Abordaje
A menudo, los pacientes que presentan aspiración tienen una disminución del nivel de consciencia y requieren estrecha observación durante un mínimo de 48 horas, ya sea en el hospital o en otro centro de atención médica. Si bien es posible que algunos pacientes presenten signos y síntomas radicales, muchos pacientes son asintomáticos.[2] Se requieren un índice elevado de sospecha y la adopción de medidas sin demora si se desea obtener resultados óptimos.
Neumonitis por aspiración
Aspiración de contenido gástrico
Pacientes con aspiración reciente de contenido gástrico presenciada o sospechada se deben colocar, siempre que sea posible, en decúbito semiprono e inclinarlo a 30° con la cabeza en declive. De este modo, se posiciona la laringe a un nivel más alto que la orofaringe, lo cual permite que el contenido gástrico se drene hacia el exterior. Debe succionarse suavemente la orofaringe, con cuidado de evitar la provocación de un reflejo nauseoso que pueda empeorar la aspiración.
Una vez que se haya succionado la orofaringe, se deben asegurar las vías respiratorias mediante la intubación endotraqueal si se considera que el paciente sigue presentando riesgo de aspiración, que no puede proteger sus vías respiratorias por sí mismo (regurgitación, reflejo tusígeno deficiente) o que muestra signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, disnea, confusión, cianosis). Una vez que las vías respiratorias están aseguradas, debe introducirse una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y se debe colocar al paciente, siempre que sea posible, en posición inclinada a 45° con la cabeza hacia arriba, para prevenir que continúe la aspiración.
Si es probable que se haya aspirado una cantidad significativa (>20-25 mL en un adulto) de contenido gástrico, realizar la succión y broncoscopia sin demora (dentro del término de unas pocas horas) puede eliminar el líquido gástrico y el material sólido aspirado de las vías respiratorias,[57] lo cual ayuda a reducir la reacción inflamatoria, evita el colapso pulmonar y disminuye el riesgo de una posterior infección. Se cree que es necesario un volumen de aspirado gástrico >0.3 mL por kilogramo de peso corporal (es decir, 20-25 mL en adultos) con un pH <2.5 para el desarrollo de neumonitis por aspiración, si bien la aspiración de alimentos particulados puede provocar daño pulmonar grave, incluso si el pH del aspirado es superior a 2.5.[2] Los estudios en animales han mostrado un patrón bifásico hacia la lesión, con un pico inicial de 1 a 2 horas después de la aspiración (efectos de quemaduras directas) y un segundo pico entre 4 y 6 horas después (relacionado con la infiltración de neutrófilos).[2]
El aspirado gástrico es estéril en condiciones normales debido al pH bajo, por lo que la infección bacteriana no tiene un papel importante en las primeras etapas de daño pulmonar agudo.[2] Por ello, no se recomienda una antibioticoterapia de rutina inmediata para la neumonitis por aspiración.[2] Aunque un paciente tenga fiebre, leucocitosis o infiltrados pulmonares, se desaconseja la administración inmediata de antibióticos, ya que podrían seleccionarse microorganismos resistentes en un caso de neumonitis química sin complicaciones. Sin embargo, el tratamiento con antibióticos se debe iniciar de inmediato tras una aspiración en pacientes que tienen gastroparesia (que suele manifestarse en pacientes en estado crítico), obstrucción del intestino delgado o posible colonización del estómago (p. ej., en pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los receptores H2 o antiácidos, cuando el pH del estómago es menos ácido). También se debe considerar la antibioticoterapia para los pacientes con neumonitis por aspiración que no se resuelve 48 horas después de la aspiración. La broncoscopia con lavado broncoalveolar puede utilizarse en esta etapa para obtener material de cultivo que pueda utilizarse para guiar la terapia antibacteriana. Entre los regímenes antibióticos empíricos frecuentemente utilizados figuran la ceftriaxona más la clindamicina o el metronidazol, o la piperacilina/tazobactam, o la ceftazidima.
Puede utilizarse ventilación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) en los pacientes intubados para proteger las vías respiratorias o por insuficiencia respiratoria. Ayuda a prevenir la atelectasia y mejorar la relación entre ventilación y perfusión en los pacientes que han aspirado contenido gástrico.[19] Sin embargo, es esencial realizar la succión endotraqueal antes de emplear la ventilación de presión positiva, a fin de evitar que el material aspirado se introduzca aún más en los pulmones.[17][19] Deben obtenerse muestras respiratorias para cultivo de los pacientes que reciben ventilación mecánica y se debe iniciar de inmediato el tratamiento con antibióticos debido a un riesgo alto de desarrollar neumonía asociada al ventilador. Se debe interrumpir o modificar el tratamiento con antibióticos en función de los resultados del cultivo dentro de las 72 horas.[1]
Aspiración de bario
Esto suele producirse en el contexto de los estudios radiológicos gastrointestinales superiores. Después de la aspiración, debe realizarse lo antes posible una broncoscopia con succión para extraer el bario de las vías respiratorias y reducir la hipoxemia. Debido a la naturaleza inerte del sulfato de bario, por lo general no se esperan daños graves a largo plazo;[13] sin embargo, se ha informado de neumonitis grave y muerte en bebés y en pacientes mayores o debilitados.[3] Deben ingresar al hospital los bebés, los pacientes adultos de edad avanzada y los pacientes de cualquier edad con síntomas significativos, a fin de ponerlos en observación, en caso de que aún no se encuentren hospitalizados.
No hay evidencia que respalde la prescripción de antibióticos tras la aspiración de bario, pero generalmente se administran antibióticos si los infiltrados no se resuelven 48 horas después de la aspiración, porque esto sugiere que se ha desarrollado una neumonía relacionada.[36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Broncoscopia que muestra la aspiración de bario en el bronquio principal derecho de un paciente sometido a un trasplante de pulmón, tras un estudio con ingesta de solución de barioDe la colección del Dr. Kamran Mahmood [Citation ends].
Neumonitis no resuelta después de 48 horas: sospecha de neumonía por aspiración
Se recomienda un tratamiento provisorio con antibióticos de amplio espectro si la neumonitis no se resuelve 48 horas después de la aspiración, ya que esto sugiere el desarrollo de neumonía bacteriana.[2] Las características clínicas que sugieren neumonía por aspiración incluyen leucocitosis persistente, fiebre e infiltrados >48 horas después de un evento de aspiración confirmado o probable. Debe repetirse la radiografía de tórax si se sospecha desde el punto de vista clínico que no se ha resuelto la afección.
Deben obtenerse cultivos del lavado broncoalveolar o de esputo, y hemocultivo, a fin de guiar la antibioticoterapia. La terapia antibiótica empírica inicial debe ser de amplio espectro, según lo dicten el cuadro clínico y las pautas locales de resistencia a los antibióticos. La mayoría de los pacientes con neumonía por aspiración se tratan inicialmente con terapia intravenosa.
La ceftriaxona se prescribe frecuentemente para pacientes hospitalizados sin factores de complicación.[2]
Se debe considerar la cobertura anaeróbica para los pacientes con absceso pulmonar o empiema;[58] las opciones incluyen ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam, imipenem/cilastatina, ertapenem, o ceftriaxona más clindamicina o metronidazol.
En el caso de los pacientes que presentan una obstrucción del intestino delgado o que están tomando antiácidos o fármacos antisecretorios, se recomienda la ceftriaxona más clindamicina o metronidazol, piperacilina/tazobactam o ceftazidima.[2]
Los pacientes que corren un alto riesgo de contraer bacterias multirresistentes como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) deben recibir la siguiente combinación:[59]
Cefalosporina antipseudomónica (p. ej., cefepima o ceftazidima) o carbapenémico antipseudomónico (p. ej., imipenem/cilastatina o meropenem) o inhibidor betalactámico (p. ej., piperacilina/tazobactam)
más
Un aminoglucósido (p. ej., gentamicina, tobramicina o amikacina)
más
Un antibiótico anti-MRSA (p. ej., vancomicina o linezolid).
