Carcinoma de células renales
- Descripción general
- Teoría
- Diagnóstico
- Manejo
- Seguimiento
- Recursos
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
masa renal pequeña o carcinoma de células renales (CCR) en etapa 1 o 2
cirugía
Una pequeña masa renal se define como una lesión renal <4 cm. El CCR de etapa temprana (etapas 1 y 2) se define como un tumor confinado al riñón sin nódulos linfáticos regionales o metástasis distantes.
En general, estos pacientes requieren resección quirúrgica, lo que garantiza la mejor posibilidad de control y cura a largo plazo.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com El cirujano, el centro de atención y los factores del paciente determinan la técnica quirúrgica final.
consideración para la terapia adyuvante (pembrolizumab o ensayos clínicos)
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede considerar la terapia adyuvante para algunos pacientes con CCR que tienen un mayor riesgo de recurrencia tras la nefrectomía. Para pacientes seleccionados con CCR en etapa 2 con tumores de grado 4, el pembrolizumab adyuvante puede ser una opción.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [96]National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for adjuvant treatment of renal cell carcinoma. Oct 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta830 Los médicos deben analizar los riesgos y beneficios potenciales con el paciente antes de tomar una decisión compartida sobre el tratamiento adyuvante.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
La participación en un ensayo clínico para examinar la terapia adyuvante puede ser una opción alternativa para los pacientes en post-nefrectomía.
Vea los protocolos del especialista local para obtener información sobre la dosificación.
Opciones primarias
pembrolizumab
terapia de ablación local
Se define a la masa renal pequeña (MRP) como aquella lesión <4 cm. Se define al carcinoma de células renales (CCR) en etapa temprana (etapas 1 y 2) como el tumor confinado en el riñón sin ganglio linfático regional o metástasis a distancia.
Este es un abordaje de primera línea alternativo para estos tumores.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com De estas técnicas, las más comúnmente utilizadas, son la ablación por radiofrecuencia (ARF) y la crioablación. Las evidencias demuestran que la ablación local para las MRP puede ofrecer buenos resultados oncológicos para las masas tumorales de <3 cm de tamaño, mientras que la crioablación muestra un mejor control local, menos riesgo de metástasis y menos necesidad de repetir los tratamientos.[98]Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer. 2008 Nov 15;113(10):2671-80. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2704569 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816624?tool=bestpractice.com La ablación local puede ser útil para aquellos pacientes que necesitan preservar la función renal (p. ej., riesgo de lesiones múltiples en el síndrome von Hippel-Lindau, riñón unilateral).[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com Las técnicas de ablación térmica como la ablación por radiofrecuencia (ARF) y la crioablación se consideran una alternativa a la cirugía.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up
vigilancia
Se define a la masa renal pequeña (MRP) como aquella lesión <4 cm. Se define al carcinoma de células renales (CCR) en etapa temprana (etapas 1 y 2) como el tumor confinado en el riñón sin ganglio linfático regional o metástasis a distancia.
Puede que sea razonable adoptar estrategias de vigilancia para las personas que no son aptas para la cirugía (generalmente debido a una edad avanzada o a comorbilidades médicas). La vigilancia de las MRP puede ser la mejor opción para aquellos pacientes con esperanza de vida limitada debido a otras patologías.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [6]Finelli A, Ismaila N, Bro B, et al. Management of small renal masses: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2017 Feb 20;35(6):668-80. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2016.69.9645?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28095147?tool=bestpractice.com
En estos pacientes deben realizarse imágenes abdominales con TC, RM o ecografía al menos una vez al año.[87]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: post-treatment follow-up and active surveillance of clinically localized renal cell carcinoma. 2021 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69365/Narrative
vigilancia
Se define a la masa renal pequeña (MRP) como aquella lesión <4 cm. Se define al carcinoma de células renales (CCR) en etapa temprana (etapas 1 y 2) como el tumor confinado en el riñón sin ganglio linfático regional o metástasis a distancia.
