Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
diabetes
Generalmente, los pacientes con retinopatía diabética son diagnosticados de diabetes antes de que se identifique la retinopatía. Las características de riesgo más alto incluyen diabetes de aparición temprana que requiere tratamiento con insulina, diabetes de duración prolongada o control glucémico deficiente.
Otros factores de diagnóstico
común
microaneurismas
Son lesiones intrarretinianas redondas, de 10 a 100 micrómetros de diámetro, de color rojo o, en ocasiones, blanco o crema, y que pueden estar relacionadas con hemorragias, exudados o engrosamiento de la retina.
A pesar de ser una característica de la retinopatía diabética no proliferativa (RDNP), también puede ocurrir en la retinopatía diabética proliferativa (RDP). Cuando se encuentran en el área de la mácula, pueden asociarse con la presencia de edema macular.[72]
La cantidad de microaneurismas es un factor pronóstico importante del riesgo de progresión de la RDNP a RDP; sin embargo, en los ojos con falta de perfusión capilar extensa, la cantidad puede disminuir.[72][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía con fluoresceína de retinopatía diabética no proliferativa: microaneurismas (flechas rojas), anomalías microvasculares intrarretinianas (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
exudados algodonosos
Aparecen como elevaciones blancas localizadas de la capa de fibras nerviosas, dentro de las cuales se pueden ver las estrías de las fibras nerviosas.
A pesar de ser una característica de la retinopatía diabética no proliferativa, también pueden ocurrir en la RDP.
Representan la acumulación de material axoplásmico al margen de un infarto microvascular y son factores predictivos de la progresión a RDP.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: hemorragias en racimos (círculo rojo), exudados algodonosos (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: exudados algodonosos (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
hemorragia intrarretiniana
La forma (en llama, punto/mancha o racimo ) está determinada por la capa de la retina en la que se encuentra la hemorragia.
Puede estar presente en la RDNP. Cuando se encuentra en el área de la mácula, puede asociarse con la presencia de un edema macular.
La presencia de numerosas (>20) hemorragias en cuatro cuadrantes de la retina es indicativa de una RDNP grave.[1] Es un factor predictivo de la progresión a retinopatía diabética proliferativa.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: hemorragia en llama (flecha roja), rosario venoso (rectángulo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: placa de exudado (flecha amarilla), hemorragia en racimos (flecha verde), rosario venoso (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: hemorragia en (círculo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
exudados lipídicos
Los puntos, las manchas o las placas de exudado de color amarillo cremoso representan la precipitación de lipoproteína extravasada en el borde entre la retina engrosada y la retina no engrosada.
A pesar de ser una característica de la retinopatía diabética no proliferativa, también pueden ocurrir en la RDP.
No son un factor predictivo de la progresión a RDP, pero su presencia en el área de la mácula sugiere edema macular.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: retina engrosada (elipse blanca), exudado (flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
edema macular
En la oftalmoscopia, el edema macular aparece como la elevación o el engrosamiento de la mácula central.
Se produce tanto en la retinopatía diabética no proliferativa como en la retinopatía diabética proliferativa y surge como consecuencia de un edema intrarretiniano.
Se identifica mejor mediante tomografía de coherencia óptica ; sin embargo, se puede inferir por la pérdida de reflejo foveal, los espacios cistoides centrales o los exudados duros circundantes, según se observa en la oftalmoscopia directa.
Comúnmente, se asocia con la presencia de hemorragia, microaneurismas y exudados duros en el área de la mácula.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: exudado (flecha amarilla), microaneurismas (flecha roja), retina engrosada (círculo blanco), cambio cístico en la mácula (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: exudados algodonosos (flecha blanca), retina engrosada (círculo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografía de coherencia óptica en el edema macular: pérdida de la depresión foveal central (flecha amarilla), acumulación de líquido dentro de los espacios cistoides de la fóvea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
infrecuente
rosario venoso
A diferencia de la dilatación venosa generalizada de la retinopatía temprana, el rosario venoso se caracteriza por la dilatación localizada de las venas que, en casos extremos, causa segmentación. Se produce cuando la falta de perfusión capilar se extiende hasta la pared venosa, causando la pérdida de sus células gliales de sostén.
A pesar de ser una característica de la RDNP, también puede ocurrir en la RDP. Su presencia en dos cuadrantes de la retina es un indicio de RDNP grave.[1] Es un factor pronóstico contundente de la progresión a RDP.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: exudado (flecha amarilla), microaneurismas (flecha roja), dilatación venosa (flecha azul), exudados algodonosos (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: placa de exudado (flecha amarilla), hemorragia en racimos (flecha verde), rosario venoso (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), rosario venoso y segmentación (flecha azul), hemorragia en racimos (círculo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia retrohialoidea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
anomalías microvasculares intrarretinianas
Se producen tanto en la RDNP como en la RDP; consisten de elementos vasculares dentro de la retina que se ramifican con una frecuencia, cantidad y angulación diferentes a las de los vasos normales de la retina.
