Abordaje
En los pacientes en que se sospecha de un síndrome coronario agudo (SCA) se requiere una evaluación urgente. Es fundamental establecer si los síntomas son una manifestación de un SCA y, si es así, qué probabilidad hay de que ocurra un evento clínico adverso.[2] Primero, los médicos necesitan establecer el riesgo del paciente y seguir las directrices actuales según la evaluación inicial de riesgos para seleccionar una estrategia de manejo adecuada. La evaluación inicial de riesgos incluye los antecedentes, el examen físico, el ECG y los biomarcadores cardíacos.[2][5][55]
electrocardiograma (ECG)
El ECG está indicado como primera prueba diagnóstica en todos los pacientes. Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones e interpretarlo dentro de los 10 minutos posteriores al momento en que llega el paciente al establecimiento de urgencias.[56] Para el manejo inmediato es crítico descartar un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST). Un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) es indistinguible de otro tipo de síndrome coronario agudo (SCA) (IMCEST o una angina inestable) hasta que están disponibles el ECG y los biomarcadores, debido a que su fisiopatología y presentación son similares.[2] Los hallazgos habituales del ECG pueden estar presentes, pero muchos pacientes presentan un ECG normal al inicio y, por lo tanto, se deben realizar ECG en serie, inicialmente en intervalos de 15 a 30 minutos, para detectar la posibilidad de desarrollo de elevación o depresión del segmento ST. Cuando están presentes, los hallazgos del ECG en el IMSEST pueden ser muy variables. Por lo general, se observa una depresión del segmento ST >1 mm en 2 o más derivaciones contiguas. Otros posibles hallazgos son las nuevas y dramáticas inversiones de la onda T (ondas de Wellens) o la elevación transitoria del ST. Los cambios en el ECG que muestran elevación del segmento ST o un nuevo bloqueo de la rama izquierda del haz de His deben evaluarse como IMSEST.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra depresión del segmento STDe la colección personal del Dr. Syed W. Yusuf y del Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiología, University of Texas, Houston; usado con autorización [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que muestra depresión del segmento STDe la colección personal del Dr. Syed W. Yusuf y del Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiología, University of Texas, Houston; usado con autorización [Citation ends].
Una monitorización continua del ECG de 12 derivaciones es una alternativa razonable a registros de 12 derivaciones en serie en pacientes cuyo ECG inicial no es diagnóstico.[2] Las derivaciones V7 a V9 del ECG suplementario pueden ser útiles en pacientes con ECG iniciales no diagnósticos para descartar un infarto de miocardio (IM) debido a una oclusión de la circunfleja izquierda, y V3R y V4R pueden ser útiles para detectar un IM del ventrículo derecho.[5] Con menos frecuencia, el ECG puede revelar una taquiarritmia o una bradiarritmia precipitada por el IM.
Anamnesis y exploración física
Los pacientes que presentan molestias o dolor torácico necesitan una evaluación inmediata de sus antecedentes o historia actual de arteriopatía coronaria (AC) y factores de riesgo tradicionales (p. ej., edad, sexo, diabetes, hipertensión, consumo de cocaína) para clasificarlos como de alta prioridad.[2] El síndrome coronario agudo (SCA) es altamente probable si existen antecedentes de dolor torácico o dolor en el brazo izquierdo similar al dolor anginoso documentado anteriormente, y antecedentes de AC (incluido IM). Por lo general, el dolor anginoso es un dolor en el pecho o brazo, profundo, que no puede localizarse claramente descrito como una sensación de opresión, pesadez, dolor intenso, ardor, presión o estrujamiento. El dolor con mayor frecuencia es retroesternal y a menudo se puede irradiar al brazo izquierdo a la parte inferior de la mandíbula, al cuello, a ambos brazos, a la espalda y al epigastrio, donde se puede asemejar a la acidez. Se asocia con el esfuerzo o el estrés emocional (o menos frecuentemente con la exposición al frío) y se alivia con el descanso.[2][57]
La diaforesis es un síntoma asociado frecuente. La disnea también es frecuente y probablemente sea secundaria a la disminución del gasto cardíaco, pero también puede deberse a una congestión pulmonar subyacente. Los pacientes pueden expresar ansiedad o parecer ansiosos. También pueden presentar una sensación de muerte inminente. Habitualmente, los eventos alcanzan su punto máximo en las primeras horas de la mañana, presumiblemente debido al estrés hemodinámico causado por el aumento del cortisol sérico, las hormonas adrenérgicas y la agregación plaquetaria.
