Abordaje

Los principales objetivos del tratamiento son reducir el dolor y restaurar el estado funcional.

Las intervenciones no farmacológicas deben probarse primero para el dolor en la zona lumbar agudo, subagudo, crónico y recurrente.[73]​ Para pacientes con una respuesta inadecuada a intervenciones no farmacológicas, se recomienda la farmacoterapia como tratamiento complementario.[73]

Se debe considerar la posibilidad de derivar a los pacientes con dolor musculoesquelético en la zona lumbar a un psiquiatra o psicólogo si se sospecha que tienen depresión mayor o ansiedad.

Educación del paciente

Se recomienda la educación del paciente como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con dolor lumbar y sirve como marco para el tratamiento.[74] La educación del paciente debe poner énfasis en un pronóstico favorable general del dolor lumbar inespecífico, aunque el riesgo de recurrencia es alto.

Es posible que no se necesite ningún otro tratamiento, especialmente en los pacientes que presentan un bajo riesgo de desarrollar dolor de espalda crónico. Sin embargo, se ha demostrado que la educación del paciente por sí sola es eficaz a corto plazo, pero debe utilizarse en combinación con otras intervenciones si es necesario para prolongar y mejorar los resultados beneficiosos para los pacientes.[75]

Se ha demostrado que la educación del paciente mejora el dolor y la función en personas de edad avanzada con dolor en la zona lumbar, pero otra evidencia sugiere que hace poca o ninguna diferencia en el dolor y la función en comparación con el placebo para pacientes con dolor en la zona lumbar agudo y/o subagudo.[76][77]​​ Sin embargo, cuando se consideran los efectos sobre otros resultados, como la tranquilidad y el deseo del paciente de obtener información, la educación del paciente debe ser parte del tratamiento de primera línea.[77]

Los médicos deben asegurar a los pacientes que es muy poco probable que reanudar las actividades diarias ordinarias provoque un agravamiento del dolor lumbar o cualquier lesión grave en la espalda y alentar el regreso a la actividad habitual lo antes posible. Una revisión de la Cochrane encontró que los consejos para permanecer activo están asociados con modestas mejorías del dolor y del estado funcional, en comparación con el reposo en cama.[78]

Tratamiento no farmacológico: dolor lumbar agudo y subagudo

Dado el pronóstico favorable del dolor en la zona lumbar musculoesquelético agudo y subagudo, se recomienda el tratamiento inicial con intervención no farmacológica.[73]

Para pacientes con dolor en la zona lumbar agudo y subagudo, se recomiendan como tratamientos complementarios el calor superficial, el masaje, la acupuntura y la manipulación espinal.[73]

Tratamientos de temperatura de autocuidado para el dolor en la zona lumbar agudo y subagudo

La evidencia que respalda el calor y el frío superficiales para el dolor en la zona lumbar es limitada. Una revisión de la Cochrane concluyó que existe evidencia moderada que respalda el uso de la terapia con envolturas térmicas para reducir a corto plazo el dolor y la rigidez en el dolor en la zona lumbar agudo y subagudo en comparación con el placebo por vía oral.[79] La adición de ejercicio redujo aún más el dolor y mejoró la función.

La evidencia del beneficio del uso de hielo para personas con dolor en la zona lumbar se limita a estudios de mala calidad, y la revisión de la Cochrane informa que no se pueden sacar conclusiones sobre su eficacia.[79] Sin embargo, en la práctica, el hielo reduce el dolor en muchos pacientes, sobre todo durante los primeros días tras el inicio del dolor. Dado su favorable perfil de riesgo-beneficio (los eventos adversos asociados, como la congelación, son infrecuentes), el hielo puede considerarse un tratamiento potencial.

Masaje para el dolor en la zona lumbar agudo y subagudo

Existe evidencia de baja calidad que sugiere que el masaje puede mejorar el dolor a corto plazo en personas con dolor en la zona lumbar subagudo.[80] Sin embargo, no se informó ninguna mejoría en la función.[80]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que si se utiliza el masaje para controlar el dolor de espalda baja, este debe formar parte de un paquete de tratamiento que incluya ejercicio, con o sin terapia psicológica.[81][Evidencia C]

Acupuntura para el dolor en la zona lumbar agudo y subagudo

Una revisión de la Cochrane concluyó que la acupuntura puede no tener un papel clínicamente significativo en el alivio del dolor inmediatamente después del tratamiento o en la mejoría de la calidad de vida a corto plazo, y posiblemente no mejoró la función en comparación con la acupuntura simulada en el plazo inmediato para personas con dolor en la zona lumbar agudo.[82] En comparación con la atención habitual, se demostró una mejoría en la función y la calidad de vida, pero no se informó ninguna reducción del dolor inmediatamente después de la sesión de acupuntura. Sin embargo, en comparación con ningún tratamiento, la acupuntura mejoró el dolor y la función a corto plazo.[82]

Los resultados de las revisiones sistemáticas posteriores variaron.[83][84]​​ En un metanálisis, en comparación con un tratamiento de control, la acupuntura redujo el dolor y la cantidad de pastillas que tomaban las personas con dolor en la zona lumbar agudo.[84] El estudio informó que las conclusiones deben considerarse con cautela debido al bajo poder estadístico de los estudios incluidos.[84] Otro metanálisis en red encontró que la acupuntura redujo el dolor en comparación con el placebo y mejoró la función en comparación con la farmacoterapia; sin embargo, la calidad de los ensayos incluidos fue deficiente.[83]

Manipulación espinal para el dolor en la zona lumbar agudo y subagudo

Se puede poner en práctica una amplia variedad de técnicas de manipulación espinal; todas ellas implican un movimiento manual de la columna para alcanzar el efecto terapéutico. Los profesionales como médicos, quiroprácticos y fisioterapeutas que la practican poseen capacitaciones distintas, por lo que las técnicas de manipulación son heterogéneas. No existe evidencia que demuestre que los resultados de un tipo de manipulación espinal sean mejores que los de otro.

En un metanálisis se informó que la terapia de manipulación de la columna vertebral no era más eficaz para el dolor lumbar agudo que la terapia de manipulación de la columna vertebral falsa, la intervención inerte u otras terapias recomendadas.[85] Un ensayo aleatorizado controlado posterior encontró que la terapia de manipulación espinal se asociaba con una reducción significativa del dolor y de las puntuaciones de discapacidad después de 4 semanas, en comparación con la atención médica habitual. Sin embargo, el dolor y las puntuaciones funcionales a los 3 y 6 meses no fueron significativamente diferentes entre los grupos.[86]

Los riesgos de la manipulación de la columna lumbar son bajos y los eventos adversos graves como el síndrome de la cola de caballo y la hernia de disco son infrecuentes.[87] El aumento del dolor de espalda a corto plazo y cierta incomodidad tras la manipulación son un efecto adverso frecuente.[88][89]​ Existen pruebas que sugieren que el número óptimo de tratamientos es 12, y que más de 18 no aporta ningún beneficio adicional.[90]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que si se utiliza la manipulación o movilización de la columna vertebral para manejar el dolor en la zona lumbar, este debe formar parte de un paquete de tratamiento que incluya ejercicio, con o sin terapia psicológica.[81][Evidencia B]

Fisioterapia y ejercicio para el dolor en la zona lumbar agudo y subagudo

Se debe considerar la derivación a una fisioterapia activa o a una terapia de ejercicios, en particular en los pacientes que han presentado dolor en la zona lumbar durante más de 6 semanas. La derivación temprana a fisioterapia puede resultar en un menor riesgo de estudios por imágenes avanzados, uso de opioides, cirugía e inyecciones espinales en comparación con la fisioterapia tardía.[91][92]

Los resultados de las revisiones sistemáticas sobre la eficacia del ejercicio son contradictorios. Algunos datos sugieren que las intervenciones con ejercicios mejoran la fuerza muscular, la resistencia y la actividad eléctrica en personas con dolor lumbar inespecífico en comparación con el control activo o pasivo.[93] Sin embargo, un metanálisis que solo incluyó a personas con dolor en la zona lumbar agudo concluyó que existe una certeza muy baja a moderada de la evidencia de que la terapia con ejercicios produce poca o ninguna diferencia importante en el dolor o la discapacidad, en comparación con otras intervenciones, en pacientes adultos.[94]

Revisiones sistemáticas posteriores sugieren que las intervenciones de ejercicio eficaces para personas con dolor en la zona lumbar incluyen ejercicios centrados en el tronco (incluidos ejercicios de fortalecimiento de la cadera) y entrenamiento de resistencia.[95][96][97][98]​​ También se puede observar un pequeño beneficio al agregar ejercicios del suelo pélvico al régimen, pero esto se basa en evidencia de muy baja calidad.[99] Sin embargo, estos estudios no se realizaron exclusivamente en personas con dolor en la zona lumbar agudo.

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan programas de ejercicio en grupo para pacientes con un episodio o brote específico de dolor en la zona lumbar.[81][Evidencia C]

Farmacoterapia: dolor en la zona lumbar agudo y subagudo

La farmacoterapia puede considerarse como un complemento del dolor lumbar agudo y subagudo después de comentar los riesgos y beneficios con el paciente.[73]

Analgésicos para el dolor en la zona lumbar agudo y subagudo

Los medicamentos de primera línea incluyen un ciclo corto de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) en la dosis más baja posible, en pacientes sin comorbilidades gástricas, cardiovasculares o renales significativas.[81] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ La evidencia sugiere que los AINE pueden ser ligeramente más eficaces para reducir el dolor a corto plazo, la discapacidad y la mejoría global en personas con dolor lumbar agudo, en comparación con el placebo.[100]

El paracetamol en solitario no se recomienda para el dolor agudo de la espalda baja.[81] Hay evidencias de alta calidad que indican que el paracetamol no es más eficaz que el placebo para el manejo del dolor lumbar agudo.[101][102] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ Sin embargo, en la práctica, si hay contraindicaciones para los AINE, puede considerarse la posibilidad de tomar un ciclo corto de paracetamol, siempre que no haya comorbilidades hepáticas. Se ha demostrado que la combinación de AINE y paracetamol reduce la discapacidad, en comparación con los AINE solos, en personas con dolor en la zona lumbar agudo.[103]

Opioides para el dolor lumbar agudo grave

En la práctica, se puede considerar un ciclo corto de tramadol u otro opioide como codeína u oxicodona si el dolor lumbar agudo es grave y no está controlado a pesar del regreso a las actividades normales, los tratamientos personales y la farmacoterapia inicial. La necesidad continua de opioides debe estar en consonancia con las guías de práctica clínica y los riesgos y beneficios deben comentarse con el paciente.[104]

Un ensayo aleatorizado controlado con placebo no encontró diferencias significativas entre los opioides, en comparación con el placebo, en cuanto a la intensidad del dolor en personas con dolor en la zona lumbar agudo que acuden a atención primaria o al servicio de urgencias.[105] Los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo de opioides.

Los efectos adversos a corto plazo pueden incluir aumento de náuseas, mareos, estreñimiento, vómitos, somnolencia o sequedad de boca. Los riesgos a largo plazo incluyen la adicción, el abuso o la sobredosis.[73]

Relajantes musculares para el dolor en la zona lumbar agudo

Se puede considerar un tratamiento a corto plazo con un relajante muscular en pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo.[73]

Existe evidencia de certeza muy baja y baja de que los relajantes musculares reducen el dolor en la zona lumbar agudo antes de las 2 semanas en comparación con el placebo o el control; sin embargo, el beneficio es pequeño y puede no ser clínicamente importante y su uso puede estar asociado con un mayor riesgo de eventos adversos.[106][107] El efecto adverso más frecuente es la somnolencia, que puede limitar su uso durante el día.

Hay algunas evidencias que sugieren que la combinación de relajantes musculares y paracetamol o un AINE conduce a mejores resultados, en comparación con cualquiera de los dos en solitario.[106][108]​ Algunos relajantes musculares son posibles fármacos de uso indebido; por lo tanto, las benzodiacepinas no deben utilizarse como fármacos de primera línea.

Tratamiento no farmacológico: dolor de espalda crónico

Se recomiendan terapias no farmacológicas de primera línea para pacientes con dolor lumbar crónico.[73]

Fisioterapia para el dolor de espalda crónico

Las fisioterapias recomendadas incluyen terapia con ejercicios, fisioterapia activa, pilates, tai chi, yoga, ejercicios de control motor, terapia con láser de bajo nivel, acupuntura y manipulación de la columna para personas con dolor lumbar crónico.[73] Los fisioterapeutas pueden optar por usar modalidades tales como hielo, calor y ultrasonido.[109] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Éstas deben ser complementarias de la terapia activa de ejercicios.

