Enfermedad de injerto contra huésped

El diagnóstico de la EICH se basa principalmente en las manifestaciones y los síntomas clínicos. La biopsia de tejido con confirmación histopatológica del órgano afectado es recomendable cuando no se puede determinar claramente la etiología. Los datos de laboratorio o los estudios por imágenes son generalmente pruebas útiles en el abordaje diagnóstico de la EICH.

Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda

La mediana de tiempo que transcurre hasta el inicio de la EICH aguda es por lo general de 21 a 25 días después del trasplante, si bien actualmente se reconoce que la EICH aguda también puede ocurrir después de los 100 días posteriores al trasplante que definieron históricamente a la enfermedad.

Los factores de la historia clínica que pueden aumentar la probabilidad de EICH aguda incluyen la disparidad de sexo entre donante y receptor. En particular, se demostró que una donante mujer multípara con un receptor hombre aumenta significativamente el riesgo de desarrollar EICH aguda.[32]Gale RP, Bortin MM, van Bekkum DW, et al. Risk factors for acute graft-versus-host disease. Br J Haematol. 1987 Dec;67(4):397-406. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3322360?tool=bestpractice.com [33]Atkinson K, Farrell C, Chapman G, et al. Female marrow donors increase the risk of acute graft-versus-host disease: effect of donor age and parity and analysis of cell subpopulations in the donor marrow inoculum. Br J Haematol. 1986 Jun;63(2):231-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3521713?tool=bestpractice.com [34]Bross DS, Tutschka PJ, Farmer ER, et al. Predictive factors for acute graft-versus-host disease in patients transplanted with HLA-identical bone marrow. Blood. 1984 Jun;63(6):1265-70. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/63/6/1265 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6372895?tool=bestpractice.com  Los trasplantes de donantes no emparentados tienen un riesgo de desarrollar EICH aguda que va del 60% al 80%, dependiendo de la disparidad de antígenos leucocitarios humanos (ALH).[57]Petersdorf EW, Longton GM, Anasetti C, et al. The significance of HLA-DRB1 matching on clinical outcome after HLA-A, B, DR identical unrelated donor marrow transplantation. Blood. 1995 Aug 15;86(4):1606-13. http://www.bloodjournal.org/content/86/4/1606.full-text.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7632970?tool=bestpractice.com [58]Loiseau P, Busson M, Balere ML, et al. HLA association with hematopoietic stem cell transplantation outcome: the number of mismatches at HLA-A, -B, -C, -DRB1, or -DQB1 is strongly associated with overall survival. Biol Blood Marrow Transplant. 2007 Aug;13(8):965-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17640601?tool=bestpractice.com Se demostró que el uso de ciclofosfamida más un régimen de acondicionamiento de radiación de cuerpo entero (Ci/RCE) es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de EICH grado II-IV.[18]Hahn T, McCarthy PL Jr, Zhang MJ, et al. Risk factors for acute graft-versus-host disease after human leukocyte antigen-identical sibling transplants for adults with leukemia. J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26(35):5728-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18981462?tool=bestpractice.com Otros factores asociados con un mayor riesgo de desarrollo de la EICH aguda (y crónica) incluyen el uso de sangre periférica en lugar de médula ósea como la fuente de células hematopoyéticas y la ausencia de profilaxis o una profilaxis insuficiente para la EICH.[12]Nash RA, Pepe MS, Storb R, et al. Acute graft-versus-host disease: analysis of risk factors after allogeneic marrow transplantation and prophylaxis with cyclosporine and methotrexate. Blood. 1992 Oct 1;80(7):1838-45. http://bloodjournal.hematologylibrary.org/cgi/reprint/80/7/1838 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1391947?tool=bestpractice.com [18]Hahn T, McCarthy PL Jr, Zhang MJ, et al. Risk factors for acute graft-versus-host disease after human leukocyte antigen-identical sibling transplants for adults with leukemia. J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26(35):5728-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18981462?tool=bestpractice.com

En lo relativo a las manifestaciones clínicas de la enfermedad, los principales órganos afectados en la EICH aguda son la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal (GI):

Piel

• Es el órgano más comúnmente afectado y es también por lo general el primero en afectarse. La presentación de la afectación cutánea generalmente coincide con el injerto de células del donante y se caracteriza por una erupción maculopapular eritematosa, que es por lo general pruriginosa.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Enfermedad aguda de injerto contra huésped (EICH) de la piel (grado I)Cortesía del Dr. John Levine, Profesor, Blood and Marrow Transplantation Program, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends]. En los casos graves (etapa 4), la piel puede ampollarse y ulcerarse.[59]Vogelsang GB, Lee L, Bensen-Kennedy DM. Pathogenesis and treatment of graft-versus-host disease after bone marrow transplant. Ann Rev Med. 2001 Jun;27(12):1255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12359826?tool=bestpractice.com

Hígado

• La característica inicial de la EICH aguda del hígado es el desarrollo de ictericia o un aumento en la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Puede presentarse hepatomegalia. La presentación puede ser difícil de distinguir de otras causas de disfunción hepática posterior a un trasplante de células hematopoyéticas (TCH) alogénico, como la enfermedad venoclusiva (EVO), la toxicidad del fármaco, la infección viral, la sepsis, la colestasis inducida por nutrición parenteral total (NPT) o la sobrecarga de hierro.

• La EICH de hígado aislada no es un hallazgo común y generalmente uno de los otros órganos se ve afectado en forma concurrente. Por lo general es necesaria una biopsia hepática para establecer el diagnóstico. Sin embargo, el mayor riesgo de sangrado asociado con la trombocitopenia en el período inmediato posterior al trasplante significa que el diagnóstico de EICH de hígado es por lo general un diagnóstico de exclusión.

tracto GI

• La afectación del GI de la EICH puede presentarse como náuseas, vómitos, anorexia, diarrea y/o dolor abdominal.[60]Ferrara JL, Deeg HJ. Graft-versus-host disease. N Engl J Med. 1991 Mar 7;324(10):667-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1994250?tool=bestpractice.com Es un proceso panintestinal, generalmente con diferencias de gravedad entre los tractos GI superior e inferior. La afectación gástrica da lugar a vómitos postprandiales que no siempre están precedidos por náuseas.

• La diarrea de la EICH es secretora y puede estar acompañada por pérdida de sangre significativa del GI como consecuencia de la ulceración de la mucosa, lo cual es un factor pronóstico de un desenlace desfavorable.[61]Nevo S, Enger C, Swan V, et al. Acute bleeding after allogeneic bone marrow transplantation: association with graft versus host disease and effect on survival. Transplantation. 1999 Mar 15;67(5):681-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10096522?tool=bestpractice.com En la enfermedad avanzada, el dolor y la distensión abdominales intensos y difusos están acompañados por diarrea voluminosa.

• Se evalúa la gravedad (etapa) de afectación de cada uno de los sistemas de órganos y luego se calcula la clasificación general de EICH aguda a partir de las puntuaciones de etapas individuales:

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escala de clasificación de enfermedad aguda de injerto contra huésped (EICH)Adaptado de Jacobsohn DA. Trasplante de médula ósea. 2008 Jan;41(2):215-21; usado con autorización [Citation ends].

Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica

El reconocimiento temprano de la EICH crónica es fundamental para el bienestar de un paciente con trasplante de células hematopoyéticas (TCH) y es importante que tanto el paciente como el médico permanezcan atentos a esta posibilidad. Es esencial mantener una monitorización estrecha de los pacientes, dado que el tratamiento de la EICH implica el uso de regímenes inmunosupresores multimodales agresivos que pueden dar lugar rápidamente a complicaciones potencialmente mortales La frecuencia de la monitorización y el seguimiento en el contexto ambulatorio puede variar entre una vez a la semana y una vez al día.

El diagnóstico de EICH se basa en las manifestaciones clínicas, por lo que se recomienda realizar exploraciones físicas regulares y repetidas que abarquen todos los sistemas de órganos relevantes, elaborar los antecedentes de intervalos y realizar análisis clínicos para realizar un seguimiento del progreso. Los estudios por imágenes y las biopsias se recomiendan cuando se indican para apoyar o confirmar potenciales diagnósticos. Se han publicado intervalos y pruebas de monitorización sugeridos en adultos,, y también están disponibles para niños y adolescentes.[20]Antin JH. Clinical practice. Long-term care after hematopoietic-cell transplantation in adults. N Engl J Med. 2002 Jul 4;347(1):36-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12097539?tool=bestpractice.com [62]Children's Oncology Group. Long-term follow-up guidelines for survivors of childhood, adolescent, and young adult cancers, Version 4.0. 2018 [internet publication]. http://www.survivorshipguidelines.org/pdf/2018/COG_LTFU_Guidelines_v5.pdf

Las manifestaciones clínicas potenciales de la EICH crónica son muchas y variadas, e implican varios órganos y sitios.

Las siguientes son manifestaciones clínicas de diagnóstico para la EICH crónica:[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com

• Piel

  • Poiquilodermia

  • Características tipo liquen plano

  • Características escleróticas

  • Características tipo morfea

  • Características tipo liquen escleroso

• Boca

  • Cambios tipo liquen plano

• Genitales

  • Características tipo liquen plano

  • Características tipo liquen escleroso

  • Mujer: cicatrización vaginal o aglutinación del clítoris/de los labios

  • Hombre: fimosis o cicatrización o estenosis uretral/del meato

• Tracto gastrointestinal

  • Red esofágica

  • Estenosis en el tercio superior a medio del esófago

• Pulmón

  • Bronquiolitis obliterante diagnosticada mediante biopsia pulmonar

  • Síndrome de bronquiolitis obliterante (diagnóstico EICH crónica de pulmón sólo si hay un signo distintivo o un síntoma presente en otro órgano)

• Músculos, fascia, articulaciones

  • Fascitis

  • Rigidez en las articulaciones o contracturas secundarias a la fascitis o la esclerosis

Las siguientes son manifestaciones clínicas distintivas para la EICH crónica (esto es, observadas en la EICH crónica) pero insuficientes para establecer un diagnóstico de EICH crónica por sí solas:[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com

• Piel

  • Despigmentación

  • Lesiones papuloescamosas

• Uñas

  • Distrofia

  • Rugosidad longitudinal, desdoblamiento o características escamosas

  • Onicólisis

  • Pterigium unguis

  • Pérdida de las uñas (generalmente simétrica, afecta a la mayoría de las uñas)

• Cuero cabelludo y vello corporal

  • Inicio reciente de alopecia cicatricial o no cicatricial (después de la recuperación de la quimiorradioterapia)

  • Pérdida de vello corporal

  • Descamación

• Boca

  • Xerostomía

  • Mucocele

  • Atrofia de la mucosa

  • Úlceras

  • Seudomembranas

• Ojos

  • Sequedad, aspereza o dolor en los ojos de inicio reciente

  • Conjuntivitis cicatricial

  • Queratoconjuntivitis seca

  • Áreas confluentes de la queratitis punctata

• Genitales

  • Erosiones

  • Fisuras

  • Úlceras

• Pulmón

  • Atrapamiento de aire y bronquiectasia en la TC de tórax

• Músculos, fascia, articulaciones

  • Miositis o polimiositis (el diagnóstico de EICH crónica requiere biopsia)

Las siguientes son otras características o entidades sin clasificar que pueden reconocerse como parte de las manifestaciones de la EICH crónica si se confirma el diagnóstico:[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com

• Piel

  • Alteración de la sudoración

  • Ictiosis

  • Queratosis pilar

  • Hipopigmentación

  • Hiperpigmentación

• Cuero cabelludo y vello corporal

  • Debilitamiento del cuero cabelludo, generalmente con alopecia circunscrita, textura áspera o aspecto opaco, sin brillo (condiciones no vinculadas a problemas endócrinos ni a otras causas)

  • Encanecimiento prematuro

• Ojos

  • Fotofobia

  • Hiperpigmentación periorbitaria

  • Blefaritis (eritema de los párpados con edema)

• Tracto gastrointestinal

  • Insuficiencia pancreática exocrina

• Pulmón

  • Neumonía organizativa criptogénica (entidades pulmonares bajo investigación o sin clasificar)

  • Enfermedad pulmonar restrictiva (entidades pulmonares bajo investigación o sin clasificar)

• Músculos, fascia, articulaciones

  • Edema

  • Calambres musculares.

