Abordaje
Se establece el esquema farmacoterapéutico habitual del paciente, junto con los cambios que haya realizado en respuesta a la exacerbación después de seguir su plan de automanejo. Se determina la saturación de oxígeno. La gasometría arterial (GSA) se mide en las exacerbaciones graves.
Evaluación clínica
Se debe realizar una evaluación clínica focalizada mientras se inicia un tratamiento oportuno y adecuado (ver Enfoque de tratamiento).[1]
Muchos pacientes asmáticos no perciben realmente la gravedad de su enfermedad, por lo que la evaluación objetiva de la función pulmonar se correlaciona con mayor precisión con la gravedad de una exacerbación asmática que con una autoevaluación por parte del paciente.
Se realiza de inmediato una oximetría de pulso para medir la saturación de oxígeno. La hipoxemia significativa con una saturación de oxígeno (SpO₂) <90% es infrecuente durante las exacerbaciones del asma y, si se presenta, representa una limitación grave del flujo aéreo. La SpO₂ <90% indica la necesidad de un tratamiento agresivo.[1]
El momento del inicio y las posibles causas de la exacerbación que se presenta, además de la gravedad y la duración de los síntomas, lo que incluye el empeoramiento progresivo de la tos, la sibilancia, la opresión en el pecho, la incapacidad de hablar, la disnea, la limitación para realizar ejercicio, los antecedentes de tabaquismo y asma, la infección respiratoria reciente viral o bacteriana, y la alteración del sueño, son componentes clave de la anamnesis.
Se registran los detalles de los medicamentos usados antes de la exacerbación presentada, lo que incluye la dosis indicada, la dosis administrada habitualmente, cualquier cambio reciente en el tratamiento, la dosis administrada en respuesta al deterioro y la respuesta del paciente a este tratamiento. Pregunte sobre el uso por parte del paciente de cualquier otro medicamento que pudiera haber desencadenado la exacerbación (p. ej., uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ácido acetilsalicílico y betabloqueantes).[1]
La anafilaxia es una alternativa importante o un diagnóstico complicado a considerar (especialmente si el paciente tiene antecedentes de anafilaxia sospechada o confirmada, que es un factor de riesgo de muerte relacionada con el asma).[1] La anafilaxia inducida por alimentos se presenta frecuentemente como una exacerbación del asma potencialmente mortal.[1]
También se establecen los factores de riesgo de muerte asociada al asma. Los factores incluyen:[1]
Antecedente de asma casi mortal que requirió intubación y ventilación mecánica
Ingreso hospitalario o consulta con servicio de urgencias debido a asma en el último año
Si actualmente usa o ha dejado recientemente de usar corticoesteroides orales
No usa actualmente corticosteroides inhalados (CSI)
Uso excesivo de agonistas beta-2 de acción corta, especialmente el uso de uno o más inhaladores de salbutamol (o equivalente) mensualmente en promedio, o uso de agonistas beta-2 de acción corta nebulizados
Cumplimiento deficiente con los medicamentos que contienen CSI y/o cumplimiento deficiente de (o falta de) un plan de acción escrito para el asma
Antecedentes de enfermedades psiquiátricas o problemas psicosociales
Alergia alimentaria (o anafilaxia) en un paciente con asma
Comorbilidades como neumonía, diabetes y arritmias
Exploración física
Entre los componentes clave, se incluyen los siguientes:
Medición de la presión arterial, pulso, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, temperatura y evaluación del nivel de conciencia
Evaluación de la presencia de estridor o cianosis
Evaluación objetiva de la dificultad respiratoria y el uso de músculos accesorios
Auscultación de los campos pulmonares.
El declive de la función pulmonar puede evaluarse utilizando la tasa de flujo espiratorio máximo o el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁).[1] El VEF₁ es una medida válida del calibre de las vías respiratorias, pero el flujo espiratorio máximo se considera más útil desde el punto de vista clínico y está más fácilmente disponible en los cuidados intensivos.[46] En situaciones agudas, estas mediciones de la función pulmonar pueden ser más fiables que los síntomas para determinar la gravedad de la exacerbación y, si es posible, deben realizarse antes del inicio del tratamiento agudo (pero sin retrasar inadecuadamente el tratamiento).[1]
Además, evalúe la presencia de factores de complicación como anafilaxia, neumonía, atelectasia, neumotórax y neumomediastino, y considere si hay signos de causas alternativas de dificultad aguda para respirar (p. ej., embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca).[1]
Análisis clínicos
La GSA debe considerarse en pacientes con función pulmonar gravemente deteriorada (p. ej., tasa de flujo espiratorio máximo o VEF₁ <50% pronosticado), y en aquellos que no respondan al tratamiento inicial, o cuando exista preocupación respecto al deterioro.[1]
La alcalosis respiratoria por el aumento del trabajo respiratorio es un hallazgo frecuente y, por lo tanto, es importante reconocer que una presión parcial normal o elevada de dióxido de carbono (PaCO₂) (≥45 mmHg, 6 kPa) o un aumento de la PaCO₂ de una GSA previa es con frecuencia una indicación de insuficiencia respiratoria inminente con posible necesidad de intervención de las vías respiratorias (al igual que una presión parcial de oxígeno [PaO₂] <60 mmHg [8 kPa]).[1]
El hemograma completo está indicado en las exacerbaciones agudas cuando se sospechan factores de complicación (p. ej., neumonía) a partir de la anamnesis y la exploración.
Otras pruebas diagnósticas
La radiografía de tórax no es necesaria de forma rutinaria. Debe considerarse si se sospecha una patología pulmonar complicada o alternativa, o en el caso de pacientes que no responden al tratamiento para descartar un neumotórax si es difícil de diagnosticar clínicamente.[1]
El óxido nítrico exhalado es un biomarcador que puede desempeñar un papel en el manejo del asma crónica, pero no tiene ningún valor en el manejo de exacerbaciones agudas.
Cómo utilizar un medidor de flujo máximo para obtener una medición del flujo espiratorio máximo.
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