Abordaje
Orientación de confianza
ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:
Prévention de l’InfluenzaPublicado por: Groupe de travail Développement de recommandations de première lignePublicado por última vez: 2018Preventie van influenzaPublicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2018Los objetivos principales del tratamiento en lo que respecta al paciente consisten en reducir la gravedad y la duración de los síntomas y evitar complicaciones. En cuanto a la salud pública, el objetivo consiste en evitar o controlar los brotes de gripe para impedir una situación de epidemia o pandemia. CDC: influenza (flu) Opens in new window
Cuando está indicado el tratamiento antiviral, lo ideal es administrarlo dentro de las primeras 48 horas tras la sospecha o confirmación en laboratorio de la gripe.
El tratamiento se recomienda para personas con un riesgo alto de desarrollar complicaciones de la gripe y puede comenzar dentro de las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas. Cabe considerar la posibilidad de administrar tratamiento a las personas a las que se haya diagnosticado gripe 48 horas después del inicio de los síntomas y continúen con dichos síntomas.
Todos los pacientes hospitalizados por gripe necesitan tratamiento antiviral.
Las personas sin un riesgo alto de desarrollar complicaciones pueden recibir tratamiento antiviral si existe una sospecha elevada de gripe o esta se confirma, si están dentro de las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas y si desean reducir la duración de la enfermedad.
Se pueden producir complicaciones en cualquier paciente y no siempre es posible estimar el riesgo de complicaciones, lo que dificulta las decisiones de tratamiento; sin embargo, una variedad de subgrupos de alto riesgo son más susceptibles. Los grupos de riesgo incluyen:[2]
Pacientes con afecciones pulmonares (como asma) o cardíacas crónicas
Pacientes con diabetes mellitus, nefropatía, hepatopatía, afecciones neurológicas crónicas o inmunosupresión
Pacientes en residencias de ancianos o un centro de cuidados crónicos
Niños menores de 2 años
Adultos con ≥65 años
Embarazadas.
La profilaxis antiviral tras la exposición a una persona infectada está reservada para las poblaciones de riesgo.[2][109][110]
En los EE. UU., los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, por sus siglas en inglés) han proporcionado orientación sobre las pruebas y el tratamiento de la gripe cuando los virus de la gripe y el SARS-CoV-2 circulan simultáneamente.[84] Las recomendaciones pueden variar en diferentes lugares y deberá consultar la orientación local.
Infección gripal no complicada
La infección gripal no complicada es una infección respiratoria aguda provocada por los virus de la gripe A o B que generalmente son de resolución espontánea en la población general.[2] Los síntomas se resuelven en general al cabo de 1 semana aproximadamente, sin embargo, la tos y la fatiga pueden durar más tiempo.[111] El tratamiento está encaminado a facilitar cuidados de soporte de los síntomas asociados a la infección de las vías respiratorias. Estos tratamientos suelen incluir antipiréticos/analgésicos para la fiebre y un aumento de la ingesta de líquidos para contrarrestar la deshidratación. Una revisión de la Cochrane encontró que actualmente no existen evidencias a favor o en contra de la recomendación de aumentar los líquidos en las infecciones respiratorias agudas. Los datos observacionales (en pacientes hospitalizados) sugieren que el aumento de la ingesta de líquidos en las infecciones respiratorias agudas del tracto respiratorio inferior puede aumentar el riesgo de hiponatremia sintomática; se necesitan ensayos controlados aleatorizados.[112]
Infección gripal complicada
La infección gripal puede causar una enfermedad más grave y complicada, asociada con más frecuencia a la infección por gripe A que a la infección por gripe B.
Entre las complicaciones de la infección de las vías respiratorias altas se incluyen la otitis media y la sinusitis bacteriana. Entre las complicaciones de la infección de las vías respiratorias bajas se incluyen la neumonía viral primaria y la neumonía bacteriana secundaria.
El tratamiento de estas complicaciones puede implicar unos cuidados de soporte más agresivos que a veces requieren de hospitalización, además de tratamiento antibiótico o antiviral.
