Abordaje
El dolor musculoesquelético de la zona lumbar puede ser diagnosticado clínicamente a partir de la anamnesis y la exploración física. Es un diagnóstico de exclusión; por lo tanto, el médico debe eliminar las causas específicas de dolor en la zona lumbar de compromiso neurológico, neoplasia, artritis inflamatoria, fractura o dolor referido de otros lugares o sistemas de órganos.
Antecedentes
Se debe preguntar a los pacientes con dolor lumbar con respecto a los episodios y tratamientos anteriores de dolor lumbar, el inicio, la duración, la ubicación, la radiación, el carácter, los factores agravantes y atenuantes y la gravedad. El dolor musculoesquelético en la zona lumbar puede ser sordo, persistente, desgarrador, ardiente, eléctrico y/o asociado con espasmos musculares. Se deben obtener los antecedentes de tratamientos anteriores, como fisioterapia, acupuntura, masaje, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, medicamentos, inyecciones, manipulación espinal o cirugía.
La anamnesis debe incluir un estudio específico sobre los síntomas radiculares de dolor de piernas, parestesia, entumecimiento y debilidad. Por lo general, el dolor musculoesquelético de la zona lumbar no se irradia a las piernas. Si lo hace, el dolor no viaja por debajo de la rodilla. Si el dolor está situado por debajo de la rodilla, este no se puede atribuir exclusivamente a un dolor musculoesquelético en la zona lumbar y el diferencial se amplía para incluir patologías, tales como radiculopatía, estenosis espinal, neuropatía periférica, claudicación vascular y patologías de las extremidades inferiores.[3]
La anamnesis también debe dirigirse a excluir los síntomas de alarma:[3][4]
Traumatismo significativo reciente, o un traumatismo más leve a una edad superior a los 50 años
Pérdida de peso inexplicable
inmunosupresión
Anamnesis de cáncer
Consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa
Infección urinaria
Uso prolongado de corticosteroides
Osteoporosis
Déficit neurológico focal con síntomas progresivos o discapacitantes
Inicio agudo de retención urinaria o incontinencia por rebosamiento
Incontinencia fecal o pérdida del tono del esfínter anal
Anestesia en silla de montar
Debilidad motora global o progresiva de las extremidades inferiores
La duración del dolor de la zona lumbar >6 semanas, no mejora con un tratamiento conservador.
Si hay un síntoma de alarma, es necesario realizar pruebas diagnósticas adicionales y estudios por imágenes. La presencia de un síntoma de alarma indica un dolor en la zona lumbar potencialmente asociado con otra causa específica, como el síndrome de la cola de caballo, una neoplasia, una infección, una fractura vertebral, una artritis inflamatoria y la remisión desde otro sistema de órganos (es decir, la pielonefritis) o ubicación (es decir, una disfunción sacroilíaca). La infección de la columna es frecuente en personas con afecciones asociadas con la inmunosupresión; los síntomas de la infección de la columna pueden incluir fiebre y disfunción neurológica.[61]
Una vez establecido el diagnóstico de dolor lumbar inespecífico, se debe indagar más sobre los antecedentes funcionales, laborales, sociales y psiquiátricos a fin de abordar factores de riesgo como obesidad, riesgos laborales, tabaquismo y factores psicosociales estresantes. Las comorbilidades psiquiátricas, como depresión, ansiedad y somatización, aumentan el riesgo de progresión a dolor crónico incapacitante.[62] Los factores de riesgo de los peores resultados al año incluyen un comportamiento de adaptación al dolor, signos no orgánicos, deterioro funcional, mala salud general y la presencia de comorbilidades psiquiátricas.[34]
Las pruebas disponibles sugieren que el médico debe considerar la posibilidad de consultar a un psiquiatra si se sospechan trastornos del estado de ánimo o de ansiedad.[34][35]
Exploración física
Se debe realizar un examen musculoesquelético y neurológico centrado en esta afección.
Exploración musculoesquelética específica
Se debe explorar la columna vertebral para detectar deformaciones evidentes (p. ej., en fracturas) y curvaturas anormales (escoliosis, cifosis, lordosis) que pueden producir dolor en una minoría de casos. Esto debería llevar al médico a pedir radiografías que documenten la curvatura de partida y a derivar al ortopédico en casos de moderados a graves.
Se deben palpar las apófisis espinosas y la musculatura, sintiendo las bandas tensas, que crean dolor solo en el lugar que se toca, y los puntos gatillo (que pueden sentirse como nudos) que provoquen dolor referido en otro lugar. Estos hallazgos sugieren dolor miofascial.
Se debe evaluar el rango de movimiento activo y pasivo (ROM) solicitando al paciente que se ponga de pie y que flexione activamente, extienda y flexione lateralmente todo lo que pueda. El dolor con la flexión irradiado a la pierna sugiere hernia discal con pinzamiento en una raíz nerviosa; el dolor con la extensión puede sugerir artropatía facetaria o estenosis espinal. Un ROM muy restringido en un paciente más joven puede sugerir espondilitis anquilosante.
Todo paciente con dolor en la zona lumbar se debe someter a una exploración de cadera. Se debe evaluar el rango de movimiento (ROM) pasivo de cada cadera con el paciente en posición decúbito supino. En condiciones normales, debe haber 135° de flexión, una extensión de hasta 15° más allá de la posición neutra y aproximadamente 45° de rotación interna y externa. El dolor en cualquiera de estos movimientos sugiere una patología de cadera y se deben realizar radiografías de la cadera.
Se pueden realizar pruebas adicionales, dependiendo de los diagnósticos diferenciales que se consideren.
Prueba de Schober
Se realiza cuando se sospecha de espondiloartritis anquilosante. El punto medio de la espina ilíaca posterior superior está localizado y un punto 10 cm por encima y otro punto 5 cm por debajo está marcado con un bolígrafo. Se pide al paciente que flexione hacia adelante todo lo que pueda y se mide la distancia entre los 2 puntos marcados. La prueba es positiva cuando la distancia entre estas 2 marcas es <20 cm. Una prueba de Schober positiva junto con hallazgos positivos al realizar un examen sacroilíaco (SI), edad <40 años o antecedentes familiares positivos debe motivar la derivación a un reumatólogo.
FABER (prueba de flexión, abducción y rotación externa de la cadera):
Evalúa, tanto la patología de la cadera, como la de la SI, dependiendo de si se siente dolor en la articulación de la cadera o de la SI. Se realiza pidiendo al paciente que se tumbe en posición en decúbito supino y posteriormente mediante la flexión, abducción y rotación externa de las articulaciones de la cadera.
Prueba de Gaenslen
Evalúa la patología de la articulación del SI. Se lleva a cabo pidiendo a los pacientes que se tumben en decúbito supino. en el extremo de la camilla y a continuación, pidiéndoles que flexionen una cadera ("llevarse la rodilla al pecho") mientras extienden la otra cadera sobre el borde de la camilla de exploración ("hacer que la pierna cuelgue de la camilla"). El dolor en cualquiera de las articulaciones sacroilíacas sugiere una patología. Si estas pruebas son positivas, se deben realizar radiografías lumbosacras. Si existe una patología sacroilíaca en combinación con una flexión/extensión restringida de la columna, se debe derivar al paciente a un reumatólogo.
Prueba de elevación de la pierna recta
Evalúa la radiculopatía. Con el paciente en posición de decúbito supino, se levanta una pierna flexionando la cadera mientras se mantiene la rodilla extendida. Si con esta maniobra el paciente nota dolor que se irradia más allá de la rodilla, la prueba es positiva y sugiere una radiculopatía. Nota: esta prueba no es positiva si el paciente nota molestias en la espalda o la zona de los tendones de la corva (normalmente, debidas al estiramiento muscular creado por esta maniobra).
Examen neurológico específico
Evalúa la fuerza motriz, la sensibilidad a la temperatura y el tacto ligero, y los reflejos de los tendones profundos (RTP).
Exploración motora debe incluir una prueba muscular manual de la flexión de la cadera, la extensión de la cadera, la flexión de la rodilla, la extensión de la rodilla, la flexión plantar del tobillo, la dorsiflexión del tobillo y la extensión y flexión del dedo gordo del pie.
Exploración sensorial: se comprueba la percepción del tacto ligero, el pinchazo del alfiler y el sentido de la vibración en la nalga, la región perianal y las extremidades inferiores. Esto debería ser igual bilateralmente.
Se prueban los reflejos en la rótula (L4) y el tobillo (S1).
Prueba de respuesta plantar: se araña la planta de ambos pies con un objeto punzante a lo largo de la superficie plantar lateral del pie y a continuación, cruzando hacia la superficie medial alrededor de la región de la primera articulación metatarsofalángica. Si el dedo gordo se va hacia arriba y los demás se abren en abanico, la respuesta es positiva y sugiere una patología de la neurona motora superior; si el dedo gordo se va hacia abajo, es normal.
Las consideraciones diagnósticas se deben volver a evaluar si se detectan alteraciones en la exploración neurológica. La atención debe centrarse en seguir clasificando el patrón de la siguiente manera.
Mielopatía/radiculopatía
Sugerida por una combinación de pérdida sensorial por debajo de cierto nivel, signos de la neurona motora superior (como aumento de reflejos o respuesta plantar de elevación) y debilidad motora por debajo de cierto nivel.
Se debe prestar especial atención a la zona perianal y, en concreto, a una disminución del tono rectal, que puede sugerir una lesión de la cola de caballo y requiere una prueba diagnóstica inmediata.
Las mielopatías se deben a problemas con la médula espinal y pueden ser secundarias a estenosis espinal, además de etiologías menos frecuentes, como enfermedad desmielinizante, sífilis, insuficiencia vascular, mielitis transversa o deficiencia de vitamina B12.
La radiculopatía se sugiere a través de déficits dermatómicos y miotómicos. Si en la exploración se sugiere una mielopatía o una radiculopatía, se debe obtener una resonancia magnética lumbosacra (IRM) y, si los síntomas neurológicos son graves o progresivos, se debe considerar la posibilidad de remitir el caso a un especialista de la columna vertebral.
Neuropatía periférica/plexopatía:
Sugerida por signos de debilidad y disminución de los reflejos osteotendinosos profundos de la neurona motor inferior; la causa más común de estos síntomas es la neuropatía periférica diabética y la amiotrofia diabética.
Si la neuropatía o plexopatía periférica es sugerida por el patrón de deterioro motor, sensorial o reflejo, se indican pruebas diagnósticas adicionales con el electromiograma.
Análisis clínicos y estudios por imágenes
La evaluación del paciente con dolor en la zona lumbar mediante estudios de laboratorio/estudios por imágenes solo debe hacerse en base a la sospecha clínica de ciertos escenarios o cuando el dolor se mantiene durante más de 6 semanas a pesar de un manejo conservador.
La IRM sin contraste intravenoso es la primera prueba diagnóstica de preferencia por parte de la mayoría de los pacientes que presentan una duración de los síntomas superior a 6 semanas.[3]
Se requieren estudios por imágenes y/o pruebas diagnósticas adicionales para los pacientes que presenten señales de alarma: traumatismo significativo reciente; pérdida de peso inexplicable; inmunosupresión; antecedentes de cáncer; consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa; infección urinaria; uso prolongado de corticoesteroides; caída menor o levantamiento de objetos pesados en una persona potencialmente osteoporótica o de edad avanzada; déficit neurológico focal con síntomas progresivos o discapacitantes; inicio agudo de retención urinaria o incontinencia por rebosamiento; pérdida del tono del esfínter anal o incontinencia fecal; anestesia en silla de montar; debilidad motora global o progresiva en las extremidades inferiores; o duración del dolor en la zona lumbar >6 semanas.[3][4]
Si se sospecha que hay una fractura, la prueba diagnóstica inicial debe ser una radiografía de la columna lumbar. Si existe una preocupación persistente por una fractura del cuerpo vertebral, se realiza una tomografía computarizada (TC) para realizar un análisis detallado del hueso.[3] Si se sospecha la presencia de una neoplasia o una infección, la resonancia magnética de la columna lumbar con y sin contraste intravenoso es la prueba diagnóstica de elección.[3]
Sospecha de síndrome de cola de caballo
La resonancia magnética sin contraste intravenoso es el estudio por imágenes de elección para la evaluación de pacientes con sospecha de síndrome de cola de caballo.[3]
El síndrome de la cola de caballo es una emergencia neuroquirúrgica que requiere una derivación inmediata para su manejo posterior. Consultar Síndrome de cola de caballo (Aproximación al Manejo).
Dolor progresivo o alteraciones sensoriales o motoras en las extremidades inferiores
Sugiere síntomas neurológicos. Esto justifica una resonancia magnética lumbosacra para evaluar el grado de pinzamiento neurológico de las raíces nerviosas o la médula espinal. Si la IRM se encuentra contraindicada, un mielograma por tomografía computarizada (TC) es un sustituto adecuado.
Sospecha de espondilitis anquilosante u otros trastornos reumáticos
Una anamnesis de rigidez matinal que se prolongue durante más de una hora, antecedentes familiares positivos o dolores articulares simétricos deben ser derivados a un reumatólogo. Antes de esta derivación, se pueden solicitar análisis clínicos básicos, tales como el recuento sanguíneo completo (HC), la tasa de sedimentación de eritrocitos (VSG) y la proteína C-reactiva, así como radiografías de la columna vertebral (incluyendo las articulaciones sacroilíacas o SI) para ayudar a servir como punto de partida inicial para la evaluación reumatológica.
Osteomielitis
Los antecedentes del uso de fármacos intravenosos, los factores de riesgo de tuberculosis, la inmunosupresión o la presencia de fiebres/escalofríos deben hacer que se considere la presencia de osteomielitis. Puede haber fiebre, fluctuación y una gran sensibilidad espinal en la exploración. Se deben solicitar HC, VSG, proteína C-reactiva y hemocultivos. Si se sospecha de tuberculosis, se debe colocar un derivado proteínico purificado (DPP). En todos los casos, el análisis diagnóstico con estudios por imágenes debe empezar con una radiografía de la columna lumbosacra.
Si no hay evidencia de osteomielitis pero aun así se sospecha que existe, se debe solicitar una gammagrafía ósea. Si persiste la falta de evidencias de osteomielitis pero la sospecha clínica sigue siendo elevada, se debe solicitar una IRM lumbosacra, que posee una sensibilidad alta.
Algunos médicos pasan por alto el escáner óseo y proceden a la resonancia magnética si las películas simples son negativas. Si alguno de los estudios por imágenes es positivo, se debe considerar una remisión ortopédica.
Sospecha de neoplasia maligna
Puede surgir si un paciente presente antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicable, dolor nocturno implacable o dolor en el descanso. Se debe iniciar un cribado de cáncer adecuado a la edad y el sexo.
Pielonefritis
Puede resultar en dolor en la zona lumbar o en la fosa lumbar. Generalmente, los pacientes refieren otros síntomas, como malestar general, fiebre, escalofríos y disuria. El cultivo y análisis de orina pueden ayudar en el diagnóstico.
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