Puede que sea razonable adoptar estrategias de vigilancia para las personas que no son aptas para la cirugía (generalmente debido a una edad avanzada o a comorbilidades médicas). La vigilancia de las MRP puede ser la mejor opción para aquellos pacientes con esperanza de vida limitada debido a otras patologías.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [6]Finelli A, Ismaila N, Bro B, et al. Management of small renal masses: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2017 Feb 20;35(6):668-80. https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2016.69.9645?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub++0pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28095147?tool=bestpractice.com
En estos pacientes deben realizarse imágenes abdominales con TC, RM o ecografía al menos una vez al año.[87]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: post-treatment follow-up and active surveillance of clinically localized renal cell carcinoma. 2021 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69365/Narrative
terapia de ablación local
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede considerar el uso de terapias ablativas locales para pequeñas masas renales.[1]American Urological Association. Renal mass and localized renal cancer: evaluation, management, and follow up. 2021 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/renal-mass-and-localized-renal-cancer-evaluation-management-and-follow-up [2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com De estas técnicas, las más comúnmente utilizadas, son la ablación por radiofrecuencia (ARF) y la crioablación. Las evidencias demuestran que la ablación local para las masas renales de pequeño tamaño puede ofrecer buenos resultados oncológicos para las masas tumorales <3 cm de tamaño, mientras que la crioablación muestra un mejor control local, menos riesgo de metástasis y menos necesidad de repetir los tratamientos.[98]Kunkle DA, Uzzo RG. Cryoablation or radiofrequency ablation of the small renal mass: a meta-analysis. Cancer. 2008 Nov 15;113(10):2671-80. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2704569 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18816624?tool=bestpractice.com La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) se considera una terapia ablativa y puede ser una opción alternativa para los malos candidatos para la cirugía.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
consideración para ensayos clínicos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe considerar la participación en ensayos clínicos para tratamiento neoadyuvante en pacientes cuyos tumores se han determinado como inoperables en presentación.
carcinoma de células renales (CCR) en etapa 3
cirugía
Los tumores en etapa 3 se extienden dentro de las venas principales o invaden la glándula suprarrenal o el tejido perinéfrico sin atravesar la fascia de Gerota. Puede haber metástasis en un solo ganglio linfático regional pero sin evidencia de metástasis a distancia.
El estándar de atención para los candidatos para la cirugía con CCR localmente avanzado es la nefrectomía radical.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com La invasión de la vena cava inferior puede plantear un desafío técnico, pero la respuesta duradera a la enfermedad sigue siendo posible con técnicas quirúrgicas avanzadas.[99]Haidar GM, Hicks TD, El-Sayed HF, et al. Treatment options and outcomes for caval thrombectomy and resection for renal cell carcinoma. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017 May;5(3):430-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28411712?tool=bestpractice.com
pembrolizumab adyuvante
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La terapia adyuvante dirigida sigue siendo controvertida.
El pembrolizumab está aprobado en varios países como tratamiento adyuvante tras la cirugía del CCR localmente avanzado. En un ensayo aleatorizado doble ciego de pacientes con CCR con alto riesgo de recurrencia tras nefrectomía, pembrolizumab se asoció a una supervivencia libre de enfermedad significativamente mayor (a los 24 y 30 meses) que placebo.[100]Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al. Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Aug 19;385(8):683-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34407342?tool=bestpractice.com [101]Powles T, Tomczak P, Park SH, et al. Pembrolizumab versus placebo as post-nephrectomy adjuvant therapy for clear cell renal cell carcinoma (KEYNOTE-564): 30-month follow-up analysis of a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 Sep;23(9):1133-1144. https://www.doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00487-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36055304?tool=bestpractice.com A más largo plazo, se observó una mejoría significativa en la supervivencia global con pembrolizumab adyuvante en comparación con placebo (junto con un beneficio continuo en la supervivencia libre de enfermedad). La supervivencia global estimada a los 48 meses fue del 91,2 % en el grupo de pembrolizumab en comparación con el 86,0 % en el grupo de placebo (consistente en todos los subgrupos).[102]Choueiri TK, Tomczak P, Park SH, et al. Overall Survival with adjuvant pembrolizumab in renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2024 Apr 18;390(15):1359-71. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2312695?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38631003?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica recomiendan considerar el pembrolizumab como una opción para la terapia adyuvante en pacientes con CCR que tienen un mayor riesgo de recurrencia después de la nefrectomía, incluidos aquellos con tumores en etapa 3.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [96]National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for adjuvant treatment of renal cell carcinoma. Oct 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta830 Los médicos deben analizar los riesgos y beneficios potenciales con el paciente antes de tomar una decisión compartida sobre el tratamiento adyuvante.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
Vea los protocolos del especialista local para obtener información sobre la dosificación.
Opciones primarias
pembrolizumab
consideración para ensayos clínicos
Los tumores en etapa 3 se extienden dentro de las venas principales o invaden la glándula suprarrenal o el tejido perinéfrico sin atravesar la fascia de Gerota. Puede haber metástasis en un solo ganglio linfático regional pero sin evidencia de metástasis a distancia.
