Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Entre los factores de riesgo clave se incluyen la infección vírica, los síntomas de asma no controlados, el uso elevado de agonistas beta-2 de acción corta, el uso incongruente de corticosteroides inhalados, una técnica de inhalación incorrecta, un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁) bajo, una reversibilidad broncodilatadora elevada, ser fumador actual (incluidos los cigarrillos electrónicos) o estar expuesto al humo de tabaco en no fumadores, la exposición a alérgenos, la contaminación atmosférica, la mala calidad del aire interior, obesidad, rinosinusitis crónica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria confirmada, antecedentes de asma, antecedentes de hospitalización por exacerbaciones de asma, una o más exacerbaciones graves en los últimos 12 meses, uso de corticosteroides orales, pobre cumplimiento del tratamiento del asma, embarazo, problemas psicológicos o socioeconómicos, eosinófilos elevados en sangre y óxido nítrico exhalado fraccional (FeNO) elevado.
tos
Un aumento de la tos puede ser el primer síntoma de una exacerbación asmática.
La presentación atípica con tos predominante debería aumentar la posibilidad de infección por tos ferina, que puede ser un imitador o desencadenante de una exacerbación del asma.[1]
sibilancia
Se observa un empeoramiento progresivo en una exacerbación asmática.
disnea
Se observa un empeoramiento progresivo en una exacerbación asmática.
Es probable que un paciente con asma en circunstancias graves sin sibilancia esté al borde de insuficiencia respiratoria.
El grado de dificultad para respirar ayuda a determinar la gravedad de la exacerbación.
opresión en el pecho
Puede ser un síntoma de alteraciones en el flujo respiratorio.
alteración del sueño
Despertarse varias veces durante la noche debido al asma no controlado, o a la tos inducida por asma es frecuente, y es uno de los criterios que se utilizan con frecuencia para estratificar el control reciente del asma.[1]
uso de músculos accesorios
El uso de los músculos accesorios, incluidos los músculos escalenos, paraesternales y esternocleidomastoideos, durante la respiración es un signo de dificultad respiratoria. El uso de músculos accesorios es un signo de exacerbación grave del asma.[1]
taquipnea
La taquipnea es un signo importante de disnea y de obstrucción al flujo aéreo. Una frecuencia respiratoria de >30 respiraciones/minuto sugiere una exacerbación grave del asma.[1]
taquicardia
Una frecuencia cardíaca de <100 ppm indica una exacerbación leve. Una frecuencia cardíaca de 100 a 120 ppm es característica de una exacerbación leve a moderada, y una frecuencia cardíaca >120 ppm sugiere una exacerbación grave.[1]
sibilancia, flujo débil de aire o disminución de los ruidos respiratorios
Se perciben en una auscultación de los campos pulmonares.
La sibilancia puede indicar obstrucción al flujo aéreo. En las exacerbaciones graves, es posible que no haya sibilancias (es decir, pecho silencioso).[1] Esto indica que no se está produciendo suficiente intercambio de aire para producir sibilancias, y es un signo de obstrucción grave y una exacerbación del asma potencialmente mortal.
infrecuente
incapacidad de hablar
No poder completar oraciones como consecuencia de la disnea es un fuerte indicador de obstrucción grave al flujo aéreo e insuficiencia respiratoria inminente.
Otros factores de diagnóstico
común
limitación para realizar ejercicio
alteración de la consciencia
Una indicación de una exacerbación asmática potencialmente mortal. La confusión y la somnolencia pueden ser causadas por hipoxia y/o hipercapnia.[1]
infrecuente
estridor
También puede indicar una etiología alternativa de la presentación clínica, como una disfunción de las cuerdas vocales.
cianosis
Indica una hipoxemia grave.
Factores de riesgo
Fuerte
infección viral
Es el factor de riesgo más frecuente de las exacerbaciones, y se cree que los virus respiratorios desencadenan más de la mitad de las exacerbaciones asmáticas.[12]
Las tasas de exacerbación reflejan la naturaleza estacional de muchas infecciones respiratorias virales.
