Abordaje

El pilar del tratamiento incluye combinaciones de antibióticos para curar los síntomas y prevenir recidivas. El cumplimiento del tratamiento es fundamental para lograr un resultado exitoso, ya que la recidiva se debe principalmente a un cumplimiento deficiente del tratamiento con antibióticos, y debe recomendarse en todas las oportunidades.

Enfermedad no complicada

Se considera que la brucelosis no es complicada si están presentes características agudas inespecíficas en ausencia de infección focal. La antibioticoterapia acorta la duración de la enfermedad y alivia los síntomas.[75] Hasta el 30% de los pacientes tratados con monoterapia experimenta recidivas, por lo que habitualmente se recomienda una combinación de antibióticos. Sin embargo, en realidad la recidiva no está relacionada con la aparición de resistencia antimicrobiana, sino con el cumplimiento deficiente de la antibioticoterapia, y generalmente ocurre en los 6 meses tras finalizado el tratamiento.[41][42][126]

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que los adultos y niños de ≥8 años de edad sean tratados con una tetraciclina durante 6 semanas (se prefiere la doxiciclina debido a su horario de dosis menos frecuente y menor riesgo de efectos adversos), además de un aminoglucósido parenteral (estreptomicina durante 2-3 semanas o gentamicina durante 7-10 días) o rifampicina oral durante 6 semanas.[75] Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos (CDC) recomiendan un régimen oral para la enfermedad sin complicaciones (una tetraciclina o trimetoprima/sulfametoxazol más rifampicina durante un mínimo de 6 semanas).[62]​

Las tetraciclinas están generalmente contraindicadas en niños <8 años de edad debido al riesgo de decoloración dental e inhibición del crecimiento óseo. Por lo tanto, las tetraciclinas pueden ser reemplazadas por trimetoprima/sulfametoxazol en niños <8 años de edad. La OMS recomienda trimetoprima/sulfametoxazol durante 6 semanas, más un aminoglucósido (estreptomicina durante 3 semanas o gentamicina durante 7-10 días) o rifampicina durante 6 semanas.[75] Los CDC recomiendan un régimen oral para la enfermedad sin complicaciones (trimetoprima/sulfametoxazol más rifampicina durante 4-6 semanas).[62]​

Las tetraciclinas están contraindicadas en mujeres embarazadas. El tratamiento óptimo de las mujeres embarazadas y que estén en periodo de lactancia materna se basa en informes esporádicos.[58] Generalmente se recomienda un tratamiento de 6 semanas con rifampicina oral.[41][42][75] La rifampicina más trimetoprima/sulfametoxazol durante 4 semanas es una alternativa aceptable.[58] Se debe consultar a un especialista para obtener orientación sobre la selección de antibióticos en estos pacientes.

Los regímenes óptimos continúan siendo un tema de controversia, pero los siguientes principios se están volviendo más claros.[126][127][128][129][130]

  • Los regímenes que contienen un aminoglucósido inyectable son superiores a aquellos que incluyen 2 fármacos orales, principalmente en lo que respecta la reducción de recidivas posteriores.

  • Seis semanas de tratamiento por vía oral son superiores a 4 semanas.

  • Las fluoroquinolonas probablemente no son adecuadas para la inclusión en regímenes de primera línea debido a la eficacia reducida en comparación con el régimen anterior y generalmente no se recomiendan. Sin embargo, una fluoroquinolona más rifampicina es mejor tolerada que doxiciclina más rifampicina.

  • Los regímenes de terapia triple (incluido un aminoglucósido) probablemente son superiores a los regímenes antimicrobianos dobles y pueden preferirse en caso de una enfermedad complicada.[126][127][128][129][131][132][133]

Los regímenes que incorporan fármacos inyectables tienen la ventaja de confirmar la adhesión ya que requieren la asistencia diaria a un centro de salud. Sin embargo, las desventajas incluyen la necesidad de presentarse diariamente en un centro de salud (o manejo como paciente hospitalizado) y la posibilidad de toxicidad irreversible del 8.º par craneal, que puede ocurrir de forma tardía como un efecto adverso de la administración de aminoglucósidos.

Generalmente las recidivas se tratan con el mismo régimen que se utilizó inicialmente, ya que raramente la causa se debe a la resistencia a los antimicrobianos. Sin embargo, para las recidivas, la mayoría de los médicos usarían un régimen que contenga un aminoglucósido, especialmente si este no se ha incluido en el régimen inicial.

Enfermedad complicada

Generalmente la enfermedad focal (orquitis, sacroileítis, espondilitis, endocarditis, meningoencefalitis, lesiones focales cerebrales o de los pares craneales) requiere periodos de tratamiento más prolongados. La mayoría de los tratamientos que fracasan están asociados a un cumplimiento deficiente y, por lo tanto, este es un problema importante con ciclos prolongados de antibióticos. Existe poca evidencia respecto de la duración óptima del tratamiento en casos de enfermedad focal, pero la mayoría de los autores respaldan la antibioticoterapia triple para adultos o adolescentes, con la administración de un aminoglucósido inyectable continuado durante 2 semanas en combinación con doxiciclina y rifampicina, durante un mínimo de 3-6 meses.[41][42][75][126][127] La mayoría de los pacientes con endocarditis infecciosa terminan necesitando un reemplazo de válvula a pesar de tratamiento antibiótico durante 6 meses o más .[5][41] Existe evidencia de que la cirugía precoz mejora la mortalidad.[134]

En los casos de manifestaciones neurológicas, generalmente se desaconseja el uso de estreptomicina o gentamicina debido a la capacidad cuestionable de los aminoglucósidos para penetrar en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el potencial de neurotoxicidad, lo cual podría complicar aún más la presentación clínica.[135] Se puede agregar ceftriaxona o sulfametoxazol/trimetoprima como tercer fármaco para una mejor penetración en el sistema nervioso central.[41][42][48][135][136][137]​ Generalmente, para una infección complicada se recomienda un régimen de antibióticos triple, y es posible que los cursos deban prolongarse durante periodos de tiempo más extensos de acuerdo con la respuesta clínica y radiológica.[138]

Ante la ausencia de evidencia (con respecto al tratamiento de la enfermedad focal con o sin manifestaciones neurológicas), pueden aplicarse consideraciones similares para niños y deben evaluarse de forma individual para las mujeres embarazadas o que estén en periodo de lactancia materna. Por lo tanto, se recomienda realizar una consulta con un especialista en enfermedades infecciosas antes de comenzar el tratamiento en mujeres embarazadas o que estén en periodo de lactancia materna y en niños.

Generalmente las recidivas se tratan con el mismo régimen que se utilizó inicialmente, ya que raramente la causa se debe a la resistencia a los antimicrobianos.

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