Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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predominio de estreñimiento

Primera línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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predominio de estreñimiento
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Primera línea – 

modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir las flatulencias y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

Considerar – laxantes

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laxantes

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La American Gastroenterological Association sugiere que el polietilenglicol (PEG) puede utilizarse para el alivio específico de los síntomas, o como terapia coadyuvante para el tratamiento del SII con estreñimiento (SII-C).[78] Sin embargo, las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology contradicen esta afirmación, citando la falta de evidencias de que la PEG alivie el dolor abdominal, y por tanto los síntomas globales, en pacientes con SII-C.[39] Por lo tanto, no recomiendan el uso del PEG en solitario para el tratamiento de los síntomas globales del SII-C, aunque reconocen que los médicos pueden utilizar la PEG como tratamiento de primera línea del estreñimiento en el SII, dado su bajo coste y disponibilidad.[39]

Segunda línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.​[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir las flatulencias y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

más – secretagogo

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más – 

secretagogo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La lubiprostona, la linaclotida, la plecanatida o el tenapanor son secretagogos recomendados para pacientes con estreñimiento persistente a pesar del tratamiento con laxantes iniciales.[39]​[53][78]

Una revisión sistemática y un metanálisis en red que examinaron la eficacia relativa de estos secretagogos en 18 ensayos controlados aleatorizados encontraron que todos eran superiores al placebo.[79] La linaclotida era el fármaco más eficaz para aliviar el estreñimiento. La plecanatida presentaba el mejor perfil de seguridad.[79] En los análisis se utilizaron datos extraídos en un punto temporal de 12 semanas; se desconocen los efectos a más largo plazo.

La linaclotida y la plecanatida son péptidos de 14 aminoácidos de absorción mínima que se unen y activan el receptor de la guanilato ciclasa C en la superficie luminal del enterocito. Esto da lugar a un aumento de los niveles de monofosfato de guanosina cíclica (cGMP), un segundo mensajero que aumenta la secreción de fluido intestinal.[80] La plecanatida y la linaclotida son comparablemente eficaces, seguras y bien toleradas.[39][81] La diarrea es un efecto secundario frecuente de ambos medicamentos.[53]

El tratamiento con lubiprostona, un activador del canal 2 del cloruro (CIC2), es una alternativa en pacientes con SII con estreñimiento predominante que no toleran laxantes o ablandadores de heces, o en los que éstos no son eficaces.[39][82][83]​ La lubiprostona está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para el tratamiento del SII con estreñimiento solo en mujeres de edad ≥18 años. La diarrea es un efecto adverso menos frecuente con la lubiprostona que con otros secretagogos; sin embargo, debe advertirse a los pacientes de que las náuseas son un efecto secundario frecuente.[53]

Tenapanor, un inhibidor del intercambiador sodio-protón NHE3, es otra alternativa. Es eficaz para el estreñimiento y otros síntomas globales del SII como la hinchazón. Al igual que ocurre con la linaclotida y la plecanatida, la diarrea es un efecto secundario.[53]

Opciones primarias

lubiprostona: mujeres: 8 microgramos por vía oral dos veces al día

O

linaclotida: 290 microgramos por vía oral una vez al día

O

plecanatida: 3 mg por vía oral una vez al día

O

tenapanor: 50 mg por vía oral dos veces al día

Tercera línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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Tercera línea – 

modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir las flatulencias y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

Primera línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir la hinchazón abdominal y las flatulencias, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

Considerar – laxantes

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laxantes

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La American Gastroenterological Association sugiere que el polietilenglicol (PEG) puede utilizarse para el alivio específico de los síntomas, o como terapia coadyuvante para el tratamiento de los síntomas del SII con estreñimiento (SII-C).[78] Sin embargo, las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology (ACG) contradicen esta afirmación, citando la falta de evidencias de que el PEG alivie el dolor abdominal, y por tanto los síntomas globales, en pacientes con SII-C.[39] Por lo tanto, no recomiendan el uso del PEG en solitario para el tratamiento de los síntomas globales del SII-C, aunque reconocen que los médicos pueden utilizar la PEG como tratamiento de primera línea del estreñimiento en el SII, dado su bajo coste y disponibilidad.[39]

más – antiespasmódicos

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antiespasmódicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Puede considerarse la administración de antiespasmódicos a los pacientes que presentan dolor o distensión abdominal.[34][87] Actúan relajando el músculo liso, reduciendo así la motilidad intestinal. Una revisión de la Cochrane encontró que los pacientes que tomaban antiespasmódicos presentaban una mejoría significativamente mayor tanto del dolor abdominal como de los síntomas globales del SII.[76] Sin embargo, el efecto de los antiespasmódicos individuales fue difícil de interpretar debido a la inclusión de 12 fármacos diferentes y al pequeño número de estudios evaluados para cada fármaco. También se observaron variaciones considerables entre los estudios en cuanto a los criterios de diagnóstico e inclusión, la pauta de dosificación y los criterios de valoración del estudio.[87]

Debido a la falta de evidencias de alta calidad disponibles, las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology (ACG) desaconsejan el uso de los antiespasmódicos actualmente disponibles en EE.UU. para tratar los síntomas globales del SII (diciclomina e hiosciamina). Reconocen que existen datos más sólidos que respaldan el uso de antiespasmódicos alternativos disponibles a nivel internacional.[39] La American Gastroenterological Association (AGA) difiere en sus orientaciones y sí recomienda la hiosciamina y la diciclomina.[78][87]

No todos los fármacos antiespasmódicos están disponibles universalmente; por ejemplo, los no anticolinérgicos mebeverina y alverina no están aprobados para su uso en los Estados Unidos. La mebeverina y la alverina tienen probablemente una eficacia similar a la de los anticolinérgicos en el tratamiento del SII.

