Retinopatía diabética

Generalmente, los pacientes con retinopatía diabética son diagnosticados de diabetes antes de que se identifique la retinopatía. Se cree que la diabetes puede haber estado presente durante algún tiempo antes de que se desarrollara la retinopatía.

Antecedentes

Los médicos deben identificar los factores de riesgo para la incidencia y el avance de la retinopatía, incluyendo:[62]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: diabetic retinopathy. Oct 2019 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp ​​[70]Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology. 2018 Oct;125(10):1608-22. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)33523-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776671?tool=bestpractice.com

• Duración y tipo de diabetes

• Control glucémico

• Hipertensión

• Dislipidemia

• Embarazo

• Nefropatía

• Enfermedad cardiovascular

• Cirugía láser, inyectable u ocular previa

• Historia farmacoterapéutica

La mayoría de los pacientes son asintomáticos o presentan síntomas no relacionados con la retinopatía, como fluctuaciones de la visión con los niveles de glucemia. Las alteraciones visuales pueden aparecer más adelante en la enfermedad (p. ej., moscas volantes debidas a hemorragia vítrea). Los pacientes sintomáticos pueden presentar pérdida gradual de la visión (causada por un edema macular) o pérdida aguda de la visión (causada por una hemorragia vítrea).

Exploración física

Debe medirse la agudeza visual mejor corregida. Debe examinarse el segmento anterior del ojo para excluir la neovascularización del iris y la catarata Debe medirse la presión intraocular. La pupila debe dilatarse, tras lo cual el fondo de ojo y la retina periférica deben examinarse mediante biomicroscopía estereoscópica utilizando lentes Volk o similares.[62]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: diabetic retinopathy. Oct 2019 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp [70]Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology. 2018 Oct;125(10):1608-22. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)33523-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776671?tool=bestpractice.com ​​

Los signos clínicos de la retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) incluyen:[62]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: diabetic retinopathy. Oct 2019 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp [70]Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology. 2018 Oct;125(10):1608-22. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)33523-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776671?tool=bestpractice.com

• Microaneurismas[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía con fluoresceína de retinopatía diabética no proliferativa: microaneurismas (flechas rojas), anomalías microvasculares intrarretinianas (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Exudados algodonosos[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: hemorragias en racimos (círculo rojo), exudados algodonosos (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: exudados algodonosos (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Hemorragia intrarretiniana (la presencia de más de 20 en los 4 cuadrantes implica una retinopatía más grave)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: hemorragia en llama (flecha roja), rosario venoso (rectángulo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: placa de exudado (flecha amarilla), hemorragia en racimos (flecha verde), rosario venoso (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: hemorragia en (círculo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Perlas venosas (la presencia en 2 o más cuadrantes indica una retinopatía más grave)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: exudado (flecha amarilla), microaneurismas (flecha roja), dilatación venosa (flecha azul), exudados algodonosos (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: placa de exudado (flecha amarilla), hemorragia en racimos (flecha verde), rosario venoso (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), rosario venoso y segmentación (flecha azul), hemorragia en racimos (círculo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia retrohialoidea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Anomalías microvasculares intrarretinianas (la presencia de cualquier anomalía microvascular intrarretiniana indica una retinopatía más grave).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos en la papila óptica (flecha roja), alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), exudados algodonosos (flecha blanca), rosario venoso y segmentación (rectángulo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), rosario venoso y segmentación (flecha azul), hemorragia en racimos (círculo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

La regla 4-2-1 para la retinopatía diabética no proliferativa grave establece:

• 4: más de 20 hemorragias intrarretinianas en 4 cuadrantes

• 2: reborde venoso en 2 o más cuadrantes

• 1: anomalías microvasculares intrarretinianas en 1 o más cuadrantes.

La retinopatía no proliferativa puede evolucionar a retinopatía diabética proliferativa (RDP), caracterizada por:

• Neovascularización de la papila óptica[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (círculo rojo)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (círculo rojo), hemorragia retrohialoidea (flecha roja), nuevos vasos sanguíneos en otras partes con fibrosis (flecha blanca), hemorragia en punto y mancha (flecha verde)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: quemaduras del láser macular (flecha negra), hemorragia vítrea difusa (flecha azul), coágulo dentro de la hemorragia vítrea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos en la papila óptica (flecha roja), alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), exudados algodonosos (flecha blanca), rosario venoso y segmentación (rectángulo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia retrohialoidea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Neovascularización de la retina[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (círculo rojo)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos en otras partes (flecha roja), rosario venoso (flecha azul), anomalía microvascular intrarretiniana (flecha verde)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia retrohialoidea (flecha roja), rosario venoso (flecha azul), hemorragia en racimos (círculo blanco), quemaduras panretinianas por el láser (flecha negra)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: tracción hacia la papila óptica y consecuente desprendimiento total de retina (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Hemorragia prerretiniana o vítrea[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia en la capa de fibras nerviosas (flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: rosario venoso (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: hemorragia vítrea amplia que oculta la mayor parte del fondo de ojo (círculo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia retrohialoidea (flecha roja), rosario venoso (flecha azul), hemorragia en racimos (círculo blanco), quemaduras panretinianas por el láser (flecha negra)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos en otras partes (flecha blanca), hemorragia vítrea (intragel) (flecha verde), hemorragia retrohialoidea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Desprendimiento de retina.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: tracción hacia la papila óptica y consecuente desprendimiento total de retina (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: desgarro por tracción (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

En los ojos con retinopatía proliferativa sin tratar o tratada de forma inadecuada, puede evolucionar a retinopatía diabética proliferativa grave, caracterizada por un desprendimiento de retina por tracción y desprendimiento de retina regmatógeno por tracción.

El edema intrarretiniano puede afectar la retina central y causar edema macular, que aparece como una elevación o un engrosamiento de la mácula central en la evaluación estereoscópica. El edema macular puede ocurrir tanto en la RDNP como en la RDP.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: exudado (flecha amarilla), microaneurismas (flecha roja), retina engrosada (círculo blanco), cambio cístico en la mácula (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: exudados algodonosos (flecha blanca), retina engrosada (círculo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografía de coherencia óptica en el edema macular: pérdida de la depresión foveal central (flecha amarilla), acumulación de líquido dentro de los espacios cistoides de la fóvea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].​Tanto los exudados lipídicos como los microaneurismas pueden indicar también un edema macular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: retina engrosada (elipse blanca), exudado (flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

Ninguno de estos signos confirma el diagnóstico de retinopatía diabética y todos se pueden presentar en otras enfermedades. Sin embargo, una afectación bilateral difusa del polo posterior que presente estos signos en un paciente con diabetes, generalmente, sugiere retinopatía diabética.

Pruebas analíticas inmediatas

Se pueden usar otras pruebas para confirmar el diagnóstico:[62]American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: diabetic retinopathy. Oct 2019 [internet publication]. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/diabetic-retinopathy-ppp [70]Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabetic eye care: The International Council of Ophthalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Ophthalmology. 2018 Oct;125(10):1608-22. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(17)33523-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29776671?tool=bestpractice.com

• Tomografía de coherencia óptica: debe solicitarse a todos los pacientes al inicio del estudio; a los pacientes con exudación, hemorragias o microaneurismas en la zona macular; y a los pacientes con pérdida visual inexplicada.​​​​​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografía de coherencia óptica en el edema macular: pérdida de la depresión foveal central (flecha amarilla), acumulación de líquido dentro de los espacios cistoides de la fóvea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografía de coherencia óptica del ojo normal: depresión foveal normal en el centro de la mácula (flecha amarilla), retina interna (hacia el centro del ojo; flecha roja), retina externa (más alejada del centro del ojo; flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografía de coherencia óptica de la tracción vitreomacular: pérdida de la depresión foveal con tracción en la fóvea (en dirección de la flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Fotografías digitales del fondo de ojo: se deben solicitar durante la evaluación inicial y siempre que se perciba un cambio significativo en los hallazgos del fondo de ojo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retina normal en el ojo izquierdo: papila óptica (cuadrado blanco), mácula (círculo blanco), arteriola (flecha roja), vénula (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Angiografía fluoresceínica: está indicada en algunos pacientes con maculopatía diabética y en algunos pacientes con retinopatía no proliferativa/proliferativa grave.[16]Pecsvarady Z, Fisher TC, Darwin CH, et al. Decreased polymorphonuclear leucocyte deformability in NIDDM. Diabetes Care. 1994 Jan;17(1):57-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8112190?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiograma con fluoresceína en fase venosa media de retinopatía diabética solo con microaneurismas: microaneurisma (flecha roja), papila óptica (flecha amarilla), mácula (círculo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía con fluoresceína de retinopatía diabética no proliferativa: microaneurismas (flechas rojas), anomalías microvasculares intrarretinianas (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía con fluoresceína en la retinopatía diabética proliferativa con isquemia macular: isquemia macular (círculo verde), ausencia de perfusión capilar (flecha blanca), nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (flecha roja), rosario venoso (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía con fluoresceína de retinopatía diabética proliferativa: componente vascular de proliferación fibrovascular (flechas rojas), falta de perfusión capilar (flecha amarilla), quemaduras por el láser (círculo verde)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía con fluoresceína en la retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (flecha roja), falta de perfusión capilar (rectángulo rojo), microaneurismas (círculo verde), rosario venoso (flecha azul), anomalías microvasculares intrarretinianas (flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía con fluoresceína en la retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos sanguíneos en otras partes (círculo rojo), ausencia de perfusión capilar (flecha blanca), quemaduras panretinianas por láser (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Angiografía de tomografía de coherencia óptica: puede ser útil para diagnosticar la isquemia macular.[71]Samara WA, Shahlaee A, Adam MK, et al. Quantification of diabetic macular ischemia using optical coherence tomography angiography and its relationship with visual acuity. Ophthalmology. 2017 Feb;124(2):235-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27887743?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografía de coherencia óptica en el edema macular: pérdida de la depresión foveal central (flecha amarilla), acumulación de líquido dentro de los espacios cistoides de la fóvea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends]. [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografía de coherencia óptica del ojo normal: depresión foveal normal en el centro de la mácula (flecha amarilla), retina interna (hacia el centro del ojo; flecha roja), retina externa (más alejada del centro del ojo; flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografía de coherencia óptica de la tracción vitreomacular: pérdida de la depresión foveal con tracción en la fóvea (en dirección de la flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].

• Ecografía B-scan: debe solicitarse en pacientes en los que la opacidad de los medios (p. ej., hemorragia vítrea) impida la visualización del fondo de ojo.

Definición de la gravedad de la retinopatía y el edema macular

Utilizando los hallazgos retinianos anteriores y la tomografía de coherencia óptica, el médico puede determinar la gravedad de la retinopatía y la presencia o ausencia de edema macular, y definir la gravedad combinada utilizando las escalas detalladas en la sección de Clasificación en el apartado Etiología.