Abordaje
Los objetivos principales del tratamiento son aliviar la obstrucción al flujo aéreo (y la hipoxemia) y tratar la inflamación subyacente, y luego prevenir futuras recidivas.[1] Un tratamiento temprano es óptimo.[54] La educación y el autocontrol del paciente (incluido el uso de un plan de acción para el asma), el reconocimiento de los signos tempranos de deterioro, la intensificación adecuada del tratamiento (es decir, el aumento de la frecuencia del uso de agonistas beta-2 de acción corta, el aumento de la dosis de corticosteroides inhalados (CSI) o la adición de un corticosteroide oral), la eliminación de cualquier factor ambiental que pueda estar contribuyendo a la exacerbación y la comunicación inmediata con el médico sobre el deterioro grave son estrategias importantes que se puede instituir en el entorno doméstico. Comenzar el tratamiento en el hogar previene el agravamiento de las exacerbaciones y evita retrasos en el tratamiento.[55] La factibilidad de esto dependerá de las posibilidades y la experiencia del paciente.
Si el tratamiento domiciliario no es adecuado, se debe iniciar inmediatamente la administración repetida (o, si está clínicamente indicado, continua) de un agonista beta-2 inhalado de acción corta. También se puede necesitar un ciclo breve de un corticosteroide sistémico y de oxigenoterapia en exacerbaciones más graves. Deben considerarse tratamientos adicionales para los pacientes que no respondan a los broncodilatadores. Por lo general, los tratamientos necesarios se administran simultáneamente para una mejoría rápida.[1]
Las exacerbaciones graves y potencialmente mortales requieren un traslado urgente a un entorno de cuidados intensivos, y se debe iniciar el tratamiento adecuado mientras se organiza.[1] Las exacerbaciones más leves pueden tratarse en la atención primaria (si se dispone de los recursos y la experiencia adecuados), aunque cualquier falta de respuesta al tratamiento o un mayor deterioro de la afección del paciente debe dar lugar a la transferencia inmediata a un entorno de cuidados intensivos.[1]
Las exacerbaciones agudas en el embarazo deben tratarse de forma agresiva con tratamiento con agonistas beta-2 de acción corta, oxígeno y administración inmediata de corticosteroides sistémicos, para evitar la hipoxia fetal.[1]
Este tema abarca el manejo de los adultos. Para niños de hasta 11 años de edad, véase el apartado Exacerbación aguda del asma en niños. Los niños de 12 años o más suelen recibir el mismo trato que los adultos. No obstante, consulte las orientaciones pediátricas locales, ya que puede haber algunas diferencias en el enfoque del tratamiento y en algunos adolescentes puede recomendarse una dosis basada en el peso.
Administración de fármacos
Se pueden administrar broncodilatadores de acción corta a través de un inhalador dosimetrado o de un nebulizador.[1] Los inhaladores dosimetrados tienen la ventaja de que se pueden transportar fácilmente y administran el fármaco rápidamente. El modo de administración más rentable y eficiente en el asma aguda que no pone en peligro la vida es el inhalador dosimetrado (IDM) más un espaciador.[1][56] La evidencia de este método es menos sólida para el asma grave y casi mortal.[1] Los nebulizadores son útiles si el paciente no puede coordinar el uso de un inhalador dosificador. Ambos son igualmente eficaces para las exacerbaciones leves a moderadas. En la actualidad, son obligatorios los inhaladores con hidrofluoroalcano que no dañan la capa de ozono.
Algunos estudios sobre la administración de salbutamol nebulizado de manera intermitente y continua ofrecen resultados contradictorios.[1] Un enfoque razonable para las exacerbaciones es emplear inicialmente una terapia continua y, más adelante una terapia intermitente a demanda para pacientes hospitalizados.