  • Artralgia o artritis

• Células hematopoyéticas e inmunocitos

  • Trombocitopenia

  • Eosinofilia

  • Linfocitopenia

  • Hipo o hipergammaglobulinemia

  • Autoanticuerpos (anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia inmune)

  • Fenómeno de Raynaud

• Otros

  • Derrame pericárdico o pleural

  • Ascitis

  • Neuropatía periférica

  • Síndrome nefrótico

  • Miastenia grave

  • Alteraciones en la conducción cardíaca o cardiomiopatía

Las siguientes son características comunes tanto a la EICH aguda como a la EICH crónica:[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com

• Piel

  • Eritema

  • Erupción maculopapular

  • Prurito

• Boca

  • Gingivitis

  • Mucositis

  • Eritema

  • Dolor.

• Tracto gastrointestinal

  • Anorexia

  • Náuseas

  • Vómitos

  • Diarrea

  • Pérdida de peso.

  • Retraso en el desarrollo (lactantes y niños)

• Hígado

  • Bilirrubina total, fosfatasa alcalina >2 veces el límite superior de normalidad

  • Alanina aminotransferasa >2 veces el límite superior de normalidad.

Para el diagnóstico de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica, los criterios actuales del grupo de trabajo de los National Institutes of Health (NIH) recomiendan al menos una manifestación diagnóstica (p. ej., hallazgos de liquenoides orales o vaginales, alteración de la pigmentación cutánea, bronquiolitis obliterante), o una manifestación distintiva (p. ej., queratitis sicca, despigmentación, placas papuloescamosas) además de una biopsia, análisis de laboratorio u otra prueba pertinente.[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com Se recomienda realizar biopsias u otras pruebas de diagnóstico (p. ej. análisis clínicos, pruebas radiográficas y/o pruebas pulmonares) para confirmar el diagnóstico de EICH crónica. El diagnóstico definitivo de la EICH crónica requiere excluir otros diagnósticos posibles, como infección, efectos de los fármacos, neoplasias malignas, y daño y cicatrización postinflamatorios residuales.[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com

Una vez confirmado el diagnóstico, se puede utilizar el sistema de puntuación del grupo de trabajo del NIH para la EICH crónica (que se basa en signos específicos, grado de afectación del órgano [leve, moderada, grave] y datos de laboratorio) para evaluar la gravedad y el pronóstico de la enfermedad.[1]Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015 Mar;21(3):389-401.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329079 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25529383?tool=bestpractice.com [63]Dignan FL, Amrolia P, Clark A, et al. Diagnosis and management of chronic graft-versus-host disease. Br J Haematol. 2012 Jul;158(1):46-61. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2012.09128.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22533811?tool=bestpractice.com

National Institutes of Health: organ scoring of chronic GVHD Opens in new window

Análisis clínicos

No existen análisis clínicos de diagnóstico para confirmar la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Sin embargo, ciertos valores de laboratorio pueden asociarse u observarse con la EICH.

Recuento completo de células sanguíneas

• En el entorno temprano posterior al trasplante, la citopenia (en particular la trombocitopenia) puede estar asociada con la EICH aguda.

• Posteriormente, pueden observarse citopenias autoinmunes (leucopenia, anemia y trombocitopenia) con la EICH crónica.

Pruebas de función hepática

• Los niveles elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina y/o bilirrubina pueden ser una manifestación de EICH aguda y/o crónica.

Electrolitos séricos

• Los síntomas clínicos debidos a la EICH aguda y/o crónica que afectan el tracto GI, como la anorexia, las náuseas, los vómitos, la diarrea, la pérdida de peso y el retraso en el desarrollo (en lactantes y niños) pueden conducir a una variedad de alteraciones en los electrolitos.

Análisis de orina

• La proteinuria puede ser una manifestación de disfunción renal observada con síndrome nefrótico asociado con la EICH crónica.

Hemocultivo

• Al considerar un posible diagnóstico de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) aguda o crónica, es importarte excluir la posibilidad de infección, ya que esta forma uno de los diagnósticos diferenciales y alteraría el enfoque del tratamiento.

Urocultivo

• Útil para ayudar a excluir la posibilidad de infección urinaria.

