Cuidado del recién nacido prematuro

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El manejo de los bebés prematuros implica tres pasos:

reanimación inmediata y estabilización del bebé después del parto
Consulta temprana y remisión a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
Actualizar a los padres sobre el estado del bebé y la necesidad de trasladarlo a atención especializada.

Cuando sea posible, se deberán llevar a cabo los arreglos necesarios para que los bebés de muy bajo peso al nacer nazcan en un hospital altamente especializado (frecuentemente denominado hospital de nivel III).[34]

Reanimación neonatal inmediata en la sala de partos

Evaluar y reanimar a todos los recién nacidos según sea necesario de acuerdo con las guías práctica clínica locales.[28][35] La preparación previa tanto del equipo como del personal es fundamental para el éxito. La reanimación deberá incluir despejar las vías respiratorias, colocar la cabeza en la posición adecuada, proporcionar calor, secar al bebé, realizar la estimulación adecuada y evaluar la respiración, la frecuencia cardíaca y el color.

No existe suficiente evidencia como para recomendar un enfoque al corte del cordón umbilical para recién nacidos que requieran reanimación al nacer.[29] Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical durante ≥30 segundos en lactantes prematuros que no requieren reanimación al nacer.[29][36] En los lactantes prematuros tardíos que son vigorosos o que se considera que no requieren reanimación al nacer, el pinzamiento del cordón puede retrasarse hasta ≥60 segundos.[37] La Canadian Paediatric Society recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical en todos los bebés prematuros que no requieren de reanimación inmediata porque se ha demostrado que reduce la lesión cerebral.[38][39][40] [ ] Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico ha encontrado que el pinzamiento tardío del cordón umbilical en lactantes muy prematuros durante ≥60 segundos redujo el riesgo de muerte o discapacidad mayor a los 2 años en un 17%.[41]

La lactancia con cordón intacto es una alternativa al pinzamiento retardado para los bebés nacidos entre 28 y 34 semanas de edad gestacional (pero no <28 semanas) que no requieren reanimación al nacer.[29]

Muchos bebés prematuros necesitarán asistencia respiratoria inmediatamente después del parto. Los signos de dificultad respiratoria incluyen aleteo nasal, retracciones, apnea y cianosis. La asistencia respiratoria puede realizarse mediante soplado con oxigenoterapia, ventilación con presión positiva (VPP) con mascarilla, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), mediante aparato de bolsa-máscara-válvula o intubación. [ ] Para el parto con ventilación con presión positiva (VPP), si los recursos lo permiten, se recomienda el uso de un resucitador en T en lugar de una bolsa autoinflable.[35]

Los bebés prematuros requieren máscaras y tubos endotraqueales más pequeños y pueden sufrir de consecuencias graves a largo plazo por una ventilación excesiva debido a presiones elevadas (barotrauma) o tasas elevadas (alcalosis respiratoria) asociada a ventilación agresiva con bolsa.[42] Una revisión de Cochrane en 2018 de 7 ensayos determinó que en los niños >1500 g o >34 semanas de gestación, el uso de una vía respiratoria con máscara laríngea (LMA) reduce el tiempo de reanimación y la necesidad de intubación endotraqueal en comparación con la ventilación de bolsa y máscara (evidencia de calidad baja a moderada).[43]

Solo después de que el bebé haya sido reanimado adecuadamente se debe realizar una exploración física completa utilizando la exploración de New Ballard para estimar la edad gestacional e identificar cualquier posible anomalía (p. ej. signos dismórficos, defectos congénitos).[31] En la mayoría de los casos, el grado de prematuridad se correlaciona directamente con la extensión y gravedad de las enfermedades agudas.

La presencia de los padres y familiares durante la reanimación de los neonatos es razonable cuando las circunstancias y las instalaciones lo permiten, y cuando los familiares desean estar presentes; no hay evidencia de daño para los pacientes o sus familias según la bibliografía disponible.[35]

Manejo posterior

Una vez que se haya reanimado y estabilizado al bebé, consulte a un neonatólogo para tratar los problemas médicos agudos que suelen asociarse al nacimiento prematuro. Entre ellas se encuentran la dificultad respiratoria, la sepsis, las anomalías de la glucosa, la nutrición inadecuada, la desregulación de la temperatura y las anomalías de la presión arterial/perfusión. Se debe evaluar cuidadosamente a cada bebé prematuro de manera individual y tratarlo según sea necesario.