El uso de nebulizadores puede transmitir partículas virales respiratorias y contribuir potencialmente a la propagación de infecciones virales respiratorias como la COVID-19.[1] Se debe consultar la orientación local sobre el nivel adecuado de equipo de protección personal (EPP). La Global Initiative for Asthma (GINA, por sus siglas en inglés) recomienda que si el riesgo local de infección por COVID-19 es moderado o alto, se limite el uso de nebulizadores principalmente al tratamiento del asma potencialmente mortal en entornos de cuidados intensivos.[1] Para el asma aguda, la GINA recomienda utilizar en su lugar un inhalador dosificador presurizado y una cámara espaciadora con boquilla o una mascarilla facial bien ajustada para administrar un agonista beta-2 de acción corta.[1] Fuera de los Estados Unidos, existen actualmente diferencias de opinión entre las organizaciones de los distintos países sobre si el uso de un nebulizador es un procedimiento generador de aerosoles.
Las evidencias de que los tratamientos con nebulizadores aumentan el riesgo de transmisión de coronavirus similares al SRAS-CoV-2 no son concluyentes, y las evidencias directas sobre el riesgo de transmisión del SRAS-CoV-2 son mínimas.[57]
Los corticosteroides orales son tan eficaces como los administrados por vía parenteral, y la administración oral es la vía preferida, ya que es más rápida y menos invasiva.[1] Los corticosteroides intravenosos pueden administrarse a los pacientes que están demasiado disneicos para tragar, sufren vómitos o requieren ventilación no invasiva o intubación.[1] Cuando esté indicado, los corticosteroides sistémicos deben administrarse idealmente en el plazo de 1 hora después de la presentación.[1]
Exacerbación potencialmente mortal o parada respiratoria inminente
Los pacientes que presentan signos de asma potencialmente mortal (p. ej., somnolencia, confusión, pecho silencioso) son ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se les considera para un tratamiento que puede incluir la intubación y la ventilación mecánica.[1] También se les administra por inhalación un agonista beta-2 de acción corta, un anticolinérgico inhalado, oxígeno controlado y corticoesteroides intravenosos u orales. Algunos pacientes también pueden recibir magnesio por vía intravenosa y/o una dosis alta de CSI.[1][46]
Los pacientes que inicialmente presentan una exacerbación que no pone en peligro su vida pero que no responden adecuadamente al tratamiento, o que posteriormente desarrollan signos de asma potencialmente mortales, también pueden necesitar ser ingresados en la UCI con consideración para la intubación y la ventilación mecánica.[1]
La administración conjunta de broncodilatadores con una mezcla de gas helio-oxígeno (heliox) es controvertida y no se recomienda en la atención rutinaria, pero puede ser útil en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria.[1][46][58][59]
Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.
Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.
Exacerbación grave
El tratamiento comienza con la administración repetida de un agonista beta-2 inhalado de acción corta, la introducción temprana de corticosteroides sistémicos y oxigenoterapia a través de una cánula nasal para alcanzar una saturación arterial de oxígeno 93% a 95%.[1][63][64] La respuesta a la terapia se debe volver a evaluar, al menos, a cada hora.
