Etiología
La aspiración de alimentos y líquidos es más frecuente en los siguientes casos:[15]
Pacientes con disfagia orofaríngea, especialmente en cuadros de accidente cerebrovascular o cirugía de la columna cervical
Pacientes de edad avanzada
Pacientes que toman sedantes
Pacientes alimentados por sonda nasogástrica
Pacientes que dependen de otras personas para alimentarse
Fumadores habituales
Pacientes que toman >8 medicamentos
Embarazadas.
Entre los pacientes en estado crítico, los principales factores de riesgo de aspiración son:[16]
Un antecedente de aspiración que esté documentado
Disminución del nivel de consciencia (puntuación <9 en la Escala de Coma de Glasgow o un alto nivel de sedación)
Enfermedad neuromuscular, o anomalías estructurales, congénitas o adquiridas, del tubo aerodigestivo
Intubación endotraqueal
Vómitos
Volumen residual gástrico incrementado y persistente
Posición en decúbito supino.
Otros factores de riesgo son: presencia de sonda nasogástrica, alimentación intermitente, cirugía o traumatismo abdominal/torácico, vaciamiento gástrico retrasado, edad avanzada, personal de enfermería inadecuado, uso de sonda nasogástrica de gran tamaño o diámetro en niños, colocación incorrecta de la sonda nasogástrica y traslado.
Entre los factores que aumentan la probabilidad de aspiración en el período perioperatorio se incluyen:[4]
Urgencia quirúrgica
Complicaciones en las vías respiratorias
Profundidad anestésica inadecuada
Uso de la posición ginecológica
Problemas gastrointestinales como el retraso en el vaciado gástrico, el reflujo gastroesofágico, el íleo o la obstrucción intestinal
Disminución del nivel de consciencia.
Mayor gravedad de la enfermedad
Obesidad.
Algunos fármacos disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior y favorecen el reflujo gastroesofágico bajo los efectos de la anestesia y en algunas patologías, y, de este modo, elevan el riesgo de aspiración. Estos fármacos son: atropina, glicopirrolato, dopamina, nitroprusiato de sodio, bloqueantes ganglionares, tiopental, antidepresivos tricíclicos, estimulantes adrenérgicos ß, halotano, enflurano, opioides y propofol.
Fisiopatología
La mayor prevalencia de enfermedades cerebrovasculares y neurodegenerativas en personas >70 años explica por qué la edad avanzada es un factor de riesgo de aspiración. Estas afecciones provocan disfagia y un deterioro del reflejo tusígeno, que elevan, a su vez, el riesgo de aspiración de cuerpos extraños, alimentos, líquidos y contraste de bario.[17][3]
Los medicamentos anticolinérgicos, antipsicóticos o ansiolíticos también pueden deteriorar el reflejo tusígeno o la deglución.
La taquipnea, provocada por diversas afecciones clínicas, altera la coordinación entre la deglución y la respiración, y aumenta el riesgo de aspiración.[18]
El tono de los esfínteres esofágicos inferior y superior se ve disminuido por la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), por determinados fármacos (anticolinérgicos, antipsicóticos y ansiolíticos), y por las sondas gástricas o nasogástricas, las cánulas de traqueotomía o los tubos endotraqueales permanentes. Esta disminución del tono del esfínter eleva el riesgo de aspiración de contenido gástrico.[4]
La pérdida o el deterioro de los reflejos laríngeos de protección durante el período perioperatorio contribuyen al aumento del riesgo de aspiración pulmonar relacionada con la anestesia. Además de los reflejos atenuados a causa de la anestesia y la sedación, la posición en decúbito supino durante los procedimientos de diagnóstico, quirúrgicos y odontológicos hacen que la tráquea y la orofaringe estén alineadas, la gravedad favorece el flujo de los líquidos en la orofaringe, y resulta más difícil deglutir, lo que aumenta el riesgo de aspiración.[19]
Los estados fisiológicos alterados como el embarazo, los trastornos gastrointestinales y la diabetes mellitus se asocian con retrasos en la tasa de vaciado gástrico, lo que aumenta el volumen gástrico.
El embarazo eleva el riesgo de aspiración porque la progesterona reduce el tono del esfínter esofágico inferior y retrasa el vaciado gástrico, y el útero grávido produce mayor presión intrabdominal. La neumonitis por aspiración durante el embarazo se denomina síndrome de Mendelson y puede tener efectos nocivos debido al bajo pH del contenido gástrico.[20]
La aspiración de distintos tipos de materiales gástricos puede tener diferentes efectos. El material con pH bajo (ácido) produce daño pulmonar con predominancia de neutrófilos. El contacto directo con ácido conduce a una apoptosis del epitelio alveolar de tipo I, y la activación de receptores sensibles a la capsaicina (TRPV-1) conduce a la liberación de mediadores proinflamatorios. Por otro lado, la aspiración de bacterias o partículas gástricas pequeñas no acidificadas (SNAP) estimula directamente los macrófagos alveolares para liberar mediadores proinflamatorios/de la inmunidad innata a través de la activación de receptores barredores polianiónicos o receptores de tipo Toll. Independientemente del tipo de material aspirado, se produce una inflamación aguda en los pulmones, caracterizada por infiltración de neutrófilos, hemorragia alveolar, edema intraalveolar e intersticial, y deterioro de la eliminación de líquido alveolar. A esto le sigue un proceso de reparación caracterizado por el barrido de desechos alveolares por parte de los macrófagos y la proliferación de células epiteliales alveolares de tipo II.[21]
La mayoría de los pacientes aspira contenidos gástricos complejos los cuales son una combinación de partículas alimenticias gástricas, productos bacterianos, citocinas y ácido, denominada CASP (ácido y pequeñas partículas alimenticias combinadas). La aspiración de CASP puede exacerbar el daño debido al efecto sinérgico del ácido y las partículas gástricas pequeñas.
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