Terapia física y de ejercicios para el dolor lumbar crónico

Los estudios sobre la terapia con ejercicios varían en términos de frecuencia, duración, orientación o asesoramiento de un fisioterapeuta y las maniobras específicas realizadas. No hay evidencia definitiva para sugerir que ciertos ejercicios o rutinas son mejores que otros.[110] Los datos de revisiones sistemáticas demuestran un efecto pequeño pero beneficioso sobre el dolor y la función en personas con dolor lumbar crónico en comparación con ningún tratamiento, atención habitual, tratamiento conservador o placebo.[111][112]​​​​ El beneficio de la terapia con ejercicios puede ser más pronunciado en adultos mayores con dolor lumbar crónico, pero los elementos de la terapia con ejercicios deben considerarse cuidadosamente para garantizar la seguridad del paciente.[113]

Se puede considerar el ejercicio en grupo para personas con dolor en la zona lumbar crónico.[73][81]​​​​[Evidencia C]​​ Un estudio controlado aleatorizado por grupos sugiere que la terapia de grupo es tan eficaz como el tratamiento individualizado.[114]

La frecuencia de los ejercicios puede ser más importante que el tipo, la duración o la intensidad del ejercicio (en pacientes con dolor lumbar recurrente).[114] La fisioterapia temprana parece estar asociada con la reducción de la probabilidad de uso de opioides entre los pacientes con dolor lumbar, y la reducción de los equivalentes de miligramos de morfina oral entre los pacientes que sí usaron opioides.[91]

La mayoría de los programas de ejercicios para la espalda apuntan al fortalecimiento de los músculos el torso (abdominales, oblicuos, erector de la columna, del suelo pélvico y dorsal ancho), acondicionamiento aeróbico y flexibilidad espinal en la extensión, flexión, flexión lateral y rotación.

Las intervenciones de ejercicio eficaces para las personas con dolor lumbar crónico incluyen ejercicios de estabilidad central (que incluyen caminar, nadar y andar en bicicleta), ejercicios de fuerza y resistencia, y programas de ejercicios de coordinación/estabilización.[112]​​[115][116][117]​​​​​​[118][119]​[120]

​La terapia de ejercicios acuáticos puede ser tan beneficiosa como el ejercicio terapéutica de suelo.[114] Los resultados de un metanálisis demostraron que la terapia acuática redujo la intensidad del dolor, mejoró la calidad de vida y redujo la discapacidad, pero no mejoró el dolor en reposo en personas con dolor en la zona lumbar crónico, en comparación con el grupo de control.[121]​

Pilates, tai chi y yoga para el dolor lumbar crónico

Existe evidencia que sugiere que pilates, yoga y tai chi pueden reducir el dolor y mejorar la función en personas con dolor en la zona lumbar crónico.[122][123][124][125]

En comparación con la falta de ejercicio, el yoga puede dar como resultado una mejoría pequeña, pero clínicamente sin importancia, en la función y el dolor relacionados con la espalda.[126]​ Aún no está claro si el yoga es más eficaz para reducir el dolor y mejorar la función en comparación con el ejercicio o los grupos de control de fisioterapia.[127][128]

Pilates puede ser más eficaz que el ejercicio general o el control como intervención para el dolor en la zona lumbar crónico, pero la evidencia sugiere que no es más eficaz para reducir el dolor y mejorar la función que otras formas de ejercicios de dirección específica y ejercicios de estabilización de la columna.[129][130]

Ejercicio de control motor para el dolor lumbar crónico

Esta terapia se centra en la activación de los músculos profundos del tronco y tiene como objetivo restaurar la coordinación, el control y la fuerza de estos músculos.