La GINA aconseja que el uso de oxígeno de bajo flujo ajustado para lograr una saturación de oxígeno del 93% al 95% se asocia con mejores resultados en exacerbaciones graves (en comparación con el uso de oxígeno de alta concentración [100%], que se ha asociado con una mayor retención de CO₂).[1]
El ipratropio inhalado (un agente anticolinérgico de acción corta) debe agregarse a un agonista beta-2 de acción corta en adultos con exacerbaciones graves o potencialmente mortales del asma.[1][46] El tratamiento combinado por inhalación con un agonista beta-2 de acción corta y un anticolinérgico de acción corta puede reducir el ingreso hospitalario y mejorar la función pulmonar en adultos que se presentan en el servicio de urgencias con exacerbaciones agudas del asma, en particular en las exacerbaciones graves.[65] Sin embargo, los eventos adversos son más probables con la politerapia.[65]
No se recomienda el uso rutinario de sulfato de magnesio intravenoso en exacerbaciones asmáticas.[1] Sin embargo, se ha demostrado que una sola infusión reduce las tasas de ingreso hospitalario en ciertos pacientes, incluidos los adultos con un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁) entre <25% y el 30% de lo previsto y los que fracasan en el tratamiento inicial.[66] Se cree que el magnesio inhibe la entrada de calcio en el músculo liso de las vías respiratorias y, así, actúa como un broncodilatador.[67][68]
[ 
]
[Evidencia A] la GINA recomienda que se considere el sulfato de magnesio intravenoso para las exacerbaciones graves que no responden al tratamiento inicial.[1]
En el servicio de urgencias, una dosis alta de corticoesteroides inhalados (CSI) administrada durante la primera hora después de la presentación reduce la necesidad de ingreso hospitalario en los pacientes que no reciben corticoesteroides sistémicos.[1][69] Cuando se administra además de los corticosteroides sistémicos, las evidencias son contradictorias en los adultos.[1][69]
La respuesta al tratamiento debe monitorizarse atentamente, evaluando tanto los síntomas como las medidas objetivas (incluida la saturación de oxígeno), con un tratamiento ajustado en función de la respuesta.[1] La GINA recomienda encarecidamente la repetición de las pruebas de función pulmonar en serie (utilizando la tasa de flujo espiratorio máximo o VEF₁) como medida objetiva de la respuesta cuando esté disponible y sea factible: debe registrarse una hora después de comenzar el tratamiento y luego repetirse a intervalos hasta que haya una respuesta clara o una meseta en las mediciones.[1] Si hay falta de respuesta al tratamiento o empeoramiento de los síntomas como la somnolencia, la confusión o el silencio del pecho, se indica el ingreso urgente en la UCI y la ventilación mecánica.[1]
Exacerbación leve a moderada
La administración repetida de un agonista beta-2 inhalado de acción corta es el tratamiento de primera línea utilizado para revertir rápidamente la limitación al flujo aéreo. Los agonistas beta-2 actúan sobre el músculo liso de las vías respiratorias para proporcionar un efecto broncodilatador. El tratamiento debe iniciarse de inmediato y ajustarse en función de la respuesta del paciente. En el caso de los pacientes con exacerbaciones leves o moderadas, la administración de un agonista beta-2 de acción corta a través de un inhalador dosificador presurizado y un espaciador, o un inhalador de polvo seco produce mejorías similares en la función pulmonar que la administración a través de un nebulizador.[1]
Se debe administrar un ciclo corto de corticoesteroide oral.[1] Esto se puede llevar a cabo dentro o fuera del entorno hospitalario. Algunos pacientes pueden haber empezado ya un tratamiento con corticoesteroides orales, si es parte de su plan de automanejo.[1] Pueden requerirse hasta 4 horas antes de observar alguna mejoría clínica después de la administración del corticosteroide.[1]