El aceite de menta tiene propiedades antiespasmódicas y tanto el ACG como la AGA lo recomiendan para aliviar los síntomas generales del SII.[39]​​[78][87]​​ Se presenta en forma de gotas o comprimidos de liberación sostenida con recubrimiento entérico. La evidencia es de carácter mixto. Un metanálisis encontró que el aceite de menta reducía el dolor abdominal y los síntomas generales del SII en comparación con el placebo.[97] Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado posterior (en el que se emplearon los criterios de valoración recomendados por las autoridades reguladoras) se llegó a la conclusión de que el aceite de menta piperita no reduce significativamente el dolor abdominal, ni mejoría el alivio general de los síntomas.[98]

Opciones primarias

dicicloverina: 10-20 mg por vía oral tres veces al día cuando sea necesario

O

hiosciamina: 0.125 a 0.25 mg por vía oral/sublingual tres a cuatro veces al día cuando sea necesario, máximo 1.5 mg/día

O

aceite de menta piperita: consulte la literatura del producto para obtener orientación sobre la dosis

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En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir la hinchazón abdominal y las flatulencias, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

más – antidepresivo

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En curso
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predominio de estreñimiento
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con predominio de dolor o distensión abdominal
más – 

antidepresivo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si el dolor persiste a pesar de los antiespasmódicos, puede ser beneficioso un antidepresivo tricíclico (ATC) como la amitriptilina, la nortriptilina o la desipramina, utilizados como neuromoduladores intestino-cerebrales.[39]​​​[78][87][99]​​​ Se cree que los ATC mejoran el dolor visceral y central al actuar sobre los receptores noradrenalínicos y dopaminérgicos. También pueden mejorar el dolor abdominal debido a sus efectos anticolinérgicos. A dosis más altas pueden ralentizar el tránsito gastrointestinal, lo que puede ser útil en pacientes con urgencia y diarrea, pero potencialmente problemático en pacientes con estreñimiento. Los ATC de aminas secundarias (p. ej., desipramina y nortriptilina) pueden tolerarse mejor en pacientes con SII con estreñimiento predominante debido a sus menores efectos anticolinérgicos.[78][87]​ Entre los efectos adversos cabe destacar sequedad de boca y ojos, retención urinaria, arritmias cardiacas, sedación y estreñimiento, por lo que es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes.[39][87] Los efectos beneficiosos de los ATC sobre los síntomas del SII parecen ser independientes de los efectos sobre la depresión y pueden durar varias semanas.[87]

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no se recomiendan en las guías de práctica clínica estadounidenses debido a la falta de evidencias de alta calidad de que mejoren significativamente los síntomas globales o el dolor abdominal en pacientes con SII.[39][87]​ En un metanálisis, el análisis de subgrupos por clase de antidepresivo no encontró beneficios significativos de los ISRS en pacientes con SII y dolor abdominal; el efecto beneficioso sobre el dolor abdominal pareció limitarse a los ATC.[100] Las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association señalan que en algunos pacientes, sin embargo, los ISRS pueden mejorar la percepción de los síntomas generales del SII y el bienestar al mejorar los síntomas gastrointestinales, el estado de ánimo y los síntomas extraintestinales.[87] Las guías de práctica clínica del Reino Unido difieren de las de EE.UU. y recomiendan el uso de ISRS como alternativa a los ATC para tratar los síntomas globales del SII.[53]

El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas y ajustarse gradualmente en función de la respuesta y la tolerabilidad.

Opciones primarias

amitriptilina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 100 mg/día

O

nortriptilina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 75 mg/día

O

desipramina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 100 mg/día

Opciones secundarias

paroxetina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

citalopram: 20-40 mg por vía oral una vez al día

más – secretagogo

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más – 

secretagogo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La lubiprostona, la linaclotida, la plecanatida o el tenapanor son secretagogos recomendados para pacientes con estreñimiento persistente a pesar del tratamiento con laxantes iniciales.[39]​[53][78]

Una revisión sistemática y un metanálisis en red que examinaron la eficacia relativa de estos secretagogos en 18 ensayos controlados aleatorizados encontraron que todos eran superiores al placebo.[79] La linaclotida era el fármaco más eficaz para aliviar el estreñimiento. La plecanatida presentaba el mejor perfil de seguridad.[79] En los análisis se utilizaron datos extraídos en un punto temporal de 12 semanas; se desconocen los efectos a más largo plazo.

La linaclotida y la plecanatida son péptidos de 14 aminoácidos de absorción mínima que se unen y activan el receptor de la guanilato ciclasa C en la superficie luminal del enterocito. Esto da lugar a un aumento de los niveles de monofosfato de guanosina cíclica (cGMP), un segundo mensajero que aumenta la secreción de fluido intestinal.[80] La plecanatida y la linaclotida son comparablemente eficaces, seguras y bien toleradas.[39][81] La diarrea es un efecto secundario frecuente de ambos medicamentos.[53]

El tratamiento con lubiprostona, un activador del canal 2 del cloruro (CIC2), es una alternativa en pacientes con SII con estreñimiento predominante que no toleran laxantes o ablandadores de heces, o en los que éstos no son eficaces.[39][82][83]​ La lubiprostona está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para el tratamiento del SII con estreñimiento solo en mujeres de edad ≥18 años. La diarrea es un efecto adverso menos frecuente con la lubiprostona que con otros secretagogos; sin embargo, debe advertirse a los pacientes de que las náuseas son un efecto secundario frecuente.[53]

Tenapanor, un inhibidor del intercambiador sodio-protón NHE3, es otra alternativa. Es eficaz para el estreñimiento y otros síntomas globales del SII como la hinchazón. Al igual que ocurre con la linaclotida y la plecanatida, la diarrea es un efecto secundario.[53]

Opciones primarias

lubiprostona: mujeres: 8 microgramos por vía oral dos veces al día

O

linaclotida: 290 microgramos por vía oral una vez al día

O

plecanatida: 3 mg por vía oral una vez al día

O

tenapanor: 50 mg por vía oral dos veces al día

Considerar – terapia psicológica

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predominio de estreñimiento
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con predominio de dolor o distensión abdominal
Considerar – 

terapia psicológica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes que no responden al tratamiento farmacológico pueden necesitar la derivación a tratamientos y ayuda psicológicos más intensivos.[34] Un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados de terapias psicológicas para el SII demostró que varios tipos de terapia eran más eficaces que las intervenciones de control. Sin embargo, las evidencias más convincentes, basadas en el número de ensayos y los resultados a largo plazo, fueron para la terapia cognitivo-conductual (TCC) específica del SII y la hipnoterapia dirigida al intestino.[101] Ambas se recomiendan en las guías de práctica clínica de EE.UU. y el Reino Unido; las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido especifican su uso cuando los síntomas no han mejorado tras 12 meses de tratamiento farmacológico, mientras que las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology recomiendan su uso junto con otras terapias del SII en pacientes emocionalmente estables pero que presentan factores cognitivo-afectivos del SII.[34][39]​

Es posible que los pacientes con síntomas predominantemente relacionados con el dolor deban ser derivados a un especialista o clínica del dolor.

Tercera línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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En curso
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predominio de estreñimiento
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con predominio de dolor o distensión abdominal
Tercera línea – 

modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir la hinchazón abdominal y las flatulencias, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

más – antidepresivo

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antidepresivo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si el dolor persiste a pesar de los antiespasmódicos, puede ser beneficioso un antidepresivo tricíclico (ATC) como la amitriptilina, la nortriptilina o la desipramina, utilizados como neuromoduladores intestino-cerebrales.[39][78]​​​​[87]​​​​[99]​​ Se cree que los ATC mejoran el dolor visceral y central al actuar sobre los receptores noradrenalínicos y dopaminérgicos. También pueden mejorar el dolor abdominal debido a sus efectos anticolinérgicos. A dosis más altas pueden ralentizar el tránsito gastrointestinal, lo que puede ser útil en pacientes con urgencia y diarrea, pero potencialmente problemático en pacientes con estreñimiento. Los ATC de aminas secundarias (p. ej., desipramina y nortriptilina) pueden tolerarse mejor en pacientes con SII con estreñimiento predominante debido a sus menores efectos anticolinérgicos.[78][87]​ Entre los efectos adversos cabe destacar sequedad de boca y ojos, retención urinaria, arritmias cardiacas, sedación y estreñimiento, por lo que es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes.[39][87] Los efectos beneficiosos de los ATC sobre los síntomas del SII parecen ser independientes de los efectos sobre la depresión y pueden durar varias semanas.[87]

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no se recomiendan en las guías de práctica clínica estadounidenses debido a la falta de evidencias de alta calidad de que mejoren significativamente los síntomas globales o el dolor abdominal en pacientes con SII.[39][87]​ En un metanálisis, el análisis de subgrupos por clase de antidepresivo no encontró beneficios significativos de los ISRS en pacientes con SII y dolor abdominal; el efecto beneficioso sobre el dolor abdominal pareció limitarse a los ATC.[100] Las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association señalan que en algunos pacientes, sin embargo, los ISRS pueden mejorar la percepción de los síntomas generales del SII y el bienestar al mejorar los síntomas gastrointestinales, el estado de ánimo y los síntomas extraintestinales.[87] Las guías de práctica clínica del Reino Unido difieren de las de EE.UU. y recomiendan el uso de ISRS como alternativa a los ATC para tratar los síntomas globales del SII.[53]

El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas y ajustarse gradualmente en función de la respuesta y la tolerabilidad.

Opciones primarias

amitriptilina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 100 mg/día

O

nortriptilina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 75 mg/día

O

desipramina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 100 mg/día

Opciones secundarias

paroxetina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

citalopram: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Considerar – terapia psicológica

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terapia psicológica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes que no responden al tratamiento farmacológico pueden necesitar la derivación a tratamientos y ayuda psicológicos más intensivos.[34] Un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados de terapias psicológicas para el SII demostró que varios tipos de terapia eran más eficaces que las intervenciones de control. Sin embargo, las evidencias más convincentes, basadas en el número de ensayos y los resultados a largo plazo, fueron para la terapia cognitivo-conductual (TCC) específica del SII y la hipnoterapia dirigida al intestino.[101] Ambas se recomiendan en las guías de práctica clínica de EE.UU. y el Reino Unido; las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido especifican su uso cuando los síntomas no han mejorado tras 12 meses de tratamiento farmacológico, mientras que las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology recomiendan su uso junto con otras terapias del SII en pacientes emocionalmente estables pero que presentan factores cognitivo-afectivos del SII.[34][39]​

Es posible que los pacientes con síntomas predominantemente relacionados con el dolor deban ser derivados a un especialista o clínica del dolor.

predominio de diarrea

Primera línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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predominio de diarrea
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dolor o distensión abdominal no predominante
Primera línea – 

modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir las flatulencias y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

más – antidiarreico

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predominio de diarrea
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dolor o distensión abdominal no predominante
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antidiarreico

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La loperamida y los agonistas/antagonistas opioides (p. ej., la eluxadolina) se recomiendan de diversas formas para los pacientes con SII con diarrea predominante (SII-D).[34][39][87]

La loperamida es un agonista opioide periférico sintético. Inhibe el peristaltismo y la actividad antisecretoria y prolonga el tiempo de tránsito intestinal con penetración limitada de la barrera hematoencefálica.[87] El American College of Gastroenterology (ACG) y la American Gastroenterological Association (AGA) señalan que la loperamida mejora la diarrea, pero no los síntomas generales del SII.[39][87]

