Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
evaluación para reanimación + ventilación con presión positiva (VPP) o presión positiva continua nasal en las vías respiratorias (CPAP) + transferencia a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
Evaluar y reanimar a todos los recién nacidos según sea necesario de acuerdo con las guías práctica clínica locales.[28][35]
La terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) nasal temprana en la sala de partos es una opción. Se ha demostrado que esta estrategia disminuye la duración de la ventilación mecánica y la necesidad de corticosteroides en el manejo de la displasia broncopulmonar.[71] Sin embargo, se necesita más investigación para evaluar los beneficios de la CPAP para la dificultad respiratoria en lactantes prematuros, ya que la evidencia disponible es limitada y está obsoleta.[73][74][75]
Este subgrupo presenta la mayor morbilidad y mortalidad asociadas al nacimiento prematuro. La consulta temprana con un neonatólogo para maximizar los cuidados y facilitar el traslado temprano a una UCIN es fundamental.
Estos bebés tienen el riesgo más alto de dificultad respiratoria debido a una inmadurez pulmonar intrínseca, reflejada por apnea, ventilación insuficiente, retracciones, aleteo nasal, taquipnea y cianosis.
Se deberá verificar la colocación del tubo endotraqueal (TET) a través de diferentes medios, incluida una radiografía de tórax, la detección de CO₂ espiratorio final, la auscultación para detectar ruidos respiratorios bilateralmente, la presencia de vapor en el tubo y la visualización directa del tubo a través de las cuerdas vocales. El tamaño del TET (<1000 g: TET de 2.5 mm) y la profundidad (6 + peso en kg = cm en el labio) son muy importantes.
Se debe considerar la premedicación para todas las intubaciones que no sean de emergencia en lactantes prematuros.[68][69] Las combinaciones farmacológicas varían según el protocolo local.
Es fundamental una ventilación adecuada suave para reducir la probabilidad de morbilidad (p. ej., neumotórax, hiperventilación) asociada a volúmenes corrientes grandes. Se debe descomprimir el estómago usando una sonda orogástrica si es necesario mantener la ventilación con presión positiva (VPP) por mascarilla. Si es necesario el uso de un ventilador, limite el barotraumatismo/volutraumatismo usando las presiones inspiratorias máximas más bajas que resulten en una ventilación adecuada, como determinado por la gasometría arterial.
Los extremos de la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PCO₂) y las fluctuaciones de la PCO₂ arterial se asocian con la leucomalacia periventricular y la hemorragia intraventricular. Intente alcanzar un objetivo de PCO₂ de 45 a 55 mmHg (máximo de 60 mmHg).[54][55]
Los modos de ventilación con volumen definido reducen la duración de la ventilación y el riesgo de displasia broncopulmonar.[70] Se deben retirar gradualmente los ajustes del ventilador según la tolerancia. Un número significativo de lactantes prematuros (25% a 45%) desarrolla dependencia del ventilador y enfermedad pulmonar crónica.
No existe suficiente evidencia como para recomendar un enfoque al corte del cordón umbilical para recién nacidos que requieran reanimación al nacer.[29] Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante ≥30 segundos en lactantes prematuros que no requieren reanimación al nacer.[29][36] La Canadian Paediatric Society recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical en todos los bebés prematuros que no requieren de reanimación inmediata porque se ha demostrado que reduce la lesión cerebral.[38][39][40]
[ 
]
Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico ha encontrado que el pinzamiento tardío del cordón umbilical en lactantes muy prematuros durante ≥60 segundos redujo el riesgo de muerte o discapacidad mayor a los 2 años en un 17%.[41]
Debido a que las fluctuaciones de la presión intracraneal pueden aumentar el riesgo de lesión cerebral aguda, se debe colocar la cabeza del bebé en una posición neutral, en la línea media, y elevar la cabecera de la cama a 30° durante las primeras 72 horas después del parto.[111]
oxígeno al 40%
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se deberá evitar la exposición excesiva al oxígeno (100%) con el fin de reducir la probabilidad de complicaciones posteriores, como retinopatía del prematuro o enfermedad pulmonar crónica.[76] Una revisión de la Cochrane evaluó los efectos de la saturación de oxígeno (SpO₂) destinada a rangos del 85-89% (baja) o del 91-95% (alta) en ensayos aleatorizados de bebés nacidos con menos de 28 semanas de gestación. Los resultados demostraron un compromiso entre la mortalidad y la retinopatía del prematuro grave.[77]
[ ]
Se debe aumentar la fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) en incrementos del 10% si el bebé no responde al 40% de oxígeno, hasta que se logren los efectos clínicos. Retire gradualmente el oxígeno en base a las saturaciones de oxígeno objetivo (generalmente 91% a 95%). La saturación enfocada a valores <90% en lactantes prematuros está asociada a una mayor mortalidad.[78]
mantenimiento de la temperatura
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La hipotermia es extremadamente prevalente por el resultado de una gran pérdida de calor debido a convección, radiación y evaporación. Además de los cuidados rutinarios, la aplicación de las siguientes medidas puede ayudar a reducir la probabilidad de hipotermia: un calentador radiante precalentado con mantas calentadas para el bebé, la colocación de las extremidades inferiores y el torso del bebé en una bolsa de plástico transparente inmediatamente después del parto, o una almohadilla transcalentadora.[48][86][87]
[ ]
La temperatura normal es de entre 36.5 °C y 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F).[88]
La hipotermia se asocia a un mayor riesgo de lesión cerebral aguda y muerte.[47][48] Para ayudar a prevenir la hipotermia, la Canadian Paediatric Society recomienda el uso rutinario de una bolsa o envoltorio de polietileno, un colchón térmico, un calentador radiante precalentado con servo control y un sombrero, y tome otras precauciones, como mantener la temperatura de la sala de partos entre 25°C a 26°C (77°F a 78°F), para todos los bebés ≤31+6 semanas de edad gestacional.[46]
dextrosa al 10%
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Resulta crítico evitar la hipoglucemia (glucemia de 3.33 mmol/L [<60 mg/dL]). Se debe administrar fluidoterapia intravenosa de manera temprana (dextrosa al 10% sin electrolitos adicionales a 80 mL/kg/día).
Puede ser necesario aumentar los líquidos debido a la mayor pérdida a través de la piel inmadura y las mediciones de electrolitos séricos pueden servir de guía.[89][90][91]
Se debe retrasar la alimentación hasta el traslado a una UCIN, para poder realizar la estabilización cardiorrespiratoria inicial. La prematuridad es el principal factor de riesgo para la enterocolitis necrotizante (ECN).
Las alimentaciones tróficas se inician a 20 mL/kg/día y aumentándose gradualmente en 20 mL/kg/día hasta lograr el volumen de alimentación completo.
[ ]
La alimentación exclusiva con leche humana reduce la incidencia de enterocolitis necrotizante y la duración de la nutrición parenteral.[95] Se puede utilizar leche materna pasteurizada de donante si la leche materna extraída no está disponible o está contraindicada.[96][97]
evaluación para reanimación + presión positiva continua nasal en las vías respiratorias (CPAP) + transferencia a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
Evaluar y reanimar a todos los recién nacidos según sea necesario de acuerdo con las guías práctica clínica locales.[28][35]
Una vez que están clínicamente estables y se ha informado a los padres, se traslada a los bebés a la UCIN para recibir cuidados especializados.
La mayoría de los bebés en este subgrupo requieren solo CPAP nasal con mínimo aporte de oxígeno exógeno. La CPAP nasal se retira gradualmente según lo tolerado teniendo por base la dificultad respiratoria clínica.
A medida que la edad gestacional aumenta, la probabilidad de dificultad respiratoria grave que requiere intubación en la sala de partos disminuye ante la ausencia de otros factores, como sepsis o depresión perinatal grave.
No existe suficiente evidencia como para recomendar un enfoque al corte del cordón umbilical para recién nacidos que requieran reanimación al nacer.[29] Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante ≥30 segundos en lactantes prematuros que no requieren reanimación al nacer.[29][36] La Canadian Paediatric Society recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical en todos los bebés prematuros que no requieren de reanimación inmediata porque se ha demostrado que reduce la lesión cerebral.[38][39][40]
[ ]
Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico ha encontrado que el pinzamiento tardío del cordón umbilical en lactantes muy prematuros durante ≥60 segundos redujo el riesgo de muerte o discapacidad mayor a los 2 años en un 17%.[41]
La lactancia con cordón intacto es una alternativa al pinzamiento retardado para los bebés nacidos entre 28 y 34 semanas de edad gestacional (pero no <28 semanas) que no requieren reanimación al nacer.[29]
Debido a que las fluctuaciones de la presión intracraneal pueden aumentar el riesgo de lesión cerebral aguda, se debe colocar la cabeza del bebé en una posición neutral, en la línea media, y elevar la cabecera de la cama a 30° durante las primeras 72 horas después del parto.[111]
dextrosa al 10%
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
El riesgo de hipoglucemia continúa siendo alto y requiere la administración temprana de líquidos por vía intravenosa (dextrosa al 10% sin electrolitos adicionales a la velocidad de 60 a 80 mL/kg/día).
Retenga la nutrición enteral hasta que el bebé haya sido trasladado de forma segura y evaluado completamente, debido a los riesgos de enterocolitis necrotizante. Se debe iniciar la alimentación temprana en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Las alimentaciones tróficas se inician a 20 mL/kg/día y aumentándose gradualmente en 20 mL/kg/día hasta lograr el volumen de alimentación completo.
[ ]
La alimentación exclusiva con leche humana reduce la incidencia de enterocolitis necrotizante y la duración de la nutrición parenteral.[95] Se puede utilizar leche materna pasteurizada de donante si la leche materna extraída no está disponible o está contraindicada.[96][97]
evaluación para reanimación + traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
Evaluar y reanimar a todos los recién nacidos según sea necesario de acuerdo con las guías práctica clínica locales.[28][35]
No existe suficiente evidencia como para recomendar un enfoque al corte del cordón umbilical para recién nacidos que requieran reanimación al nacer.[29][37] Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante ≥30 segundos en lactantes prematuros que no requieren reanimación al nacer.[29][36] La Canadian Paediatric Society recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical en todos los bebés prematuros que no requieren de reanimación inmediata porque se ha demostrado que reduce la lesión cerebral.[38][39][40]
[ ]
Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico ha encontrado que el pinzamiento tardío del cordón umbilical en lactantes muy prematuros durante ≥60 segundos redujo el riesgo de muerte o discapacidad mayor a los 2 años en un 17% entre los lactantes muy prematuros.[41]
La lactancia con cordón intacto es una alternativa al pinzamiento retardado para los bebés nacidos entre 28 y 34 semanas de edad gestacional (pero no <28 semanas) que no requieren reanimación al nacer.[37]
Debido a que las fluctuaciones de la presión intracraneal pueden aumentar el riesgo de lesión cerebral aguda, se debe colocar la cabeza del bebé en una posición neutral, en la línea media, y elevar la cabecera de la cama a 30° durante las primeras 72 horas después del parto.[111]
Una vez que están clínicamente estables y se ha informado a los padres, se traslada a los bebés a la UCIN para recibir cuidados especializados.
evaluación para reanimación + traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
Evaluar y reanimar a todos los recién nacidos según sea necesario de acuerdo con las guías práctica clínica locales.[28][35]
Este grupo tiene menos probabilidades de manifestar problemas graves relacionados con la prematuridad.
No existe suficiente evidencia como para recomendar un enfoque al corte del cordón umbilical para recién nacidos que requieran reanimación al nacer.[29][37] Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante ≥30 segundos en lactantes prematuros que no requieren reanimación al nacer.[29][36] En los lactantes prematuros tardíos que son vigorosos o que se considera que no requieren reanimación al nacer, el pinzamiento del cordón puede retrasarse hasta ≥60 segundos.[37] La Canadian Paediatric Society recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical en todos los bebés prematuros que no requieren de reanimación inmediata porque se ha demostrado que reduce la lesión cerebral.[38][39][40]
[ ]
Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico ha encontrado que el pinzamiento tardío del cordón umbilical en lactantes muy prematuros durante ≥60 segundos redujo el riesgo de muerte o discapacidad mayor a los 2 años en un 17%.[41]
Debido a que las fluctuaciones de la presión intracraneal pueden aumentar el riesgo de lesión cerebral aguda, se debe colocar la cabeza del bebé en una posición neutral, en la línea media, y elevar la cabecera de la cama a 30° durante las primeras 72 horas después del parto.[111]
Los lactantes de menos de 35 semanas de gestación que necesiten soporte alimentario deben ser trasladados a una UCIN.
[ ]
Los bebés de 35 a 36 semanas de gestación pueden progresar muy bien clínicamente después del parto. Se los puede trasladar a la sala de neonatología con prescripciones de rutina. Sin embargo, se los debe vigilar más de cerca que a los lactantes nacidos a término, ya que pueden manifestar dificultades para alimentarse e hipoglucemia asociada debido a la prematuridad y pueden necesitar traslado a la UCIN para recibir terapia de soporte.
Seleccione un grupo de pacientes para consultar nuestras recomendaciones
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad