Etiología
La hiperglucemia se considera el principal factor etiológico de la retinopatía diabética. Esto afecta a la vasculatura retiniana y a los elementos neurales de la retina.
La retina tiene dos circulaciones: la vasculatura retiniana que irriga la retina interna y la coroides que irriga la retina externa. La diabetes afecta principalmente a la retina interna y sus manifestaciones clínicas se manifiestan como una alteración de la vasculatura retiniana, inicialmente capilar y posteriormente venosa.
La hiperglucemia provoca cambios en:
La composición de la sangre, incluidos la mayor viscosidad, la deformabilidad reducida de los leucocitos y los cambios en las actividades procoagulante, antifibrinolítica y de agregación plaquetaria.[15][16][17]
Paredes de los vasos sanguíneos, incluida la pérdida de la naturaleza normalmente antitrombogénica del revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos de la retina[18]
Flujo sanguíneo como resultado de leucostasis, formación de microtrombos, oclusión vascular y alteración de la autorregulación retiniana.[19]
La hiperglucemia puede dañar directamente las células ganglionares de la retina, como sugieren los cambios neurodegenerativos estructurales y funcionales en la retina antes del desarrollo de los signos clínicos de la retinopatía diabética.[20][21][22][23][24]
En los estudios de agregación familiar y de gemelos se ha observado que los factores genéticos representan entre el 25% y el 50% del riesgo de que un individuo desarrolle una retinopatía grave.[25][26] Se han identificado posibles genes candidatos de susceptibilidad a la retinopatía.[27]
Fisiopatología
Cambios microvasculares retinianos
La retinopatía diabética temprana se caracteriza por la apoptosis de los pericitos retinianos y las células endoteliales vasculares, posiblemente como consecuencia de la hiperglucemia, junto con el engrosamiento de la membrana basal endotelial vascular.[28][29] Estos cambios provocan la oclusión capilar y la isquemia, con un aumento del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV).[30][31] El FCEV, a través de la fosforilación de las uniones estrechas de las células endoteliales y la ruptura de la barrera hematorretiniana interna, promueve el aumento de la permeabilidad vascular, y también estimula la proliferación de las células endoteliales.[32][33] La angiopoyetina-2, que bloquea el receptor endotelial tirosina cinasa Tie2, también puede contribuir al aumento de la permeabilidad vascular.[34]
El ranibizumab, el bevacizumab y el aflibercept, que se unen al FCEV, son los pilares del tratamiento actual del edema macular diabético.[35] Un estudio de 2021 también sugiere una mejoría de la gravedad de la retinopatía en la retinopatía diabética grave no proliferativa y proliferativa.[36] El faricimab, un anticuerpo monoclonal biespecífico, se une al FCEV y a la angiopoyetina-2, y resulta prometedor en el tratamiento del edema macular diabético.[37]
Inflamación
La retinopatía diabética se asocia a una inflamación crónica de bajo grado. Las moléculas de adhesión como la ICAM-1 favorecen la unión leucocito-endotelio y la leucostasis.[38] Las citocinas inflamatorias estimulan la atracción, activación y migración intrarretiniana de los leucocitos.[39][40] La liberación adicional de citocinas por parte de los leucocitos estimula la liberación de especies reactivas de oxígeno y aumenta la permeabilidad vascular, además de amplificar la respuesta.[41] También se cree que las células gliales de la retina inician y aumentan la inflamación.[42] El VEGF también es proinflamatorio.[43]
La dexametasona y el acetónido de fluocinolona intravítreos, mediante su acción antiinflamatoria y la regulación a la baja del VEGF, son eficaces en el tratamiento del edema macular diabético.[44][45]
Neurodegeneración
En los pacientes con diabetes, existe una regulación al alza de las moléculas proapoptóticas en las células ganglionares de la retina.[46] El estrés oxidativo también puede contribuir a la apoptosis neuronal retiniana.[47]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), rosario venoso y segmentación (flecha azul), hemorragia en racimos (círculo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: exudado (flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: retina engrosada (elipse blanca), exudado (flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: exudados algodonosos (flecha blanca), retina engrosada (círculo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos en la papila óptica (flecha roja), alteración microvascular intrarretiniana (AMIR; flecha verde), exudados algodonosos (flecha blanca), rosario venoso y segmentación (rectángulo rojo), retina indiferenciada que sugiere falta de perfusión capilar (elipse blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular: hemorragia en la capa de fibras nerviosas (flecha azul), exudado (flecha amarilla)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: nuevos vasos sanguíneos en la papila óptica (círculo rojo)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética no proliferativa: hemorragia vítrea amplia que oculta la mayor parte del fondo de ojo (círculo blanco)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Retinopatía diabética proliferativa: tracción hacia la papila óptica y consecuente desprendimiento total de retina (flecha blanca)Cortesía del Archivo Fotográfico de Moorfields; usado con autorización [Citation ends].