Con frecuencia, el rinovirus, el virus sincitial respiratorio y el virus de la gripe actúan como factores desencadenantes.[8]
Los mecanismos que conducen a inflamación pueden ser específicos para cada virus. Sin embargo, es probable que la mayoría de los virus infecten las células epiteliales. Esta infección desencadena la liberación de mediadores de inflamación, lo que finalmente produce el reclutamiento de las células inflamatorias (a menudo, neutrofílicas), el edema de las vías respiratorias y la hipersecreción de las glándulas mucosas.[8]
síntomas de asma no controlados
elevado uso de agonistas beta-2 de acción corta
El uso elevado de agonistas beta-2 de acción corta (p. ej., uso medio de más de una vez al día) es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones (y se asocia con un mayor riesgo de accidentes y visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones), con un aumento sustancial de la mortalidad si se utilizan uno o más inhaladores de salbutamol o equivalente al mes en promedio.[1][14][15] Los riesgos son mayores con el uso de agonistas beta-2 de acción corta nebulizados.[1]
Incluso a corto plazo, el uso cada vez mayor de un alivio agonista beta-2 de acción corta se asocia con un mayor riesgo de una exacerbación grave en los días o semanas siguientes.[1]
El uso regular de agonistas beta-2 de acción corta regula a la baja los receptores beta y disminuye la respuesta al tratamiento adicional con agonistas beta-2 de acción corta (lo que resulta en aumentos adicionales en el uso).[1]
El uso elevado de agonistas beta-2 de acción corta puede estar motivado por los síntomas o ser habitual.[1]
uso incongruente de corticosteroides inhalados
El uso inconsistente de corticosteroides inhalados (CSI) es un factor de riesgo potencialmente modificable para las exacerbaciones, incluso si el paciente tiene pocos síntomas de asma.[1] Esto podría deberse a la falta de prescripción de CSI, al escaso cumplimiento, o a una técnica incorrecta inhalatoria.[1]
técnica incorrecta inhalatoria
La técnica inhaladora incorrecta es un factor de riesgo potencialmente modificable para las exacerbaciones, incluso si el paciente tiene pocos síntomas de asma.[1] Una técnica inhalatoria deficiente (que está presente en hasta el 70% u 80% de los pacientes, la mayoría de los cuales desconocen el problema) se asocia con un mayor uso no programado de los recursos sanitarios y un control clínico deficiente, incluido un mayor riesgo de exacerbaciones graves.[1][16]
volumen espiratorio forzado en 1 secundo bajo (VEF₁)
alta capacidad de respuesta del broncodilatador
fumador actual (incluidos los cigarrillos electrónicos/vapeos) o exposición al humo de tabaco en no fumadores
La exposición actual al humo del cigarrillo es un factor de riesgo modificable estadísticamente significativo para las exacerbaciones del asma, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma.[1][17] El humo de cigarrillo exacerba los síntomas asmáticos, acelera el deterioro de la función pulmonar a largo plazo y afecta la respuesta terapéutica a corto plazo a los corticosteroides.[19] El uso de cigarrillos electrónicos/vapeos se asocia a un mayor riesgo de síntomas respiratorios y exacerbaciones del asma.[20][21]
exposición a alérgenos (incluidos antecedentes de rinitis alérgica estacional)
La naturaleza ubicua y diversa de los alérgenos a menudo hace difícil identificar todos los potenciales factores desencadenantes de alergias de una persona.
Los alérgenos frecuentes incluyen los gatos, los perros, las cucarachas, los ácaros del polvo, el polen de los árboles, la maleza y el pasto, y las esporas fúngicas.
Los alérgenos laborales son extremadamente diversos. Con frecuencia, afectan a personas de las siguientes profesiones: panaderos, agricultores, carpinteros y personas involucradas en la fabricación de plásticos, espumas y pegamentos.
Se cree que los alérgenos provocan una respuesta de la inmunoglobulina E mediada por linfocitos Th2 que finalmente conduce a una inflamación y a un aumento de la secreción de moco, lo que exacerba la obstrucción de las vías aéreas. La respuesta inflamatoria, por lo general, es de naturaleza eosinofílica. La interleucina (IL)-5 e IL-13 son citocinas importantes en el reclutamiento de eosinófilos.[8]
Los eosinófilos liberan mediadores de inflamación que también pueden provocar una mayor inflamación y lesiones de las células epiteliales.
la contaminación atmosférica
Las partículas relacionadas con aire de mala calidad y exacerbaciones asmáticas incluyen compuestos de carbono, compuestos orgánicos volátiles, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre, emisiones de escape de diésel, endotoxinas y humo de cigarrillo.[22][23] Existen evidencias específicas de que la exposición a partículas con un diámetro <2.5 micrómetros (PM2.5) es un factor de riesgo de exacerbación aguda del asma en adultos.[6]
Las exposiciones a corto plazo a los contaminantes del aire, como el dióxido de nitrógeno y el ozono, están significativamente asociadas con las visitas al servicio de urgencias relacionadas con el asma.[24][25] Vivir cerca de las carreteras principales está relacionado con una mayor morbilidad por asma.[1]
No se comprenden bien los mecanismos que conducen a tales eventos, pero es posible que incluyan radicales libres y estrés oxidativo, discinesia ciliar, daño epitelial y aumento de los mediadores proinflamatorios.[8][22]
aire de mala calidad en espacios cerrados
La contaminación microbiana es un elemento de la contaminación del aire en espacios cerrados. Los síntomas respiratorios, las alergias y el asma se asocian a la humedad y al moho en espacios cerrados.[26] Otros contaminantes importantes del aire interior que pueden afectar la salud respiratoria incluyen el monóxido de carbono y el dióxido de carbono (entre otros), y las fuentes de contaminación del aire interior incluyen determinados dispositivos de cocina y calefacción.[1] Aunque los filtros de aire pueden reducir la exposición a las partículas finas, no han demostrado ningún efecto consistente sobre los resultados del asma.[27]
obesidad
rinosinusitis crónica
En un modelo multivariable, la rinosinusitis crónica se asoció significativamente con la frecuencia de exacerbación, incluso después del ajuste por múltiples factores.[18]
enfermedad por reflujo gastroesofágico
En un modelo multivariable, la enfermedad del reflujo gastroesofágico se asoció significativamente con la frecuencia de exacerbación, incluso después del ajuste por múltiples factores.[18]
alergia alimentaria confirmada
La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo para las exacerbaciones del asma, incluso si el paciente tiene pocos síntomas de asma.[1]
antecedentes de asma
El ochenta por ciento de los pacientes desarrollan asma durante la infancia, y también la mayoría de los pacientes adultos que presenta exacerbaciones asmáticas tiene un diagnóstico previo de asma.[29]
antecedentes de hospitalización por exacerbaciones asmáticas
una o más exacerbaciones graves en los últimos 12 meses
uso de corticosteroides orales
La necesidad de administración de corticosteroides orales para controlar el asma por parte de un paciente sugiere una forma de asma más grave e inestable que también aumenta el riesgo de padecer una exacerbación asmática repentina, grave y potencialmente mortal.
escaso cumplimiento del tratamiento del asma
El mal cumplimiento del tratamiento del asma (especialmente los corticosteroides inhalados) es un factor de riesgo potencialmente modificable para las exacerbaciones, incluso en pacientes con pocos síntomas.[1]
El cumplimiento subóptimo se observa en hasta el 75% de los pacientes, y puede ser involuntario (p. ej., relacionada con el coste, o debido a la ausencia de rutina o malentendidos) o intencional (p. ej., debido a factores culturales o religiosos, preocupaciones sobre la seguridad o los efectos adversos, o la creencia de que no se requiere tratamiento).[1]
embarazo
Aumenta el riesgo de exacerbaciones incluso si el paciente suele presentar pocos síntomas de asma.[1] Durante el embarazo, las exacerbaciones de asma que requieren intervención médica se producen en alrededor del 20% de las mujeres con asma, y alrededor del 6% de las mujeres ingresan en el hospital.[31]
Las exacerbaciones pueden ser el resultado de cambios mecánicos u hormonales y/o deberse a que los medicamentos para el asma disminuyen o se suspenden sobre la base de las preocupaciones de la paciente (y/o del proveedor de atención médica) sobre su uso durante el embarazo.[1] Además, las mujeres embarazadas parecen ser especialmente susceptibles a los efectos de las infecciones respiratorias virales, como la gripe.[1] La multiparidad, la etnia negra, la edad >35 años y el asma grave son factores que conllevan un mayor riesgo de exacerbaciones durante el embarazo.[1]
problemas psicológicos o socioeconómicos
Los factores psicosociales, incluidos la psicosis, el abuso de alcohol/drogas, los problemas económicos/de empleo y las dificultades de aprendizaje, son factores de riesgo potencialmente modificables para las exacerbaciones, incluso en pacientes que presentan escasos síntomas.[1][32] Puede haber un cumplimiento deficiente con los medicamentos para el asma (un factor de riesgo de exacerbaciones) durante momentos de estrés o mala salud mental.[1]
eosinófilos elevados en sangre
aumento del óxido nítrico exhalado fraccionado (FeNO)
En adultos con asma alérgica que toman corticosteroides inhalados, el FeNO elevado se asocia con un mayor riesgo de exacerbaciones, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma.[1]
Débil
infección bacteriana de las vías respiratorias
Algunos estudios han demostrado que las personas que han presentado una exacerbación de los síntomas asmáticos con frecuencia tienen una infección bacteriana de las vías respiratorias.
Los patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en particular, agravan los síntomas.[33][34][35] En algunos estudios, se encontró evidencia de infección por M pneumoniae en hasta un 20 % de los pacientes con reagudización asmática.[33]
Los pacientes con asma pueden contraer una infección crónica por M pneumoniae, que a su vez, podría contribuir a la persistencia y gravedad del asma.[9]
C pneumoniae deteriora la depuración mucociliar y aumenta la secreción de moco en las vías respiratorias, pudiendo incrementar la susceptibilidad a factores desencadenantes alérgicos.[36]
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