[122] En general, el rituximab fue bien tolerado y la toxicidad se limitó principalmente a eventos infecciosos.[122]
Sirolimus
En un ensayo de fase II/III (BMT CTN 0801), sirolimus más prednisolona demostraron similares resultados a largo plazo en comparación con sirolimus más un inhibidor de la calcineurina más prednisolona en pacientes con EICH crónica (personas sin tratamientos previos o personas inadecuadas por ser demasiado pronto para que respondieran al tratamiento), pero fue más fácil de administrar y mejor tolerado.[123]
Pentostatina
La pentostatina se estudió en un ensayo de fase II en pacientes con EICH crónica refractaria a corticosteroides con una tasa de respuesta objetiva informada del 55%.[124] Las complicaciones infecciosas continúan siendo una de las toxicidades más significativas con este agente.
Belumosudil
Un inhibidor de la proteína cinasa-2 con serpentín enrollado asociado a rho (ROCK-2) aprobado para la EICH crónica tras el fracaso de dos o más líneas de terapia sistémica. En un ensayo aleatorizado abierto de fase 2, la tasa de respuesta global con belumosudil fue del 74% (mediana de seguimiento de 14 meses). La neumonía fue el evento adverso grave informado con más frecuencia.[125]
Fototerapia
El psoraleno con radiación ultravioleta de longitud de onda A (PUVA) o UVB de banda estrecha (PUVB) puede ser eficaz, especialmente si no hay esclerosis presente. La fototerapia se administra en la piel como PUVA o como FEC (en la que los leucocitos se obtienen a partir de la sangre periférica mediante aféresis, se incuban con 8-MOP, se irradian y luego se vuelven a infundir al paciente). Sin embargo, la fototerapia está asociada con un mayor riesgo de cáncer de piel. Los antecedentes de cáncer de piel, afaquia o fotosensibilidad habitualmente contraindican esta terapia.
Los cuidados de soporte y la monitorización son también componentes vitales del manejo de la EICH crónica, con énfasis en la profilaxis de infecciones, la fisioterapia, el estado nutricional, el control del dolor y la monitorización de las interacciones farmacológicas y los efectos adversos relacionados con los fármacos. Los pacientes por lo general requieren un seguimiento cercano y la comunicación continua con el médico tratante para optimizar los cuidados generales brindados. El reconocimiento temprano de las características de alto riesgo, como la trombocitopenia, la EICH crónica de inicio progresivo, la afectación cutánea extensa con características esclerodermatosas y la afectación multiorgánica, además de la intervención temprana adecuada son también consideraciones importantes en el manejo general.[1][8][126] Se han publicado intervalos y pruebas de monitorización sugeridos en adultos, y también están disponibles para niños y adolescentes.[20][62] Las series patrocinadas por el NIH de grupos de trabajo de consenso proporcionó una guía integral para terapias secundarias y de soporte en pacientes con EICH crónica.[127] El Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea proporcionó directrices de seguimiento a largo plazo para sobrevivientes de trasplante de células hematopoyéticas (TCH) alogénico.[128]
Sistemas de órganos afectados por EICH crónica: monitorización y tratamiento
Se recomienda la monitorización estrecha en serie de todos los sistemas de órganos para promover la detección y la intervención tempranas dirigidas hacia la reversión o la prevención del avance de las manifestaciones de la EICH crónica y las toxicidades asociadas con el tratamiento. Además del tratamiento sistémico de la EICH, por lo general se emplean terapias de cuidados secundarios y de soporte y en algunos casos su uso puede eludir la necesidad de tratamiento sistémico o permitir reducir las dosis de agentes sistémicos.
Enfermedades inmunológicas e infecciosas
Las inmunizaciones y la profilaxis contra Pneumocystis carinii, el virus varicela-zóster y las bacterias encapsuladas deben estar basadas en guías de práctica clínica.[129]
La infección es generalmente la causa o el factor contribuyente principal cuando las pacientes con EICH crónica fallecen. Se da profilaxis antibacteriana a todos los pacientes con EICH crónica mientras se administran inmunosupresores sistémicos. La neumonía por Pneumocystis <6 meses después del TCH está fuertemente asociada con la EICH crónica. Todos los pacientes que reciben inmunosupresión después de un TCH alogénico deben recibir profilaxis para Pneumocystis.
La mayoría de los expertos defienden el uso de la vacuna de Haemophilus influenzae tipo b y de la vacuna antigripal (no viva atenuada). No deben administrarse virus vivos, incluida la vacuna antigripal viva atenuada y la vacuna para el sarampión, la parotiditis y la rubéola (triple viral).
Se de considerar un reemplazo de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) según los niveles y las infecciones recurrentes. No se ha demostrado que la administración universal de IGIV después de un TCH otorgue beneficios clínicos y, por lo tanto, se debe evitar.
No existe evidencia actual que respalde el uso de agentes con moho activo.
Control de infecciones (virales, bacterianas, fúngicas y atípicas).
Cobertura antibacteriana parenteral empírica de amplio espectro para la fiebre.
Fármacos antimicrobianos para organismos específicos.
Piel y anejos
Fotoprotección.
Control de neoplasias malignas.
Para piel intacta:
Emolientes
Corticosteroides tópicos. Las lesiones cutáneas no escleróticas sin erosiones o ulceraciones (p. ej. placas tipo liquen plano o papuloescamosas) pueden responder bien a los corticosteroides tópicos y los emolientes. El uso a largo plazo de corticosteroides tópicos puede complicarse por la atrofia de la piel local y el desarrollo de estrías.
Agentes antipruriginosos.
PUVA (psoraleno con radiación ultravioleta de longitud de onda A)
Inhibidores de la calcineurina.
Para erosiones o ulceraciones:
Cultivos microbiológicos
Antimicrobianos de uso tópico
Películas protectoras u otros apósitos
Desbridamiento
Oxígeno hiperbárico
Consulta con un especialista en cuidado de heridas.
Boca y cavidad oral[130]
Mantener una buena higiene bucal y dental
Evaluar la necesidad de una limpieza dental de rutina y de profilaxis para la endocarditis
Control de infecciones y neoplasias malignas
Corticosteroides y analgésicos de uso tópico, y de potencia alta y ultraalta
Corticosteroides sistémicos e intralesionales en enfermedad esclerótica
Ejercicios de estiramiento
Tratamiento para sequedad oral.
Afectación de las glándulas salivales:
Sorbos frecuentes de agua
Sustituto y/o estimulante de las glándulas salivales
Tratamiento de fluoruro en el hogar.
Ojos
Fotoprotección
Control de infecciones, aparición de cataratas y aumento de la presión intraocular
Lágrimas artificiales
Ungüentos oftálmicos
Corticosteroides o ciclosporina de uso tópico
Oclusión puntal
Ambiente humidificado
Parches oclusivos o gafas con cámara de humedad
Cevimelina o pilocarpina
Tarsorrafia
Lentes de contacto esclerales permeables a los gases
Cultivos microbiológicos séricos y autólogos
Antimicrobianos de uso tópico.
Vulva y vagina
Control de deficiencia estrogénica, infección (p. ej. virus herpes simple, virus del papiloma humano, levaduras, bacterias) y neoplasias malignas
Lubricantes a base de agua
Estrógenos tópicos
Corticosteroides tópicos o inhibidores tópicos de la calcineurina
Dilatadores
Cirugía de sinequias/obliteraciones extensas
Consulta ginecológica temprana.
Tracto gastrointestinal e hígado
Control de infecciones (p. ej. virales, fúngicas).
Eliminar otras posibles etiologías
Modificación dietética, suplementos de enzimas por malabsorción, manejo de reflujo gastrointestinal, dilatación esofágica, ácido ursodesoxicólico.
Pulmones
Control de infecciones (p. ej., Pneumocystis carinii, virales, fúngicas, bacterianas)
Eliminar otras posibles etiologías (p. ej., infección, reflujo gastrointestinal)
Corticosteroides inhalados y/o broncodilatadores y/o antagonistas de los receptores de leucotrienos
Oxigenoterapia
Rehabilitación pulmonar
Consideración de trasplante de pulmón en candidatos adecuados.
Células hematopoyéticas
Control de infecciones (p. ej. citomegalovirus, parvovirus).
Eliminar otras posibles etiologías (p. ej., toxicidad del fármaco, infección).
Factores de crecimiento hematopoyético, inmunoglobulina intravenosa para citopenias inmunes.
Neurológica
Monitorización de los niveles de fármacos inhibidores de la calcineurina
Profilaxis de convulsiones, que incluye control de presión arterial, reposición de electrolitos y anticonvulsivos
Ergoterapia y fisioterapia
Tratamiento de síndromes neuropáticos con antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o anticonvulsivos.
Aparato locomotor
El metabolismo mineral óseo se altera después de un TCH alogénico, incluso en >6 años. Estas alteraciones incluyen: aumento de la reabsorción ósea, disminución en la formación ósea, osteopenia y osteoporosis. Después de un TCH, la densidad mineral ósea (DMO) del cuello del fémur puede verse más afectada que las vértebras, a diferencia de lo que ocurre en la osteoporosis posmenopáusica.
El manejo debe incluir el control de la disminución del rango de movimiento, la medición de la densidad ósea, los niveles de calcio y la 25-(OH) vitamina D.
Los tratamientos adecuados pueden incluir fisioterapia, suplementos de calcio y vitamina D, y bisfosfonatos para la osteopenia y la osteoporosis.
Consultas
El manejo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) requiere un enfoque multidisciplinario y un esfuerzo en equipo. Deben intervenir los especialistas adecuados en el tratamiento de la EICH desde el inicio, realizando un seguimiento a largo plazo adecuado en pacientes con EICH aguda y/o crónica. Dichos especialistas pueden incluir especialistas en enfermedades infecciosas, dermatólogos, gastroenterólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, cardiólogos, neumólogos, oftalmólogos, odontólogos, ginecólogos, reumatólogos y urólogos.
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