Los pacientes pueden presentar una serie de síntomas no clásicos, cualquiera de los cuales puede ser el único síntoma de presentación. Estos incluyen debilidad, náuseas, vómitos, dolor abdominal y síncope. Son más frecuentes en mujeres, personas de edad avanzada, diabéticos o personas con enfermedad renal crónica. Los hallazgos de la exploración generalmente son inespecíficos, pero pueden revelar hipertensión o hipotensión, la presencia de un tercer y cuarto ruido cardíaco, y el desdoblamiento paradójico del segundo ruido cardíaco. Las señales de insuficiencia cardíaca (aumento de la presión venosa yugular, crepitaciones bilaterales al auscultar los pulmones) o shock cardiógeno también pueden estar presentes, lo que significa un peor pronóstico.
El alivio del dolor torácico con trinitrato de glicerilo sublingual no indica necesariamente el diagnóstico de una isquemia miocárdica y no debe utilizarse como criterio diagnóstico; otras presentaciones (p. ej., el espasmo esofágico) pueden mostrar una respuesta comparable.[57] El dolor descrito como agudo, fugaz (escasos segundos de duración), o relacionado con la inspiración (pleurítico) o la posición, o que es cambiante en su localización, sugiere una menor probabilidad de isquemia.[57]
Pruebas iniciales (distintas a ECG)
Además del ECG, se deben realizar también las siguientes pruebas en todos los pacientes.
Troponinas cardíacas: un aumento de los niveles de troponinas cardíacas (>99º percentil de la normalidad) es diagnóstico de la enfermedad y el uso de ensayos de troponinas cardíacas de alta sensibilidad ha reducido el intervalo de evaluación.[56] Se recomienda el algoritmo de 0 horas/1 hora (en el que se realiza una medición de troponina cardíaca de alta sensibilidad en el momento de la presentación [0 horas] y 1 hora después de la presentación), o se puede utilizar el algoritmo de 0 horas/2 horas como segunda mejor opción cuando se utilizan marcadores de alta sensibilidad. Como alternativa, se puede considerar la utilización del algoritmo de 0 horas/ 3 horas. Se recomienda realizar pruebas adicionales después de 3 horas si las dos primeras mediciones de troponina cardíaca del algoritmo de 0 horas/1 hora no son concluyentes y la situación clínica sigue sugiriendo la posibilidad de un SCA.[5] Esta prueba está fácilmente disponible en la mayoría de los centros médicos. Las troponinas cardíacas son marcadores más sensibles y específicos del daño cardiomiocítico que la creatina-cinasa (CC), su isoenzima de banda miocárdica (CC-MB) y la mioglobina. En los pacientes con IM, los niveles de troponina aumentan rápidamente (por lo general, en la primera hora desde el inicio de los síntomas si se utilizan ensayos de alta sensibilidad) y permanecen elevados durante varios días. Por lo tanto, con la llegada de los ensayos de troponina de alta sensibilidad (hs-cTn), otros biomarcadores (p. ej., CC, CC-MB y mioglobina) ya no son necesarios para el diagnóstico. Del mismo modo, para fines de diagnóstico inicial, no se recomienda la medición rutinaria de biomarcadores adicionales (p. ej., la proteína de unión a ácidos grasos de tipo cardíaco [h-FABP] o la copeptina) además de la hs-cTn.[5]
Ecocardiografía: la ecografía cardíaca puede ser útil para el triaje temprano de los pacientes con sospecha de IM.[4] Siempre se debe realizar un ecocardiograma urgente en pacientes hemodinámicamente inestables.[5][58] También puede realizarse inicialmente cuando existe una clara sospecha clínica de síndrome coronario agudo y el ECG es normal o no concluyente para evaluar las complicaciones isquémicas y otras causas de dolor torácico (es decir, embolia pulmonar, derrame/taponamiento pericárdico o patología valvular aguda).[4]
Los pacientes con un índice elevado de sospecha que tengan ECG negativos en serie y enzimas cardíacas deben ser controlados detenidamente en una unidad de telemetría o dolor torácico, puesto que puede tardar tiempo hasta que los marcadores cardíacos aumenten.[2]
Radiografía de tórax: indicada para determinar si existe insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y para descartar causas no cardíacas para dolor torácico.[56]
HC: las mediciones de hemoglobina y de hematocrito pueden ayudar a evaluar una causa secundaria de IMSEST (p. ej., sangrado agudo, anemia) y a evaluar trombocitopenia para estimar el riesgo de sangrado.