La "Hora Dorada" representa la primera hora crítica de la vida, durante la cual las intervenciones oportunas pueden tener un impacto significativo en la salud y la supervivencia de estos bebés vulnerables.[44]

Medidas de neuroprotección

Las primeras 72 horas después del nacimiento es el período de mayor riesgo de lesión cerebral aguda en el prematuro.[45] La Canadian Paediatric Society hace las siguientes recomendaciones para minimizar el riesgo de lesiones cerebrales en los bebés que nacen con edad gestacional ≤32+6 semanas:[46]

Se debe tratar a los lactantes ≤32+6 semanas de edad gestacional nacidos de madres con corioamnionitis o rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) de forma empírica con antibióticos durante 36 a 48 horas, hasta que los resultados de un hemocultivo sean negativos, porque la RPMP durante más de 72 horas es un factor de riesgo independiente para la hemorragia intraventricular (HIV) o la hemorragia intraparenquimatosa.
Se debe retrasar el pinzamiento del cordón umbilical en todos los recién nacidos prematuros que no necesitan reanimación inmediata porque se ha demostrado que un retraso reduce la lesión cerebral aguda.[38][39][40] [ ]
La hipotermia se asocia a un mayor riesgo de lesión cerebral aguda y muerte.[47][48] Para ayudar a prevenir la hipotermia, se debe utilizar rutinariamente una bolsa o envoltorio de polietileno, un colchón térmico, un calentador radiante precalentado con servo control y un sombrero, y tome otras precauciones, como mantener la temperatura de la sala de partos de 25°C a 26°C (77°F a 78°F), para todos los bebés ≤31+6 semanas de edad gestacional.
Múltiples estudios han asociado el uso de fármacos vasoactivos para tratar la hipotensión en recién nacidos prematuros con el desarrollo de HIV, otras lesiones cerebrales y la mortalidad.[49][50][51][52] Evite el uso rutinario de fármacos vasoactivos para tratar la hipotensión, a menos que existan otros signos clínicos de perfusión inadecuada, como elevación del lactato, tiempo de llenado capilar prolongado, reducción de la diuresis o bajo gasto cardíaco. Se debe evitar la hipotensión causada por la hiperinsuflación pulmonar o la deshidratación.
Debido a que muchos conductos arteriosos permeables se cierran espontáneamente y el potencial de efectos secundarios de los inhibidores de la ciclooxigenasa es significativo, se debe tratar con indometacina profiláctica solo a los lactantes de alto riesgo y extremadamente prematuros, y se debe basar la decisión de tratar en factores de riesgo combinados que incluyen la edad gestacional, la exposición a corticosteroides prenatales y la ubicación del nacimiento.[53]
Los extremos de la presión parcial arterial de dióxido de carbono (PCO₂) y las fluctuaciones de la PCO₂ arterial se asocian con la leucomalacia periventricular y la hemorragia intraventricular. Intente alcanzar un objetivo de PCO₂ de 45 a 55 mmHg (máximo de 60 mmHg).[54][55]
La ventilación controlada por volumen es la modalidad de primera elección para todos los recién nacidos prematuros en las primeras 72 horas después del parto.[56]
La posición neutra de la cabeza en la línea media para los lactantes es el estándar de cuidado en muchas unidades de cuidados intensivos neonatales para la neuroprotección, pero la evidencia de la eficacia es actualmente débil.[57]

