Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
obesidad, estrés y comorbilidades psiquiátricas
Existe una asociación estadísticamente significativa entre el sobrepeso/obesidad y el aumento del riesgo de padecer dolor en la zona lumbar.[25][26][27]
La presencia de una comorbilidad psiquiátrica (p. ej., depresión) puede predecir o estar asociada con un dolor lumbar incapacitante.[34][35] Los pacientes pueden referir depresión, ansiedad, factores estresantes familiares o laborales o conductas evitativas del miedo.
antecedentes de dolor lumbar
Los episodios anteriores de dolor en la zona lumbar se relacionan con el episodio actual para diagnosticar el dolor lumbar recurrente.
Las estimaciones de la recurrencia del dolor lumbar al año (incluida la transformación del dolor lumbar agudo en dolor recurrente o crónico) oscilan entre el 24% y el 80%.[8][15][16]
Se deben obtener los antecedentes de cualquier tratamiento anterior, como fisioterapia, acupuntura, masaje, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, medicamentos, inyecciones, manipulación espinal o cirugía.
la radiación del dolor no se extiende más allá de la rodilla
Por lo general, el dolor musculoesquelético de la espalda baja no se irradia a las piernas. Si lo hace, no se extiende más allá de la rodilla.
Si el dolor está situado por debajo de la rodilla, este no se puede atribuir exclusivamente a un dolor musculoesquelético en la zona lumbar y el diferencial se amplía para incluir patologías tales como radiculopatía, estenosis espinal, neuropatía periférica, claudicación vascular y patologías de las extremidades inferiores.[3]
ausencia de síntomas de alarma
El diagnóstico presuntivo es de dolor lumbar inespecífico si no hay síntomas de alarma o si los estudios de imágenes carecen de hallazgos relevantes en el seguimiento.
Se requieren estudios por imágenes y pruebas diagnósticas adicionales para los pacientes que presenten señales de alarma: traumatismo significativo reciente; pérdida de peso inexplicable; inmunosupresión; antecedentes de cáncer; consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa; uso prolongado de corticoesteroides; caída menor o levantamiento de objetos pesados en una persona potencialmente osteoporótica o de edad avanzada; infección urinaria; déficit neurológico focal con síntomas progresivos o discapacitantes; inicio agudo de retención urinaria o incontinencia por rebosamiento; pérdida del tono del esfínter anal o incontinencia fecal; anestesia en silla de montar; debilidad motora global o progresiva en las extremidades inferiores; o duración del dolor en la zona lumbar >6 semanas.[3][4]
ausencia de fiebre, fluctuación, sensibilidad agudísima a la palpación
La ausencia de estos signos no descarta una infección. Si se sospecha una infección de acuerdo con la anamnesis, se deben realizar estudios por imágenes.
exámenes sensoriales, motores y de reflejos osteotendinosos profundos dentro de los límites normales
Algunas exploraciones tienen mayor especificidad que la sensibilidad, por lo que un exploración normal no excluye la afectación neurológica: debilidad de los flexores plantares del tobillo (sensibilidad 47%, especificidad 76%); debilidad del cuádriceps (sensibilidad 40%, especificidad 89%); reflejo tensorial profundo del tobillo anormal (sensibilidad 47%, especificidad 90%); sensación anormal de las extremidades inferiores (sensibilidad 50%, especificidad 62%).[63]
prueba negativa de elevación de pierna recta o cruzada recta
La prueba de elevación de la pierna recta presenta una sensibilidad del 91% y una especificidad del 26%. La prueba de elevación de la pierna recta cruzada presenta una sensibilidad del 29% y una especificidad del 88%.[64]
Para realizar la prueba de elevación de la pierna recta, la pierna del paciente en posición de decúbito supino se levanta con la rodilla extendida. La prueba es positiva si el dolor que se irradia de la pierna viaja de forma distal a la rodilla e ipsilateral a la lesión, lo que indica una radiculopatía.
Para la prueba de elevación de pierna recta cruzada, el dolor se produce al elevar la pierna contralateral a la lesión radicular.
Otros factores de diagnóstico
común
dolor sordo, mordiente, desgarrador, de ardor o eléctrico asociado a espasmos musculares
Se pide al paciente que describa la naturaleza del dolor incluyendo sordo, mordiente, desgarrador, de ardor, eléctrico, asociado a los espasmos musculares. El dolor inespecífico en la zona lumbar se puede describir con cualquiera de estos rasgos.
El tipo de dolor también puede conducir a tomar en consideración otra patología (p. ej., una parestesia de ardor en un patrón dermatómico a lo largo de la zona lumbar, la fosa lumbar y el abdomen puede sugerir la presencia de herpes zóster).
ausencia de dolor con la flexión o alivio con la extensión
Puede sugerir un subtipo determinado de dolor lumbar inespecífico, aunque no existe evidencia suficiente.