Entre los factores de riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos se encuentran los siguientes:
Terapia antimicrobiana durante los 90 días anteriores
Hospitalización actual de 5 días o más
Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en la unidad hospitalaria específica
Presencia de factores de riesgo para la neumonía asociada a servicios de salud
Hospitalización durante 2 días o más en los 90 días anteriores
Residencia en una institución geriátrica o un centro de cuidados prolongados
Terapia de infusión en el hogar (con antibióticos)
Diálisis crónica dentro de los 30 días anteriores
Cuidado de heridas en el hogar
Tener un miembro de la familia con patógenos resistentes a múltiples fármacos
Terapia o enfermedad inmunosupresora.
Debe modificarse el tratamiento con antibióticos en función de los resultados del cultivo y de la sensibilidad. Si un paciente ha estado recibiendo el tratamiento adecuado con antibióticos en función de los resultados del cultivo, debe continuarse el tratamiento con antibióticos durante 7 días si la respuesta clínica es favorable.[59][60]
Se puede considerar la posibilidad de pasar a la terapia oral cuando el paciente está mejorando clínicamente, es hemodinámicamente estable, puede tomar medicamentos orales y tiene un tracto gastrointestinal que funciona normalmente.[58]
Para los pacientes que no estén gravemente enfermos y reciban tratamiento fuera de un entorno hospitalario, pueden prescribirse antibióticos orales desde el inicio del tratamiento. La amoxicilina/ácido clavulánico, o la amoxicilina en combinación con el metronidazol, puede utilizarse en estas circunstancias. Las fluoroquinolonas pueden considerarse como fármacos de segunda línea en este grupo, tras considerar las cuestiones de seguridad.
Cuando se disponga de alternativas eficaces y adecuadas y se puedan administrar con prontitud, se deben evitar los antibióticos de fluoroquinolona. En noviembre de 2018, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) completó una revisión de los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados con la administración de fluoroquinolonas por vía sistémica e inhalada. Estos efectos adversos incluyen tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso. Como consecuencia de esta revisión, la EMA actualmente recomienda que se restrinja el uso de fluoroquinolonas únicamente al tratamiento de infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Los pacientes de edad avanzada, que presentan insuficiencia renal o que han tenido un trasplante de órganos sólidos, y los que están siendo tratados con corticosteroides presentan un mayor riesgo de sufrir daños en los tendones. Se debe evitar la administración conjunta de una fluoroquinolona y un corticosteroide.[61] La Medicines and Healthcare products Regulatory Agency del Reino Unido respalda estas recomendaciones.[62] La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una comunicación de seguridad similar en 2016, restringiendo el uso de fluoroquinolonas en la sinusitis aguda, la bronquitis aguda y las infecciones del tracto urinario sin complicaciones.[63] Además de estas restricciones, la FDA ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[64][65]
Corticosteroides
Estudios en humanos no han demostrado una mejora en la mortalidad, y la tasa de neumonía por gramnegativos 5 días después de la aspiración fue mayor en los pacientes que recibían corticosteroides.[66] Aunque los infiltrados mejoran más rápidamente en los pacientes que reciben corticoides que en los que reciben placebo, los pacientes que reciben corticoides pueden tener una estancia más larga en la unidad de cuidados intensivos (UCI).[67][68]
En general, debido al mayor riesgo de neumonía bacteriana gramnegativa y una estadía prolongada en la UCI, sumado a la falta de beneficios con respecto a la mortalidad, no está indicada la administración de corticosteroides para los pacientes con neumonitis por aspiración. Tampoco están indicados para la neumonitis por aspiración que se complica con el síndrome de dificultad respiratoria aguda.[2]
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