Se ha demostrado que los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas.[1][53] En entornos de cuidados intensivos, como los servicios de urgencias, la GINA aconseja que se administren corticosteroides sistémicos en todas las exacerbaciones (excepto en las más leves); su uso es especialmente importante si el tratamiento con agonistas beta-2 de acción corta no logra una mejoría duradera de los síntomas, o si el paciente tiene antecedentes de exacerbaciones que requieren corticosteroides orales o los estaba usando cuando ocurrió la exacerbación actual.[1] Un ensayo aleatorizado controlado para comparar los efectos de 2 días de dexametasona oral y 5 días de prednisolona oral en pacientes de 18 a 45 años de edad con exacerbaciones agudas del asma (flujo espiratorio máximo <80% en relación con el valor ideal) mostró que la primera es, al menos, tan eficaz como la última para hacer que los pacientes vuelvan a tener un nivel normal de actividad y para prevenir recidivas.[70] La GINA aconseja que, si se usa, la dexametasona oral no debe continuarse durante más de 2 días debido a las preocupaciones sobre los efectos adversos metabólicos: si se necesita un tratamiento adicional con corticosteroides sistémicos, se debe considerar un cambio a prednisolona.[1]
El ipratropio inhalado puede añadirse a un agonista beta-2 de acción corta en adultos con exacerbaciones de asma de moderadas a graves, en particular si hay una respuesta deficiente al tratamiento inicial.[1][46] Esta terapia combinada puede reducir la hospitalización y conducir a mayores mejoras en la función pulmonar en adultos que acuden al servicio de urgencias con exacerbaciones agudas del asma.[65] Sin embargo, los eventos adversos son más probables con el tratamiento combinado.[65]
Se debe administrar oxigenoterapia, si es necesario, por medio de cánulas nasales o mascarilla sin respirador para lograr una saturación de oxígeno del 93% al 95%.[1]
Monitorizar de cerca al paciente (incluyendo la monitorización de la saturación de oxígeno, si está disponible) y ajustar el tratamiento a la respuesta.[1] Repita la prueba de función pulmonar una hora después de comenzar el tratamiento y luego a intervalos regulares hasta que haya una respuesta clara o una meseta en las mediciones.[1] La respuesta inadecuada o el deterioro deben provocar una escalada del tratamiento (es decir, tratarlo como si se tratara de una exacerbación grave) y el traslado urgente a un entorno de cuidados intensivos (si aún no lo ha hecho), donde el paciente debe ser reevaluado para su posible ingreso en la UCI.[1]
Los pacientes con fiebre y esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía
No se deben administrar antibióticos de forma rutinaria en las exacerbaciones del asma, a menos que haya evidencias sólidas de infección pulmonar, como fiebre y esputo purulento o evidencias radiográficas de neumonía.[1][63][71] La mayoría de las exacerbaciones agudas del asma se desencadenan por una infección viral.[8][12][46] La selección y la dosificación de antibióticos se deben realizar de acuerdo con los protocolos institucionales locales.
Un estudio retrospectivo de cohorte de 19,811 adultos hospitalizados por exacerbación del asma encontró que el tratamiento con antibióticos puede estar asociado con una mayor duración de la estancia hospitalaria y un riesgo similar de fracaso del tratamiento, en comparación con la ausencia de tratamiento con antibióticos.[72]
Terapia subsecuente
Antes del alta, debe iniciarse la terapia de control basada en CSI, si no se ha prescrito previamente.[1] Los pacientes que ya toman un medicamento que contiene CSI generalmente deben intensificar su tratamiento durante 2 a 4 semanas.[1] Si la exacerbación se produjo en un contexto de mal control del asma a largo plazo (a pesar de un cumplimiento bueno y una buena técnica de inhalación), puede estar indicado un aumento a largo plazo (p. ej., 2-3 meses).[1] La GINA recomienda intensificar o cambiar a la terapia de mantenimiento y alivio (MART) con CSI-formoterol (enfoque de 'Vía 1') después de una exacerbación, y aconseja que el MART de paso 4 es adecuado si el paciente visitó el departamento de urgencias o fue hospitalizado.[1]