Urea y creatinina sérica: se debe considerar el aclaramiento de creatinina en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST), y las dosis de fármacos que son depurados por los riñones se deben ajustar de manera adecuada. En pacientes con una enfermedad renal crónica que se sometan a una angiografía, se puede optar por medios de contraste isosmolares.[2][59]
Electrolitos séricos: los desórdenes electrolíticos pueden predisponer a arritmias cardíacas.
Pruebas de función hepática: útiles si se considera el tratamiento con fármacos que sufren metabolismo hepático. El deterioro de las pruebas de función hepática también puede sugerir una congestión hepática en pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante.
Niveles de glucemia: la hiperglucemia es frecuente en el contexto de un IM agudo, con o sin antecedentes de diabetes.[60] Existe controversia sobre si un control glucémico estricto puede reducir el riesgo de muerte y morbilidad.[61]
Estratificación del riesgo
El tratamiento del SCA requiere una estratificación continua del riesgo de muerte o IM recurrente. El American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan que se estratifique el riesgo de los pacientes con sospecha de SCA en función de la probabilidad de SCA y de los resultados adversos, con el fin de realizar un mejor triaje y ayudar a seleccionar las opciones de tratamiento, especialmente en los entornos en los que no se dispone de pruebas de troponina cardíaca de alta sensibilidad.[2][57] Existen varias puntuaciones de riesgo que incorporan una serie de variables como los antecedentes clínicos, los síntomas de la angina y sus equivalentes, la exploración física, el ECG, la función renal y los niveles de troponina. Estas variables pueden utilizarse para estimar el riesgo de muerte y de eventos isquémicos cardíacos no mortales: por ejemplo, utilizando la escala de riesgo TIMI o el modelo de riesgo del Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).[2][62] [ Puntuación de trombolisis en el infarto de miocardio (TIMI) para angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST Opens in new window ] [ Puntuación GRACE para el pronóstico del síndrome coronario agudo Opens in new window ]
La escala de riesgo TIMI está compuesta de 7 indicadores de riesgo clasificados en la presentación. Se otorga un punto por la presencia de cada uno de los siguientes criterios:
edad >65 años
presencia de ≥3 factores de riesgo de arteriopatía coronaria (AC)
estenosis coronaria previa >50%
desviación del segmento ST en el ECG
aumento de los biomarcadores cardíacos séricos
al menos 2 episodios anginales en las últimas 24 horas
uso de aspirina en los últimos 7 días.
Los pacientes con una escala TIMI de 0 a 2 son de bajo riesgo, de 3 a 4 son de riesgo intermedio, y de 5 a 7 son de riesgo alto. La mortalidad por cualquier causa, tasa de IM y tasa de revascularización urgente a los 14 días aumentan en proporción al número de factores de riesgo presentes en la escala TIMI.
El modelo de riesgo GRACE es una herramienta Web que se puede usar para predecir la mortalidad tanto en pacientes hospitalizados como dados de alta o en pacientes con IM tras un AC inicial.
La clasificación de Killip es otra herramienta que se puede usar para la estratificación del riesgo. Este sistema de clasificación estratifica el riesgo de los pacientes con infarto agudo de miocardio según la evidencia clínica de insuficiencia ventricular izquierda:
Clase I: sin evidencia de insuficiencia cardíaca crónica (ICC)
Clase II: presencia de un tercer ruido cardíaco, estertores de base o aumento de la presión venosa yugular.
Clase III: presencia de edema pulmonar.
Clase IV: shock cardiógeno.
La puntuación HEART incorpora elementos de la historia del paciente, ECG, edad, factores de riesgo y troponina, y se usa para pacientes que están en el ámbito de un servicio de urgencias para evaluar el riesgo de infarto agudo de miocardio, intervención coronaria percutánea, injerto de derivación (bypass) de la arteria coronaria (IDAC) y muerte en las 6 semanas posteriores a la presentación inicial.[63] [ Puntuación HEART Opens in new window ]
Pruebas posteriores
Después de un análisis diagnóstico inicial y de la estratificación del riesgo, se podrían considerar distintas pruebas diagnósticas adicionales.
Péptido natriurético cerebral (PNC) y N-terminal pro-PNC (NT-pro-PNC): la medición de BNP o NT-pro-BNP se puede considerar para una evaluación complementaria del riesgo global en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA), principalmente con shock cardiógeno asociado a IM tipo 1.[2][5]
Perfil lipídico: esta prueba se indica durante las primeras 24 horas del ingreso al hospital para evaluar alteraciones en los lípidos y, por lo tanto, la necesidad de cualquier terapia hipolipemiante.
Angiografía: se indica una angiografía inmediata y urgente si los pacientes no se estabilizan con un tratamiento médico intensivo.[2][64] Las indicaciones incluyen síntomas recurrentes (angina refractaria), isquemia a pesar del tratamiento médico adecuado, riesgo alto (p. ej., insuficiencia cardíaca crónica (ICC), arritmias ventriculares malignas) o hallazgos de pruebas no invasivas (disfunción ventricular izquierda importante, fracción de eyección <0.35 o defectos de perfusión múltiple o anterior grandes). Se debe medicar antes de la angiografía a los pacientes con antecedentes de anafilaxia o alergia al contraste.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía por TC de 64 cortes (A) y angiografía convencional (B) que muestran una lesión de alto grado en la arteria coronaria media derecha, indicada por las flechas. Las puntas de flecha muestran artefactos que se pueden confundir con lesiones.De: Schussler JM y Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía por TC de 64 cortes de un paciente con angina estable que muestra reconstrucción en 3D (A), imágenes reformateadas curvadas (B) y confirmación de una lesión de alto grado en una angiografía convencional (C). Las puntas de flecha muestran placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM y Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
Pruebas de esfuerzo: las pruebas de esfuerzo, incluidas las pruebas de ejercicio en la cinta, podrían ser útiles y se recomiendan en pacientes con probabilidad baja e intermedia previa a la prueba, con un ECG normal y biomarcadores de alta sensibilidad para ayudar a orientar la necesidad de una estrategia invasiva.[2][65][66] La sensibilidad y especificidad de estas pruebas aumenta cuando se combinan con imágenes nucleares para revisar defectos de perfusión miocárdica o con ecocardiografía para evaluar alteraciones en la contractilidad. El hallazgo positivo clave en pruebas de estrés con imágenes nucleares es la presencia de un defecto reversible. Esto es un área del miocardio que se ve privada de perfusión durante un aumento del requerimiento miocárdico y reperfusiona al detenerse la actividad. Esto significa estenosis dentro de la circulación coronaria que se puede tratar con intervención coronaria percutánea o IDAC. Las prueba de ejercicio submáximo pueden realizarse de 4 a 7 días después del infarto de miocardio, mientras que las pruebas limitadas a los síntomas pueden realizarse de 14 a 21 días después del infarto de miocardio, cuando el paciente ya no presente síntomas isquémicos activos o de insuficiencia cardíaca.[67]
Angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC): puede proporcionar evaluación no invasiva de la anatomía coronaria y la aterosclerosis. La insuficiencia renal es una contraindicación relativa. Se debe medicar a los pacientes con alergia al contraste antes de la angiografía.[68] Debido al valor predictivo negativo alto de la ACTC, la evidencia sugiere que la ACTC es de utilidad en pacientes con un riesgo bajo a moderado de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST). Cuando se compara con la atención estándar de pacientes de bajo riesgo (observación, enzimas seriadas seguidas de una prueba de esfuerzo), la ACTC reduce el tiempo de diagnóstico, el período de permanencia en el servicio de urgencias y tiene una seguridad similar.[69] La ACTC no se indica en pacientes con características de alto riesgo (es decir, cambios isquémicos en el ECG, marcadores cardíacos positivos).[70][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía por TC de 64 cortes de un paciente con angina estable que muestra reconstrucción en 3D (A), imágenes reformateadas curvadas (B) y confirmación de una lesión de alto grado en una angiografía convencional (C). Las puntas de flecha muestran placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM y Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografía por TC de 64 cortes (A) y angiografía convencional (B) que muestran una lesión de alto grado en la arteria coronaria media derecha, indicada por las flechas. Las puntas de flecha muestran artefactos que se pueden confundir con lesiones.De: Schussler JM y Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
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