Abordaje

La mayoría de pacientes son asintomáticos (es decir, no han tenido una tromboembolia venosa [TEV] previa) y, por lo tanto, no requieren tratamiento.

Existen recomendaciones específicas para la prevención primaria de la TEV en varios grupos de población de pacientes.[44][76][93][105][142][143][144]​​​[145][146][147][148]​​ Los enfoques incluyen la profilaxis farmacológica (p. ej., heparinas de bajo peso molecular [HBPM], heparina no fraccionada, anticoagulantes orales directos, fondaparinux) y la tromboprofilaxis mecánica (p. ej., medias de compresión graduada [medias anti-embolismo], compresión neumática intermitente [CNI]). Si se utiliza la tromboprofilaxis mecánica a largo plazo, los dispositivos de compresión deben retirarse sólo durante un breve periodo de tiempo cada día mientras el paciente se moviliza o se baña.

Las guías de práctica clínica pueden variar según la región; consulte las directrices locales para obtener más información. NICE: venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism Opens in new window

Los estados de hipercoagulabilidad se deben incorporar en las herramientas de evaluación del riesgo de tromboprofilaxis. Department of Health (UK): risk assessment for venous thromboembolism (VTE) Opens in new window

Pacientes con una enfermedad médica aguda

La posibilidad de tromboprofilaxis debe considerarse para todos los pacientes que se considera que están en riesgo de TEV cuando son ingresados en el hospital con una enfermedad médica aguda o crítica (deterioro de la movilidad).[105][112]

La tromboprofilaxis anticoagulante con HBPM (p. ej., enoxaparina, dalteparina), dosis bajas de HNF o fondaparinux se recomienda para pacientes médicos hospitalizados agudos con mayor riesgo de TEV, pero sin riesgo de hemorragia excesiva.[105] La HBPM presenta mejores propiedades farmacocinéticas que la HNF y se asocia con una menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina (HIT) postoperatoria.[149] La HBPM o fondaparinux generalmente se recomiendan más que la heparina no fraccionada (HNF).[105]​[112][143]

Si el paciente presenta alto riesgo de sangrado grave, se recomienda la tromboprofilaxis mecánica con medias de compresión graduada (medias antiembolismo) o compresión neumática intermitente.[105][112]

No se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica, ni mecánica para los pacientes médicos hospitalizados agudos con bajo riesgo de trombosis.[105]

Pacientes con cáncer (hospitalizados y no hospitalizados)

Las recomendaciones para la tromboprofilaxis en pacientes con neoplasia maligna activa varían según el entorno.

Pacientes oncológicos hospitalizados con una enfermedad aguda

La mayoría de los pacientes con cáncer y una enfermedad aguda o movilidad reducida requieren tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, HNF o fondaparinux durante el ingreso hospitalario.​​[145][146]​[147][148][150]

Pacientes oncológicos hospitalizados sometidos a cirugía oncológica

Los pacientes hospitalizados que se someten a una cirugía mayor de cáncer requieren una tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, HNF o fondaparinux.​​[145]​​[147][148][150]​

Las guías de práctica clínica de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomiendan iniciar la tromboprofilaxis en el preoperatorio y continuar en el postoperatorio durante al menos 7 a 10 días.[148]​ Sin embargo, las guías de práctica clínica de la American Society of Hematology (ASH) recomiendan iniciar la tromboprofilaxis después de la operación en pacientes con cáncer sometidos a un procedimiento quirúrgico.[145]

Se recomienda prolongar la tromboprofilaxis con HBPM hasta 4 semanas después de la operación para los pacientes con cáncer sometidos a cirugía mayor abdominal o pélvica abierta o laparoscópica con características de alto riesgo (por ejemplo, obesidad, antecedentes de TEV, movilidad restringida).​​[145][147]​

La tromboprofilaxis mecánica (p. ej. las medias de compresión graduada [medias antiembolismo] o la compresión neumática intermitente) puede añadirse a la tromboprofilaxis farmacológica (especialmente en pacientes con alto riesgo de trombosis), pero no debe utilizarse en solitario, a menos que la tromboprofilaxis farmacológica esté contraindicada en el paciente con cáncer (por ejemplo, debido a hemorragia activa o un riesgo alto de hemorragia).​​[145][147][148]​​​

Pacientes con cáncer no hospitalizados (ambulatorios)

La tromboprofilaxis para pacientes con cáncer no hospitalizados (ambulatorios) sigue siendo controvertida y no se recomienda de forma rutinaria a menos que el paciente tenga factores de riesgo adicionales o cáncer asociado con un alto riesgo de TEV, como mieloma múltiple o cáncer de páncreas.​[147][150]​ La evaluación mediante una puntuación de riesgo de TEV validada (p. ej., la puntuación de Khorana) puede utilizarse para ayudar a identificar a los pacientes de alto riesgo.[150]