Coprocultivo

• Puede ayudar a excluir potenciales causas infecciosas de diarrea que pueden parecerse mucho a la EICH. Lamentablemente, los análisis de heces positivos no necesariamente descartan la EICH gastrointestinal, ya que los pacientes pueden tener síntomas de EICH gastrointestinal y causas infecciosas de diarrea de forma concurrente. Sin embargo, es importante identificar y tratar cualquier infección, ya que una infección no controlada puede exacerbar los síntomas de la EICH.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) viral

• Se puede utilizar para realizar una prueba de infección con citomegalovirus, VHH-6, adenovirus y parvovirus. Es importante identificar y excluir una posible infección, ya que esta forma parte de los diagnósticos diferenciales de EICH aguda y crónica.

Estudios por imágenes

No existen estudios radiográficos de diagnóstico para confirmar la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Sin embargo, ciertos hallazgos radiológicos pueden asociarse u observarse en pacientes con EICH.

Exploración de tórax por tomografía computarizada (TC) de alta resolución

• La bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO) tiene hallazgos radiológicos característicos que pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico de EICH crónica. Estos hallazgos incluyen opacidades de vidrio esmerilado bilaterales y desiguales con broncogramas aéreos (generalmente localizado en forma periférica) o a veces la BONO focal puede presentarse como un nódulo circular en 1 pulmón o como 3 a 5 nódulos en ambos pulmones. El signo de triángulo (una opacidad de vidrio esmerilado triangular con la base en la pleura y el ápice hacia el mediastino) es característico para la BONO.

tomografía computarizada (TC) de abdomen

• La dilatación luminal con engrosamiento de la pared del intestino delgado (signo de ribete) y niveles hidroaéreos sugerentes de un íleo pueden observarse en la EICH que afecta el tracto GI.

Ingesta de solución de bario

• Puede revelar características distintivas de la EICH crónica del tracto GI, como red esofágica, estenosis o anillos concéntricos.

Ultrasonografía Doppler del hígado

• Útil para distinguir la EICH de otras causas de disfunción hepática, como la colecistitis y la enfermedad venoclusiva. Puede presentarse hepatomegalia en la EICH.

• La ascitis puede estar asociada con la enfermedad venoclusiva.

Exploración por tomografía de emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-TEP)

• La exploración por FDG-TEP puede ser útil para localizar la EICH del tracto GI, y también para predecir y monitorizar la respuesta al tratamiento.[64]Stelljes M, Hermann S, Albring J, et al. Clinical molecular imaging in intestinal graft-versus-host disease: mapping of disease activity, prediction, and monitoring of treatment efficiency by positron emission tomography. Blood. 2008 Mar 1;111(5):2909-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18057227?tool=bestpractice.com

Biopsias

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es un diagnóstico clínico. Sin embargo, se puede realizar una biopsia del órgano afectado (p. ej., piel, hígado, tracto gastrointestinal, pulmón) para respaldar o confirmar un diagnóstico, especialmente si existe incertidumbre clínica.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 ​ La confirmación histopatológica también es útil para excluir otras enfermedades que pueden imitar a la EICH.

Piel

• El hallazgo histopatológico patognomónico es apoptosis en la base de las crestas interpapilares de la epidermis. Otras características incluyen disqueratosis, exocitosis de los linfocitos, linfocitos satélites adyacentes a los queratinocitos epidérmicos disqueratósicos y una infiltración linfocítica perivascular en la dermis.[60]Ferrara JL, Deeg HJ. Graft-versus-host disease. N Engl J Med. 1991 Mar 7;324(10):667-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1994250?tool=bestpractice.com [66]Goker H, Haznedaroglu IC, Chao NJ. Acute graft-vs-host disease: pathobiology and management. Exp Hematol. 2001 Mar;29(3):259-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11274753?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) de la piel (baja potencia): dermatitis de interfaz vacuolar en la unión dermoepidérmica con afectación del epitelio folicular (100x, hematoxilina y eosina)Cortesía del Dr. Lori Lowe, Profesor, Dermatopatología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) de la piel (alta potencia): dermatitis de interfaz vacuolar con queratinocitos necróticos poco comunes (200x, hematoxilina y eosina)Cortesía del Dr. Lori Lowe, Profesor, Dermatopatología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].

