Abordaje

A la brucelosis se la conoce como una gran imitadora, ya que puede imitar a cualquier enfermedad y afectar cualquier órgano o sistema.[1][4] Se ha relatado que afecta los sistemas genitourinario, gastrointestinal, hepatobiliar, reticuloendotelial, cardiovascular y musculoesquelético, como también el sistema nervioso central y periférico. Cuando las características clínicas se relacionan principalmente con un sistema de órganos, esto se define como enfermedad focal o localizada.[75] El diagnóstico se basa en la presentación clínica conjuntamente con análisis clínicos.

La brucelosis es una afección de declaración obligatoria en algunos países.

Antecedentes

La obtención de antecedentes de exposición a animales o sus productos, el consumo o la inhalación de material posiblemente infectado (p. ej., leche, queso y otros productos lácteos no pasteurizados, y carne cruda) o el viaje hasta una zona endémica es fundamental para el diagnóstico de brucelosis. Siempre se debe preguntar sobre el historial de viajes a una zona endémica, y se debe preguntar específicamente a los migrantes de zonas endémicas sobre el consumo de productos lácteos importados.[69][70][71] También debe establecerse el contacto cercano con una persona infectada; un miembro de la familia tiene síntomas similares en hasta el 50% de los casos en las zonas endémicas.[19][20]

Los antecedentes ocupacionales adquieren una importancia especial, ya que los agricultores, cuidadores de animales, trabajadores de mataderos, veterinarios y personal de laboratorio corren un riesgo de infección mayor que la población general.

La duración y el tipo de los síntomas pueden ayudar a localizar la enfermedad focal y a dirigir pruebas diagnósticas adicionales. Los antecedentes de fiebre o escalofríos moderados son los síntomas más frecuentes, que ocurren en entre el 53% y el 100% de las infecciones, y si no se tratan pueden mostrar un patrón ondulante.[4][80] La sudoración profusa también es frecuente, especialmente durante la noche. Los síntomas constitucionales inespecíficos, como el letargo y la pérdida de peso, son extremadamente frecuentes y afectan hasta un 97% de los pacientes.[81]

La artralgia, especialmente aquella que afecta las caderas, rodillas o la columna, es un factor asociado en el 20% al 83% de las infecciones.[81][82] Los niños pequeños pueden presentar dificultad para caminar, la cual puede imitar una cadera irritable.

Entre los síntomas gastrointestinales, se incluyen las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal, el estreñimiento y la diarrea. Una minoría de pacientes tiene síntomas pulmonares, como puede ser tos seca. Los hombres pueden experimentar dolor testicular.

Si bien la afectación focal del sistema nervioso central (SNC) es rara, con frecuencia ocurren síntomas neuropsiquiátricos de leves a moderados, entre los que se incluyen cefalea, fatiga y depresión.

La enfermedad asintomática es posible y puede diagnosticarse tras el cribado serológico de personas de alto riesgo. Durante un periodo de seguimiento de hasta 18 meses, el 40% de los pacientes permanecieron asintomáticos y el 15% de los pacientes eran sintomáticos.[83]

Exploración física

Hay una elevación de la temperatura en más del 90% de los pacientes. Generalmente los pacientes se ven muy tristes y pueden tener una depresión evidente, pero rara vez parecen sépticos. Pueden estar pálidos a causa de la anemia subyacente.

Los hallazgos osteoarticulares están presentes en el 40% al 50% de los pacientes e incluyen inflamación y sensibilidad a la palpación de las articulaciones, bursitis, disminución en el rango de movimiento de las articulaciones y, en raras ocasiones, derrame articular.[82][84] La columna o las articulaciones sacroilíacas pueden estar sensibles a la palpación, pero la deformidad macroscópica es inusual y más sugestiva de tuberculosis.

Un tercio de los pacientes tienen hepatomegalia o esplenomegalia palpable.[85] La linfadenopatía está presente en aproximadamente el 10% de los casos en adultos, pero se ha informado en hasta dos tercios de los niños con brucelosis.[85] Entre el 5% y el 10% de los pacientes varones tiene orquitis, la cual es, ocasionalmente, la característica clínica predominante.[1]

Hasta un 4% de los pacientes presenta signos de meningoencefalitis (p. ej., rigidez del cuello) y en ocasiones puede experimentar signos clínicos asociados con lesiones cerebrales vasculíticas focales o en pares craneales (déficits neurológicos focales).[82] Los signos neurológicos de tractos largos son inusuales. La afectación ocular sugerida por la presencia de un ojo rojo (uveítis o conjuntivitis) es rara.