Se debe tener en cuenta para los ensayos clínicos neoadyuvantes disponibles a los pacientes con CCR localmente avanzado en los que la nefrectomía pueda considerarse difícil o infructuosa.
La capacidad de los fármacos moleculares (inhibidores de la tirosina cinasa) para reducir el tumor, de acuerdo a lo evaluado en algunos protocolos, se muestra relacionada con el tamaño inicial del tumor (más eficaces con lesiones más pequeñas). Sin embargo, actualmente el tratamiento neoadyuvante continúa bajo ensayo clínico y por lo general se aconseja en casos de tumores localmente avanzados e irresecables.[94]Kroon BK, de Bruijn R, Prevoo W, et al. Probability of downsizing primary tumors of renal cell carcinoma by targeted therapies is related to size at presentation. Urology. 2013 Jan;81(1):111-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23153934?tool=bestpractice.com [95]Hatiboglu G, Hohenfellner M, Arslan A, et al. Effective downsizing but enhanced intratumoral heterogeneity following neoadjuvant sorafenib in patients with non-metastatic renal cell carcinoma. Langenbecks Arch Surg. 2017 Jun;402(4):637-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28012035?tool=bestpractice.com [103]Schrader AJ, Steffens S, Schnoeller TJ, et al. Neoadjuvant therapy of renal cell carcinoma: a novel treatment option in the era of targeted therapy? Int J Urol. 2012 Oct;19(10):903-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22640774?tool=bestpractice.com
carcinoma de células renales (CCR) en etapa 4 (enfermedad metastásica)
terapias dirigidas
Es importante hablar de la intención paliativa de la terapia de antemano, junto con el manejo riguroso de los síntomas y las discusiones continuas sobre los objetivos de la atención.
Los modelos de pronóstico se utilizan en pacientes con enfermedad metastásica para estratificar el riesgo, y se pueden categorizar como:[76]Heng DY, Xie W, Regan MM, et al. External validation and comparison with other models of the International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium prognostic model: a population-based study. Lancet Oncol. 2013 Feb;14(2):141-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4144042 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23312463?tool=bestpractice.com
Favorable: 0 factores pronósticos
Intermedio: 1 a 2 factores de pronóstico
Bajo: 3 o más factores de pronóstico.
Las terapias dirigidas deben ser supervisada por oncólogos médicos con experiencia en el manejo de sus perfiles de efectos adversos y en la evaluación del beneficio continuo para los pacientes con potencial de enfermedad metastásica progresiva.
Las toxicidades, las comorbilidades y las preferencias de los pacientes, además de la eficacia, son importantes a la hora de seleccionar un régimen de tratamiento.
Se recomienda el tratamiento combinado con pembrolizumab más axitinib, o nivolumab más cabozantinib, o pembrolizumab más lenvatinib en todos los pacientes sin tratamiento con CCR metastásico de células claras.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [110]Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1116-27. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1816714?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30779529?tool=bestpractice.com [111]Powles T; ESMO Guidelines Committee. Recent eUpdate to the ESMO clinical practice guidelines on renal cell carcinoma on cabozantinib and nivolumab for first-line clear cell renal cancer: Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):422-3. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)43171-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33271289?tool=bestpractice.com [112]Choueiri TK, Powles T, Burotto M, et al. Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(9):829-41. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8436591 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33657295?tool=bestpractice.com [113]Motzer R, Alekseev B, Rha SY, et al. Lenvatinib plus pembrolizumab or everolimus for advanced renal cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Apr 8;384(14):1289-300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33616314?tool=bestpractice.com El ipilimumab más nivolumab es una opción alternativa en los grupos de pacientes de riesgo intermedio y bajo.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com [114]Motzer RJ, Rini BI, McDermott DF, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1370-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31427204?tool=bestpractice.com
En el Reino Unido, lenvatinib con pembrolizumab se recomienda en adultos no tratados con enfermedad de riesgo intermedio o bajo, si el tratamiento alternativo fuera nivolumab con ipilimumab.[148]National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for adjuvant treatment of renal cell carcinoma. Jan 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta858 También se ha aprobado el uso de avelumab más axitinib; sin embargo, el pembrolizumab más axitinib sigue siendo la combinación preferida.[80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com El nivolumab más el ipilimumab es una opción alternativa en los grupos de pacientes de riesgo intermedio y bajo.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com [114]Motzer RJ, Rini BI, McDermott DF, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1370-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31427204?tool=bestpractice.com [149]National Institute for Health and Care Excellence. Nivolumab with ipilimumab for untreated advanced renal cell carcinoma. Mar 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta780
La terapia de VEGF con sunitinib o pazopanib es una opción para pacientes con cualquier nivel de riesgo de enfermedad metastásica que no pueden recibir o tolerar la inhibición del punto de control inmunológico.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma El cabozantinib es una opción alternativa para los pacientes del grupo de riesgo bajo de CCR metastásico.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com
En determinadas circunstancias, pueden recomendarse otros tratamientos de segunda y tercera línea (p. ej., aldesleukina, axitinib en monoterapia, lenvatinib más everolimus, everolimus, sorafenib).