Dentro de la retina, generalmente se encuentran entre la arteria y la vena; a diferencia de los nuevos vasos sanguíneos, no yacen sobre otros vasos sanguíneos y no están asociados con las hemorragias vítreas.
Su presencia en un cuadrante de la retina es un indicio de RDNP grave.[1] Su presencia es un factor pronóstico de la progresión a RDP.[73][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos en la papila óptica (flecha roja), alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), exudados algodonosos (flecha blanca), rosario venoso y segmentación (rectángulo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), rosario venoso y segmentación (flecha azul), hemorragia en racimos (círculo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
neovascularización de la papila óptica
Se produce en la retinopatía diabética proliferativa y consiste en una red vascular que frecuentemente yace sobre otros vasos sanguíneos retinianos, con una estructura de ramificación diferente a la de los vasos retinianos normales y se origina dentro de los 1500 micrómetros con respecto a la papila óptica.
Por lo general, se asocia con hemorragias prerretinianas, hemorragias vítreas, anomalías microvasculares intrarretinianas y rosarios venosos.
El riesgo de pérdida visual grave en los ojos que no han recibido tratamiento a 2 años varía del 13%, para pacientes con crecimiento leve de nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (neovascularización de la papila) sin presencia de hemorragia vítrea, al 40%, para aquellos con neovascularización de la papila moderada a grave y hemorragia vítrea.[74][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (círculo rojo)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (círculo rojo), hemorragia retrohialoidea (flecha roja), nuevos vasos sanguíneos en otras partes con fibrosis (flecha blanca), hemorragia en punto y mancha (flecha verde)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: quemaduras del láser macular (flecha negra), hemorragia vítrea difusa (flecha azul), coágulo dentro de la hemorragia vítrea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos en la papila óptica (flecha roja), alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), exudados algodonosos (flecha blanca), rosario venoso y segmentación (rectángulo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia retrohialoidea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
neovascularización de la retina
Se produce en la retinopatía diabética proliferativa y consiste en una red vascular que frecuentemente yace sobre otros vasos sanguíneos retinianos, con una estructura de ramificación diferente a la de los vasos normales de la retina y se origina en cualquier lugar de la retina dentro de los >1500 micrómetros con respecto a la papila óptica.
Por lo general, se asocia con hemorragias prerretinianas, hemorragias vítreas, anomalías microvasculares intrarretinianas y rosarios venosos.
El riesgo de pérdida visual grave en los ojos que no han recibido tratamiento a 2 años varía del 8%, para pacientes con crecimiento leve de nuevos vasos sanguíneos en otras partes de la retina (neovascularización en otras partes) sin presencia de hemorragia vítrea, al 36%, para aquellos con neovascularización en otras partes moderada a grave y hemorragia vítrea.[74][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (círculo rojo)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos en otras partes (flecha roja), rosario venoso (flecha azul), anomalía microvascular intrarretiniana (flecha verde)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia retrohialoidea (flecha roja), rosario venoso (flecha azul), hemorragia en racimos (círculo blanco), quemaduras panretinianas por el láser (flecha negra)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: tracción hacia la papila óptica y consecuente desprendimiento total de retina (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
hemorragia prerretiniana o vítrea
La sangre anterior a la retina puede tener un aspecto plano o en forma de bote en el espacio prerretiniano, puede formar una acumulación redondeada, o, si está dentro de la cavidad vítrea, causa una opacidad más o menos homogénea que obstruye la visión del fondo del ojo.
Estas dos variantes yacen sobre los vasos sanguíneos retinianos y sugieren retinopatía proliferativa.
Cuando se asocian con el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica o con el crecimiento moderado a grave de nuevos vasos sanguíneos en otras partes, indican que el ojo corre un riesgo alto de sufrir pérdida visual y necesita una fotocoagulación panretiniana urgente.[74][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia en la capa de fibras nerviosas (flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: rosario venoso (flecha azul)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: hemorragia vítrea amplia que oculta la mayor parte del fondo de ojo (círculo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: hemorragia retrohialoidea (flecha roja), rosario venoso (flecha azul), hemorragia en racimos (círculo blanco), quemaduras panretinianas por el láser (flecha negra)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos en otras partes (flecha blanca), hemorragia vítrea (intragel) (flecha verde), hemorragia retrohialoidea (flecha roja)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
desprendimiento de retina
Se produce en la retinopatía diabética proliferativa avanzada y está asociado con una elevación grisácea de la retina; por lo general, este desprendimiento es cóncavo si es puramente traccional o convexo si la tracción vitrorretiniana desgarra la retina, lo que permite la acumulación de líquido subretiniano (desprendimiento regmatógeno por tracción). Algunas elevaciones traccionales de la retina representan una esquisis y no un desprendimiento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: tracción hacia la papila óptica y consecuente desprendimiento total de retina (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: desgarro por tracción (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
Factores de riesgo
Fuerte
diabetes de duración más prolongada
En el Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy (Estudio epidemiológico de retinopatía diabética de Wisconsin), la prevalencia de retinopatía en pacientes de <30 años en el momento del diagnóstico de diabetes fue del 17% en las personas que presentaban diabetes (tipo 1 y 2) desde hacía <5 años y del 98% en las personas que presentaban diabetes desde hacía >15 años.[8] La prevalencia en pacientes de >30 años en el momento del diagnóstico fue del 29% en las personas que presentaban diabetes desde hacía <5 años, y del 78% en las personas que presentaban diabetes desde hacía >15 años.[9]
control glucémico deficiente
El Prospective Diabetes Study del Reino Unido en personas con diabetes tipo 2 mostró una reducción del 25% en los puntos finales microvasculares, incluida la fotocoagulación retiniana o la hemorragia vítrea, con el tratamiento intensivo en comparación con el tratamiento convencional (hemoglobina A1c [HbA1c] a 10 años 7% frente a 8%, respectivamente).[48] El estudio ACCORD-EYE en diabetes de tipo 2 mostró una reducción del 33% en el avance de la retinopatía en 3 pasos (HbA1c 6.4% frente a 7.5%).[49] El ensayo Diabetes Control and Complications Trial de diabetes tipo 1 mostró una reducción del 76% en la incidencia de retinopatía y una reducción del 54% en el avance con el tratamiento intensivo en comparación con el tratamiento convencional (HbA1c aproximadamente 7% frente a 9%).[50] Una revisión concluyó que en personas con retinopatía diabética es probable que el aumento de la HbA1c se asocie con la progresión a retinopatía diabética proliferativa.[51]
[ 
]
niveles elevados de lípidos
En el estudio ACCORD-EYE, 1593 pacientes con diabetes de tipo 2 y HbA1c <7.5% fueron aleatorizados a fenofibrato más estatina o placebo más estatina. El avance de la retinopatía se redujo en un 40% en el grupo de fenofibrato en comparación con el de placebo.[49] Un metanálisis concluyó que el uso de estatinas reducía la incidencia y el avance de la retinopatía diabética y el edema macular diabético, así como la necesidad de intervención con láser, terapia intravítrea y vitrectomía.[52]
hipertensión
El Prospective Diabetes Study del Reino Unido (UKPDS) en personas con diabetes de tipo 2 demostró una reducción del 34% en el avance de la retinopatía en 2 pasos utilizando la escala final modificada del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), y una reducción del 47% en el descenso de 3 líneas en la agudeza visual ETDRS utilizando la tabla ETDRS, tras mejorar el control de la presión arterial.[53] Este efecto no fue evidente en el estudio ACCORD-EYE, en el que el control intensivo de la presión arterial no afectó al avance de la retinopatía ni a la agudeza visual.[54] No obstante, debe tenerse en cuenta que en el estudio ACCORD-EYE solo se estudió a pacientes con alto riesgo cardiovascular, y los objetivos de control intensivo eran estrictos: una presión arterial sistólica <120 mmHg para el tratamiento intensivo y <140 mmHg para el menos intensivo. En el UKPDS, se excluyó específicamente a los pacientes con antecedentes de determinados episodios cardiovasculares, y los objetivos de presión arterial fueron menos estrictos: <150/85 mmHg para el control intensivo y <180/105 para el menos intensivo. No se han realizado estudios a una escala similar en personas con diabetes de tipo 1.
Débil
nefropatía
grupo étnico
Algunos grupos étnicos, como las personas de ascendencia sudasiática y afrocaribeña en comparación con los europeos de raza blanca en el Reino Unido, y las personas de raza negra e hispanas, en comparación con los blancos y chinos en EE.UU., parecen presentar un mayor riesgo de retinopatía diabética.[58][59]
embarazo
cirugía de cataratas
La cirugía de cataratas aumenta el riesgo de desarrollar retinopatía en ojos sin retinopatía en el momento de la cirugía.[63] Los pacientes con edema macular clínicamente significativo o retinopatía diabética proliferativa en el momento de la cirugía de cataratas pueden presentar riesgo de deterioro postoperatorio.[64][65]
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