Clasificación
Los dos mecanismos por los que la enfermedad diabética de la retina daña la visión son:
Avance de la retinopatía hasta la formación de nuevos vasos, hemorragia vítrea y pérdida visual grave (tratada principalmente con láser). El riesgo se define por la escala de gravedad de la retinopatía que figura a continuación.
Edema macular diabético con pérdida visual moderada (tratado principalmente con inyecciones intravítreas anti-FCEV). El riesgo se define en la definición de edema macular diabético que figura a continuación.
Propuesta de escala internacional de gravedad clínica de la retinopatía diabética[1]
La siguiente lista muestra cómo la gravedad de la retinopatía se corresponde con los signos observados en la fundoscopia dilatada:
Sin retinopatía aparente: sin anomalías
Retinopatía diabética no proliferativa leve (RDNP): solo microaneurismas
RDNP moderada: más que solo microaneurismas, pero menos que una RDNP grave.
RDNP grave: sin signos de retinopatía proliferativa, con alguno de los siguientes síntomas: más de 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los cuatro cuadrantes; reborde venoso definido en dos o más cuadrantes; anomalías microvasculares intrarretinianas prominentes en uno o más cuadrantes
Retinopatía diabética proliferativa: una o más de las siguientes: neovascularización, hemorragia vítrea/prerretiniana.
Se considera que los pacientes con hemorragia vítrea no aclarada o desprendimiento de tracción macular presentan una retinopatía proliferativa avanzada. Se considera que los pacientes con neovascularización del iris presentan retinopatía proliferativa.
Clasificación del edema macular diabético[2]
A partir de la tomografía de coherencia óptica, determinar si existe edema macular (grosor del subcampo central superior a 300 micrómetros) y, en caso afirmativo, si afecta al centro o no, y subclasificar en función de la agudeza visual:
Edema macular diabético sin afectación central (EMD sin afectación central)
Edema macular diabético con afectación central (EMD con afectación central o EMDAC): aumento del grosor de 1 mm central de la mácula que se considera la causa de la pérdida visual.
Subclasificación de la agudeza visual (AV):
AV mejor que 6/9
AV 6/9 a 6/18
AV 6/18 a 6/96.
Clasificación que combina el edema macular y la gravedad de la retinopatía
Retinopatía no proliferativa de leve a moderada
Sin EMD
EMD sin afectación central
AV de EMDAC mejor que 6/9
AV de EMDAC 6/9 a 6/18
AV de EMDAC 6/18 a 6/96
Retinopatía diabética no proliferativa grave
Sin EMD
EMD sin afectación central
AV de EMDAC mejor que 6/9
AV de EMDAC 6/9 a 6/18
AV de EMDAC 6/18 a 6/96
Retinopatía proliferativa
Sin EMD
EMD sin afectación central
AV de EMDAC mejor que 6/9
AV de EMDAC 6/9 a 6/18
AV de EMDAC 6/18 a 6/96
Neovascularización del iris
Retinopatía diabética proliferativa avanzada.
Escala utilizada para el cribado en atención primaria en el Reino Unido
En el National Diabetic Retinopathy Screening Programme del Reino Unido se contrata la escala internacional de gravedad de la retinopatía:[3]
R0 - sin retinopatía
R1 - retinopatía diabética no proliferativa leve/moderada
R2 - retinopatía diabética no proliferativa grave
R3 - retinopatía diabética proliferativa.
En el National Diabetic Retinopathy Screening Programme del Reino Unido, se utiliza la siguiente definición de edema macular (M1):
Exudado dentro de un diámetro de disco del centro de la fóvea, O
Circinado o grupo de exudados dentro de la mácula, O
Cualquier microaneurisma o hemorragia dentro de un diámetro de disco del centro de la fóvea si se asocia con una agudeza visual mejor corregida inferior a 6/12.
Si no se cumplen estos criterios, se utiliza el grado M0.
Los grados pueden combinarse para la retinopatía y el edema macular: por ejemplo, R2 derecho M0, R3 izquierdo M1.
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