Los pacientes que están recibiendo quimioterapia sistémica y tienen un alto riesgo de trombosis (p. ej., puntuación de Khorana de ≥2 antes de iniciar la quimioterapia sistémica) pueden ser considerados para la tromboprofilaxis con un anticoagulante oral directo (apixabán o rivaroxabán) o HBPM.​​[145][147]​​[151][152]​​[153]​

Los pacientes con mieloma múltiple que reciben talidomida (o sus derivados) con quimioterapia y/o dexametasona tienen un alto riesgo de TEV y deben recibir ácido acetilsalicílico concomitante (p. ej., si hay ≤1 factor de riesgo) o HBPM (p. ej., si hay ≥2 factores de riesgo), que deben administrarse mientras dure el tratamiento con talidomida (o sus derivados).[91]​​[145][147][148]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan considerar la tromboprofilaxis para los pacientes con cáncer de páncreas que reciben quimioterapia. NICE: venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism Opens in new window

Se necesitan más estudios para determinar el uso óptimo de la tromboprofilaxis para grupos específicos de pacientes oncológicos no hospitalizados sometidos a tratamiento sistémico y/o radioterapia.[145][153]

Pacientes de cirugía no ortopédica

Las guías de práctica clínica del American College of Chest Physicians (ACCP) para la tromboprofilaxis en pacientes sometidos a cirugía no ortopédica (es decir, general, ginecológica o urológica) adoptan un enfoque de estratificación del riesgo (es decir, riesgo bajo, moderado o alto de TEV basado en la puntuación de Rogers o la puntuación de Caprini).[142] Las guías de práctica clínica posteriores publicadas por la ASH se centran principalmente en los pacientes sometidos a cirugía mayor; las guías de práctica clínica de la ASH no emplean la estratificación del riesgo, pero sus recomendaciones coinciden en líneas generales con las de los pacientes identificados como de riesgo moderado o alto de TEV por la ACCP.[144]

Pacientes de cirugía no ortopédica con riesgo muy bajo o bajo de TEV

Para los pacientes con muy bajo riesgo de TEV, se recomienda la movilización temprana y no se requiere profilaxis farmacológica.[142]

Para pacientes de cirugía general, ginecológica o urológica de bajo riesgo, se recomienda la tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática intermitente.[142]

Pacientes de cirugía no ortopédica con riesgo moderado de TEV

Para los pacientes de cirugía general, ginecológica o urológica que presentan un riesgo moderado de TEV pero no un riesgo elevado de sangrado grave, se recomiendan las HBPM, las dosis bajas de HNF o la compresión neumática intermitente.[142]

Los pacientes con riesgo moderado de TEV que presentan un alto riesgo de sangrado grave, o para los que las consecuencias de un sangrado grave serían graves, deben recibir tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática intermitente.[142][154] Sin embargo, si el riesgo de sangrado disminuye, debe considerarse la tromboprofilaxis farmacológica.

Pacientes de cirugía no ortopédica con alto riesgo de TEV

Los pacientes con alto riesgo de TEV que no presentan un riesgo elevado de sangrado grave deben recibir HBPM o dosis bajas de HNF, y tromboprofilaxis mecánica (medias de compresión graduada [medias antiembolia] o compresión neumática intermitente).[142]

Se prefiere una dosis baja de aspirina, fondaparinux o tromboprofilaxis mecánica a ausencia de profilaxis cuando la HBPM y la HNF están contraindicadas.[142] La compresión neumática intermitente se recomienda para los pacientes con alto riesgo de TEV y de sangrado grave, o para aquellos en los que se cree que las consecuencias del sangrado son graves.[142] Sin embargo, si el riesgo de sangrado disminuye, debe considerarse la tromboprofilaxis farmacológica.