Los pacientes deben reanudar su inhalador de alivio normal antes del alta si este fue reemplazado por un antagonista de alivio beta-2 de acción corta durante el tratamiento agudo de la exacerbación.[1] Deben volver a ser necesarios en lugar de usar medicamentos de alivio según sea necesario, en función de la mejoría sintomática y objetiva: el uso regular de un agonista beta-2 de acción corta puede enmascarar el empeoramiento del asma y puede aumentar el riesgo de exacerbaciones adicionales, y el uso regular incluso durante 1-2 semanas aumenta la inflamación de las vías respiratorias y amortigua la respuesta a los broncodilatadores.[1] La GINA recomienda considerar un cambio a un régimen de tratamiento con un alivio de ICS-formoterol para aquellos que estaban usando un alivio agonista beta-2 de acción corta antes de la exacerbación, para reducir el riesgo de exacerbaciones futuras.[1]
El cumplimiento y la técnica del inhalador deben ser reevaluadas antes del alta.[1] Los pacientes deben ser seguidos por un médico de cabecera o neumólogo en los 2-7 días posteriores a una exacerbación (o en un plazo de 1-2 semanas si la exacerbación fue autogestionada en casa) para evaluar y optimizar su manejo del asma, incluidos los medicamentos, la revisión de los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, la técnica de inhalación y el plan de acción escrito para el asma.[1]
Las directrices recomiendan que se consideren la gravedad y el control del asma como una guía en escalones que se puede subir o bajar (aumentar o disminuir los medicamentos) en función de la gravedad de la enfermedad y la adecuación del control.[1]
El enfoque escalonado tiene como objetivo ayudar a la toma de decisiones clínicas (pero no reemplazarla) necesarias para satisfacer las necesidades específicas de los pacientes. Los pacientes pueden comenzar en cualquier tramo de la escalera, y los medicamentos se pueden agregar (aumentar) si es necesario. Aumentar el uso de un agonista beta de acción corta (ABAC) o utilizarlo >2 días a la semana para aliviar los síntomas (no para prevenir broncoespasmos inducidos por ejercicio) generalmente indica un control inadecuado y la necesidad de intensificar el tratamiento.
El control del asma por parte del paciente se debe evaluar regularmente con el objetivo de bajar escalones, si la enfermedad se ha controlado de forma adecuada durante, al menos, 3 meses. Una reducción gradual puede aumentar el riesgo de exacerbaciones, especialmente si el paciente ha tenido una exacerbación o un accidente y una visita al departamento de emergencias en el último año o si tiene un VEF₁ basal bajo o hiperreactividad de las vías respiratorias.[1] Para reducir el riesgo, evite bajar demasiado o demasiado rápido, o en momentos de mayor riesgo de exacerbación (por ejemplo, durante una enfermedad vírica o un embarazo) o cuando el paciente no esté disponible para el seguimiento.[1] Se debe contar con un plan de acción escrito que detalle cómo y cuándo reanudar el tratamiento si el control del asma empeora (asegurándose de que los medicamentos necesarios estén disponibles para que el paciente siga este plan).[1] Se aconseja una monitorización estrecha durante el tratamiento gradual (especialmente en pacientes con factores de riesgo de exacerbaciones) y un seguimiento programado para evaluar la respuesta.[1] El medicamento que contiene CSI no debe retirarse por completo y se debe fomentar el cumplimiento con este medicamento durante la reducción gradual.[1]
No hay evidencias suficientes para recomendar el uso universal de los eosinófilos en esputo o de los niveles de óxido nítrico exhalado (FeNO) para adaptar el tratamiento del asma. No obstante, cierta evidencia sugiere que este enfoque puede reducir la frecuencia de la exacerbación asmática.[1][73][74]
[ ]
La GINA recomienda el tratamiento guiado por esputo para los adultos con asma moderada o grave que se manejen en (o pueden ser derivados) un centro que lo ofrezca.[1] La medición del FeNO puede considerarse como parte de una estrategia continua de monitorización y manejo para determinados pacientes, si persiste la incertidumbre en la elección, el control o el ajuste de los tratamientos.[39] En la práctica clínica, la prueba de FeNO se utiliza principalmente para ayudar a guiar las decisiones de tratamiento en pacientes con asma grave.[1] Un estudio grande en mujeres embarazadas no demostró ninguna reducción de las exacerbaciones con el tratamiento ajustado con FeNO en comparación con la atención habitual.[1] La relación entre el FeNO y los niveles de eosinófilos en esputo/sangre se altera o se pierde en la obesidad.[1]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad