Pronóstico

La supervivencia global 5 años es de alrededor del 78%, pero esto depende en gran medida de la etapa en que se encuentre el diagnóstico, así como de los factores de pronóstico establecidos.[19] Supervivencia relativa a cinco años según etapa en el momento del diagnóstico (cáncer de riñón y de pelvis renal, datos de 2014-2020):[19]

  • Localizado: 93,3 %

  • Regional 75,1 %

  • A distancia 18,2 %

La introducción de nuevos tratamientos dirigidos y de inhibidores del punto de control inmunológico para la enfermedad avanzada continúa mejorando la perspectiva para el CCR. Los pacientes que experimentan síntomas en el momento de la presentación tienen un pronóstico más desfavorable.[16] El pronóstico es particularmente malo en aquellos que desarrollan síndromes paraneoplásicos.[18]

Los subtipos histológicos de los tumores pueden indicar pronósticos variables, pero cuando se ajustan por grado y estadio tumoral, esto puede convertirse en menos relevante. La histología de las células claras puede, en general, estar asociada a pronósticos más desfavorables; además, las diferenciaciones sarcomatoides en cualquier histología suelen ser un signo de tumores más agresivos.[37] En general, la estadificación clínica y patológica, así como ciertas características del paciente están incluidas en los modelos de pronóstico.

Modelos de pronóstico

El carcinoma de células renales (CCR) se diagnostica mediante una combinación de imágenes y patología para confirmar una neoplasia maligna y para estadificar la lesión del paciente desde el punto de vista tanto clínico como patológico.[7][8] Se han desarrollado modelos de pronóstico para integrar estos hallazgos diagnósticos en un esquema que incluya otros factores del paciente que pueden predecir mejor la supervivencia o el pronóstico que los sistemas de estadificación clásicos.[73][74][76] Se siguen realizando esfuerzos para integrar los perfiles moleculares y los biomarcadores en modelos de pronóstico.

Los algoritmos del UCLA Integrated Staging System y del SSIGN (Mayo) pueden aplicarse a pacientes con enfermedad localizada temprana, post-nefrectomía.[73][74]

El modelo del Memorial Sloan Kettering (MSKCC), es uno de los modelos de pronóstico más utilizados en la enfermedad metastásica y ha sido bien validado.[59] Se han esclarecido más criterios pronósticos para pacientes con CCR metastásico tratados con sunitinib, sorafenib y bevacizumab, además de haberse validado algunos de los criterios del MSKCC.[75] Este estudio encontró que eran factores pronósticos adversos independientes los siguientes: hemoglobina por debajo del límite inferior de normalidad (LIN), calcio corregido mayor que el límite superior de normalidad (LSN), estado funcional según el índice de Karnofsky menor que el 80%, tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento menor a 1 año, 2 o más sitios de órganos de enfermedad metastásica, recuento de neutrófilos mayor que el LSN y de plaquetas mayor que el LSN.[75] Los pacientes fueron distribuidos en tres categorías de riesgo: grupo de bajo riesgo (sin factores pronósticos), en el que no se alcanzó la mediana de supervivencia global (mSG) y la SG a 2 años (2y OS) fue del 75%; grupo de riesgo intermedio (1 o 2 factores pronósticos), en el que la mSG fue de 27 meses y la SG a 2 años fue del 53%; y grupo de riesgo alto (de 3 a 6 factores pronósticos), en el que la mSG fue de 8,8 meses y la SG a 2 años fue 7%.[75]

La otra puntuación de estratificación del riesgo más utilizada es la de los criterios del International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium, que incluye la neutrofilia y la trombocitosis. Los predictores de una baja supervivencia son:

  • Estado funcional según el índice de Karnofsky menor que el 80%

  • Tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento inferior a 1 año

  • Anemia (concentración de hemoglobina inferior al límite inferior de lo normal)

  • Hipercalcemia (concentración de calcio corregida superior al LSN)

  • Neutrofilia (recuento de neutrófilos mayor que el LSN)

  • Trombocitosis (recuento de plaquetas mayor que el limite superior normal).[76]

Pronóstico de CCR en etapa temprana

La enfermedad en etapa temprana en general presenta un excelente pronóstico, con una supervivencia específica para el cáncer superior al 95% entre todas las estrategias de manejo (mediana de seguimiento de 22 a 120 meses).[4] El aumento de la edad, el aumento del tamaño del tumor y del grado del mismo fueron los predictores más frecuentes de una supervivencia más baja específica del cáncer.[85]

El riesgo de recidiva local después de una cirugía curativa adecuada para los tumores renales de pequeño tamaño es infrecuente (alrededor del 2%) y es poco probable que se produzca después de 5 años.[171] Sin embargo, entre el 20% y el 30% de los pacientes con enfermedad localizada que se someten a una cirugía curativa desarrollarán una enfermedad recurrente o metastásica en un plazo de 5 años.[172]

Pronóstico para la etapa avanzada/carcinoma de células renales (CCR) metastásico

En un estudio en pacientes diagnosticados con enfermedad localmente avanzada, la supervivencia sin avance a 10 años para las personas con tumores de células claras T3 fue del 72%.[173]

La mediana de la supervivencia global de la enfermedad metastásica no tratada es de 5 meses; ésta mejoró a 10.2 meses en la era de las citoquinas, y a 17.7 meses cuando se trató con terapia molecular dirigida.[174] Específicamente, la experiencia ha demostrado que la supervivencia global se ha casi duplicado a partir de la disponibilidad general del sunitinib para el CCR metastásico.[175] Los datos de COMPARZ de los pacientes tratados con pazopanib o sunitinib estimaron la mediana del grupo de riesgo favorable en aproximadamente 42 meses, del grupo de riesgo intermedio en aproximadamente 26 meses y del grupo de riesgo más bajo en menos de 1 año.[117] La llegada de los inhibidores de los puntos de control inmunológico y las combinaciones de terapias ha dado lugar a un control prolongado de la enfermedad en algunos pacientes y el uso de los datos más antiguos sobre la mediana de supervivencia global ya no es completamente aplicable.[79][176]

Las metástasis metacrónicas (enfermedad metastásica recurrente diagnosticada en etapa tardía) tienen mejor evolución que las metástasis sincrónicas (metástasis diagnosticadas en sitios separados al mismo tiempo) y hay evidencia que apoya la práctica repetida de la metastasectomía.[177] Los pacientes de mejor pronóstico son aquellos que tuvieron un largo intervalo sin enfermedad a partir del diagnóstico original (>12 meses), resecciones R0 (sin restos de células tumorales microscópicas en el lecho tumoral; los márgenes de resección quirúrgica, según patología, son completamente negativos [es decir, libres de tumor]) y no más de 6 metástasis.[177][178] Se ha encontrado que la supervivencia a los 5 años oscila entre el 30% y el 50% en pacientes con resección de metástasis por lesiones pulmonares, y hasta el 33% a los 10 años con resecciones pulmonares.[177][178][179]

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