Eluxadoline es un agonista y antagonista mixto de los receptores opioides, de absorción mínima, desarrollado para reducir el dolor abdominal y la diarrea en pacientes con SII-D, sin efectos secundarios de estreñimiento.[88] En los estudios ha demostrado mejorías significativas en la consistencia de las heces y la urgencia, pero menos efecto en el dolor abdominal. Por lo tanto, puede ser más útil en pacientes con SII-D con diarrea predominante y molesta que en aquellos con dolor abdominal predominante o más intenso.[87] El eluxadoline está contraindicado en pacientes sin vesícula biliar o en pacientes que toman más de 3 bebidas alcohólicas al día debido al aumento del riesgo de pancreatitis con resultado de hospitalización o muerte.[89]

La colestiramina puede ser más eficaz que la loperamida en pacientes que se han sometido a una colecistectomía. Si se sospecha que existe una diarrea relacionada con los ácidos biliares, puede justificarse un ensayo con colestiramina, ya sea de forma empírica o tras la realización de pruebas, si se dispone de ellas.[40]

El alosetrón y la rifaximina se recomiendan para el tratamiento del SII-D en pacientes cuyos síntomas persisten a pesar del tratamiento con loperamida o un agonista/antagonista opioide.[39][87]

El alosetrón es un antagonista 5-HT3; se ha demostrado que mejora significativamente los síntomas en pacientes con SII-D.[90][91]

La disponibilidad del alosetrón puede estar restringida por motivos de seguridad. Fue aprobado inicialmente por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) en 2000 para el tratamiento del SII-D en mujeres; sin embargo, se retiró voluntariamente debido a efectos adversos graves, en particular colitis isquémica y complicaciones graves del estreñimiento.[87][91][92]​​​​ Se reintrodujo en 2002, pero con un uso restringido al tratamiento del SII-D grave en mujeres sometidas a un programa de manejo de riesgos. Aunque siguen existiendo riesgos de seguridad con el alosetrón, la FDA ha suspendido el programa de manejo de riesgos. Se recomienda asesorar a los pacientes sobre los signos y síntomas de las complicaciones graves del estreñimiento y la colitis isquémica. Se recomienda la interrupción inmediata del tratamiento en pacientes con signos o síntomas de colitis isquémica. El alosetrón solo se recomienda para las mujeres con SII grave con predominio de la diarrea que hayan presentado síntomas durante 6 meses o más, no presenten anomalías físicas o bioquímicas del tracto gastrointestinal y no hayan respondido adecuadamente al tratamiento convencional.[39][87]​​ Los síntomas graves se definen como uno o más de los siguientes: dolor/malestar abdominal frecuente e intenso, urgencia intestinal frecuente o incontinencia fecal, y/o discapacidad o restricción de las actividades cotidianas debido al SII.[87]

Se ha demostrado que la rifaximina, un antibiótico oral de amplio espectro y absorción mínima, reduce los síntomas globales, la hinchazón, el dolor abdominal y las deposiciones acuosas y blandas en pacientes con SII sin estreñimiento.​[72][87]​​[93][94][95] La FDA ha aprobado la rifaximina como tratamiento de 14 días para el SII con diarrea predominante. Para los síntomas recurrentes, se aprueban hasta tres ciclos.

Opciones primarias

loperamida: 2-4 mg por vía oral inicialmente, seguidos de 2 mg tras cada deposición diarreica cuando sea necesario, máximo 16 mg/día

O

colestiramina: 2-4 g por vía oral dos a cuatro veces al día

O

eluxadolina: 75-100 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

alosetrón: 0.5 a 1 mg por vía oral dos veces al día

O

rifaximina: 550 mg por vía oral tres veces al día durante 14 días; el curso puede repetirse dos veces si los síntomas son recurrentes

Primera línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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Primera línea – 

modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir la hinchazón abdominal y las flatulencias, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

más – antidiarreico

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antidiarreico

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La loperamida y los agonistas/antagonistas opioides (p. ej., la eluxadolina) se recomiendan de diversas formas para los pacientes con SII con diarrea predominante (SII-D).[34][39][87]

La loperamida es un agonista opioide periférico sintético. Inhibe el peristaltismo y la actividad antisecretoria y prolonga el tiempo de tránsito intestinal con penetración limitada de la barrera hematoencefálica.[87] El American College of Gastroenterology (ACG) y la American Gastroenterological Association (AGA) señalan que la loperamida mejora la diarrea, pero no los síntomas generales del SII.[39][87]

Eluxadoline es un agonista y antagonista mixto de los receptores opioides, de absorción mínima, desarrollado para reducir el dolor abdominal y la diarrea en pacientes con SII-D, sin efectos secundarios de estreñimiento.[88] En los estudios ha demostrado mejorías significativas en la consistencia de las heces y la urgencia, pero menos efecto en el dolor abdominal. Por lo tanto, puede ser más útil en pacientes con SII-D con diarrea predominante y molesta que en aquellos con dolor abdominal predominante o más intenso.[87] El eluxadoline está contraindicado en pacientes sin vesícula biliar o en pacientes que toman más de 3 bebidas alcohólicas al día debido al aumento del riesgo de pancreatitis con resultado de hospitalización o muerte.[89]

La colestiramina puede ser más eficaz que la loperamida en pacientes que se han sometido a una colecistectomía. Si se sospecha que existe una diarrea relacionada con los ácidos biliares, puede justificarse un ensayo con colestiramina, ya sea de forma empírica o tras la realización de pruebas, si se dispone de ellas.[40]

El alosetrón y la rifaximina se recomiendan para el tratamiento del SII-D en pacientes cuyos síntomas persisten a pesar del tratamiento con loperamida o un agonista/antagonista opioide.[39][87]

El alosetrón es un antagonista 5-HT3; se ha demostrado que mejora significativamente los síntomas en pacientes con SII-D.[90][91]