Cuidado general

En lactantes prematuros estables, el método madre canguro (es decir, el contacto directo con la piel entre una madre y su recién nacido, lactancia materna frecuente y exclusiva o casi exclusiva, y el alta temprana del hospital) mejora los resultados del paciente y el vinculo afectivo entre el progenitor y el bebé.[58][59] [ ] Un estudio en el que se compararon los cuidados estándar de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y los cuidados integrados por la familia (FICare) de bebés nacidos a las 33 semanas de gestación o antes sin asistencia respiratoria o con asistencia respiratoria de bajo nivel mostró que el resultado primario de aumento de peso a los 21 días mejoraba con la FICare. Esto puede ser un avance importante en la atención neonatal; se necesitan más estudios para determinar el efecto en los resultados a largo plazo.[60]

Reflujo gastroesofágico (RGE)

Se produce en la mayoría de los bebés prematuros. La American Academy of Pediatrics ha publicado una guía de orientación sobre el manejo del reflujo gastroesofágico:[61][62][63]

Medidas como la posición lateral izquierda del cuerpo, la elevación de la cabeza y la manipulación del régimen de alimentación no han demostrado una reducción de los signos de RGE evaluados clínicamente en los bebés prematuros
Aconseje a los padres sobre la importancia de los enfoques de sueño seguro antes del alta; poner siempre al bebé en posición en decúbito supino, no utilice dispositivos diseñados para elevar la cabeza del bebé en la cuna
Los agentes farmacológicos deben utilizarse con precaución en los lactantes prematuros debido a la falta de evidencias de su eficacia y al escaso número de evidencias de los daños asociados al bloqueo del ácido gástrico.

A pesar de la falta de datos a corto y largo plazo, el uso de medicamentos antirreflujo ha aumentado recientemente.[61][64][65] Una revisión de la Cochrane encontró pruebas de calidad moderada de que el uso de un antagonista de los receptores H2 reduce el riesgo de sangrado gastrointestinal en recién nacidos con alto riesgo de sangrado gastrointestinal, pero no hay evidencias suficientes para afirmar si la intervención fue segura o redujo la mortalidad.[66] [ ]

Prematuridad extrema: edad gestacional <28 semanas.

Este subgrupo presenta la mayor morbilidad y mortalidad asociadas al nacimiento prematuro.[67] Consulte a un neonatólogo de forma temprana para maximizar los cuidados y facilitar el traslado temprano a cuidados intensivos. El manejo de estos bebés requiere una atención meticulosa en los métodos de reanimación en la sala de partos y el tratamiento posterior.