En el tratamiento de pacientes con avance de la enfermedad después de la terapia de combinación con pembrolizumab más axitinib, se recomienda cambiar el tratamiento de VEGFR-TKI por cabozantinib o por cualquier otro ITC no utilizado previamente.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma Se recomienda la combinación de nivolumab más ipilimumab como terapia de rescate, después de la terapia previa de VEGFR.[80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com Tivozanib, un inhibidor oral de la tirosina quinasa del VEGFR de nueva generación, está aprobado para su uso en la enfermedad recidivante o refractaria en pacientes que han recibido dos o más tratamientos previos.[131]Rini BI, Pal SK, Escudier BJ, et al. Tivozanib versus sorafenib in patients with advanced renal cell carcinoma (TIVO-3): a phase 3, multicentre, randomised, controlled, open-label study. Lancet Oncol. 2020 Jan;21(1):95-104. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31810797?tool=bestpractice.com [132]Pal SK, Escudier BJ, Atkins MB, et al. Final overall survival results from a phase 3 study to compare tivozanib to sorafenib as third- or fourth-line therapy in subjects with metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol. 2020 Dec;78(6):783-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32938569?tool=bestpractice.com
Vea los protocolos del especialista local para obtener información sobre la dosificación.
Opciones primarias
pembrolizumab
y
axitinib
O
nivolumab
y
cabozantinib
O
pembrolizumab
y
lenvatinib
O
nivolumab
y
ipilimumab
Opciones secundarias
avelumab
y
axitinib
O
pazopanib
O
sunitinib
O
cabozantinib
O
aldesleucina
Opciones terciarias
axitinib
O
lenvatinib
y
everolimus
O
everolimus
O
sorafenib
O
tivozanib
consideración para la cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El papel de la nefrectomía citorreductora se ha puesto en tela de juicio en el marco de terapias más dirigidas.[107]Bhindi B, Abel EJ, Albiges L, et al. Systematic review of the role of cytoreductive nephrectomy in the targeted therapy era and beyond: an individualized approach to metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol. 2019 Jan;75(1):111-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30467042?tool=bestpractice.com [108]Kuusk T, Szabados B, Liu WK, et al. Cytoreductive nephrectomy in the current treatment algorithm. Ther Adv Med Oncol. 2019 Sep 27;11:1758835919879026. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6767741 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31632471?tool=bestpractice.com [109]Hsiang WR, Kenney PA, Leapman MS. Redefining the Role of surgical management of metastatic renal cell carcinoma. Curr Oncol Rep. 2020 Mar 13;22(4):35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32170461?tool=bestpractice.com
Sin embargo, la cirugía está indicada tradicionalmente en pacientes con buen estado general, sobre todo si el paciente presenta pocos lugares aislados de enfermedad a distancia y la nefrectomía citorreductora sigue siendo una opción para el tumor primario.[63]National Cancer Comprehensive Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [internet publication]. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
La metastasectomía se puede realizar al mismo tiempo que la cirugía renal o en otra ocasión.
El cirujano, el centro de atención y los factores del paciente determinan la técnica quirúrgica final.
consideración para ensayos clínicos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe considerar para cualquier ensayo clínico disponible durante el curso de su tratamiento (de primera línea y posteriores) a todo paciente con CCR metastásico.