La disponibilidad del alosetrón puede estar restringida por motivos de seguridad. Fue aprobado inicialmente por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) en 2000 para el tratamiento del SII-D en mujeres; sin embargo, se retiró voluntariamente debido a efectos adversos graves, en particular colitis isquémica y complicaciones graves del estreñimiento.[87][91][92]​​​​ Se reintrodujo en 2002, pero con un uso restringido al tratamiento del SII-D grave en mujeres sometidas a un programa de manejo de riesgos. Aunque siguen existiendo riesgos de seguridad con el alosetrón, la FDA ha suspendido el programa de manejo de riesgos. Se recomienda asesorar a los pacientes sobre los signos y síntomas de las complicaciones graves del estreñimiento y la colitis isquémica. Se recomienda la interrupción inmediata del tratamiento en pacientes con signos o síntomas de colitis isquémica. El alosetrón solo se recomienda para las mujeres con SII grave con predominio de la diarrea que hayan presentado síntomas durante 6 meses o más, no presenten anomalías físicas o bioquímicas del tracto gastrointestinal y no hayan respondido adecuadamente al tratamiento convencional.[39][87]​​ Los síntomas graves se definen como uno o más de los siguientes: dolor/malestar abdominal frecuente e intenso, urgencia intestinal frecuente o incontinencia fecal, y/o discapacidad o restricción de las actividades cotidianas debido al SII.[87]

Se ha demostrado que la rifaximina, un antibiótico oral de amplio espectro y absorción mínima, reduce los síntomas globales, la hinchazón, el dolor abdominal y las deposiciones acuosas y blandas en pacientes con SII sin estreñimiento.​[72][87]​​[93][94][95] La FDA ha aprobado la rifaximina como tratamiento de 14 días para el SII con diarrea predominante. Para los síntomas recurrentes, se aprueban hasta tres ciclos.

Opciones primarias

loperamida: 2-4 mg por vía oral inicialmente, seguidos de 2 mg tras cada deposición diarreica cuando sea necesario, máximo 16 mg/día

O

colestiramina: 2-4 g por vía oral dos a cuatro veces al día

O

eluxadolina: 75-100 mg por vía oral dos veces al día

Opciones secundarias

alosetrón: 0.5 a 1 mg por vía oral dos veces al día

O

rifaximina: 550 mg por vía oral tres veces al día durante 14 días; el curso puede repetirse dos veces si los síntomas son recurrentes

más – antiespasmódicos

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antiespasmódicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Puede considerarse la administración de antiespasmódicos a los pacientes que presentan dolor o distensión abdominal.[34][87] Actúan relajando el músculo liso, reduciendo así la motilidad intestinal. Una revisión de la Cochrane encontró que los pacientes que tomaban antiespasmódicos presentaban una mejoría significativamente mayor tanto del dolor abdominal como de los síntomas globales del SII.[76] Sin embargo, el efecto de los antiespasmódicos individuales fue difícil de interpretar debido a la inclusión de 12 fármacos diferentes y al pequeño número de estudios evaluados para cada fármaco. También se observaron variaciones considerables entre los estudios en cuanto a los criterios de diagnóstico e inclusión, la pauta de dosificación y los criterios de valoración del estudio.[87]

Debido a la falta de evidencias de alta calidad disponibles, las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology (ACG) desaconsejan el uso de los antiespasmódicos actualmente disponibles en EE.UU. para tratar los síntomas globales del SII (diciclomina e hiosciamina). Reconocen que existen datos más sólidos que respaldan el uso de antiespasmódicos alternativos disponibles a nivel internacional.[39] La American Gastroenterological Association (AGA) difiere en sus orientaciones y sí recomienda la hiosciamina y la diciclomina.[78][87]​

No todos los fármacos antiespasmódicos están disponibles universalmente; por ejemplo, los no anticolinérgicos mebeverina y alverina no están aprobados para su uso en los Estados Unidos. La mebeverina y la alverina tienen probablemente una eficacia similar a la de los anticolinérgicos en el tratamiento del SII.

El aceite de menta tiene propiedades antiespasmódicas y tanto el ACG como la AGA lo recomiendan para aliviar los síntomas generales del SII.[39][78]​​[87]​​ Se presenta en forma de gotas o comprimidos de liberación sostenida con recubrimiento entérico. La evidencia es de carácter mixto. Un metanálisis encontró que el aceite de menta reducía el dolor abdominal y los síntomas generales del SII en comparación con el placebo.[97] Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado posterior (en el que se emplearon los criterios de valoración recomendados por las autoridades reguladoras) se llegó a la conclusión de que el aceite de menta piperita no reduce significativamente el dolor abdominal, ni mejoría el alivio general de los síntomas.[98]

Opciones primarias

dicicloverina: 10-20 mg por vía oral tres veces al día cuando sea necesario

O

hiosciamina: 0.125 a 0.25 mg por vía oral/sublingual tres a cuatro veces al día cuando sea necesario, máximo 1.5 mg/día

O

aceite de menta piperita: consulte la literatura del producto para obtener orientación sobre la dosis

Segunda línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir la hinchazón abdominal y las flatulencias, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

más – antidepresivo

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antidepresivo

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si el dolor persiste a pesar de los antiespasmódicos, puede ser beneficioso un antidepresivo tricíclico (ATC) como la amitriptilina, la nortriptilina o la desipramina, utilizados como neuromoduladores intestino-cerebrales.[39][78]​​​[87]​​[99]​​ Se cree que los ATC mejoran el dolor visceral y central al actuar sobre los receptores noradrenalínicos y dopaminérgicos. También pueden mejorar el dolor abdominal debido a sus efectos anticolinérgicos. A dosis más altas pueden ralentizar el tránsito gastrointestinal, lo que puede ser útil en pacientes con urgencia y diarrea, pero potencialmente problemático en pacientes con estreñimiento. Los ATC de aminas secundarias (p. ej., desipramina y nortriptilina) pueden tolerarse mejor en pacientes con SII con estreñimiento predominante debido a sus menores efectos anticolinérgicos.[78][87]​ Entre los efectos adversos cabe destacar sequedad de boca y ojos, retención urinaria, arritmias cardiacas, sedación y estreñimiento, por lo que es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes.[39][87] Los efectos beneficiosos de los ATC sobre los síntomas del SII parecen ser independientes de los efectos sobre la depresión y pueden durar varias semanas.[87]