Existe evidencia muy baja o moderada de que los ejercicios de control motor tienen un efecto clínicamente importante sobre el dolor y la función en las personas con dolor en la zona lumbar crónico en comparación con intervenciones mínimas.[131] Se han demostrado resultados similares con evidencia de calidad moderada a alta cuando se comparan los ejercicios de control motor con la terapia manual, y evidencia de baja calidad sugiere resultados similares en comparación con otros ejercicios.[131]

Una revisión sistemática posterior que incluyó evidencia de calidad baja a muy baja demostró que los ejercicios de control motor reducen el dolor y mejoran la función en comparación con un control simulado y redujeron el dolor en comparación con otros tratamientos para el dolor lumbar crónico inespecífico a los 6 meses.[132]​ Sin embargo, se informaron efectos similares sobre la reducción del dolor en los períodos de seguimiento de 12 y 24 meses, y sobre la discapacidad en los períodos de seguimiento de 6, 12 y 24 meses.[132]

Acupuntura para el dolor lumbar crónico

Los pacientes con dolor en la zona lumbar crónico suelen recurrir a la acupuntura. No está claro si es un tratamiento eficaz, ya que la evidencia de revisiones sistemáticas tiene resultados contradictorios.[133]​[134]

Alguna evidencia sugiere que la acupuntura es más eficaz que ningún tratamiento o un tratamiento simulado para el alivio del dolor inmediato y a corto plazo en pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico.[133][134]​​ Por el contrario, una revisión de la Cochrane concluyó que la acupuntura puede no desempeñar un papel clínicamente significativo en el alivio del dolor inmediatamente después del tratamiento, mejorar la calidad de vida en el corto plazo y puede no mejorar la función de la espalda en el plazo inmediato en comparación con el control simulado en personas con dolor en la zona lumbar crónico.[82]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido no recomiendan la acupuntura para el dolor crónico de la zona lumbar.[81]

Terapia de manipulación espinal para el dolor lumbar crónico

La evidencia de revisiones sistemáticas demuestra que tanto la terapia de movilización como de manipulación espinal son beneficiosas para el tratamiento del dolor en la zona lumbar a corto plazo, pero ningún tipo de manipulación espinal es superior a otro.[135][136][137]​​

La evidencia de alta calidad indica que la terapia de manipulación espinal no es más eficaz que otras intervenciones para reducir el dolor y mejorar la función en personas con dolor en la zona lumbar crónico.[138][139]​ Sin embargo, existe evidencia de baja calidad que implica que la terapia de manipulación osteopática es más beneficiosa para reducir el dolor y cambiar el estado funcional, en comparación con las intervenciones de control.[140]

Un estudio concluyó que el número óptimo de tratamientos eficaces es 12, y que más de 18 no aporta ningún beneficio adicional.[90]

Los riesgos de la manipulación de la columna lumbar son bajos; sobre todo en comparación con la manipulación cervical. Los eventos adversos graves, como el síndrome de cola de caballo y la hernia discal, son raros.[87] El aumento del dolor de espalda a corto plazo y cierta incomodidad tras la manipulación son un efecto adverso frecuente.[88][89]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que si se utiliza la manipulación o movilización de la columna vertebral para manejar el dolor en la zona lumbar, esto debe formar parte de un paquete de medidas de tratamiento que incluya ejercicio, con o sin terapia psicológica.[81][Evidencia B]

Masaje para el dolor lumbar crónico

La terapia de masaje puede mejorar el dolor y la función en personas con dolor en la zona lumbar crónico en comparación con controles inactivos, pero solo a corto plazo.[80] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Sin embargo, los ensayos incluidos fueron de baja calidad.

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que si se utiliza el masaje para controlar el dolor de espalda baja, debe formar parte de un paquete de medidas de tratamiento que incluya ejercicio, con o sin terapia psicológica.[81][Evidencia C]

Terapia con láser de baja intensidad para el dolor lumbar crónico

La terapia con láser de baja intensidad (TLBI), también conocida como fotobiomodulación, es un tratamiento con luz de baja intensidad que desencadena cambios bioquímicos intracelulares. La luz con una longitud de onda en la región roja o cercana al infrarrojo del espectro electromagnético es capaz de penetrar en la piel y los tejidos blandos. Esto afecta a las células a través de múltiples mecanismos: disociación del óxido nítrico de la citocromo c-oxidasa; vasodilatación mediada por la luz; aumento de las especies de oxígeno reactivo y disminución de las especies de nitrógeno reactivo; y activación de los factores de transcripción de los genes que codifican los factores de crecimiento.[141]