Se deben considerar para ensayos clínicos relevantes en la medida de lo posible, a los pacientes con CCR de células no claras en particular, al menos hasta que se acumule mayor cantidad de datos acerca de este tipo infrecuente de histologías de CCR.[138]Malouf GG, Joseph RW, Shah AY, et al. Non-clear cell renal cell carcinomas: biological insights and therapeutic challenges and opportunities. Clin Adv Hematol Oncol. 2017 May;15(5):409-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28591094?tool=bestpractice.com [139]Fernández-Pello S, Hofmann F, Tahbaz R, et al. A systematic review and meta-analysis comparing the effectiveness and adverse effects of different systemic treatments for non-clear cell renal cell carcinoma. Eur Urol. 2017 Mar;71(3):426-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939075?tool=bestpractice.com
consideración para la quimioterapia
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La quimioterapia ha demostrado escasa eficacia en el CCR metastásico. En un ensayo, la gemcitabina y la doxorrubicina pueden tener cierta eficacia, en particular en los tumores con diferenciación sarcomatoide.[140]Haas NB, Lin X, Manola J, et al. A phase II trial of doxorubicin and gemcitabine in renal cell carcinoma with sarcomatoid features: ECOG 8802. Med Oncol. 2012 Jun;29(2):761-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3566570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21298497?tool=bestpractice.com Sin embargo, el uso de la quimioterapia solo debe considerarse después de agotar los tratamientos dirigidos y las opciones de ensayo para los pacientes.
Véase el protocolo del especialista local para obtener una guía de orientación sobre el régimen y la dosis.
consideración para radiación local
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede considerar la radiación paliativa en cualquier etapa de la enfermedad metastásica si fuera necesario para el control del tumor local y su dolor.
Se puede considerar la radioterapia externa en el tumor primario en el caso de candidatos no quirúrgicos, con el fin de paliar metástasis sintomáticas del hueso o de las vísceras.[143]Siva S, Kothari G, Muacevic A, et al. Radiotherapy for renal cell carcinoma: renaissance of an overlooked approach. Nat Rev Urol. 2017 Sep;14(9):549-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28631740?tool=bestpractice.com Sin embargo, la administración precisa de la radioterapia corporal ablativa estereotáctica de dosis ultra-elevadas ha demostrado ser un tratamiento eficaz, en particular en los casos de CCR oligometastásico, y es el enfoque preferido si se dispone de él.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [64]Lavallée LT, McAlpine K, Kapoor A, et al. Kidney Cancer Research Network of Canada (KCRNC) consensus statement on the role of renal mass biopsy in the management of kidney cancer. Can Urol Assoc J. 2019 Dec;13(12):377-83. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6892686 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31799919?tool=bestpractice.com [144]Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, et al. Stereotactic ablative radiation therapy for oligometastatic renal cell carcinoma (SABR ORCA): a meta-analysis of 28 studies. Eur Urol Oncol. 2019 Sep;2(5):515-23. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2588931119300744?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31302061?tool=bestpractice.com [145]Kothari G, Foroudi F, Gill S, et al. Outcomes of stereotactic radiotherapy for cranial and extracranial metastatic renal cell carcinoma: a systematic review. Acta Oncol. 2015 Feb;54(2):148-57. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0284186X.2014.939298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25140860?tool=bestpractice.com
terapia con bifosfonatos para las metástasis en los huesos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes con CCR metastásico y metástasis óseas, el tratamiento con ácido zoledrónico puede retrasar significativamente los eventos relacionados con la estructura ósea, incluidos el dolor que requiere cada vez más analgesia o radiación, las fracturas patológicas y las lesiones óseas progresivas.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com [147]Saad F. New research findings on zoledronic acid: survival, pain, and anti-tumour effects. Cancer Treat Rev. 2008 Apr;34(2):183-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061356?tool=bestpractice.com Se debe considerar este tratamiento en los pacientes con metástasis óseas o con hipercalcemia por CCR metastásico y con función renal normal.