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no se recomiendan en las guías de práctica clínica estadounidenses debido a la falta de evidencias de alta calidad de que mejoren significativamente los síntomas globales o el dolor abdominal en pacientes con SII.[39][87]​ En un metanálisis, el análisis de subgrupos por clase de antidepresivo no encontró beneficios significativos de los ISRS en pacientes con SII y dolor abdominal; el efecto beneficioso sobre el dolor abdominal pareció limitarse a los ATC.[100] Las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association señalan que en algunos pacientes, sin embargo, los ISRS pueden mejorar la percepción de los síntomas generales del SII y el bienestar al mejorar los síntomas gastrointestinales, el estado de ánimo y los síntomas extraintestinales.[87] Las guías de práctica clínica del Reino Unido difieren de las de EE.UU. y recomiendan el uso de ISRS como alternativa a los ATC para tratar los síntomas globales del SII.[53]

El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas y ajustarse gradualmente en función de la respuesta y la tolerabilidad.

Opciones primarias

amitriptilina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 100 mg/día

O

nortriptilina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 75 mg/día

O

desipramina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 100 mg/día

Opciones secundarias

paroxetina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

citalopram: 20-40 mg por vía oral una vez al día

Considerar – terapia psicológica

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predominio de diarrea
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Considerar – 

terapia psicológica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes que no responden al tratamiento farmacológico pueden necesitar la derivación a tratamientos y ayuda psicológicos más intensivos.[34] Un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados de terapias psicológicas para el SII demostró que varios tipos de terapia eran más eficaces que las intervenciones de control. Sin embargo, las evidencias más convincentes, basadas en el número de ensayos y los resultados a largo plazo, fueron para la terapia cognitivo-conductual (TCC) específica del SII y la hipnoterapia dirigida al intestino.[101] Ambas se recomiendan en las guías de práctica clínica de EE.UU. y el Reino Unido; las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido especifican su uso cuando los síntomas no han mejorado tras 12 meses de tratamiento farmacológico, mientras que las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology recomiendan su uso junto con otras terapias del SII en pacientes emocionalmente estables pero que presentan factores cognitivo-afectivos del SII.[34][39]

Es posible que los pacientes con síntomas predominantemente relacionados con el dolor deban ser derivados a un especialista o clínica del dolor.

estreñimiento y diarrea alternantes

Primera línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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estreñimiento y diarrea alternantes
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dolor o distensión abdominal no predominante
Primera línea – 

modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir las flatulencias y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

Considerar – laxantes

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estreñimiento y diarrea alternantes
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dolor o distensión abdominal no predominante
Considerar – 

laxantes

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La American Gastroenterological Association sugiere que el polietilenglicol (PEG) puede utilizarse para el alivio específico de los síntomas, o como terapia coadyuvante para el tratamiento del SII con estreñimiento (SII-C).[78] Sin embargo, las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology contradicen esta afirmación, citando la falta de evidencias de que la PEG alivie el dolor abdominal, y por tanto los síntomas globales, en pacientes con SII-C.[39] Por lo tanto, no recomiendan el uso del PEG en solitario para el tratamiento de los síntomas globales del SII-C, aunque reconocen que los médicos pueden utilizar la PEG como tratamiento de primera línea del estreñimiento en el SII, dado su bajo coste y disponibilidad.[39]

Considerar – loperamida

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estreñimiento y diarrea alternantes
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dolor o distensión abdominal no predominante
Considerar – 

loperamida

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La loperamida se debe utilizar cuando sea necesario en una fase diarreica.

El uso a largo plazo de antidiarreicos se debe monitorizar.

Opciones primarias

loperamida: 2-4 mg por vía oral inicialmente, seguidos de 2 mg tras cada deposición diarreica cuando sea necesario, máximo 16 mg/día

Primera línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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dolor o hinchazón predominante
Primera línea – 

modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir la hinchazón abdominal y las flatulencias, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

más – antiespasmódicos

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antiespasmódicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Puede considerarse la administración de antiespasmódicos a los pacientes que presentan dolor o distensión abdominal.[34][87] Actúan relajando el músculo liso, reduciendo así la motilidad intestinal. Una revisión de la Cochrane encontró que los pacientes que tomaban antiespasmódicos presentaban una mejoría significativamente mayor tanto del dolor abdominal como de los síntomas globales del SII.[76] Sin embargo, el efecto de los antiespasmódicos individuales fue difícil de interpretar debido a la inclusión de 12 fármacos diferentes y al pequeño número de estudios evaluados para cada fármaco. También se observaron variaciones considerables entre los estudios en cuanto a los criterios de diagnóstico e inclusión, la pauta de dosificación y los criterios de valoración del estudio.[87]

Debido a la falta de evidencias de alta calidad disponibles, las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology (ACG) desaconsejan el uso de los antiespasmódicos actualmente disponibles en EE.UU. para tratar los síntomas globales del SII (diciclomina e hiosciamina). Reconocen que existen datos más sólidos que respaldan el uso de antiespasmódicos alternativos disponibles a nivel internacional.[39] La American Gastroenterological Association (AGA) difiere en sus orientaciones y sí recomienda la hiosciamina y la diciclomina.[78][87]

No todos los fármacos antiespasmódicos están disponibles universalmente; por ejemplo, los no anticolinérgicos mebeverina y alverina no están aprobados para su uso en los Estados Unidos. La mebeverina y la alverina tienen probablemente una eficacia similar a la de los anticolinérgicos en el tratamiento del SII.

El aceite de menta tiene propiedades antiespasmódicas y tanto el ACG como la AGA lo recomiendan para aliviar los síntomas generales del SII.[39]​​[78][87]​​ Se presenta en forma de gotas o comprimidos de liberación sostenida con recubrimiento entérico. La evidencia es de carácter mixto. Un metanálisis encontró que el aceite de menta reducía el dolor abdominal y los síntomas generales del SII en comparación con el placebo.[97] Sin embargo, en un ensayo aleatorizado controlado posterior (en el que se emplearon los criterios de valoración recomendados por las autoridades reguladoras) se llegó a la conclusión de que el aceite de menta piperita no reduce significativamente el dolor abdominal, ni mejoría el alivio general de los síntomas.[98]

Opciones primarias

dicicloverina: 10-20 mg por vía oral tres veces al día cuando sea necesario

O

hiosciamina: 0.125 a 0.25 mg por vía oral/sublingual tres a cuatro veces al día cuando sea necesario, máximo 1.5 mg/día

O

aceite de menta piperita: consulte la literatura del producto para obtener orientación sobre la dosis

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laxantes

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La American Gastroenterological Association sugiere que el polietilenglicol (PEG) puede utilizarse para el alivio específico de los síntomas, o como terapia coadyuvante para el tratamiento del SII con estreñimiento (SII-C).[78] Sin embargo, las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology contradicen esta afirmación, citando la falta de evidencias de que la PEG alivie el dolor abdominal, y por tanto los síntomas globales, en pacientes con SII-C.[39] Por lo tanto, no recomiendan el uso del PEG en solitario para el tratamiento de los síntomas globales del SII-C, aunque reconocen que los médicos pueden utilizar la PEG como tratamiento de primera línea del estreñimiento en el SII, dado su bajo coste y disponibilidad.[39]

Considerar – loperamida

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loperamida

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La loperamida se debe utilizar cuando sea necesario en una fase diarreica.

El uso a largo plazo de antidiarreicos se debe monitorizar.

Opciones primarias

loperamida: 2-4 mg por vía oral inicialmente, seguidos de 2 mg tras cada deposición diarreica cuando sea necesario, máximo 16 mg/día

Segunda línea – modificaciones dietéticas y del estilo de vida

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dolor o hinchazón predominante
Segunda línea – 

modificaciones dietéticas y del estilo de vida

En todos los pacientes debe establecerse una relación terapéutica eficaz, seguida de educación y tranquilización.

Los tratamientos iniciales deben ser conservadores e incluir una conversación sobre los cambios en el estilo de vida que pueden reducir el estrés.

Es posible que haya que eliminar de la dieta las posibles sustancias desencadenantes, como la cafeína, la lactosa o la fructosa. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se informe a todos los pacientes de los beneficios potenciales del ejercicio regular, citando evidencias de ensayos aleatorizados controlados (EAC) de que puede ser beneficioso, en particular para el estreñimiento.[53] Sin embargo, las guías de práctica clínica estadounidenses no recomiendan el ejercicio como tratamiento.[39] Una revisión de la Cochrane informó que la actividad física puede mejorar los síntomas, pero no la calidad de vida ni el dolor abdominal, en personas con SII.[54]

Debe darse consejo dietético a todos los pacientes que puedan asociar el desencadenamiento o el empeoramiento de sus síntomas de SII con la ingesta de alimentos (esto abarca a más del 80% de los pacientes con SII) y que tengan motivación para hacer los cambios necesarios.[55] Se debe remitir a los pacientes que estén dispuestos a comprometerse y los que no sean capaces de aplicar por sí mismos los cambios dietéticos recomendados a un dietista o nutricionista titulado.[55]

Se recomienda probar una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP).[34][39][53] La dieta baja en FODMAP es actualmente la dieta con mayor base empírica para tratar el SII.

Los FODMAP son hidratos de carbono de cadena corta que se absorben mal y que causan síntomas en pacientes con SII con bastante frecuencia. La dieta baja en FODMAP induce cambios favorables en la microbiota intestinal y disminuye significativamente la histamina, que puede desempeñar un papel provocador en algunos pacientes.[56][57]

Está demostrado que una dieta baja en FODMAP mejora diversos síntomas, entre ellos la diarrea, las flatulencias, la distensión y el dolor.[58][59][60][61][62]​​ Sin embargo, los EAC han sido, por lo general, de corta duración y con riesgo de sesgo.[63][64]

Un metanálisis mostró una superioridad significativa de una dieta baja en FODMAP sobre los consejos dietéticos de la British Dietetic Association en la reducción del dolor abdominal, la hinchazón y la distensión.[65] Un ensayo aleatorizado europeo encontró que, en pacientes con SII en atención primaria, una aplicación dietética para reducir los FODMAP en teléfonos inteligentes era superior a un fármaco antiespasmódico en la mejora de los síntomas del SII. Los autores concluyeron que una dieta baja en FODMAP debería considerarse el tratamiento de primera línea para el SII en atención primaria.[66] Sin embargo, no se sabe con certeza qué pacientes responden a restricciones específicas de FODMAP y el cumplimiento puede ser un problema. Los médicos deben considerar un enfoque individualizado de la dieta baja en FODMAP, como la restricción dietética relevante para la etnia de los pacientes, el perfil sintomático y la ingesta dietética habitual.[67]

Antes de recomendar una dieta restrictiva de esta naturaleza, es importante excluir conductas alimentarias desordenadas y trastornos de la alimentación mediante una cuidadosa anamnesis, ya que son frecuentes en pacientes con trastornos gastrointestinales.[55] También debe considerarse la detección de la malnutrición mediante una herramienta de detección validada. Si los resultados indican malnutrición, el paciente no es apto para restricciones dietéticas y debe ser remitido a un nutricionista dietista homologado para una evaluación nutricional completa.[55]

Una dieta baja en FODMAP consta de tres fases: restricción de alimentos FODMAP (que no dura más de 4-6 semanas); reintroducción de alimentos FODMAP; y personalización de la dieta en curso en función del resultado de la reintroducción. Estas intervenciones dietéticas deben intentarse durante un periodo de tiempo predeterminado, e idealmente supervisadas por un dietista titulado, aunque en algunos casos esto puede no ser práctico o asequible.[55] Los estudios han demostrado que 4-6 semanas de dieta baja en FODMAP son suficientes para determinar si un paciente va a responder.[55]

Aún no está claro si una dieta sin gluten aporta beneficios similares a los pacientes con SII, con resultados contradictorios en los EAC.[55][68][69] Actualmente, no se recomienda una dieta sin gluten para el tratamiento del SII.[53]

Si el paciente padece estreñimiento o alterna estreñimiento y diarrea, se suele recomendar la fibra soluble (presente en la ispágula, el salvado de avena, la cebada y las judías). Las personas con SII deben evitar la fibra insoluble.[34][39][55] Una guía de práctica clínica británica aconseja empezar con una dosis baja de fibra soluble (3-4 g/día) y aumentarla gradualmente para evitar la hinchazón.[53]

No se ha demostrado sistemáticamente su eficacia, pero la ausencia de efectos adversos significativos hace de la fibra soluble un tratamiento de primera línea razonable para los pacientes con SII sintomático.[7][39][75][76][77]​​

También se puede considerar el uso de probióticos. Los probióticos pueden ayudar a reducir la hinchazón abdominal y las flatulencias, aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida.[70]​ La respuesta a los probióticos varía según los estudios y los individuos.[71][72]​ No se recomiendan de forma rutinaria debido a la heterogeneidad de los ensayos con respecto a los resultados, el diseño, la magnitud del beneficio y la incertidumbre con respecto a la cepa más eficaz.[39][73]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis indican que los probióticos compuestos que contienen Bifidobacterium infantis pueden ser más eficaces que el tratamiento probiótico con una sola cepa.[71][74]

Si un paciente decide probar los probióticos, una guía de práctica clínica del Reino Unido recomienda administrarlos durante un máximo de 12 semanas a la dosis recomendada por el fabricante, e interrumpir el tratamiento si no hay mejoría de los síntomas.[55]

más – antidepresivos

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antidepresivos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Si el dolor persiste a pesar de los antiespasmódicos, puede ser beneficioso un antidepresivo tricíclico (ATC) como la amitriptilina, la nortriptilina o la desipramina, utilizados como neuromoduladores intestino-cerebrales.[39][78]​​​[87][99]​​ Se cree que los ATC mejoran el dolor visceral y central al actuar sobre los receptores noradrenalínicos y dopaminérgicos. También pueden mejorar el dolor abdominal debido a sus efectos anticolinérgicos. A dosis más altas pueden ralentizar el tránsito gastrointestinal, lo que puede ser útil en pacientes con urgencia y diarrea, pero potencialmente problemático en pacientes con estreñimiento. Los ATC de aminas secundarias (p. ej., desipramina y nortriptilina) pueden tolerarse mejor en pacientes con SII con estreñimiento predominante debido a sus menores efectos anticolinérgicos.[78][87]​ Entre los efectos adversos cabe destacar sequedad de boca y ojos, retención urinaria, arritmias cardiacas, sedación y estreñimiento, por lo que es necesario seleccionar cuidadosamente a los pacientes.[39][87] Los efectos beneficiosos de los ATC sobre los síntomas del SII parecen ser independientes de los efectos sobre la depresión y pueden durar varias semanas.[87]

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no se recomiendan en las guías de práctica clínica estadounidenses debido a la falta de evidencias de alta calidad de que mejoren significativamente los síntomas globales o el dolor abdominal en pacientes con SII.[39][87]​ En un metanálisis, el análisis de subgrupos por clase de antidepresivo no encontró beneficios significativos de los ISRS en pacientes con SII y dolor abdominal; el efecto beneficioso sobre el dolor abdominal pareció limitarse a los ATC.[100] Las guías de práctica clínica de la American Gastroenterological Association señalan que en algunos pacientes, sin embargo, los ISRS pueden mejorar la percepción de los síntomas generales del SII y el bienestar al mejorar los síntomas gastrointestinales, el estado de ánimo y los síntomas extraintestinales.[87] Las guías de práctica clínica del Reino Unido difieren de las de EE.UU. y recomiendan el uso de ISRS como alternativa a los ATC para tratar los síntomas globales del SII.[53]

El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas y ajustarse gradualmente en función de la respuesta y la tolerabilidad.

Opciones primarias

amitriptilina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 100 mg/día

O

nortriptilina: 10-25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 75 mg/día

O

desipramina: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar la dosis gradualmente en función de la respuesta, máximo 100 mg/día

Opciones secundarias

paroxetina: 20-40 mg por vía oral una vez al día

O

citalopram: 20-40 mg por vía oral una vez al día

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terapia psicológica

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes que no responden al tratamiento farmacológico pueden necesitar la derivación a tratamientos y ayuda psicológicos más intensivos.[34] Un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados de terapias psicológicas para el SII demostró que varios tipos de terapia eran más eficaces que las intervenciones de control. Sin embargo, las evidencias más convincentes, basadas en el número de ensayos y los resultados a largo plazo, fueron para la terapia cognitivo-conductual (TCC) específica del SII y la hipnoterapia dirigida al intestino.[101] Ambas se recomiendan en las guías de práctica clínica de EE.UU. y el Reino Unido; las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido especifican su uso cuando los síntomas no han mejorado tras 12 meses de tratamiento farmacológico, mientras que las guías de práctica clínica del American College of Gastroenterology recomiendan su uso junto con otras terapias del SII en pacientes emocionalmente estables pero que presentan factores cognitivo-afectivos del SII.[34][39]​

Es posible que los pacientes con síntomas predominantemente relacionados con el dolor deban ser derivados a un especialista o clínica del dolor.

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