Las tasas más elevadas de ingreso hospitalario se dan entre lactantes, pacientes >65 años de edad y pacientes con enfermedades crónicas. Más del 90% de las muertes relacionadas con la gripe se han producido en pacientes >65 años de edad.[14]
Tratamiento antiviral de la infección gripal temprana
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que el tratamiento antiviral se administre lo antes posible a los pacientes con gripe confirmada o cuando esta se sospecha y que padecen una enfermedad grave, complicada o progresiva, o que requieren ingreso hospitalario, así como a los pacientes que corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones.[2][110] Aunque los antivirales están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) para las enfermedades agudas sin complicaciones, las guías de práctica clínica tienden a recomendar estos fármacos para las enfermedades complicadas, así como para aquellos que corren el riesgo de sufrir complicaciones. Las guías de práctica clínica locales pueden variar y deben ser consultadas.[113]
Los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir y peramivir) son activos contra la gripe, tanto A, como B.[110][114][115][116][117] El oseltamivir y el zanamivir presentan una modesta eficacia contra los síntomas de la gripe en adultos por lo demás sanos.[118]
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También se han utilizado ampliamente en el tratamiento de la gripe A/H1N1 de 2009.[114][119][120][121] No obstante, hubo un intenso debate sobre el uso de oseltamivir y sobre si este reduce las complicaciones en adultos y niños por lo demás sanos.[114][122][123][124] Los resultados de un metanálisis muestran que el oseltamivir reduce moderadamente la duración de alivio de los síntomas clínicos en adultos con gripe, pero aumenta la incidencia de náuseas y vómitos.[121][125] El efecto sobre las tasas de mortalidad y de complicaciones fue incierto.[121][126] Varios estudios observacionales sugieren que el tratamiento con oseltamivir de los pacientes hospitalizados con gripe estacional puede reducir la mortalidad.[127]
Se han notificado casos en los que oseltamivir oral y zanamivir inhalado reducen la duración de la enfermedad gripal si el tratamiento comienza dentro de las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas, tanto en niños de hasta 12 años de edad como en adultos.[110][116][128] Los beneficios del tratamiento son mayores cuando los medicamentos se empiezan a administrar dentro de las primeras 24 a 30 horas tras el inicio de los síntomas.[129][130] El análisis de los datos de una gran red de vigilancia descubrió que el tratamiento antiviral precoz con oseltamivir se asociaba a una menor duración de la estancia en los niños hospitalizados por gripe.[131]
Las recomendaciones de los CDC para el tratamiento antiviral son:[110]
Los pacientes hospitalizados con gripe posible o confirmada deben iniciar el tratamiento con oseltamivir oral o administrado por vía enteral lo antes posible.
Los pacientes ambulatorios con complicaciones o enfermedad progresiva y sospecha o confirmación de gripe (p. ej., neumonía o exacerbación de enfermedades crónicas subyacentes) inician el tratamiento con oseltamivir oral lo antes posible.
Los pacientes ambulatorios con gripe sin complicaciones, ya sea posible o confirmada pueden recibir oseltamivir oral, zanamivir inhalado, peramivir intravenoso o baloxavir marboxil oral, según los grupos de edad aprobados y las contraindicaciones.
Si se prescriben, se deben administrar oseltamivir y zanamivir durante 5 días a los pacientes que acudan dentro de los 2 días siguientes al inicio de los síntomas. Peramivir se administra en dosis única intravenosa y se debe administrar en los 2 días siguientes al inicio de los síntomas.[2][110] Peramivir se puede recomendar para aquellos que no pueden tomar inhibidores de la neuraminidasa orales o inhalados.
Oseltamivir suele ser bien tolerado en adultos, pero puede provocar vómitos en niños. Hay menos pruebas de que zanamivir, en comparación con oseltamivir, reduzca las complicaciones respiratorias en adultos.
En noviembre de 2006 se publicó una alerta sobre seguridad farmacológica para oseltamivir tras varias notificaciones de lesiones autoinfligidas y delirios asociados a su administración. La alerta indica que las personas con gripe, sobre todo los niños, pueden presentar un mayor riesgo de autoinfligirse daños y sufrir confusión poco después de tomar oseltamivir y que debe someterse a dichas personas a una estrecha vigilancia por si presentan signos de un comportamiento poco habitual.
Una formulación intravenosa de zanamivir está aprobada en Europa para el tratamiento de la gripe complicada y potencialmente mortal en niños ≥6 meses de edad y adultos. Está indicada en pacientes en los que otros tratamientos para la gripe, incluida la formulación inhalada de zanamivir, no son adecuados y/o se sabe, o se sospecha, que el virus de la gripe del paciente es resistente a otros tratamientos. La disponibilidad local puede variar. No está disponible en los Estados Unidos.
A las mujeres embarazadas que presenten una enfermedad no complicada debida a la gripe y que no presenten indicios de enfermedad sistémica se les puede ofrecer oseltamivir.[2][33][110] Los niños de edad <1 año que presenten síntomas de gripe estacional deben tratarse con oseltamivir.[110]
El baloxavir marboxil, un inhibidor de la endonucleasa ácida polimerasa, es activo tanto contra la gripe A, como contra la B. La FDA estadounidense ha aprobado el baloxavir marboxil para el tratamiento de la gripe aguda no complicada en pacientes de 5 años o más que hayan estado sintomáticos durante no más de 48 horas y que, por lo demás, estén sanos pero corran un alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la gripe. En Europa, se ha aprobado el baloxavir marboxil para pacientes a partir de 1 año de edad. En pacientes ambulatorios adultos y adolescentes con alto riesgo de desarrollar complicaciones, el baloxavir marboxil ha demostrado una eficacia superior al placebo y similar al oseltamivir en la reducción del riesgo.[132] No se recomienda el uso de baloxavir en personas gravemente inmunodeprimidas.[110]
Los inhibidores de la proteína M2 amantadina y rimantadina solo son activos contra la gripe A.
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Debido a los altos niveles de resistencia, no se recomiendan para el tratamiento antiviral o la quimioprofilaxis.
Debido a un aumento de cepas aisladas resistentes, los médicos deben pedir asesoramiento a las autoridades locales con respecto a los antivirales de acuerdo con los patrones de resistencia estacionales.[110]
Quimioprofilaxis antiviral postexposición
Debe considerarse en los siguientes casos:[2][109][110]
Personas con un riesgo alto de desarrollar complicaciones de la gripe si la enfermedad se desarrolla poco después de la vacunación antigripal, antes de que se desarrolle una respuesta inmunitaria adecuada.
Personas en las que la vacuna esté contraindicada. Las contraindicaciones pueden incluir anafilaxia al huevo o alergia a otros componentes de la vacuna, enfermedad febril o antecedentes de síndrome de Guillain-Barré dentro de las 6 semanas siguientes a la administración de la vacuna antigripal.
Personas que no hayan recibido la vacuna pero que presenten síntomas respiratorios agudos durante un brote de gripe conocido.
Personas sin vacunar que estén en contacto cercano con personas con un riesgo alto de desarrollar complicaciones de la gripe durante un brote de gripe.
Todos los residentes en centros de cuidados a largo plazo o residencias de ancianos, incluidos los que ya estén vacunados, si se produce un brote de gripe en el entorno comunitario en el que viven. [
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Personas que tengan un riesgo muy alto de sufrir complicaciones, incluida la muerte. En este grupo pueden incluirse personas inmunocomprometidas.
Personas que no hayan podido recibir la vacuna por haberse agotado, si presentan un riesgo alto de desarrollar complicaciones de la gripe.
Está demostrada la eficacia de oseltamivir y de zanamivir como profilaxis contra la infección si se administran poco después de la exposición a una persona infectada.
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Un metanálisis ha demostrado que el oseltamivir utilizado de forma profiláctica puede reducir la propagación de la gripe sintomática en los hogares.[121] El baloxavir marboxil está aprobado en EE.UU. para la profilaxis postexposición en mayores de 5 años y en Europa para mayores de 1 año. En los ensayos de fase 3, la dosis única de baloxavir fue eficaz para prevenir la gripe en los contactos domésticos (tanto adultos como niños) de pacientes con gripe.[133][134]
Antibioticoterapia
Es posible que se requiera la terapia con antibióticos para ciertas complicaciones de la gripe aguda, como la neumonía bacteriana, la sinusitis o la otitis media.
La neumonía bacteriana secundaria es una complicación importante de la gripe estacional y es responsable de, aproximadamente, el 25% de todas las muertes relacionadas con la gripe estacional.[98] Las bacterias más frecuentes asociadas a la neumonía en el contexto de la coinfección por el virus de la gripe son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. Los antibióticos deben ir dirigidos contra estos microorganismos.[2]
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