Asistencia respiratoria y oxígeno

Estos bebés presentan el mayor riesgo de padecer dificultades respiratorias debido a su inmadurez pulmonar intrínseca. Es probable que requieran de ventilación con presión positiva (VPP) o intubación endotraqueal, que puede ser necesaria inmediatamente después del nacimiento debido a apnea, ventilación insuficiente, retracciones, aleteo nasal, taquipnea y/o cianosis y un aumento progresivo de la cantidad de oxígeno suplementario para aliviar las desaturaciones. Es fundamental una ventilación adecuada pero suave para reducir la probabilidad de morbilidad (p. ej., neumotórax) asociada a volúmenes corrientes grandes.
Es importante descomprimir el estómago usando una sonda orogástrica si es necesario mantener la presión positiva por mascarilla.
Si el lactante requiere intubación, se debe verificar la colocación del tubo endotraqueal (TET) a través de diferentes medios, incluida una radiografía de tórax, la detección de CO₂ espiratorio final, la auscultación para detectar ruidos respiratorios bilateralmente, la presencia de vapor en el tubo y la visualización directa del tubo a través de las cuerdas vocales. El tamaño del TET (peso <1000 g: TET de 2.5 mm) y la profundidad (6 + peso en kg = cm en el labio) son muy importantes. Se debe considerar la premedicación para todas las intubaciones que no sean de emergencia en lactantes prematuros.[68][69] Las combinaciones de fármacos varían según el protocolo local.
Si es necesario el uso de un ventilador, limite el barotraumatismo/volutraumatismo usando la presión inspiratoria máxima más baja que resulte en una ventilación adecuada, determinada por la gasometría arterial. Los modos de ventilación con volumen definido reducen la duración de la ventilación y el riesgo de displasia broncopulmonar.[70] [ ]
Actualmente, existe la opción de iniciar la presión positiva continua en la vía respiratoria (PPCVR) nasal en la sala de partos, en lugar de la intubación y del surfactante, en bebés menores de 28 semanas de gestación. Se ha demostrado que dicha estrategia reduce la duración de la ventilación mecánica y la necesidad de corticosteroides para la displasia broncopulmonar (DBP). En un ensayo aleatorizado multicéntrico en el que participaron 1316 neonatos nacidos entre las semanas 24 y 27 y 6 días de gestación en el que se comparó la intubación con surfactante y el tratamiento con CPAP, no se observó ningún aumento de los efectos adversos en el grupo de CPAP, y el resultado primario de muerte o DBP fue similar tanto en el grupo de CPAP como en el de intubación.[71] Una revisión concluyó que la CPAP nasal profiláctica para lactantes muy prematuros, en comparación con la ventilación mecánica al nacer, disminuye la necesidad de ventilación mecánica y disminuye la incidencia de DBP y el resultado de muerte y DBP.[72] Sin embargo, se necesita más investigación para evaluar los beneficios de la CPAP para la dificultad respiratoria en lactantes prematuros, ya que la evidencia disponible es limitada y está obsoleta.[73][74][75]
Se deberá evitar la exposición excesiva al oxígeno con el fin de reducir la probabilidad de complicaciones posteriores, como retinopatía del prematuro o enfermedad pulmonar crónica.[76] Una revisión de la Cochrane evaluó los efectos de la saturación de oxígeno (SpO₂) destinada a rangos del 85-89% (baja) o del 91-95% (alta) en ensayos aleatorizados de bebés nacidos con menos de 28 semanas de gestación. Los resultados demostraron un compromiso entre la mortalidad y la retinopatía del prematuro grave.[77] [ ] Se recomienda aumentar la fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) en incrementos del 10% si el bebé no responde a la administración de oxígeno al 40%, hasta lograr los efectos clínicos. El oxígeno se retira gradualmente según las saturaciones de oxígeno objetivo (generalmente, del 91% al 95%). La saturación enfocada a valores <90% en lactantes prematuros está asociada a una mayor mortalidad.[78]
Puede ser necesaria la administración de surfactante exógeno debido a la deficiencia de surfactante relacionada con la prematuridad.[79][80] La administración mínimamente invasiva de surfactante, también conocida como administración menos invasiva de surfactante (LISA), debe utilizarse cuando sea factible en los neonatos prematuros que no reciben ventilación a través de un tubo endotraqueal.[81][82][83] En el caso de los lactantes intubados, confirme la posición del tubo endotraqueal antes de la administración de surfactante para evitar complicaciones como el neumotórax. Tras el tratamiento con surfactantes, ajuste la configuración del ventilador para evitar la administración de volúmenes tidales excesivos asociados a un aumento de la distensibilidad.
Use citrato de cafeína en lactantes prematuros con apnea y en la extubación de lactantes prematuros nacidos <34 semanas de gestación.[59] El inicio temprano de la cafeína puede asociarse con una mayor reducción del tiempo de ventilación; sin embargo, no se ha demostrado que las dosis más altas de cafeína mejoren la mortalidad antes del alta hospitalaria o los resultados del desarrollo neurológico.[84][85] Considere el citrato de cafeína para cualquier bebé prematuro nacido <34 semanas de gestación para la prevención de la apnea.[59][69]

Hipotermia

La hipotermia es extremadamente prevalente como resultado de una gran pérdida de calor debido a convección, radiación y evaporación. Además de los cuidados rutinarios, la aplicación de las siguientes medidas puede ayudar a reducir la probabilidad de hipotermia: un calentador radiante precalentado con mantas calientes para bebés, la colocación de las extremidades inferiores y el torso del bebé en una bolsa de plástico transparente inmediatamente después del parto, el uso de gorros de plástico o el uso de una almohadilla transcalentadora.[48][86][87] [ ] La temperatura normal es de entre 36.5 °C y 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F).[88]

Hipoglucemia y alimentación

Se debe retrasar la alimentación hasta el traslado a una UCIN, para poder realizar la estabilización cardiorrespiratoria inicial. La prematuridad es el principal factor de riesgo para la enterocolitis necrotizante (ECN).
Se debe evitar la hipoglucemia (glucemia de 2.5 mmol/L [<45 mg/dL]) mediante la administración precoz de fluidoterapia intravenosa adecuada (dextrosa al 10% sin electrolitos adicionales a 80-100 mL/kg/día). Puede ser necesario el aumento de fluidoterapia debido a la mayor pérdida a través de la piel inmadura y las mediciones de electrolitos séricos pueden servir de guía.[89][90][91]
Se iniciará e incrementará lentamente la alimentación enteral (20 mL/kg/día). Se recomienda leche materna y fortificadores basados en leche humana para reducir el riesgo de ECN.[59][92][93][94] La alimentación exclusiva con leche humana reduce la incidencia de ECN y la duración de la nutrición parenteral.[95] Se puede utilizar leche materna pasteurizada de donante si la leche materna extraída no está disponible o está contraindicada.[96][97]
Hay algunas evidencias de que la alimentación con un fortificante de leche materna de alto contenido proteico (≥1.4 g de proteínas/100 mL de leche materna extraída [LME]) aumenta el aumento de peso y el crecimiento lineal,en el hospital, en comparación con la alimentación con un fortificante proteico moderado (≥1 g a <1.4 g de proteínas/100 mL de LME).[98] Los volúmenes de alimentación de ≥180 mL/kg/día de leche humana fortificada o fórmula para prematuros, o de ≥200 mL/kg/día de leche humana no fortificada, probablemente aumentan el aumento de peso en el hospital en los bebés prematuros, en comparación con volúmenes de alimentación más bajos.[99] El enriquecimiento individualizado de la leche materna, en función de la composición de la misma o de los resultados del laboratorio del lactante, puede aumentar el crecimiento a corto plazo, en comparación con el enriquecimiento estándar.[100] Se necesitan más estudios para evaluar los resultados clínicos a largo plazo del uso de fortificantes de alto contenido proteico, mayores volúmenes de alimento y fortificación individualizada, y para determinar el régimen óptimo para la fortificación individualizada.
Se recomienda la administración de suplementos de hierro por vía enteral a los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer alimentados con leche materna que no reciban hierro de otra fuente.[59] Los recién nacidos prematuros también corren el riesgo de padecer carencia de zinc. Un metanálisis encontró evidencias de certeza moderada de que la administración de suplementos de zinc por vía enteral mejora el aumento de peso a corto plazo, y evidencias de certeza baja de que reduce la mortalidad. La administración de suplementos de zinc por vía enteral no parece prevenir las complicaciones de la prematuridad.[101] Puede considerarse la administración de suplementos de zinc, vitamina A y vitamina D por vía enteral a los recién nacidos prematuros (o de bajo peso al nacer) alimentados con leche materna que no los reciban de otra fuente.[59]

Acceso vascular

A menudo es necesario un acceso intravenoso central de varios lúmenes, incluyendo la vena umbilical o el acceso venoso central percutáneo.[102] Se puede requerir acceso arterial periférico o umbilical para controlar la presión arterial. New England Journal of Medicine: umbilical catheter placement video Opens in new window El acceso vascular periférico puede ser técnicamente difícil y es necesario un acceso intravenoso no compartido para medicamentos incompatibles. La heparinización del líquido infundido a través de los catéteres arteriales umbilicales y venosos percutáneos disminuye la probabilidad de oclusión con trombosis.[102]