Se ha demostrado que el láser de baja intensidad reduce significativamente el dolor en comparación con el control en personas con dolor en la zona lumbar crónico a los 30 meses.[142]

Terapia conductual para el dolor lumbar crónico

Las terapias conductuales pueden incluir reducción del estrés basada en la atención plena, relajación progresiva, terapia cognitivo-conductual (TCC), terapia operante y biorretroalimentación electromiográfica.[73]​ Las terapias conductuales pueden ayudar al paciente a reconocer que los factores externos asociados al dolor pueden reforzarlo, ayudar a los pacientes a gestionar los pensamientos, sentimientos y creencias que desencadenan el dolor; e interrumpir la tensión muscular (p. ej., utilizando técnicas de relajación progresiva o biorretroalimentación electromiográfica).[143]

Una evaluación psicosocial debe formar parte de la evaluación del dolor en la zona lumbar. Las comorbilidades psiquiátricas, como la depresión, la ansiedad y la somatización, aumentan el riesgo de avance a dolor crónico incapacitante.[62] Los factores de riesgo de los peores resultados al año incluyen un comportamiento de adaptación al dolor, signos no orgánicos, deterioro funcional, mala salud general y la presencia de comorbilidades psiquiátricas.[34]

Ninguna terapia conductual es más eficaz que otra.[143] En comparación con el control de la lista de espera o la atención habitual, la terapia operante y la terapia conductual, respectivamente, son más eficaces para reducir el dolor en personas con dolor lumbar crónico.[143] La evidencia de baja calidad sugiere que la relajación progresiva es más eficaz para mejorar la función a corto plazo y que la biorretroalimentación electromiográfica es más eficaz para reducir el alivio del dolor a corto plazo en comparación con el control en lista de espera.[143]

Se ha demostrado que la TCC mejora el dolor, la discapacidad, la evitación del miedo y la autoeficacia en comparación con los grupos de control (lista de espera/atención habitual, terapia activa).[144] La TCC puede ser eficaz cuando se imparte en grupo o en línea.[145][146][147][148][149]

La reducción del estrés basada en la atención plena y la TCC son igualmente eficaces para mejorar el control del dolor y las limitaciones funcionales en adultos con dolor lumbar crónico.[150]​ Ambos son más eficaces que los cuidados habituales.[150] Una revisión sistemática posterior encontró que, en comparación con la terapia cognitivo-conductual, la atención habitual o el control de la lista de espera, la reducción del estrés basada en la atención plena mejoró la función física a las 8 semanas y 6 meses de seguimiento en personas con dolor en la zona lumbar crónico.[151]

Una evidencia de baja calidad sugiere que la terapia de respuesta (relajación progresiva o biorretroalimentación por electromiograma) es más eficaz que un control en lista de espera para el alivio del dolor a corto plazo, pero no hubo ningún efecto sobre la función.[143]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan ofrecer la TCC como parte de un paquete de tratamiento que incluya ejercicio, con o sin terapia manual, para pacientes con dolor lumbar crónico.[81][Evidencia B]

Rehabilitación multidisciplinaria para el dolor lumbar crónico

La rehabilitación multidisciplinaria combina terapias físicas y psicológicas y se recomienda para personas con dolor lumbar persistente que pueden tener obstáculos psicosociales para la recuperación, por ejemplo, evitar la actividad normal debido a creencias inadecuadas sobre su afección.[73][81]​​​​​​ Se ha demostrado que la terapia de rehabilitación individualizada es más eficaz que otros tratamientos activos en personas con dolor en la zona lumbar crónico.[152]

La evidencia de las revisiones de la Cochrane sugiere que la rehabilitación biopsicosocial (RMF) multidisciplinaria reduce el dolor y la discapacidad en comparación con la atención habitual o el tratamiento físico en personas con dolor lumbar crónico o subagudo.[153] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  Un metanálisis posterior informó que la RMF es más eficaz para reducir el dolor y la discapacidad en comparación con otras intervenciones de rehabilitación para personas con dolor lumbar crónico, pero no es más eficaz para personas con dolor lumbar agudo.[154]