Opciones primarias
ácido zoledrónico: 4 mg por vía intravenosa cada 3-4 semanas o de acuerdo a la tolerancia
vigilancia
A algunos pacientes con CCR metastásico de células claras se les puede ofrecer una estrategia inicial de vigilancia activa como alternativa a la terapia dirigida.[135]Rini BI, Dorff TB, Elson P, et al. Active surveillance in metastatic renal-cell carcinoma: a prospective, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2016 Sep;17(9):1317-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27498080?tool=bestpractice.com [136]Kushnir I, Basappa NS, Ghosh S, et al. Active surveillance in metastatic renal cell carcinoma: results from the Canadian Kidney Cancer Information System. Clin Genitourin Cancer. 2021 Dec;19(6):521-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34158246?tool=bestpractice.com [137]Harrison MR, Costello BA, Bhavsar NA, et al. Active surveillance of metastatic renal cell carcinoma: results from a prospective observational study (MaRCC). Cancer. 2021 Jul 1;127(13):2204-12. https://www.doi.org/10.1002/cncr.33494 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33765337?tool=bestpractice.com Estos pacientes pueden incluir aquellos con riesgo IMDC favorable e intermedio, síntomas limitados o inexistentes relacionados con la enfermedad, un perfil histológico favorable, un intervalo significativo entre la nefrectomía y el desarrollo de metástasis, o con una carga limitada de enfermedad metastásica.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com
Este enfoque evita la toxicidad de la terapia sistémica sin comprometer el beneficio de la terapia cuando se inicia.[135]Rini BI, Dorff TB, Elson P, et al. Active surveillance in metastatic renal-cell carcinoma: a prospective, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2016 Sep;17(9):1317-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27498080?tool=bestpractice.com
La terapia dirigida a la metástasis puede considerarse para pacientes seleccionados en vigilancia.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com
Los beneficios (preservar la calidad de vida, retrasar o evitar los efectos adversos relacionados con el tratamiento) frente al potencial de avance de la enfermedad deben comentarse con el paciente para incorporar sus preferencias en el proceso de toma de decisiones.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com
Las imágenes abdominales con TC, RM o ecografía deben realizarse al menos una vez al año en los pacientes sometidos a vigilancia.[87]American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: post-treatment follow-up and active surveillance of clinically localized renal cell carcinoma. 2021 [internet publication]. https://acsearch.acr.org/docs/69365/Narrative
consideración para radiación local
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se puede considerar la radiación paliativa en cualquier etapa de la enfermedad metastásica si fuera necesario para el control del tumor local y su dolor.
Se puede considerar la radioterapia externa en el tumor primario en el caso de candidatos no quirúrgicos, con el fin de paliar metástasis sintomáticas del hueso o de las vísceras.[143]Siva S, Kothari G, Muacevic A, et al. Radiotherapy for renal cell carcinoma: renaissance of an overlooked approach. Nat Rev Urol. 2017 Sep;14(9):549-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28631740?tool=bestpractice.com Sin embargo, la administración precisa de la radioterapia corporal ablativa estereotáctica de dosis ultra-elevadas ha demostrado ser un tratamiento eficaz, en particular en los casos de CCR oligometastásico, y es el enfoque preferido si se dispone de él.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [64]Lavallée LT, McAlpine K, Kapoor A, et al. Kidney Cancer Research Network of Canada (KCRNC) consensus statement on the role of renal mass biopsy in the management of kidney cancer. Can Urol Assoc J. 2019 Dec;13(12):377-83. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6892686 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31799919?tool=bestpractice.com [144]Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, et al. Stereotactic ablative radiation therapy for oligometastatic renal cell carcinoma (SABR ORCA): a meta-analysis of 28 studies. Eur Urol Oncol. 2019 Sep;2(5):515-23. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2588931119300744?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31302061?tool=bestpractice.com [145]Kothari G, Foroudi F, Gill S, et al. Outcomes of stereotactic radiotherapy for cranial and extracranial metastatic renal cell carcinoma: a systematic review. Acta Oncol. 2015 Feb;54(2):148-57. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/0284186X.2014.939298 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25140860?tool=bestpractice.com
terapia con bifosfonatos para las metástasis en los huesos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
En pacientes con CCR metastásico y metástasis óseas, el tratamiento con ácido zoledrónico puede retrasar significativamente los eventos relacionados con la estructura ósea, incluidos el dolor que requiere cada vez más analgesia o radiación, las fracturas patológicas y las lesiones óseas progresivas.[105]Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of metastatic clear cell renal cell carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2022 Sep 1;40(25):2957-95. https://www.doi.org/10.1200/JCO.22.00868 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35728020?tool=bestpractice.com [147]Saad F. New research findings on zoledronic acid: survival, pain, and anti-tumour effects. Cancer Treat Rev. 2008 Apr;34(2):183-92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18061356?tool=bestpractice.com Se debe considerar este tratamiento en los pacientes con metástasis óseas o con hipercalcemia por CCR metastásico y con función renal normal.
Opciones primarias
ácido zoledrónico: 4 mg por vía intravenosa cada 3-4 semanas o de acuerdo a la tolerancia
terapias dirigidas
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Es importante hablar de la intención paliativa de la terapia de antemano, junto con el manejo riguroso de los síntomas y las discusiones continuas sobre los objetivos de la atención.
Los modelos de pronóstico se utilizan en pacientes con enfermedad metastásica para estratificar el riesgo, y se pueden categorizar como:[76]Heng DY, Xie W, Regan MM, et al. External validation and comparison with other models of the International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium prognostic model: a population-based study. Lancet Oncol. 2013 Feb;14(2):141-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4144042 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23312463?tool=bestpractice.com
Favorable: 0 factores pronósticos
Intermedio: 1 a 2 factores de pronóstico
Bajo: 3 o más factores de pronóstico.
Las terapias dirigidas deben ser supervisada por oncólogos médicos con experiencia en el manejo de sus perfiles de efectos adversos y en la evaluación del beneficio continuo para los pacientes con potencial de enfermedad metastásica progresiva.
Las toxicidades, las comorbilidades y las preferencias de los pacientes, además de la eficacia, son importantes a la hora de seleccionar un régimen de tratamiento.
Se recomienda el tratamiento combinado con pembrolizumab más axitinib, o nivolumab más cabozantinib, o pembrolizumab más lenvatinib en todos los pacientes sin tratamiento con CCR metastásico de células claras.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [110]Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1116-27. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1816714?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30779529?tool=bestpractice.com [111]Powles T; ESMO Guidelines Committee. Recent eUpdate to the ESMO clinical practice guidelines on renal cell carcinoma on cabozantinib and nivolumab for first-line clear cell renal cancer: Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021 Mar;32(3):422-3. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)43171-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33271289?tool=bestpractice.com [112]Choueiri TK, Powles T, Burotto M, et al. Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Mar 4;384(9):829-41. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8436591 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33657295?tool=bestpractice.com [113]Motzer R, Alekseev B, Rha SY, et al. Lenvatinib plus pembrolizumab or everolimus for advanced renal cell carcinoma. N Engl J Med. 2021 Apr 8;384(14):1289-300. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33616314?tool=bestpractice.com El ipilimumab más nivolumab es una opción alternativa en los grupos de pacientes de riesgo intermedio y bajo.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com [114]Motzer RJ, Rini BI, McDermott DF, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1370-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31427204?tool=bestpractice.com
En el Reino Unido, lenvatinib con pembrolizumab se recomienda en adultos no tratados con enfermedad de riesgo intermedio o bajo, si el tratamiento alternativo fuera nivolumab con ipilimumab.[148]National Institute for Health and Care Excellence. Pembrolizumab for adjuvant treatment of renal cell carcinoma. Jan 2023 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta858 También se ha aprobado el uso de avelumab más axitinib; sin embargo, el pembrolizumab más axitinib sigue siendo la combinación preferida.[80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com El nivolumab más el ipilimumab es una opción alternativa en los grupos de pacientes de riesgo intermedio y bajo.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com [114]Motzer RJ, Rini BI, McDermott DF, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1370-85. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31427204?tool=bestpractice.com [149]National Institute for Health and Care Excellence. Nivolumab with ipilimumab for untreated advanced renal cell carcinoma. Mar 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ta780
La terapia de VEGF con sunitinib o pazopanib es una opción para pacientes con cualquier nivel de riesgo de enfermedad metastásica que no pueden recibir o tolerar la inhibición del punto de control inmunológico.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma El cabozantinib es una opción alternativa para los pacientes del grupo de riesgo bajo de CCR metastásico.[2]Escudier B, Porta C, Schmidinger M, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol. 2019 May;30(5):706-20. https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31157-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30788497?tool=bestpractice.com [17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma [80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com
En determinadas circunstancias, pueden recomendarse otros tratamientos de segunda y tercera línea (p. ej., aldesleukina, axitinib en monoterapia, lenvatinib más everolimus, everolimus, sorafenib).
En el tratamiento de pacientes con avance de la enfermedad después de la terapia de combinación con pembrolizumab más axitinib, se recomienda cambiar el tratamiento de VEGFR-TKI por cabozantinib o por cualquier otro ITC no utilizado previamente.[17]European Association of Urology. Renal cell carcinoma. 2023 [internet publication]. https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma Se recomienda la combinación de nivolumab más ipilimumab como terapia de rescate, después de la terapia previa de VEGFR.[80]Rini BI, Battle D, Figlin RA, et al. The society for immunotherapy of cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of advanced renal cell carcinoma (RCC). J Immunother Cancer. 2019 Dec 20;7(1):354. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6924043 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31856918?tool=bestpractice.com Tivozanib, un inhibidor oral de la tirosina quinasa del VEGFR de nueva generación, está aprobado para su uso en la enfermedad recidivante o refractaria en pacientes que han recibido dos o más tratamientos previos.[131]Rini BI, Pal SK, Escudier BJ, et al. Tivozanib versus sorafenib in patients with advanced renal cell carcinoma (TIVO-3): a phase 3, multicentre, randomised, controlled, open-label study. Lancet Oncol. 2020 Jan;21(1):95-104. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31810797?tool=bestpractice.com [132]Pal SK, Escudier BJ, Atkins MB, et al. Final overall survival results from a phase 3 study to compare tivozanib to sorafenib as third- or fourth-line therapy in subjects with metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol. 2020 Dec;78(6):783-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32938569?tool=bestpractice.com
Vea los protocolos del especialista local para obtener información sobre la dosificación.
Opciones primarias
pembrolizumab
y
axitinib
O
nivolumab
y
cabozantinib
O
pembrolizumab
y
lenvatinib
O
nivolumab
y
ipilimumab
Opciones secundarias
avelumab
y
axitinib
O
pazopanib
O
sunitinib
O
cabozantinib
O
aldesleucina
Opciones terciarias
axitinib
O
lenvatinib
y
everolimus
O
everolimus
O
sorafenib
O
tivozanib
consideración para la cirugía
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
El papel de la nefrectomía citorreductora se ha puesto en tela de juicio en el marco de terapias más dirigidas.[107]Bhindi B, Abel EJ, Albiges L, et al. Systematic review of the role of cytoreductive nephrectomy in the targeted therapy era and beyond: an individualized approach to metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol. 2019 Jan;75(1):111-28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30467042?tool=bestpractice.com [108]Kuusk T, Szabados B, Liu WK, et al. Cytoreductive nephrectomy in the current treatment algorithm. Ther Adv Med Oncol. 2019 Sep 27;11:1758835919879026. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6767741 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31632471?tool=bestpractice.com [109]Hsiang WR, Kenney PA, Leapman MS. Redefining the Role of surgical management of metastatic renal cell carcinoma. Curr Oncol Rep. 2020 Mar 13;22(4):35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32170461?tool=bestpractice.com
Sin embargo, la cirugía está indicada tradicionalmente en pacientes con buen estado general, sobre todo si el paciente presenta pocos lugares aislados de enfermedad a distancia y la nefrectomía citorreductora sigue siendo una opción para el tumor primario.
La metastasectomía se puede realizar al mismo tiempo que la cirugía renal o en otra ocasión.
El cirujano, el centro de atención y los factores del paciente determinan la técnica quirúrgica final.
consideración para ensayos clínicos
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Se debe considerar para cualquier ensayo clínico disponible durante el curso de su tratamiento (de primera línea y posteriores) a todo paciente con CCR metastásico.
Se deben considerar para ensayos clínicos relevantes en la medida de lo posible, a los pacientes con CCR de células no claras en particular, al menos hasta que se acumule mayor cantidad de datos acerca de este tipo infrecuente de histologías de CCR.[138]Malouf GG, Joseph RW, Shah AY, et al. Non-clear cell renal cell carcinomas: biological insights and therapeutic challenges and opportunities. Clin Adv Hematol Oncol. 2017 May;15(5):409-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28591094?tool=bestpractice.com [139]Fernández-Pello S, Hofmann F, Tahbaz R, et al. A systematic review and meta-analysis comparing the effectiveness and adverse effects of different systemic treatments for non-clear cell renal cell carcinoma. Eur Urol. 2017 Mar;71(3):426-36. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27939075?tool=bestpractice.com
consideración para la quimioterapia
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
La quimioterapia ha demostrado escasa eficacia en el CCR metastásico. En un ensayo, la gemcitabina y la doxorrubicina pueden tener cierta eficacia, en particular en los tumores con diferenciación sarcomatoide.[140]Haas NB, Lin X, Manola J, et al. A phase II trial of doxorubicin and gemcitabine in renal cell carcinoma with sarcomatoid features: ECOG 8802. Med Oncol. 2012 Jun;29(2):761-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3566570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21298497?tool=bestpractice.com Sin embargo, el uso de la quimioterapia solo debe considerarse después de agotar los tratamientos dirigidos y las opciones de ensayo para los pacientes.
Véase el protocolo del especialista local para obtener una guía de orientación sobre el régimen y la dosis.
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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad
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