Hipotensión

El diagnóstico de insuficiencia cardiaca en el lactante de muy bajo peso (MBPN) al nacer (<1.5 kg) no debe basarse únicamente en un valor umbral de presión arterial, sino en múltiples parámetros, como la edad gestacional, el peso y la edad postnatal, utilizando tablas estandarizadas que reconozcan los valores >2 desviaciones estándar por debajo de la media.[103] La hipotensión se deberá manejar rápidamente en una interconsulta con un neonatólogo, ya que el riesgo de un resultado desfavorable del desarrollo neurológico es más alto en pacientes que presentan la menor capacidad para autorregular el flujo sanguíneo cerebral. Se debe mantener una perfusión adecuada y una presión arterial media de al menos 30 mmHg mediante la administración cautelosa de cristaloides o vasopresores, como la dopamina.[104][105][106] La fluctuación de la presión arterial puede aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular (HIV). Alternativamente, si la perfusión es deficiente, se considerará la dobutamina para mejorar el gasto cardíaco y la perfusión.[104][107]
Retrasar el pinzamiento del cordón umbilical, disminuir la toma de muestras de sangre, un tratamiento ventilatorio adecuado y otros intentos de evitar la hipovolemia, la anemia y la disminución del gasto cardíaco pueden ayudar a evitar los estados de hipoperfusión en el lactante con MBPN.[103]
Se debe iniciar una infusión de prostaglandina para mantener la permeabilidad del conducto si se sospecha de una cardiopatía congénita dependiente del conducto.[108]

Infección

Dado que la causa de muchos partos prematuros es la infección concurrente, con frecuencia es necesario administrar oportunamente un tratamiento antimicrobiano con una cobertura adecuada para grampositivos y gramnegativos, a menos que el recién nacido haya nacido únicamente por indicaciones maternas (p. ej., hipertensión inducida por el embarazo).
Si es posible, se obtendrán hemocultivos antes del tratamiento con antibióticos.
Se consultará a un neonatólogo y se prescribirá la dosis de antibióticos según la edad gestacional.
Se debe continuar con los antibióticos durante 10 a 14 días cuando los hemocultivos sean positivos.
Suspenda el uso de antibióticos si los hemocultivos son negativos y no hay signos clínicos de infección.
Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido aconsejan la administración de antibióticos durante 7 días si:[109]
- los hemocultivos son positivos, o
- los hemocultivos son negativos, pero había una fuerte sospecha clínica de sepsis.
Puede ser necesario un tratamiento más prolongado en función del estado clínico del neonato o del patógeno identificado.

Prematuridad grave: edad gestacional 28-31 semanas

Las afecciones clínicas asociadas a la prematuridad grave con frecuencia son menos graves que en el caso de la prematuridad extrema e incluso pueden no presentarse. Estos recién nacidos requieren atención especializada, con consulta neonatal temprana y traslado a una UCIN después de la estabilización.

Asistencia respiratoria y oxígeno

A medida que la edad gestacional aumenta, la probabilidad de dificultad respiratoria grave que requiere intubación en la sala de partos disminuye ante la ausencia de otros factores, como sepsis o depresión perinatal grave. Muchos de los bebés requieren CPAP solo con una mínima exposición a oxigenoterapia. En algunos bebés, se puede necesitar VPP suave.
Se deberá evitar la exposición excesiva al oxígeno con el fin de reducir la probabilidad de complicaciones posteriores, como retinopatía del prematuro o enfermedad pulmonar crónica.[76] Se recomienda aumentar la FiO₂ en incrementos del 10% si el bebé no responde al oxígeno al 40%, hasta lograr los efectos clínicos. Retire gradualmente el oxígeno en base a las saturaciones de oxígeno objetivo (generalmente 91% a 95%). La saturación enfocada a valores <90% en lactantes prematuros está asociada a una mayor mortalidad.[78]
Si se requiere intubación, el tamaño recomendado del tubo endotraqueal (TET) es de 3 mm y la profundidad (cm en el labio) es de 6 + el peso en kg. Se deberá verificar la colocación a través de diferentes medios, incluida una radiografía de tórax, la detección de CO₂ espiratorio final, la auscultación para detectar ruidos respiratorios bilateralmente, la presencia de vapor en el tubo y la visualización directa del tubo a través de las cuerdas vocales. Se debe considerar la premedicación para todas las intubaciones que no sean de emergencia en lactantes prematuros.[68][69] Las combinaciones de fármacos varían según el protocolo local.
Es posible que se necesite un tratamiento con tensioactivos.[79][80] La administración mínimamente invasiva de surfactante, también conocida como administración menos invasiva de surfactante (LISA), debe utilizarse cuando sea factible en los neonatos prematuros que no reciben ventilación a través de un tubo endotraqueal.[81][82][83] En el caso de los lactantes intubados, se debe confirmar la posición del tubo endotraqueal antes de la administración de surfactante, para evitar complicaciones como el neumotórax.
Use citrato de cafeína en lactantes prematuros con apnea y en la extubación de lactantes prematuros nacidos <34 semanas de gestación.[59] El inicio temprano de la cafeína puede asociarse con una mayor reducción del tiempo de ventilación; sin embargo, no se ha demostrado que las dosis más altas de cafeína mejoren la mortalidad antes del alta hospitalaria o los resultados del desarrollo neurológico.[84][85] Considere el citrato de cafeína para cualquier bebé prematuro nacido <34 semanas de gestación para la prevención de la apnea.[59][69]

Hipotermia

La prevención de la hipotermia continúa siendo un tema muy importante. Los calentadores o las bolsas de plástico transparentes no se suelen utilizar en este grupo de edad. Un calentador radiante precalentado junto con el secado suele ser adecuado inmediatamente después del parto. Después de la reanimación, el mantenimiento de la normotermia se puede lograr usando un calentador radiante. La temperatura normal es de entre 36.5 °C y 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F).[88]

Hipoglucemia y alimentación

Se debe retener la nutrición enteral hasta que el lactante haya sido trasladado de forma segura y evaluado completamente, debido a los riesgos de la ECN.
El riesgo de hipoglucemia continúa siendo alto y requiere la administración temprana de líquidos por vía intravenosa (dextrosa al 10% sin electrolitos adicionales a la velocidad de 60 a 80 mL/kg/día).
La inmadurez gastrointestinal asociada a la prematuridad resulta en un mayor riesgo de ECN en el bebé prematuro. Se debe aumentar lentamente la alimentación enteral (20 mL/kg/día). Se recomienda leche materna y fortificadores basados en leche humana para reducir el riesgo de ECN.[92][93][94] La alimentación exclusiva con leche humana reduce la incidencia de ECN y la duración de la nutrición parenteral.[95] Se puede utilizar leche materna pasteurizada de donante si la leche materna extraída no está disponible o está contraindicada.[96][97]
Hay algunas evidencias de que la alimentación con un fortificante de leche materna de alto contenido proteico (≥1.4 g de proteínas/100 mL de leche materna extraída [LME]) aumenta el aumento de peso y el crecimiento lineal,en el hospital, en comparación con la alimentación con un fortificante proteico moderado (≥1 g a <1.4 g de proteínas/100 mL de LME).[98] Los volúmenes de alimentación de ≥180 mL/kg/día de leche humana fortificada o fórmula para prematuros, o de ≥200 mL/kg/día de leche humana no fortificada, probablemente aumentan el aumento de peso en el hospital en los bebés prematuros, en comparación con volúmenes de alimentación más bajos.[99] El enriquecimiento individualizado de la leche materna, en función de la composición de la misma o de los resultados del laboratorio del lactante, puede aumentar el crecimiento a corto plazo, en comparación con el enriquecimiento estándar.[100] Se necesitan más estudios para evaluar los resultados clínicos a largo plazo del uso de fortificantes de alto contenido proteico, mayores volúmenes de alimento y fortificación individualizada, y para determinar el régimen óptimo para la fortificación individualizada.
Se recomienda la administración de suplementos de hierro por vía enteral a los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer alimentados con leche materna que no reciban hierro de otra fuente.[59] Los recién nacidos prematuros corren el riesgo de padecer carencia de zinc. Un metanálisis encontró evidencias de certeza moderada de que la administración de suplementos de zinc por vía enteral mejora el aumento de peso a corto plazo, y evidencias de certeza baja de que reduce la mortalidad. La administración de suplementos de zinc por vía enteral no parece prevenir las complicaciones de la prematuridad.[101] Puede considerarse la administración de suplementos de zinc, vitamina A y vitamina D por vía enteral a los recién nacidos prematuros (o de bajo peso al nacer) alimentados con leche materna que no los reciban de otra fuente.[59]

Acceso vascular

El acceso intravenoso central puede ser necesario o no, según la condición clínica del bebé.
Puede necesitarse solo el acceso intravenoso periférico si el bebé tolera el inicio y el aumento adecuado de la nutrición enteral.

Hipotensión

La hipotensión es una posibilidad clínica en este grupo etario. La hipotensión se deberá manejar en interconsulta con un neonatólogo antes del traslado a un centro médico adecuado. El riesgo de HIV permanece, pero se reduce significativamente en comparación con el riesgo en el grupo de prematuridad extrema.
Se debe iniciar una infusión de prostaglandina para mantener la permeabilidad del conducto si se sospecha de una cardiopatía congénita dependiente del conducto.[108]

Infección

La sepsis es una posibilidad clínica en este grupo etario. Se deben proporcionar los antibióticos adecuados pero obtener hemocultivos antes de la administración.
Se debe continuar con los antibióticos durante 10 a 14 días cuando los hemocultivos sean positivos.
Suspenda el uso de antibióticos si los hemocultivos son negativos y no hay signos clínicos de infección.
Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido aconsejan la administración de antibióticos durante 7 días si:[109]
- los hemocultivos son positivos, o
- los hemocultivos son negativos, pero había una fuerte sospecha clínica de sepsis.
Puede ser necesario un tratamiento más prolongado en función del estado clínico del neonato o del patógeno identificado.

Prematuridad moderada: edad gestacional 32-33 semanas

Los bebés de esta categoría experimentan menos morbilidad aguda que aquellos de los grupos de prematuridad grave y extrema. Se deberán seguir las guías de práctica clínica locales para la reanimación, si es necesario. Estos bebés pueden necesitar cuidados especializados y se deberá realizar una interconsulta neonatal temprana con posterior traslado a una UCIN después de la estabilización.

Los problemas comunes incluyen la hipoglucemia y la dificultad respiratoria leve.
Estos recién nacidos pueden necesitar CPAP nasal transitoria, pero la intubación y el tratamiento con surfactante rara vez son necesarios.
Se debe iniciar e incrementar la alimentación enteral muy lentamente: a menudo se requiere fluidoterapia intravenosa (dextrosa al 10% sin electrolitos adicionales) para evitar la hipoglucemia.
En este grupo, continúa una posibilidad importante de que no se pueda mantener la normotermia, 36.5 °C a 37.7 °C (97.7 °F a 99.9 °F) y es importante el manejo de la temperatura a través de un calentador radiante o una incubadora.
Se debe examinar y tratar la sospecha de infección con antibióticos y maneje la hipotensión según sea necesario.[109]

Casi a término: edad gestacional 34-36 semanas

Este grupo tiene menos probabilidades de manifestar problemas graves relacionados con la prematuridad.

El riesgo de dificultad respiratoria que necesita intervención es muy bajo. Sin embargo, algunos bebés pueden requerir CPAP nasal transitoria. Es poco frecuente que no se pueda mantener una temperatura normal entre 36.5 °C y 37.7 °C (97.7 °F y 99.9 °F), cuando el bebé está correctamente abrigado. Se debe tratar la infección con antibióticos y controlar la hipotensión según sea necesario.[109] Se debe considerar el mayor riesgo de ictericia en los bebés entre las semanas 35 y 36 de gestación.[110]

Se debe trasladar a una UCIN a los bebés de menos de 35 semanas de gestación que requieran soporte alimentario. [ ] Se debe proporcionar fluidoterapia intravenosa de transición para evitar la hipoglucemia en los lactantes que no pueden tolerar una alimentación adecuada por vía oral (especialmente en los lactantes de 34 semanas de gestación).
Los bebés de entre 35 y 36 semanas de gestación pueden estar clínicamente bien después del parto y se los puede enviar a la sala de neonatología con prescripciones de rutina. Sin embargo, se los debe vigilar más de cerca que a los lactantes nacidos a término, ya que pueden manifestar dificultades para alimentarse e hipoglucemia asociada debido a la prematuridad necesitando traslado a la UCIN para recibir terapia de soporte.

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