La endocarditis es un problema raro, pero grave (aproximadamente el 1% de los pacientes), que generalmente afecta la válvula aórtica y es responsable de una gran parte del 1% y el 5% de la tasa de mortalidad por brucelosis.[82][86] Los signos pulmonares que sugieren la consolidación o el derrame ocurren rara vez e incluyen matidez a la percusión, disminución en el ingreso de aire y crepitaciones en la auscultación.[87][88]​​ Es más frecuente que los pacientes con tos presenten pocos signos clínicos en el tórax.

En ocasiones, puede observarse una variedad de erupciones cutáneas maculopapulares o vasculíticas inespecíficas.[89]

Análisis clínicos

Se requieren cultivos para la confirmación de la enfermedad. Se debe informar al laboratorio de microbiología que se sospecha brucelosis para asegurar una manipulación segura de los cultivos de las especies de Brucella.

Los hemocultivos son el pilar del diagnóstico y, por lo tanto, deben ser las primeras pruebas solicitadas.[90] La sensibilidad de los hemocultivos depende en gran medida del uso previo de antibióticos, la fase de la enfermedad y el método de cultivo.[91][92][93] La sensibilidad del cultivo tradicional mejora mediante el uso de métodos sensibles, como lisis-centrifugación o medios de cultivo especializados (p. ej., medio de Castañeda) y mediante la extensión de la duración del cultivo a 6 semanas. Los sistemas de cultivos modernos son más sensibles y generalmente se vuelven positivos en un plazo máximo de 1 semana, pero los subcultivos deben mantenerse durante un período de hasta 3 semanas.[93] Los cultivos de médula ósea presentan un rendimiento positivo mayor que los hemocultivos, ya que el organismo es intracelular y se localiza en la médula ósea y pueden tenerse en cuenta en casos difíciles (p. ej., hemocultivos negativos, serología negativa y sospecha de brucelosis).[91]

Los cultivos no siempre están disponibles o son satisfactorios; por lo tanto, generalmente se indica al menos una prueba serológica, normalmente una prueba de aglutinación o un ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA). Generalmente las pruebas serológicas se basan en la prueba de aglutinación estándar (SAT) tradicional (Wright) o la prueba de aglutinación en tubo (TAT), modificadas en algunos laboratorios para realizarse en pequeñas placas de ELISA como la prueba de microaglutinación (MAT).[94] Todas estas pruebas dependen de la aglutinación de preparaciones crudas de antígenos lipopolisacáridos de Brucela lisa en diluciones crecientes de anticuerpos en el suero del paciente. Sin embargo, las técnicas carecen de estandarización y las afecta considerablemente el fenómeno de prozona, causado por el bloqueo de anticuerpos inmunoglobulina (Ig)A, lo cual genera resultados falsos negativos a diluciones bajas del suero del paciente.[1] En algunos países, se utilizan las pruebas de aglutinación de rosa de Bengala, desarrolladas para la práctica veterinaria, con el fin de evaluar sueros humanos; tienen una sensibilidad alta, pero requieren de pruebas confirmatorias posteriores.[95][94] Varios grupos prefieren usar las pruebas de ELISA preparadas a nivel local, que generalmente tienen una sensibilidad alta, pero una especificidad variable.[84][94][96] Estas pueden desempeñar un papel en los laboratorios de referencia. Se están desarrollando pruebas de diagnóstico inmediato, pero requieren una mayor evaluación.[97]

Existe una considerable reactividad cruzada entre las especies de Brucella; por lo tanto, un diagnóstico de la especie mediante serología no es fiable. Todas las pruebas serológicas también pueden presentar una reacción cruzada con otras bacterias gramnegativas, como la Escherichia coli y las especies de Yersinia, como también con la vacunación previa contra el cólera, lo cual aumenta la tasa de pruebas con resultado falso positivo.[98] En zonas endémicas, puede haber un nivel de fondo de anticuerpos alto debido a infección subclínica, que afecta la interpretación de las pruebas.[99] Las infecciones humanas provocadas por las vacunas de animales con gérmenes vivos no generan respuestas de anticuerpos, y las infecciones por B canis no se suelen detectar con las pruebas serológicas convencionales, basadas en antígenos presentes en las variantes lisas de Brucella, que B canis no tiene ya que forma colonias rugosas (mucoides).​[1][84][100]​[101]​ Además, las pruebas serológicas siguen siendo positivas de forma variable durante meses y hasta años después de la infección y quizás no sean fiables para el diagnóstico de reinfección o recidiva.

Las pruebas moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), deberían ser más rápidas que los hemocultivos y tienen una sensibilidad que se aproxima al 100%, con una especificidad del 98,3%.[102] La PCR puede ser especialmente útil en pacientes con recidiva o reinfección y se ha utilizado en ensayos para monitorizar el progreso de los pacientes tratados y evaluar la recidiva de la enfermedad.[103] No obstante, los métodos de PCR todavía no están estandarizados, son susceptibles a la contaminación y han generado resultados contradictorios con una positividad prolongada en algunos entornos, por lo que todavía no se ha determinado su potencial total.[104]

Existe cada vez más evidencia sobre el uso de la espectrometría de masas de tiempo de vuelo de desorción/ionización mediante láser asistida por matriz (MALDI-TOF-MS) para el análisis y la identificación rápidos de especies de Brucella en cultivos de sangre y puros; no obstante, esta prueba aún se considera una prueba emergente.[105][106][107]

Puede realizarse una biopsia de los órganos y tejidos afectados a nivel clínico, especialmente los ganglios linfáticos, el hígado y, en ocasiones, la cápsula sinovial. Esto se realiza parcialmente para obtener material para el cultivo para descartar una tuberculosis (TB). Generalmente la histología revela granulomas no caseificantes, pero esto puede ser difícil de distinguir de los granulomas caseificantes que se encuentran, por ejemplo, en la TB.

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante punción lumbar debe realizarse en pacientes con signos y síntomas neurológicos para descartar la meningoencefalitis. Generalmente, los resultados muestran un predominio de linfocitos; el cultivo rara vez es positivo, pero mejora con el uso de los sistemas de cultivo automatizados, y las pruebas serológicas del LCR son difíciles de interpretar, pero la SAT generalmente es positiva.[1][108][109] El análisis del líquido sinovial obtenido mediante aspiración está indicado en todos los pacientes con derrame articular y muestra cambios celulares similares a los observados en la TB. Al igual que con el LCR, si hay sospecha de brucelosis, siempre debe cultivarse el líquido sinovial.[110]

Debe solicitarse un hemograma completo de rutina en todos los pacientes; proporciona indicios inespecíficos, ya que la anemia o la trombocitopenia ocurren en entre el 30% y el 75% de los pacientes infectados.[111][112]​ Además, entre el 22% y el 7% de los pacientes presenta leucopenia o leucocitosis, respectivamente.[111] Los niveles séricos de electrolitos pueden revelar hiponatremia.[113] Las pruebas de función hepática de rutina también son necesarias en todos los pacientes; comúnmente los resultados están alterados con una elevación ligera de las transaminasas.[1][84]

Estudios por imágenes

Los estudios por imágenes son principalmente de soporte y no se indican para todos los pacientes. Los cambios en las radiografías simples en el esqueleto axial y las articulaciones periféricas aparecen de forma tardía en la evolución de la enfermedad y normalmente incluyen pequeñas erosiones cerca de las articulaciones afectadas, esclerosis moderada del hueso adyacente a las articulaciones infectadas, y poca destrucción de la articulación o pérdida del espacio de la articulación.[1] La gammagrafía ósea es sensible y puede revelar una infección subclínica en la articulación.[114] Este estudio puede servir al inicio de la enfermedad, cuando generalmente las alteraciones no son visibles en las radiografías simples, y debe tenerse en cuenta para pacientes con manifestaciones musculoesqueléticas. Además, la gammagrafía ósea puede servir para distinguir entre la afectación de la cadera y la sacroileítis.[115]

Generalmente los hallazgos de las radiografías de tórax son normales, pero pueden mostrar una consolidación o un derrame pleural; por lo general, se reservan para pacientes con signos o síntomas pulmonares.

La tomografía computarizada (TC) y especialmente la resonancia magnética (IRM) de la columna son útiles para delinear la infección de la columna y los tejidos paraespinales. Además, las colecciones intracraneales, la calcificación o la hidrocefalia pueden revelarse con la TC o la RM de la cabeza en casos raros de infección del sistema nervioso central.

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