Pacientes de cirugía ortopédica

Los pacientes que se someten a una cirugía ortopédica mayor (p. ej., artroplastia total de cadera o rodilla, o cirugía de fractura de cadera) presentan un alto riesgo de TEV.[155][156] Para estos pacientes se recomienda un curso prolongado de tromboprofilaxis (p. ej., hasta 5-6 semanas).[93][144]

Pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o rodilla

La tromboprofilaxis farmacológica con un anticoagulante oral directo (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán), HBPM o ácido acetilsalicílico puede utilizarse en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o rodilla.[93][144] Las guías de práctica clínica de la ACCP recomiendan la HBPM como fármaco de elección.[93] Sin embargo, la guía posterior publicada por la ASH recomienda los anticoagulantes orales directos.[144] La tromboprofilaxis mecánica con un dispositivo de compresión neumática intermitente puede añadirse a la tromboprofilaxis farmacológica, o utilizarse en solitario si el riesgo de sangrado es preocupante o existen contraindicaciones para los agentes farmacológicos.[93]

La movilización temprana disminuye el riesgo de TEV tras una artroplastia total de cadera.[157]

Pacientes operados de fractura de cadera

La tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, HNF, fondaparinux o ácido acetilsalicílico puede utilizarse en pacientes sometidos a cirugía de fractura de cadera.[93][144]

La tromboprofilaxis mecánica con un dispositivo de compresión neumática intermitente puede añadirse a la tromboprofilaxis farmacológica, o utilizarse en solitario si el riesgo de sangrado es preocupante o existen contraindicaciones para los agentes farmacológicos.[93]

Pacientes con traumatismo importante

Se recomienda la tromboprofilaxis con HBPM, dosis bajas de HNF o compresión neumática intermitente en los pacientes con traumatismos graves.[142][144]

Se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica para los pacientes con alto riesgo de TEV (p. ej., aquellos con lesión medular aguda, lesión cerebral traumática y cirugía espinal por traumatismo) si/cuando el riesgo de sangrado lo permite; se puede añadir la compresión neumática intermitente cuando no esté contraindicada por la lesión de la extremidad inferior.[142][144][154]

Se recomienda la compresión neumática intermitente (si no está contraindicada) para pacientes con traumatismos graves en los que la HBPM y la HNF en dosis bajas están contraindicadas (p. ej., debido al riesgo de sangrado).[142] La HBPM o la HNF en dosis bajas pueden añadirse a la compresión neumática intermitente cuando el riesgo de hemorragia disminuye o la contraindicación a la heparina se resuelve.[142]

Embarazo y cesárea

El tratamiento óptimo de las mujeres embarazadas asintomáticas con trombofilia hereditaria sigue siendo polémico. La ACCP, el Royal College of Obstetricians del Reino Unido y la Sociedad Italiana de Hemostasia y Trombosis recomiendan:[44][118][158]

  • Las mujeres embarazadas asintomáticas con deficiencia de antitrombina deben recibir tromboprofilaxis farmacológica (con HBPM o HNF) durante todo el embarazo y durante 4 a 6 semanas después del parto

  • Evaluación individual del riesgo para mujeres asintomáticas con otra trombofilia hereditaria, con vigilancia clínica prenatal o profilaxis de la trombosis farmacológica (con HBPM o HNF) y tromboprofilaxis postnatal.

Las guías de práctica clínica de la ASH hacen las siguientes recomendaciones, algunas de las cuales son condicionales:[159]

  • Tromboprofilaxis prenatal y postnatal para mujeres con antecedentes familiares de ETV que presentan deficiencia de antitrombina

  • Tromboprofilaxis prenatal y postnatal para mujeres que son homocigotas para la mutación del factor V de Leiden o que presentan trombofilias combinadas, independientemente de los antecedentes familiares de TEV

  • Tromboprofilaxis postnatal para mujeres con antecedentes familiares de TEV que presentan deficiencia de proteína C o proteína S

  • Tromboprofilaxis postnatal para mujeres que son homocigotas para la mutación del gen de la protrombina, independientemente de los antecedentes familiares de TEV.

Para mujeres con síndrome antifosfolípido y antecedentes de aborto espontáneo recurrente o pérdida tardía del embarazo, que no hayan padecido TEV o una trombosis arterial previa, se recomienda el uso de HBPM o HNF profilácticas, junto con ácido acetilsalicílico a lo largo de todo el embarazo.[44]

Para mujeres con un bajo riesgo de desarrollar tromboembolia venosa (TEV) tras una cesárea, se recomienda la movilización temprana frecuente, sin tromboprofilaxis.[44] Para las mujeres con riesgo moderado de TEV después de la cesárea debido a la presencia de al menos un factor de riesgo además del embarazo y la cesárea, se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica (HBPM o HNF) o la tromboprofilaxis mecánica (en aquellas con contraindicaciones a los anticoagulantes) mientras están en el hospital después del parto.[44]

La tromboprofilaxis farmacológica combinada con medias de compresión graduada (medias antiembolia) y/o compresión neumática intermitente se recomienda para las mujeres que se someten a cesárea y que presentan alto riesgo de TEV con múltiples factores de riesgo adicionales de tromboembolia.[44]

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