El dolor con la flexión y el alivio con la extensión pueden sugerir una discopatía u otra patología de elementos anteriores. El dolor con la extensión y el alivio con la flexión pueden sugerir estenosis espinal, artropatía en la articulación facetaria u otra patología de elementos posteriores.
infrecuente
escoliosis o cifosis
Se puede observar en las posiciones de pie o de flexión hacia adelante. Generalmente, los grados leves de curvatura espinal no contribuyen al dolor, pero los casos graves pueden ser dolorosos y justifican la consulta quirúrgica.
pruebas FABER, de Gaenslen o de Schober negativas
La sensibilidad a la palpación en la articulación sacroilíaca y un resultado positivo en las pruebas FABER (flexión, abducción y rotación externa) y de Gaenslen (flexión máxima de cadera más extensión de cadera contralateral) pueden sugerir una disfunción de la articulación sacroilíaca; una prueba de Schober positiva indica flexión lumbar reducida.
Factores de riesgo
Fuerte
obesidad
antecedentes familiares de discopatía degenerativa
poca flexibilidad musculotendinosa y postura anormal
estrés y comorbilidades psiquiátricas
La presencia de una comorbilidad psiquiátrica (p. ej., depresión o estrés psicológico) puede predecir o estar asociada con un dolor lumbar incapacitante.[34][35] Los factores de riesgo de los desenlaces más desfavorables al cabo de 1 año son: conducta inadaptada al dolor, signos no orgánicos, deterioro funcional, estado de salud general y presencia de comorbilidades psiquiátricas.[34]
En un análisis multifactorial se señaló una odds ratio de 2,52 en cuanto a la incidencia de dolor en la zona lumbar entre personas con transtornos psicológicos.[36] La depresión fue el único factor pronóstico inicial más importante de la incidencia de dolor en la zona lumbar, con un cociente de riesgo de 2,3 en una cohorte de pacientes del Veterans Affairs inicialmente asintomáticos.[10]
Débil
mayor edad
La prevalencia del dolor en la zona lumbar parece alcanzar su punto máximo entre los 40 y 69 años, y disminuir progresivamente a partir de entonces.[12]
En un revisión sistemática anterior se informó la disminución de la prevalencia de los dolores de espalda benignos (tras un pico en la sexta década de vida).[37] Sin embargo, la prevalencia de los dolores de espalda graves siguió aumentando con la edad.
El aumento de la prevalencia del dolor en la zona lumbar con la edad puede explicarse por el desgaste acumulado, los cambios degenerativos, como la pérdida de altura de los discos o los cambios osteoartríticos de las articulaciones facetarias.
sexo femenino
actividades físicas y laborales intensas
Un estudio prospectivo y longitudinal realizado en el Reino Unido reveló que levantar objetos de un peso superior a 11.4 kg (25 lb), empujar objetos pesados o tirar de ellos y periodos prolongados en los que se permanece de pie o caminando estaban asociados a una mayor incidencia de dolor en la zona lumbar, sobre todo entre las trabajadoras.[42]
Estas actividades laborales ocasionan dolor en la zona lumbar debido tanto a las lesiones agudas como a las tensiones acumuladas en la anatomía de la columna.[43]
consumo de tabaco
En un gran estudio británico de cohorte se sugirió una asociación positiva, aunque un estudio danés de gemelos no pudo demostrar una asociación significativa entre el tabaquismo y el dolor en la zona lumbar.[36][44]
Entre los posibles mecanismos se incluyen la sobrecarga por toser frecuentemente, los cambios osteoporóticos atribuidos al tabaco y la desnutrición de los discos debida a una oxigenación insuficiente de la sangre.[45]
permanecer de pie por períodos prolongados
La postura estática se asocia con un mayor riesgo de desarrollar dolor en la zona lumbar.[46][47]
Los niveles clínicamente relevantes de los síntomas de la zona lumbar pueden aparecer después de estar de pie durante un largo período de tiempo (>40 minutos).[46]
El aumento de la fuerza de compresión del disco intervertebral cuando se está de pie puede contribuir al desarrollo del dolor en la zona lumbar.[48]
niveles de la vitamina D
Un metanálisis determinó que la deficiencia de vitamina D está asociada con la gravedad del dolor lumbar, observándose asociaciones más fuertes en las mujeres más jóvenes y en las que presentan niveles graves de deficiencia.[49]
No se demostró la relación causal entre los bajos niveles de vitamina D y el inicio de dolor en la zona lumbar.[49]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad