Monitorización
Vigilancia después de la resección curativa de la enfermedad en fase inicial:
No existe consenso general sobre las estrategias formales de seguimiento para el carcinoma de células renales (CCR) metastásico o la resección curativa del CCR.[2][87] Sin embargo, la vigilancia de la resección poscurativa es controvertida.[182] El seguimiento mediante estudios por imágenes después de 5 años puede detectar la recurrencia en el riñón contralateral. Es poco probable que las metástasis tardías sean solitarias y pueden justificar una terapia agresiva con finalidad curativa.[17] Puede ser de utilidad estratificar a los pacientes de acuerdo a modelos de pronóstico (p. ej., SSIGN, UICC), para determinar cuál de los pacientes se encuentra en riesgo mayor de recidiva y poder diseñar un seguimiento acorde. La mayoría de las recomendaciones sobre seguimientos se basan en estudios de caso y observacionales.[183]
Una versión anterior del Canadian Kidney Cancer Forum Consensus sugería que los pacientes con enfermedad T1 debían someterse a una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética (RM) o una ecografía en los 24 meses posteriores a la cirugía y a una radiografía de tórax anual durante los primeros 3 a 6 años. Los pacientes de alto riesgo deben someterse a una TC o IRM en un plazo de 6 meses, a partir de la cirugía, con una frecuencia de más estudios determinada por factores de riesgo individuales, con seguimiento por estudios de imagen continuados durante al menos 5 años. Estos pacientes también deben hacerse una radiografía de tórax o una TC de tórax anualmente durante 5 años.[184]
Para los pacientes de bajo riesgo, la European Association of Urology recomienda la realización de un TAC a los 6 meses y luego anualmente durante 2 años, seguido de exploración por TC cada dos años, con la discusión con los pacientes sobre las imágenes de seguimiento posteriores. Para el riesgo intermedio recomienda el TC de tórax y abdomen a los 6 meses, a los 12 meses y luego anualmente hasta los 5 años de postoperatorio donde la frecuencia cambia a cada dos años. En el caso de alto riesgo, recomienda la realización de un TAC de tórax y abdomen a los 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses, 24 meses, y más tarde, anualmente hasta los 5 años de postoperatorio, donde la frecuencia cambia a cada dos años.[17]
El American College of Radiology (ACR) hace recomendaciones similares a las de la EAU. Para los tumores de bajo riesgo/T1, las imágenes torácicas deben realizarse cada 12 a 24 meses durante 3 a 5 años. Las imágenes abdominales basales pueden realizarse entre los 3 y los 12 meses, con un seguimiento anual durante 3 a 5 años. Para los tumores de riesgo intermedio/T2, se recomiendan imágenes torácicas y abdominales a los 3 meses, 6 meses y 12 meses, seguidas de imágenes cada 6 a 24 meses durante 5 años. Para los tumores de alto riesgo/T3, también se recomiendan imágenes torácicas y abdominales a los 3, 6 y 12 meses, con imágenes más frecuentes (cada 6 a 12 meses) durante 5 años. En cuanto a las modalidades de diagnóstico por imagen, la radiografía y la TC suelen ser las más adecuadas para el tórax, y la TC y la RM para el abdomen.[87]
Otras sociedades no recomiendan una pauta específica de vigilancia luego de la nefrectomía inicial para CCR.
Vigilancia tras la terapia de ablación local:
Debido a la mayor tasa de recurrencia observada con la ablación, en comparación con la escisión quirúrgica, la ablación requiere un seguimiento por imagen más frecuente.[87] Debe realizarse un TAC o una RM del abdomen a los 3 y 6 meses de la ablación y posteriormente cada año durante 5 años. La radiografía de tórax o el TAC deben realizarse anualmente durante un máximo de 5 años.[1][87]
Vigilancia de la enfermedad metastásica:
El seguimiento de pacientes con enfermedad metastásica en tratamiento suele dejarse a criterio del médico que les trata. Las imágenes de rutina por TC o con técnicas de imagen más nuevas para evaluar la respuesta de la enfermedad en intervalos se realizan, preferiblemente, en intervalos de pocos meses y si hay cambios en el estado clínico del paciente.
La exploración física debe practicarse como medida de rutina durante el seguimiento para explorar el avance de la enfermedad y los efectos adversos del tratamiento. Las toxicidades relacionadas con los tratamientos dirigidos novedosos en particular se deben monitorizar y tratar; se sigue acumulando evidencia sobre los efectos adversos a largo plazo de estos agentes.[181] La toxicidad inicial incluye hipertensión y síndrome de mano-pie (que se manifiestan con cambios de pigmentación, descamación de la piel y formación de ampollas en las palmas de las manos y las plantas de los pies, muy probablemente debido a la alteración del factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF] en la piel). La mayoría de los médicos evalúan esto mensualmente, o bien en base a ciclos de tratamiento. Mientras se trate con inhibidores de la tirosina cinasa (ITC), la función tiroidea se debe evaluar al inicio y posteriormente cada 3 a 4 meses y ante cualquier signo clínico de disfunción tiroidea. Lo más usual es el hipotiroidismo, pero la tiroiditis transitoria con hipertiroidismo puede presentarse también, y la toxicidad tiroidea global (de subclínica a manifiesta) se produce en entre el 40% y el 85% de los pacientes.[185][186][187][188] La cardiotoxicidad, incluyendo la hipertensión y la disfunción del ventrículo izquierdo, puede producirse hasta en un 10% o 20% de los pacientes que toman estos medicamentos, y se debe manejar agresivamente mediante medicamentos orales. Las análisis clínicos de laboratorio incluyen un hemograma completo y una bioquímica completa; los resultados iniciales de la anemia, la hipercalcemia, la neutrofilia, la trombocitosis o el aumento de la deshidrogenasa láctica suelen estar asociados con un peor pronóstico en la enfermedad avanzada.[2][189][190]Estas pruebas diagnósticas se deben repetir en cada ciclo del tratamiento para pacientes en terapia sistémica activa, ya que la corrección de la dosis o los retrasos en la terapia pueden justificar eventos, como la neutropenia. Probablemente un cribado regular para proteinuria sea lo mejor en pacientes con nefropatía subyacente o con un cambio en la función renal. Se debe realizar el control de la glucosa y de lípidos en las terapias con inhibidores del m-TOR; también se debe evaluar el estado respiratorio debido al riesgo de neumonitis con estos agentes.[185] Para pacientes en tratamiento con inhibidores de control inmune, debe realizarse una evaluación clínica periódica para cuestiones inmune-mediadas, incluida la colitis, hepatitis, hipofisitis, dermatitis y tiroiditis.[181]
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