La adición de la TCC a la fisioterapia de rutina parece reducir el dolor y la discapacidad y mejorar la capacidad funcional, en comparación con la fisioterapia en solitario.[155]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan ofrecer un programa físico y psicológico combinado a los pacientes con dolor lumbar crónico que tienen importantes obstáculos psicosociales para su recuperación (p. ej., la creencia de que deben evitar la actividad normal) o cuando los tratamientos anteriores no han sido eficaces.[81]

Farmacoterapia: dolor en la zona lumbar crónico

A los pacientes con dolor lumbar crónico que tengan una respuesta inadecuada al tratamiento no farmacológico se les debe ofrecer farmacoterapia.[73]

Analgesia para el dolor lumbar crónico

Los AINE se recomiendan como tratamiento de primera línea. El tratamiento de segunda línea puede incluir tramadol o duloxetina.[73] Existe cierta evidencia que sugiere que la farmacoterapia combinada es más eficaz para las personas con dolor lumbar crónico.[156]

La duloxetina (un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina [IRSN]) es el único antidepresivo recomendado para personas con dolor lumbar crónico y puede considerarse como tratamiento de segunda línea en los EE. UU., pero no se recomienda en el Reino Unido.[73][81]​​[157]​​

Existe evidencia de calidad moderada a alta de que la duloxetina puede reducir el dolor y mejorar la función en adultos con dolor crónico (incluido el dolor osteomuscular).[158] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Revisiones sistemáticas anteriores específicas del dolor de espalda informaron evidencia moderada de que el efecto de los IRSN sobre las puntuaciones de dolor y discapacidad es pequeño y no clínicamente importante.[159][160]

Los opioides distintos del tramadol pueden considerarse una opción de tercera línea para los pacientes con dolor lumbar crónico que no han respondido a otros tratamientos, si los beneficios potenciales superan los riesgos y después de informar sobre los riesgos y beneficios al paciente.[73] Para las personas con dolor en la zona lumbar crónico, existe evidencia de muy baja a alta calidad de que los opioides pueden tener un pequeño efecto beneficioso sobre el dolor.[161]​ Sin embargo, este beneficio solo puede observarse a corto o medo plazo (4-15 semanas), los efectos a largo plazo de los opioides (≥6 meses) pueden no ser superiores a los no opioides para mejorar el dolor o la discapacidad o la función relacionada con el dolor en personas con dolor en la zona lumbar crónico y se asocian con más efectos adversos, uso indebido o dependencia de opioides y posiblemente un aumento en la mortalidad por cualquier causa.[162]

Se deben considerar los opioides para el tratamiento a corto y medio plazo de pacientes seleccionados cuidadosamente con dolor crónico no maligno y solo se deben continuar si son eficaces.[73] Se necesita una revisión regular, al menos anualmente. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Se debe considerar la derivación a un especialista o el consejo de un especialista si existe preocupación sobre un aumento rápido de la dosis, o si la dosis supera el equivalente a 90 mg/día de morfina.[73]

Recurrencia

No está claro por qué el dolor lumbar agudo inespecífico se produce con tanta frecuencia. El umbral para las pruebas diagnósticas en este grupo de pacientes suele ser más reducido.

El enfoque del tratamiento es el mismo que el del dolor en la zona lumbar agudo e inespecífico, siempre que no haya señales de alarma: traumatismo significativo reciente, caída menor o levantamiento de objetos pesados en una persona potencialmente osteoporótica o de edad avanzada; pérdida de peso inexplicable; inmunosupresión; antecedentes de cáncer; consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa; uso prolongado de corticosteroides; infección urinaria; déficit neurológico focal con síntomas progresivos o incapacitantes; inicio agudo de retención urinaria o incontinencia por rebosamiento; pérdida del tono del esfínter anal o incontinencia fecal; anestesia en silla de montar; debilidad motora global o progresiva en las extremidades inferiores; o duración del dolor en la zona lumbar >6 semanas.[3][4]

Las tasas de recurrencia son significativas; del 50% al 59% de los pacientes experimentan un cierto grado de dolor lumbar recurrente y del 20% al 35% sufren un dolor en la zona lumbar funcionalmente incapacitante entre los 6 y 22 meses después del episodio de lumbalgia aguda.[163]

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