Abordaje

Los principales objetivos del tratamiento son optimizar el control de la hipertensión, la glucemia y los lípidos y garantizar que la enfermedad que pone en peligro la visión se detenga antes de que se produzca la pérdida visual, ya que es más fácil prevenirla que revertirla. Se debe aconsejar a los pacientes que consulten a su médico para lograr un control óptimo de la hipertensión, la glucemia y los lípidos. La pérdida de peso, el ejercicio y el control de la dieta también son beneficiosos. Aunque el control de la glucemia y la tensión arterial ralentiza la aparición y retrasa el avance de la retinopatía, una vez que la enfermedad pone en peligro la vista, es necesario un tratamiento oftalmológico.[48][50]​​​​​​​[53] Por lo general, este tratamiento incluye terapia con láser macular, terapia intravítrea, fotocoagulación panretiniana, cirugía de vitrectomía o una combinación de todos estos métodos.[74][80][86][87][88]​​[89][90]​​​​

Los criterios para la derivación a un especialista son los siguientes:[3][61][91]​​

  • Retinopatía diabética proliferativa (RDP): requiere derivación urgente.

  • Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) moderada o peor: requiere derivación rutinaria.

  • Edema macular: requiere derivación de rutina. Los signos clínicos incluyen uno de los siguientes:

    • Exudado dentro de un diámetro de disco del centro de la fóvea, O

    • Anillo o grupo de exudados dentro de la mácula, O

    • Cualquier microaneurisma o hemorragia dentro de un diámetro de disco del centro de la fóvea si se asocia con una agudeza visual mejor corregida inferior a 6/12.

Si está presente la retinopatía diabética, el especialista identificará el subgrupo específico del paciente basándose en los signos clínicos y en la tomografía de coherencia óptica.

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)

La RDNP sin edema macular o con edema macular diabético sin afectación central solo requiere vigilancia. Se debe aconsejar a los pacientes que consulten a su médico para lograr un control adecuado de la hipertensión, la glucemia y los lípidos.

Se ha demostrado que los pacientes con RDNP y edema macular diabético con afectación central con agudeza visual superior a 6/9 responden igual de bien al tratamiento macular con láser, a la inyección intravítrea de aflibercept y a la observación.[92]​ Por lo tanto, la observación sin tratamiento es razonable en estos pacientes, a menos que la agudeza visual empeore.[92]​

Los pacientes con RDNP y edema macular diabético con afectación central que presentan una visión ≥6/9 y <6/18 responden igual de bien al aflibercept intravítreo, al ranibizumab y a la inyección de bevacizumab. Se observó que la agudeza visual mejoraba aproximadamente 1.4 veces, por término medio.[35]

Los pacientes con RDNP y edema macular diabético con afectación central y con agudeza visual ≥6/18 y <6/96 respondieron mejor a la inyección intravítrea de aflibercept que a ranibizumab o bevacizumab a 1 año. A los 2 años, ranibizumab y aflibercept fueron superiores a bevacizumab, y resultaron igual de eficaces. Teniendo en cuenta su superioridad en el área bajo la curva sobre el ranibizumab, el aflibercept es el fármaco de elección en este grupo de pacientes. La agudeza visual mejoró una media de 1.8 veces desde el inicio hasta los 2 años.[93]

La principal complicación ocular de cualquier inyección intravítrea de factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) (aflibercept, ranibizumab o bevacizumab) es la endoftalmitis, infección intraocular que, sin un tratamiento rápido, puede provocar la pérdida de visión. Se produce después de aproximadamente el 0.5% de las inyecciones.[94]

No existen evidencias definitivas de efectos adversos sistémicos con la inyección intravítrea de anti-VEGF.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP)

En pacientes con retinopatía proliferativa, la fotocoagulación panretiniana reduce aproximadamente a la mitad la tasa de pérdida visual grave (peor que 1/60).[74][95]​​[96][97]​

Las indicaciones para el tratamiento con láser de la retinopatía proliferativa incluyen:[98]

  • Vasos leves en el disco óptico (de más de un cuarto a un tercio del área del disco) con hemorragia vítrea o prerretiniana

  • Vasos nuevos de moderados a graves en el disco óptico con o sin hemorragia prerretiniana

  • Vasos nuevos de moderados a graves en otros lugares con hemorragia vítrea o prerretiniana.

Los efectos oculares adversos incluyen edema macular, restricción del campo visual (en algunos casos lo suficientemente grave como para provocar la pérdida del permiso de conducir), deslumbramiento y pérdida de visión nocturna.

Los fármacos anti-VEGF intravítreos suplementarios pueden mejorar la probabilidad de regresión neovascular. En todos los estudios importantes que examinan el efecto de los fármacos anti-VEGF intravítreos sobre el edema macular, la proporción de pacientes con retinopatía proliferativa es pequeña. Extrapolar los resultados de estos estudios a pacientes con retinopatía proliferativa y edema macular es de validez cuestionable, aunque es habitual en la práctica clínica.[35]

Neovascularización del iris

La neovascularización del iris puede identificarse en el examen con lámpara de hendidura. Sin embargo, casi siempre está asociada a una retinopatía proliferativa. La fotocoagulación panretiniana se considera un asunto de urgencia en pacientes con neovascularización del iris, a pesar de que la evidencia que la apoya sea moderada.[99]

No existen estudios que examinen el efecto de los agentes anti-FCEV intravítreos en el tratamiento del edema macular en pacientes con neovascularización del iris. En la práctica clínica, sin embargo, los resultados de los estudios de los fármacos anti-FCEV se aplican habitualmente al edema macular en pacientes con neovascularización del iris.[35][87][100]​

Retinopatía diabética proliferativa avanzada

Los pacientes con desprendimiento de retina por tracción macular o desprendimiento de retina por tracción regmatógeno pueden beneficiarse de la vitrectomía.[101][102]​​La hemorragia vítrea no aclarada suele tratarse con vitrectomía, que es mejor realizar precozmente en pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de la diabetes inferior a 20 años.[89][90][103]

Una revisión ha sugerido que la vitrectomía puede ser beneficiosa en pacientes sin desprendimiento vítreo posterior o con desprendimiento vítreo posterior incompleto, la vitrectomía puede ser beneficiosa.[104]​ El bevacizumab intravítreo preoperatorio puede mejorar los resultados quirúrgicos.[105]

Los efectos adversos de la vitrectomía en la retinopatía proliferativa incluyen cataratas, aumento de la presión intraocular, neovascularización del sitio de entrada, neovascularización del iris, hemorragia de la cavidad vítrea, formación de desgarros retinianos, desprendimiento de retina y endoftalmitis. El síndrome del crujido, el rápido desarrollo del desprendimiento de retina por tracción, puede seguir a la inyección intravítrea preoperatoria de anti-VEGF.[106]​

Terapia continua

Si el paciente responde al tratamiento con anti-VEGF, debe continuarse según el régimen, la agudeza visual y los hallazgos de la tomografía de coherencia óptica.

Se ha demostrado que el aflibercept intravítreo (según sea necesario y en dosis de carga fija seguidas de una inyección regular cada dos meses) es eficaz en pacientes con edema macular diabético.[35][100]​​​[107][108][109]

El faricimab, un inhibidor biespecífico de la angiopoyetina-2 y del VEGF, no fue inferior al aflibercept (cambio medio en la agudeza visual mejor corregida a 1 año) en ensayos aleatorizados de fase 3 de pacientes con edema macular diabético.[110]​ La incidencia de eventos adversos oculares fue comparable.

En una revisión sistemática y metanálisis en red, se encontró que el faricimab, utilizado en un protocolo de tratamiento y extensión para el edema macular diabético con intervalos de hasta cada 16 semanas, se asoció con un aumento estadísticamente mayor en el cambio medio en la agudeza visual mejor corregida en comparación con los regímenes flexibles de ranibizumab y bevacizumab.[111]​ Los análisis indicaron que el protocolo de tratamiento y extensión de faricimab disminuyó el grosor de la retina en comparación con otros regímenes de dosificación flexibles (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab, dexametasona y terapia con láser). La frecuencia de la inyección de faricimab fue numéricamente menor en comparación con otros tratamientos que utilizaron un régimen de dosificación flexible.[111]

En pacientes tratados con corticosteroides intravítreos, debe continuarse en función de la agudeza visual, la presencia de cataratas, la presión intraocular y los resultados de la tomografía de coherencia óptica; considerar el cambio a agentes anti-VEGF intravítreos o la terapia láser macular si no responde.

En pacientes tratados con terapia láser macular, debe continuarse según la agudeza visual y los hallazgos de la tomografía de coherencia óptica; considerar el cambio a agentes anti-VEGF intravítreos o corticosteroides intravítreos (dexametasona, acetónido de fluocinolona) si no responden.

Edema macular que no responde al tratamiento intravítreo con anti-VEGF

Puede considerarse el uso de la técnica modificada de fotocoagulación láser directa/en cuadrícula del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) para el edema macular que no responde al tratamiento intravítreo con anti-VEGF.[112]

Los efectos adversos de la terapia con láser macular incluyen pérdida visual paracentral, escotoma visible y, en ocasiones, la neovascularización coroidal o la lesión foveal.

Puede considerarse el tratamiento intravítreo con corticosteroides en caso de edema que no responda al tratamiento intravítreo con anti-VEGF, especialmente en ojos sometidos a extracción de cataratas.[44][113]​​ Una revisión sistemática informó que los corticosteroides intravítreos pueden mejorar la visión en personas con edema macular diabético en comparación con el simulacro o el control.[114]​ Sin embargo, los efectos fueron pequeños, alrededor de una línea de visión o menos en la mayoría de las comparaciones.[114]

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no recomienda el corticosteroide intravítreo, acetónido de fluocinolona, para tratar el edema macular diabético crónico que no responde lo suficiente a las terapias disponibles en un ojo con un cristalino natural (ojo fáquico) debido a la falta de evidencia clínica.[115]

Los efectos adversos de la inyección intravítrea de corticosteroides incluyen endoftalmitis, cataratas, presión intraocular elevada y migración del implante.

Edema macular con tracción vitreomacular anteroposterior

Algunos pacientes con tracción vitreomacular anteroposterior se benefician de la vitrectomía.[116]

Los efectos adversos de la vitrectomía incluyen cataratas, aumento de la presión intraocular, hemorragia de la cavidad vítrea, formación de desgarros retinianos, desprendimiento de retina y endoftalmitis.

Enfermedad refractaria al tratamiento

Algunas formas de retinopatía son profundamente refractarias a la terapia. Entre estas se incluyen la isquemia macular, el edema macular crónico, el desprendimiento macular crónico y la atrofia óptica avanzada causada por el glaucoma neovascular. Si ambos ojos están afectados, se debe les debe ofrecer a estos pacientes una evaluación de baja visión, así como todos los beneficios sociales disponibles relacionados con la discapacidad visual.[62][117]​​[118]​​[119]​

Se debe aconsejar a los pacientes que consulten a su médico para lograr un control adecuado de la hipertensión, la glucemia y los lípidos.[62][117]​​​

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