Hígado

• Se puede considerar una biopsia hepática para descartar otras causas de disfunción hepática si está clínicamente indicada (p. ej., si las pruebas de función hepática son anormales).[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 ​ Las características histológicas son endotelialitis, infiltración linfocítica de las áreas portales, pericolangitis y destrucción del conducto biliar.[67]Snover DC, Weisdorf SA, Ramsay NK, et al. Hepatic graft versus host disease: a study of the predictive value of liver biopsy in diagnosis. Hepatology. 1984 Jan-Feb;4(1):123-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6363248?tool=bestpractice.com [68]Fujii N, Takenaka K, Shinagawa K, et al. Hepatic graft-versus-host disease presenting as an acute hepatitis after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2001 May;27(9):1007-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11436113?tool=bestpractice.com ​ Sin embargo, el mayor riesgo de sangrado asociado con la trombocitopenia en el período inmediato posterior al trasplante significa que el diagnóstico de EICH en hígado es por lo general un diagnóstico de exclusión.

tracto GI

• Se puede considerar una biopsia del tracto GI inferior si hay diarrea.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3 Una biopsia del tracto gastrointestinal superior puede ser más adecuada si hay náuseas y/o vómitos.[65]National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hematopoietic cell transplantation [internet publication]. https://www.nccn.org/guidelines/category_3

• Las características histológicas incluyen ulceraciones desiguales, cuerpos apoptóticos en la base de las criptas, abscesos crípticos, y pérdida y aplanamiento de la superficie del epitelio.[69]Snover DC, Weisdorf SA, Vercellotti GM, et al. A histopathologic study of gastric and small intestinal graft-versus-host disease following allogeneic bone marrow transplantation. Hum Pathol. 1985 Apr;16(4):387-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3884482?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) del tracto gastrointestinal superior (microfotografía de potencia media del estómago): glándula gástrica dilatada con restos necróticos/apoptóticos (flecha), típica de EICHCortesía del Dr. Joel Greenson, Profesor, Patología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) del tracto gastrointestinal inferior (microfotografía de alta potencia del colon, enfermedad leve): Numerosos cuerpos apoptóticos (flechas) indicativos de EICH que afecta el colonCortesía del Dr. Joel Greenson, Profesor, Patología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histología de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) del tracto gastrointestinal inferior (microfotografía de media potencia del colon, enfermedad grave): denudación casi completa de la mucosa, indicativa de EICH grave que afecta el colonCortesía del Dr. Joel Greenson, Profesor, Patología, Universidad de Michigan; usado con autorización [Citation ends].

Pulmón

• Las características histológicas de la bronquiolitis obliterante incluyen inflamación de las vías respiratorias pequeñas con obliteración fibrinosa del lumen bronquiolar.[70]Urbanski SJ, Kossakowska AE, Curtis J, et al. Idiopathic small airways pathology in patients with graft-versus-host disease following allogeneic bone marrow transplantation. Am J Surg Pathol. 1987 Dec;11(12):965-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3318513?tool=bestpractice.com

Otras pruebas diagnósticas

Los siguientes estudios no se pueden utilizar para establecer un diagnóstico de enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Sin embargo, los hallazgos pertinentes pueden asociarse u observarse con la EICH.

Pruebas de función pulmonar (PFP)

• Se utilizan como herramienta para identificar la enfermedad pulmonar obstructiva (p. ej. bronquiolitis obliterante) en la EICH crónica. También es útil para realizar un seguimiento de la respuesta o la falta de respuesta a la terapia.

Broncoscopia/lavado y cultivo broncoalveolar

• Puede ser útil para evaluar y excluir una infección como un diagnóstico diferencial potencial de EICH aguda y crónica.

Endoscopia del tracto GI superior

• Puede revelar características de la EICH gastrointestinal, como red esofágica, estenosis o anillos concéntricos.

Ecocardiograma

• Útil para detectar derrames pericárdicos, alteraciones de conducción cardíaca o cardiomiopatías.

Consultas

El manejo de la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) requiere un enfoque multidisciplinario y un esfuerzo en equipo. Deben intervenir los especialistas adecuados en el diagnóstico y el tratamiento iniciales de la EICH, realizando un seguimiento a largo plazo adecuado en pacientes con EICH aguda y/o crónica. Los especialistas incluyen especialistas en enfermedades infecciosas, dermatólogos, gastroenterólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, cardiólogos, neumólogos, oftalmólogos, odontólogos, ginecólogos, reumatólogos y urólogos.